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Kongress Pflege 2016 Parenterale Ernährung bei Diabetes mellitus Katharina Bohlen
Clinical Nutrition B.Sc.
Med. Klinik B/Uniklinik Münster
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Prävalenz eines Diabetes mellitus im stationären Bereich: ca. 30% (Gosmanov, Umpierrez,2012)
Entwicklung einer Hyperglykämie unter parenteraler Ernährung: bis zu 50% aller Patienten (Gosmanov, Umpierrez,2012)!
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Indikationen (Auswahl nach DGEM) –Schwere chronische Durchfälle
–Ausgedehnte Darmresektionen-> Kurdarmsyndrom, z.B. nach Mesenterialinfarkt, OP nach Tumorinfiltration, CED
–Schwere Beeinträchtigung der Darmschleimhaut
–Ileus
–Peritonitis
–Blutung im GI
–PEG oder PEJ-Anlage nicht möglich
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Applikationssysteme
Periphervenöse Katheter
Zentralvenöse Katheter:
Portkatheter
Hickman-/Broviackatheter
Groshongkatheter
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Leitlinien
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Mögliche Vorgehen:
1. Blutzuckerkontrolle per Insulinperfusor
2. Regelmäßige BZ-Korrektur mittels kurzwirksamen Insulins
3. Erhöhung des Basalinsulins
4. Zugabe von kurzwirkendem Insulin zur Ernährungslösung unter Beibehaltung der üblichen Basalinsulingabe
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Insulintherapie per Perfusor:
50 IE Normalinsulin/50 ml NaCl 0,9%, Dosierung in der Regel nach krankenhausinternem Algorithmus
Zur Umstellung: Bei D. m. Typ 1: 40 % Basalinsulin, 40 % als Normalinsulin zur Infusionslösung
Bei D. m.Typ 2.: Ggf. 80 % des Bedarfs direkt zur Infusionslösung (Mc Culloch, Inzucchi, 2015)
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Glukoseentwicklung unter Glargin (Fatati et al 2005)
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
9 Parenterale Ernährung bei Diabetes mellitus | K.Bohlen | Pflege Kongress 2016 Berlin
-> Christianson et al 2006: Wirksamkeit von Insulin in parenteralen Infusionslösungen in Abhängigkeit zugefügter Vitamine und Spurenelemente mit signifikanten Ergebnissen (95 % vs. 5 %)!
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10 Parenterale Ernährung bei Diabetes mellitus | K.Bohlen | Pflege Kongress 2016 Berlin
Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
-> Lässt sich der Versuch mit einem herkömmlichen Dreikammersystem, wie es üblicherweise verwendet wird, reproduzieren?
-> Haben Spurenelemente, fett- und wasserlösliche Vitamine oder Kombinationen unterschiedliche Einflüsse auf die Wirksamkeit von Insulin?
-> Gibt es weitere Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen könnten (Länge der Applikationsnadel, das Flüssigkeitsvolumen des Zusatzes)?
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11 Parenterale Ernährung bei Diabetes mellitus | K.Bohlen | Pflege Kongress 2016 Berlin
Methodik
->Verwendung eines 3 Kammer-Systems (1500 ml Olimel 2,5%®, Baxter) dem 10 I.E. Humaninsulin (Huminsulin Normal®, Lilly) zugefügt wurden.
12 verschiedene Versuche, jeweils 3 x durchgeführt:
9 Versuche: Insulin und unterschiedliche Kombinationen von fett- und/oder wasserlöslichen Vitaminen und/oder Spurenelementen
-> Applikationsrate: 125 ml/h über insgesamt 12 h per Infusomaten
-> Probenentnahme nach 0, 1 und 11 h Laufzeit
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Insulinwirksamkeit in Ernährungslösungen
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13 Parenterale Ernährung bei Diabetes mellitus | K.Bohlen | Pflege Kongress 2016 Berlin
Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Zusammensetzung der Nährlösung
In der Regel Verwendung von Glukose, in Ausnahmefällen Xylit-Glucose Mischungen, jedoch keine Fruktose (DGEM)!
Bilanzierung der Glukose: max. 150-200 (250) g/d, ggf. zunächst Begrenzung auf 1,8-2 g/kgKG (max. 100 g bei D. m. Typ 1, max. 150 g bei D. m. Typ 2)
Bilanzierung der Laufrate: max. 0,25 g Glukose/kgKG/h
Verwendung vollständiger Ernährungslösungen (Glukose, Aminosäuren, Fette, Vitamine und Spurenelemente; ggf. Reihenfolge der Zugaben beachten)
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Insulintherapie (1):
Verwendung von Normalinsulin zur parenteralen Ernährungslösung:
-> 7-10 IE/100 g Glukose bei bekanntem Diabetes mellitus (Gosmanov und Umpierrez, 2011)
-> 5- 7 IE/ 100 g Glukose bei vorher nicht bekanntem Diabetes mellitus (Gosmanov und Umpierrez, 2011)
Ergänzend alle 4-6 h weitere Korrektur s. c. mit Normalinsulin (Valero et al.);
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Insulintherapie unter parenteraler Ernährungstherapie
Insulintherapie (2):
Beibehaltung des Basalinsulins
Im weiteren tägliche Titration je nach Blutzuckerzielbereich, z.B. 2/3 des Korrekturinsulins, das während der Infusion zusätzlich s. c. injiziert wird, wird am folgenden Tag zur Infusion gegeben (Valero et al.); oder: Erhöhung der Gesamtdosis um 0,5 IE/10g Glukose (Gosmanov und Umpierrez, 2011).
Zielwert (NICE SUGAR Studie 2009): 140- 180 mg/dl (200 mg/dl DGEM)
In der Regel ist von einem um 25 % erhöhten Insulinbedarf auszugehen.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!