Kontinuálna a bolusová výživa sondou sú rovnocenné
PRO
MUDr. Andrea Martonová, PhD. KAIM OIM I UN Bratislava – Ružinov
Enterálna v.s. parenterálna výživa
• Enterálna výživa - cesta výživy u kriticky chorých s funkčným GIT, ak nie je možný dostatočný p.o. príjem
• Fyziologicky poskytuje trofický efekt na udržiavanie črevnej fyziológie, prevencia atrofie klkov, znižuje črevnú permeabilitu, stimuluje črevnú perfúziu, uchováva črevnú imunitu, je spojená s redukciou času pobytu na ICU a ceny (Roberts a Zaloda, 2000)
• Nanešťastie často spojená s komplikáciami – pľúcnymi, GIT, mechanickými a metabolickými
Komplikácie enterálnej výživy
• Aspirácia: • najviac život ohrozujúca komplikácia, incidencia 4-70% (Collard et al., 2003) • príčiny – vek pacienta, zhoršená kvalita vedomia, znížený zvracací a kašlací reflex,
sedácia, tracheálna kanyla, supinačná poloha, malpozícia sondy, zvracanie, veľký reziduálny obsah v žalúdku
• môže viesť k širokej škále komplikácií – pneumónia, ARDS, ak sa vyvinie ARDS mortalita môže stúpnuť na 40-50% (Metheny, 2002)
• GIT komplikácie: • nauzea, zvracanie (20%) • reziduálny žalúdočný objem (20-70%) • hnačky (63%) • zápcha (5-83%) (Whelan et al., 2009; Nassar et al., 2009) • interferujú s dosiahnutím adekvátneho EN
Spôsoby enterálnej výživy
• Gastrická – žalúdočná sonda alebo gastrostómia
• Postpylorická – jejunálna sonda alebo jejunostómia
• Kontinuálna: • 16 hod infúzia • 24 hod infúzia
• Intermitentná: • Bolus striekačkou á 4-6 hod • Bolus pumpou 15 min á 4-6 hod • Bolus pumpou 60 min á 4-6 hod
Kontinuálna vs intermitentná výživa
• GIT nie je evolučne vyvinutý na kontinuálny príjem výživy
• Kontinuálny príjem oproti intermitentnému limituje syntézu proteínov
• GIT je dôležitý endokrinný orgán: • hormóny - komplex regulátorov GIT motility (vylučovanie žlče, sekrécie pankreasu, absorpcia
výživy) • väčšina hormónov sa vylučuje v prvých minútach po príjme výživy, vylučuje sa do cirkulácie s následným poklesom na základnú hladinu po ukončení príjmu • entero-hormonálna odpoveď na výživu je takmer kompletne zrušená pri kontinuálnej výžive –
dokázané v štúdii na zdravých dobrovoľníkoch
Balíček výživy – 3. odporúčanie: Kroky na redukciu aspirácie alebo zlepšenie tolerancie žalúdočnej výživy: - použi prokinetiká - kontinuálne podávanie infúziou - hygiena DÚ chlorhexidinom - elevovaná poloha hornej polovice tela - presmerovať úroveň výživy v gastrointestinálnom trakte
Crit Care Clin 33 (2017) 397–412
Konsenzus expertov – D4b: Odporúčame pre vysoko rizikových pacientov a pre pacientov s intoleranciou bolusovej žalúdočnej enterálnej výživy prejsť na výživu kontinuálnou infúziou.
Odporúčanie: Nie sú dostatočné dáta na odporúčanie podávania enterálnej výživy kontinuálne alebo inak u kriticky chorých.
Štúdie
• 1981, Hiebert, 76 popáleninových pacientov • 1986, Kocan, 34 NICU pacientov • 1992, Ciocon, 60 starších pacientov (median 72 rokov) • 1996, Bonten, 60 randomizovaných ICU pacientov (u 50 merané pH
žalúdka) • 2002, Steevens, 18 traumatických pacientov • 2003, Serpa, 28 ICU pacientov • 2007, Mac Leod, 164 traumatických ICU pacientov • 2012 , Abdelsalam, 40 ICU pacientov • 2017, Nasiri, 60 septických pacientov
• 68 pacientov prežilo, 8 zomrelo na septické komplikácie • 6 pacientov - totálna parenterálna výživa pre ileus • žiadne komplikácie z NGS • kvasinková enterokolitída u 1 pacienta, ktorý zomrel na Candidovú sepsu, ostatní bez
patogénov v stolici
• v kontinuálnej skupine: • redukcia počtu stolíc – 1,8 vs 3,3 počas prvých 7 dní • skôr dosiahnutý cieľový energetický príjem
• stredne popálení (12-34% BSA)- 2.1 dňa vs 3.5 dňa • ťažko popálení (35-60 % BSA) - 3.1 dňa vs 5.2 dňa
J Neurosci Nurs. 1986 Dec;18(6):333-7. A comparison of continuous and intermittent enteral nutrition in NICU patients. Kocan MJ, Hickisch SM.
• Bez rozdielu: • stolíc za deň
• prítomnosti modričky v aspiráte z DC
• v kalorickom príjme
• dosiahnutí cieľu výživy
• stupeň vedomia a GCS na incidenciu aspirácie
• Hnačky, aspiračná pneumónia, upchatie sondy, samo extubácia v oboch skupinách
• Hnačky: • signifikantne viac v intermitentnej skupine (96% I vs 66% K) • dlhšie v intermitentnej skupine 4 a viac dní u 58%
• Upchatie sondy: 3 x častejšie v kontinuálnej skupine
• Samoextubácia a aspiračná pneumónia: viac v intermitentnej skupine - ale nie signifikantne
• Čas personálu pri výkone: vyšší v intermitentnej skupine, ale nie signifikantne
• Energetický príjem: bez signifikantného rozdielu – rovný deficit
• Median pH podobný pred výživou 2,5 (CEN) a 2,4 (IEN), mierne stúpol po podaní výživy
• IEN median klesol z 3,5 na 2,2 keď sa prerušilo podávanie výživy
• Efekt acidity a bakteriálnej kolonizácie žalúdka a dýchacieho traktu porovnaním IEN a CEN
• Sledovanie pH – pred výživou, počas výživy a počas 2-8 hod ráno
• prerušenie výživy nemení incidenciu kolonizácie žalúdka a respiračného traktu
• 32% pacientov G- kolonizáciu žalúdka na začiatku štúdie
• 80% pacientov v oboch skupinách bolo kolonizovaných v žalúdku po 7 dni štúdie
• takmer všetci pacienti mali kolonizovaný žalúdok G- baktériami
• záver:
• kolonizácia orofaryngu a trachey, incidencia VAP a mortalita boli v oboch skupinách podobné
• IEN mierny pokles gastrickej pH bez zmeny kolonizácie a infekcie respiračného systému
• IEN nie je efektívna v prevencii VAP
• Prerušenie výživy pre zvýšené reziduá alebo zvracanie častejšie u IEN ako
u CEN
• Hnačky sa objavili častejšie IEN 5/9 ako CEN 2/9 a v dlhšom trvaní
IEN 14/65 ako CEN 6/49
• Aspirácia u jedného pacienta IEN
• Bez závislosti na type metódy k zvyšovaniu urey alebo prealbuminu
• Sestry preferovali CEN (84%) vs IEN (12%)
• 46,4% malo vysoké žalúdočné reziduum aspoň 1 x
• 28,6% distenzia brucha
• 25% dislokácia sondy, zvracanie aj hnačky
• len 1 x potvrdená aspirácia 3,6 %
• takmer u všetkých 26 z 28 (92,9%) denný príjem nižší ako predpísaný
• vyšší príjem prvý deň v kontinuálnej skupine (rozdiel 20%), ale tretí deň obe skupiny podobný objem okolo
10% rozdiel
• obe skupiny podobné v sledovaní, bez štatistických rozdielov (72 hod)
• 164 randomizovaných pacientov
• 139 dosiahlo nutričný príjem do 7. dňa
• bez rozdielu v komplikáciách (tolerancia, hnačky, pneumónia)
• IEN – kalorický cieľ skôr, väčšia pravdepodobnosť dosiahnutia cieľu do 7. dňa ako keď CEN
• IEN - cieľ 100% 4 z 10 dní, CEN 3 z 10 dní
• obe skupiny dosiahli cieľ do 7. dňa, ale IEN skupina kalorický cieľ skôr
• žiaden signifikantný rozdiel v labor. parametroch, ICU parametroch alebo GIT komplikáciách
• aspirácia, exitus 0
• nízke komplikácie v oboch skupinách
• prvý deň vyšší príjem v kontinuálnej skupine, ďalšie dni bez rozdielu
• 60 pacientov so sepsou
• skupina bolusová, intermitentná, kontinuálna
• komplikácie – reziduálny objem, zvracanie, hnačky, zápcha, brušná
distenzia
• bez signifikantného rozdielu vo všetkých troch skupinách v sledovaných komplikáciách
• intolerancia výživy u septických pacientov bola podobná v bolusovej a intermitentnej skupine, teda bolusová výživa môže byť stále používaná
• bolus viedol k signifikantnému zvýšeniu obsahu v žalúdku, prietoku a rýchlosti prietoku v arterii mesenterica superior oproti kontinuálnej skupine
• v oboch skupinách klesol objem vody v čreve, hoci bol vyšší u intermitentnej skupiny po 90 min
• oba typy viedli k poklesu hladiny Ghrelinu, väčší pokles v bolusovej skupine
• bolus viedol k vzostupu koncentrácie Inzulinu a peptidu YY, u kontinuálnej skupiny nie
• záver – kontinuálna výživa neznižuje obsah vody v čreve a nie je teda hlavným prispievateľom etiológie hnačiek spojených s výživou
Kontinuálna EN
1 - redukcia stolíc skôr energetický cieľ (Hiebert) 2 - menej hnačiek (Kocan) 5 - lepšia tolerancia menej hnačiek preferencia sestier (Steevens) 6 - 1. deň vyšší energetický príjem (Serpa) 8 - 1. deň vyšší energetický príjem (Abdelsalam)
Intermitentná EN
2 - menej časté upchatie sondy (Kocan)
7 - skôr cieľový energetický príjem
(Mac Leod)
• Nie sú žiadne rozdiely: • v mortalite
• frekvencii prerušenia EN
• % dosiahnutia cieľovej energie
• hnačiek
u pacientov živených enterálne kontinuálne alebo inou metódou
Ďakujem za pozornosť