Download - Kelainan Letak Dalam Kehamilan
KELAINAN LETAK DALAM KEHAMILAN
A. Pendahuluan
Kehamilan adalah suatu proses yang memiliki banyak hal yang perlu
diperhatikan dengan seksama seperti halnya distosia yang merupakan
kesulitan dalam kelahiran. Banyak faktor yang menyebabkan hal ini terjadi.
Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri
tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor ”P”
utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan
janin(passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu ), penolong
saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan.Dengan adanya keseimbangan
atau kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal
diharapkan dapat berlangsung.2
Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor “P” ini, dapat terjadi
kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan
persalinan ini disebut distosia. Salah satu penyebab dari distosia karena
adalah kelainan janin. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin.
Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan
janin. Penyempitan panggul sering sering disertai dengan disfungsi uterus dan
keduanya bersama-sama merupakan penyebab tersering distosia. Demikian
juga, kelainan presentasi dan ukuran atau bentuk janin yang tidak lazim dapat
disertai disfungsi uterus. Secara umum,disfungsi uterus sering terjadi jika
terdapat disproporsi antara bagian terbawah janin dan jalan lahir.2
1
B. Presentasi Muka
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi
sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi
bagian terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai dagu (mentum)
anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin berukuran
aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum
posterior karena dahi (bregma) janin akan tertekan oleh simfisis pubis ibu.
Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka
jalan lahir. Berlawanan dengan keadaan ini, fleksi kepala dan partus
pervaginam sering dijumpai pada presentasi mentum anterior. Banyak
presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi
mentum anterior bahkan pada tahap akhir persalinan.1,2
1. Insiden
Cruishank dan White (1973) melaporkan insiden presentasi muka,
yaitu satu diantara 600 kelahiran atau 0,17 persen. Dari hampir 700.000
kelahiran bayi tunggal di Parkland Hospital sejak 1995 sampai 1999, 36
atau sekitar 1 per 200 adalah kelahiran dengan presentasi muka.1
2. Diagnosis
Presentasi muka didiagnosis melalui pemeriksaan dalam (vaginal
toucher) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung,
tulang pipi dan terutama tonjolan orbita. Kita dapat keliru membedakan
presentasi bokong dengan presentasi muka, karena anus dapat disangka
mulut dan tuberositas iskii dianggap prominensia zigomatikus (tonjolan
tulang pipi). Hasil pemeriksaan radiografik yang menunjukkan kepala bayi
dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau
sedikit di bawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup
khas.1
3. Etiologi
2
Penyebab presentasi muka sangat banyak dan pada umumnya
berasal dari faktor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi
fleksi kepala. Pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata
atau lilitan tali pusat disekitar leher dapat menyebabkan leher ekstensi.
Janin anensefalus secara alami akan tampil dengan presentasi muka. Posisi
ekstensi lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bila janin sangat
besar.
Dalam penelitian terhadapap 141 presentasi muka oleh Hellman
dan rekan (1950), insidensi penyempitan pintu atas panggul adalah 40
persen. Insidensi penyempitan pintu atas panggul yang tinggi ini, di
samping bayi besar, harus diingat ketika mempertimbangkan
penatalaksanaannya.
Pada wanita multipara, perut gantung merupakan faktor
predisposisi bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan
punggung bayi merosot ke depan ke arah lateral, seringkali pada arah yang
sama dengan oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan
torakalis. Paritas tinggi itu sendiri merupakan faktor predisposisi.1
4. Mekanisme1
Presentasi muka jarang ditemukan di atas pintu panggul. Pada
umumnya yang muncul adalah presentasi dahi, yang biasanya akan
berubah menjadi presentasi muka setelah terjadi ekstensi kepala lebih
lanjut selama penurunan kepala. Mekanisme persalinan pada kasus-kasus
seperti ini terdiri atas beberapa gerakan utama yaitu penurunan kepala,
putaran paksi dalam, fleksi, serta gerakan tambahan seperti ekstensi dan
putaran paksi luar. Penurunan disebabkan oleh faktor-faktor yang sama
seperti pada presentasi kepala. Ekstensi terjadi akibat hubungan antara
tubuh bayi dengan kepala yang terdefleksi, yang berubah menjadi luas 2
lengan dengan lengan yang lebih panjang menjulur dari kondilus
oksipitalis ke oksiput. Bila dijumpai tahanan, oksiput harus didorong ke
arah punggung bayi semetara dagu turun.
3
Tujuan putaran paksi dalam pada presentasi muka adalah untuk
membawa dagu ke bawah simfisis pubis. Hanya dengan cara ini, leher
akan berada di bawah permukaan posterior simfisis pubis. Jika dagu
langsung memutar ke arah posterior, leher yang relatif pendek tak dapat
terentang sepanjang permukaan anterior sakrum yang panjangnya sekitar
12 cm. Oleh sebab itu, kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali
bila bahu yang telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu suatu
kejadian yang baru bisa terjadi kalau bayi sangat kecil atau sudah
mengalami maserasi. Putaran paksi dalam terjadi akibat faktor-faktor yang
sama seperti pada presentasi puncak kepala.
Seetelah rotasi anterior dan penurunan kepala, dagu dan mulut akan
tampak pada vulva, permukaan bawah dagu menekan simfisis dan kepala
dapat dilahirkan dengan fleksi kepala. Hidung, mata, dahi (bregma), dan
oksiput secara berturut-turut tampak di atas margo anterior perineum.
Setelah kepala lahir, oksiput menggantung kebelakang ke arah anus.
Kemudian, dagu mengadakan putaran paksi luar ke arah sisi bagian dagu
mula-mula mengahadap, dan bahu dilahirkan seperti pada presentasi
kepala.
Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada
saat yang sama, tengkorak mengalami molase yang cukup nyata, yang
ditandai oleh bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.
Gambar 1. Edema muka janin pada presentasi muka.
4
Gambar 2. Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior.
Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior
5. Penatalaksanaan
Apabila panggul tidak sempit, dan terjadi secara persalinan efektif,
persalinan pervaginam biasanya akan berhasil. Pemantauan frekuensi
denyut jantung janin sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat-alat
eksterna untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Karena
presentasi muka pada bayi aterm lebih sering terjadi pada kasus
penyempitan pintu atas panggul, seksio sesarea seringkali diindikasikan.
Upaya mengubah secara manual presntasi muka menjadi presentasi
puncak kepala, rotasi manual atau dengan forseps pada posisi dagu
posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi
podalik interna serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak
dilakukan. Neuman dan rekan (1994) menggambarkan konversi bimanual
intrapartum dari presentasi mentoposterior menjadi oksipitoanterior pada
11 wanita yang menolak melahirkan dengan seksio sesarea.1,2,3
5
Gambar 3. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.
Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam.
C. Presentasi Dahi
Keadaan ini sangat jarang dijumpai dan didiagnosis bila bagian dari
kepala janin yang berada di antara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar
tampak pada pintu atas panggul. Kepala janin kemudian menempati posisi di
tengah-tengah antara fleksi penuh (oksiput) dan ekstensi penuh (mentum atau
muka). Kecuali apabila kepala bayi kecil atau rongga panggul sangat besar,
engagement kepala janin dan pelahiran tidak dapat terjadi selama presentasi
dahi tak berubah (persisten).1
Gambar 4. Presentasi dahi
6
1. Etiologi
Penyebab presentasi dahi persisten pada prinsipnya sama dengan
pada presentasi muka. Pada umumnya presentasi dahi tidak stabil dan akan
berubah menjadi presentasi muka atau presentasi oksiput.2
2. Diagnosis
Presentasi dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila baik
oksiput maupun dagu dapat diraba denga mudah, tapi pemeriksaan dalam
(vaginal touche) juga penting dilakukan. Sutura frontalis, ubun-ubun besar
(depan), tonjolan orbita, mata dan pangkal hidung, dapat diraba pada
pemeriksaan dalam. Namun mulut maupun dagu sering tidak teraba.1,2
3. Mekanisme Persalinan
Pada bayi yang sangat kecil dan panggul sangat besar, persalinan
biasanya berlangsung dengan mudah. Akan tetapi pada bayi yang besar,
umumnya pelahiran sangat sukar karena engagement tidak mungkin terjadi
sampai terdapat molase secara nyata yang menimbulkan pemendekan
diameter oksipitomentalis atau yang lebih sering terjadi baik fleksi
menjadi presentasi oksiput atau ekstensi menjadi presentasi muka. Molase
berat yang sangat diperlukan untuk pelahiran pervaginam dengan
presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala
bayi. Kaput suksedaneum terbentuk di atas dahi, dan dapat begitu besar
sehingga identifikasi dahi dengan palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada
keadaan ini, dahi akan menonjol serta melebar, dan diameter
oksipitomentalis berkurang.1,2,4
4. Prognosis
Pada presentasi dahi yang terjadi sesaat, prognosis tergantung pada
presentasi terakhir. Jika presentasi dahi berlangsung persisten, prognosis
persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat
besar.1
5. Penatalaksanaan
7
Prinsipnya pada dasarnya sama dengan pada presentasi muka. Bila,
secara kebetulan, proses persalinan spontan berlangsung tanpa tanda-tanda
kegawatan pada bayi yang dipantau dengan ketat, dan tanpa adanya
kontraksi uterus yang sangat kuat, tidak diperlukan tindakan intervensi.1
D. Letak Lintang
Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus
dengan sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk
sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya
hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi
longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Oleh karena itu, di Inggris
letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil.
Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul
sedangkan kepala terketak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa
iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini, arah
akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu
letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi
tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau ke posterior, ke superior
atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi
letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.1,2
1. Insiden
Letak lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3
persen) baik di Mayo Clinic maupun di University of lowa Hospital
(Cruikshank dan White, 1973; Johnson, 1964). Di Parkland Hospital,
dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama
lebih dari 4 tahun.1
2. Etiologi
Penyebab utama letak lintang adalah:
1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi.
2. Janin prematur.
3. Plasenta previa.
8
4. Uterus abnormal.
5. Cairan amnion berlebihan.
6. Panggul sempit
Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang
10 kali lipat dibanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada
perut gantung menyebabkan uterus jatuh kedepan, sehingga menimbulkan
defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang
menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Plasenta previa dan
panggul sempit menyebabkan keadaan serupa. Letak lintang atau letak
oblik kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal
longitudinal.1
3. Diagnosis
Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering
hanya dengan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri
membentang hingga sedikit di atas umbilikus. Tidak ditemukan bagian
bayi di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka
dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama, posisi
punggung mudah diketahui. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu
dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggung
di posterior, teraba nodulasi irreguler yang dapat menggambarkan bagian-
bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama.
Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada
bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari
tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi
toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi
tubuh ibu tempat bahu bayi mengahadap. Pada tahap lanjut persalinan,
bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan
sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.1
9
Gambar 5. Pemeriksaan Leopold pada letak lintang
4. Proses Persalinan1,2,4
Kelahiran spontan bayi normal yang sudah berkembang sempurna
jelas tidak mungkin terjadi pada letak lintang persisten. Setelah ketuban
pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam
panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit
penurunan, bahu bertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di
salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses
persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus
kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk
mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin
retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata.
Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani
dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu
maupun bayi dapat meninggal.
Bila janin amat kecil (biasanya < 800 gr) dan panggul sangat lebar,
persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap.
Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding
dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan
tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul
10
secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat
(conduplicatio corpore).
Gambar 6. Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)
Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang
sudah sangat menipis.
Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis
sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
5. Penatalaksanaan
Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan
letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Setelah proses
persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah posisi menjadi letak
longitudinal denga manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. Sebelum
persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh,
upaya versi luar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang
merupakan indikasi dilakukannya seksio sesarea. Phelan dan rekan (1986)
merekomendasikan untuk upaya tersebut dilakukan hanya setelah
kehamilan berusia 39 minggu karena tingginya (83 %) frekuensi
perubahan spontan menjadi letak longitudinal. Jika selama awal
persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga
masuk ke panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan di dalam
11
panggul selama beberapa kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi
kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan ini gagal, tindakan seksio
sesarea harus segera dilakukan.
Karena kaki bayi maupun kepala bayi tidak menempati segmen
bawah uterus, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan
menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam korpus uteri di atas garis
insisi. Karena itu, insisi vertikan umumnya lebih disukai.1,2,4
6. Prognosis
Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan resiko maternal
dan sangat menambah ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan
kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri
spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta
terlambat. Meski dengan penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap
meningkat karena seringnya disertai plasenta previa, peningkatan
kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk
melakukan tindakan operasi besar.1
E. Presentasi Bokong
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian
yang terendah (presentasi bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut:
‐ Letak bokong murni (Frank breech): bokong saja yang menjadi bagian
depan sedangkan bagian tungkai lurus ke atas.
‐ Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki.
‐ Letak lutut atau letak kaki (Incomplete breech): teraba satu kaki, atau
lutut.
Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai.
Punggung biasanya terdapat di kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih
tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih
banyak pada multigravida daripada primigravida.1,2
12
.
Gambar 7. Tipe letak sungsang.
1. Etiologi
‐ Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban
masih banyak dan kepala anak relatif besar.
‐ Hydramnion karena anak mudah bergerak.
‐ Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu
atas panggul.
‐ Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
‐ Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.2
2. Diagnosis
Pergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah
pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
Pada palpasi teraba bagian keras bundar dan melenting pada fundus.
Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian
kecil dan pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang
kurang bundar dan lingan. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak
setinggi pusat.2
13
3. Mekanisme Persalinan1,2
Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui,
maka persalinan sungsang dibagi menjadi :
Persalinan Pervaginam
a. Spontaneous breech (Bracht)
b. Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery
c. Total breech extraction
Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria.
a. Persalinan Spontan Bracht
Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap :
1) Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior)
2) Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung)
3) Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)
Pertolongan persalinan sungsang secara bracht :
‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di
vulva.
‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.
‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir .
‐ Bokong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari
berdampingan pada paha, 4 jari lain pada sacrum.
‐ Mengikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu
menekan kepala di supra symphisis ke arah jalan lahir. Maka
lahirlah berturut – turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, dan
lahirlah kepala seluruhnya diletakan melintang diatas perut ibu
dengan sikap kepala hiperekstensi.
14
‐
Gambar 8. Persalinan spotan dengan cara Bracht.
b. Manual Aids / Partial Bracht
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
‐ Melahirkan bahu depan → Klasik + Mauriceau
‐ Melahirkan bahu belakang → Muller + Mauriceau
‐ Melahirkan dengan bahu menjungkit → Lovset + mauriceau
1) Melahirkan secara Klasik
Caranya :
‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.
‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir,
kalau perlu tali pusat dikendorkan.
‐ Melahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi
sampai ujung scapula lahir, pada sungsang dengan punggung
kiri. Kedua kaki dipegang oleh tangan kiri, dibawa kearah lipat
paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri ujung scapula, scapula,
nahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti,
ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap
muka.
15
‐ Kedua kaki dipegang oleh tangan kanan, dibawa curam ke kiri
belakang. Tangan kiri menyusuri ujung scapula, scapula, bahu
lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan
kearah dada, lengan dikeluarkan seolah – olah mengusap muka.
‐ Melahirkan kepala secara Mauriceau.
Gambar 9. Melahirkan secara Klasik.
2) Melahirkan secara Muller
Melahirkan bahu depan
Setiap ada his, ibu dipimpin meneran sampai bokong lahir,
dipimpin lagi sampai tali pusat lahir, dikendorkan bila teregang.
Dipimpin meneran sampai scapula lahir. Kedua kai dipegang oleh
tangan kanan (pada sunsang dengan punggung kiri), dibawa curam
kebawah, tangan kiri menyusuri scapula, bahu, lengan ata 2 jari
sebagai bidai, mencari fosa cubiti. Ditekan kearah dada, lengan
dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.
Melahirkan bahu belakang
Kedua kaki dipegang dibawa kelipat paha kanan, dua jari
menyusuri scapula bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai ,
mencari fosa cubiti, ditekan kea rah dada, lengan dikeluarkan
seolah-olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.
16
Gambar 10. Melahirkan secara Muller.
3) Melahirkan secara Lovset
Cara melahirkan bahu dan lengan :
Dilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang
menyebabkan tangan tidak lahir/hambatan ternyata tangan
menjungkit, lakukan dengan prasat Lovset.
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka
belakang, tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu – lengan
belakang. Bokong di pegang di femuro pelvic (jari telunjuk
diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada sacrum),
lalu di putar searah 180 derajat kearah perut dan dilahirkan sampai
kedua tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat Mauriceau.
Gambar 11. Melahirkan secara Lovset.
17
Ekstraksi Kaki
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala
kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera
dilahirkan.
Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi
pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang
lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan
kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina
sampai batas lutut.
Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua
ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha
dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai
pangkal paha lahir.
Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin
dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang
paha dan jari lain di depan paha.
Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter
depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama
dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua
trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.
Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu,
maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan
untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus
cunam ke bawah. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara
Klasik , atau Muller atau Lovset.
18
Gambar 12. Ekstraksi kaki dan ekstraksi bokong
Teknik Ekstraksi Bokong
Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah
turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan
janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.
Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil
janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan
paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka
dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga
tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan
tadi dan turut menarik curam ke bawah.
Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di
bawah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait
lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Klasik , atau
Muller atau Lovset.
19
Gambar 13. Teknik melahirkan ekstraksi bokong
4) Melahirkan secara Mauriceau
Tangan penolong yang searah dengan perut bayi, secara
obstetric dimasukan kedalam vagina, mencari mulut dan 2 jari
diletakan pada fosa canina, badn di tunggang kkudakan pada
lengan kiri, dua jari tangan kanan, diletakan dibawah kuduk. Bila
UUK masih miring, maka didorong sedikit keatas untuk
menempatkan UUK dibawah symphisis, seorang asisten membantu
menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan anak
di bawa curam kebawah sampai batas rambut tampak di vulva.
Badan anak dibawa kearah perut ibu, maka lahirlah
berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata dan lahirlah kepala
seluruhnya diletakan diatas perut ibu.
20
Gambar 14. Melahirkan kepala bayi secara Mauricea
F. Presentasi Ganda
Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian
terendah teraba aggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu
tidak disebut letak majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong
pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.
Pada letak kepala dapat terjadi:
- Tangan menumbung
- Lengan menumbung
- Kaki menumbung
Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di
samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.
Jika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung.
Tangan menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena
tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan
dengan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi
turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi,
sebaliknya lengan emnumbung dapat menghalangi turunnya kepala.
Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak
hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi,
pada monstrum, dan anak kecil. Juga dapat terjadi pada kehamilan kembar
dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam
letak sungsang.
Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong
dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk
21
sering juga tali pusat menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi
prognosa.1,2,3
1. Etiologi1
Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp
dengan baik oleh bagian depan anak, seperti pada:
- Multipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan
persalinan.
- Pada disproporsi cephalopelvik
- Pada anak yang premature
- Hydramnion.
Gambar 15. Letak ganda. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan
biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal. Prolapsus lengan disamping
bagian terendah janin.
2. Penatalaksanaan
Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan,
jadi baiknya dibiarkan; kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat
diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps
antara tangan yang menumbung dan kepala anak.
Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan
sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala
sudah jauh masuk ke dalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi,
maka persalinan diselesaikan dengan forceps. Kalau reposisi tidak berhasil
22
dan kepala tidak mau turun, dilakukan section cessarea. Kaki yang
menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.1,2,4
3. Prognosis1
Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
- Persalinan preterm
- Prolapsus talipusat
- Prosedur obstetrik yang traumatik.
G. Posisi Oksipitalis Posterior
Satu bentuk kelainan putar paksi dalam (internal rotation) pada proses
persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada
pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada
arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk
android.
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung
janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar
paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi
yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar.1,2
Gambar 16. Posisio Occipitalis Posterior
Pemeriksaan Vaginal: ubun ubun kecil kiri belakang
23
Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan
kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses
persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan
dibawah:1,2
65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam
normal.
20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga
ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio
occipitalis posterior persisten.
Gambar 17. Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam (PPD) pada posisio
oksipitalis posterior.
24
Gambar 18. Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
Gambar 19. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio
occipitalis posterior persisten
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan:2,4
Persalinan spontan.
Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan
spontan atau dengan ekstraksi cunam.
25
Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.
1. Prognosis
Fitzpatrick dkk (2001), Ponkey dkk (2003): membandingkan
prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput
anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi
pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat
mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir
dengan SC atas indikasi distosia.2
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F. G et al. Distosia.Obstetri Williams. Edisi ke-21. Jakarta:
EGC. 2005.
2. Prawirohardjo Sarwono. Persalinan Lama. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4
Cetakan ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran Bandung.
Dystocia. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset. 1982.
4. Prawirohardjo, Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal Neonatal. Jakarta. 2002.
27