![Page 1: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/1.jpg)
Vakalarla Kronik Böbrek Hastalığı -
Mineral Kemik Bozuklukları
Dr.Gökhan NergizoğluAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi
![Page 2: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/2.jpg)
KBH-KMB’nın görünümü
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
Anormal kalsiyum, fosfor, PTH,
vitamin D metab Calcification
Laboratuaranormallikleri
Kalsifikasyon
Vasküler yada yumuşak doku kalsifikasyonu
Renal Osteodistrofi
Anormal kemikturnover,
mineralizasyon, volum, lineer büyüme
• Kemik ağrısı• Kırıklar• Paratiroid hiperplazi• Paratireidektomi
• Kardiyovasküler olaylar• Hastane yatış• Ölüm
Klinik sonuçlar
![Page 3: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/3.jpg)
• 66 yaşında kadın hasta24 yıldır DM tanısı ile izleniyor.Son altı yıldır 3/hafta kronik hemodiyalizGonartrozu nedeniyle eskisi kadar hareketli değil Son zamanlarda kas ve kemik ağrılarından yakınıyorBir yıl önce radius alt uç kırığı
• Fizik muayeneKB: 165 / 80 mmHgBB,Toraks ve abdomen muayenesi normal Arteria dorsalis pedisler alınamıyor.
![Page 4: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/4.jpg)
• Ağrıları nedeniyle başvurduğu bölge hastanesinde kemik erimesi olduğu söylenerek ilaç tedavisi önerilmiş.
Lomber spine T score : -2.3Femoral T score: -2.9
![Page 5: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/5.jpg)
Laboratuvar
Kalsiyum 9.0
Fosfor 5.9
Albumin 3.5
Alkalen fosfataz 198
CRP 6.3
Parathormon 271
Serum bikarbonat 20.7
![Page 6: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/6.jpg)
Sorunlar
Düşük BMD ve kırık öyküsü
Hiperfosfatemi
Metabolik asidoz
1
2
3
-2.9
5.3
20.6
![Page 7: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/7.jpg)
KBH lı erkeklerde kalça kırığı
Dooley AC, et al. Am J Kidney Dis. 2008;51:38-44.
N = 13,632 KBH 3–4N = 19,459 KBH 0–2
Yaş, BMI, diabet, sigara, steroid, oral kalsiyum, ve kalsitriol (son 90 günde) ile düzenleme sonrasıRetrospective Study – Veterans Affairs Database
1.23 (CI 95% 0.84-1.79)
1.00
3.65(CI 95% 1.87-7.13)
0
1
2
3
4
CKD 0–2 CKD 3 CKD 4
Haz
ard
Rat
io
15–29
30–59≥ 60GFR (mL/min/1.73 m2):
![Page 8: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/8.jpg)
Kırıklar ve böbrek hastalığı
• Sınırlı fizik aktivite• Kötü beslenme• Kronik heparin kullanımı• Metabolik asidoz• Vitamin D eksikliği• Hiperparatiroidizm• Hipogonadism• Hiperprolaktinemi• Steroidler
• Osteitis sistica fibrosa• Osteomalazi• Adinamik kemik hastalığı• Amiloid kemik hastalığı
OSTEOPOROSİS KBH-MKB
![Page 9: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/9.jpg)
Tanı
DEXA, kırık riskini öngörmede normal populasyon kadar etkili değilözellikle KBH-KMB olan hastalarda
Radial kemik ölçümleri daha prediktif görünüyor
p QCT ve m MRI umut verici
Altın standart kemik biyopsisi
![Page 10: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/11.jpg)
Düşük BMD tedavi yaklaşımları
•Fiziksel aktivitenin arttırılması•25(OH) vitD ve Ca, P, PTH önerilen düzeylere çekilmeli•Tiazolidinedionlar kesilmeli•Uygun endikasyon varsa nitrat kullanımı tercih edilmeli
•Yeterli protein alımı sağlanmalı•Fosfat aılımı kısıtlanmalı•Uygunsa fosfor bağlayıcı olarak Ca tercih edilmeli•Metabolik asidoza izin verilmemeli
![Page 12: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/12.jpg)
Reçete
• 3 / hafta hemodiyaliz• Fiziksel aktivite artırılmalı• Rosiglitazon 4 mg 1x1 Gliklazid 4mg
1x1• Amlodipin 5 mg 1x1 Amlodipin 10
mg• Kalsiyum asetat 250 mg 3x1
![Page 13: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/13.jpg)
Sorunlar
Düşük BMD ve kırık öyküsü
Hiperfosfatemi
Metabolik asidoz
1
2
3
-2.9
5.3
20.6
![Page 14: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/14.jpg)
Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.
Rel
atif
ölüm
risk
i
Serum fosfor konsantrasyonu (mg/dL)
2.2
2.0
1.8
1.2
1.0
00.8
1.6
1.4
<3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 >9
Referans grup
Fosfor düzeyi ve mortalite
![Page 15: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/15.jpg)
Hemodiyalizde Fosfor dengesi
1000 mg/günDiyet ile alınan 7000 mg
Absorbe edilen %60 600 x 7 4200 mg
Hemodiyaliz 3 x 800 mg 2400 mg
Denge - 1800 mg
![Page 16: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/16.jpg)
Bu durumu düzeltebilirmiyiz?
EVET
Diyaliz süresi, sıklığı arttırılmalı ve konvektif yöntemlere ağırlık verilmeli
Diyet fosfor içeriği ve fosfor bağlayıcıkullanımı optimize edilmeli
![Page 17: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/17.jpg)
Diyet ile P kısıtlaması
Hemodiyaliz
Fosfor bağlayıcılar
Sekonder HP Kontrolü
Serum P dengesinin sağlanması
Hiperfosfateminin tedavisi
![Page 18: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/18.jpg)
Hiperfosfatemi tedavisinde sorunlar
1. Diyet ve ilaç alımına uyumsuzlukYaşam kalitesini düşüren diyet Günlük tab. sayısının yarısından fazlası
2. Fiyat ve ödeme kuruluşları3. İlaç kullanımındaki hatalar4. Hastalığın progresif özelliği
Referans dğerlere ulaşma 6. ayda % 5012. ayda % 25
![Page 19: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/19.jpg)
224 hemodiyaliz hastası 5 yıl izlem
cJASN feb 25 2010
![Page 20: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/20.jpg)
İnorganik fosforun emilimi yüksek
soft drinkler , % 90
1
İntestinal fosfor emilimi
2 Bitkisel fosforun emilimi daha az
fitase enzimi
![Page 21: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/21.jpg)
Fosfor alımı protein alımı ile ilişkilidir.
![Page 22: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/22.jpg)
Besin protein/fosfor oranları
P/F P/FYumurta beyazı 1.4 Tam yumurta 13.3Kuzu 6.3 Fasulye 16.3Dana 6.5 Krem peynir 16.7Tavuk göğüs 7.5 İsviçre peyniri 21.2Sosisli sand 9.3 Yumurta sarısı 22.8Somon 10.1 Süt 28.3Cheseeburger 10.5 Krema 63.3
![Page 23: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/23.jpg)
Öğün fosfor içeriği
Kahvaltı Öğle Akşam Atıştırma
Fosfor alımımg/dl
![Page 24: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/24.jpg)
Fosfor bağlayıcı kullanımıeğitimi
Öğünlerle fosfor alımıEğitim öncesi Eğitim sonrsıÖğünlerle fosfor alımıEğitim öncesi Eğitim sonrası
Fosfor bağlayıcı kullanımıEğitim öncesi Eğitim sonrası
![Page 25: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/25.jpg)
Hangi fosfor bağlayıcı
Serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri
Adinamik kemik hastalığı ve vasküler kalsifikasyon varlığı
Yan etkiler
Maliyet
![Page 26: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/26.jpg)
Fosfor bağlayıcılar
• Alüminyum hidroksit• Kalsiyum Karbonat• Kalsiyum Asetat• Magnezyum hidroksit • Sevelamer hidroksit • Lantanum karbonat• Perinükleer ferric hidroksit
![Page 27: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/27.jpg)
Reçete
• 3 / hafta hemodiyaliz• Beslenme ve fosfor eğitimi verilmeli• Fiziksel aktivite artırılmalı• Gliklazid 4mg 1x1 • Amlodipin mg 10 mg• Kalsiyum asetat 250 mg 3x1 3x2
![Page 28: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/28.jpg)
Sorunlar
Düşük BMD ve kırık öyküsü
Hiperfosfatemi
Metabolik asidoz
1
2
3
-2.9
5.3
20.6
![Page 29: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/29.jpg)
Serum bikarbonat düzeyi22 mEq/L üzerinde olmalıdır
MetabolikAsidoz
Kemik rezorbsiyonunu artKemik rezorbsiyonunu artıırrıır.r.
Kemik yapKemik yapıımmıınnıı inhibe eder.inhibe eder.
PTH salPTH salıınnıımmıınnıı ve doku etkisini etkilerve doku etkisini etkiler
Metabolik Asidoz
![Page 30: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/30.jpg)
Reçete
• 3 / hafta hemodiyaliz• Beslenme ve fosfor eğitimi verilmeli• Fiziksel aktivite artırılmalı• Gliklazid 4mg 1x1 • Amlodipin mg 10 mg• Kalsiyum asetat 250 mg 3x2• Sodyum hidrojen karbonat 2x1
![Page 31: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/31.jpg)
Vaka 2
61yaşında erkekPr. Böbrek hastalığı kr.glomerülonefrit8 yıllık hemodiyaliz hastasıİki yıl önce KABG operasyonuHalsizlik ve kemik ağrıları dışında yakınması yokFizik muayeneKB: 120 / 60 mmHgSistem muayenesinde belirgin patoloji yok
![Page 32: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/32.jpg)
LaboratuvarKalsiyum 10.8
Fosfor 5.7
Albumin 4.3
Alkalen fosfataz 299
CRP 8.0
Parathormon 543
25(OH) vitD 17
Serum bikarbonat 22.4
![Page 33: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/33.jpg)
Reçete
• 3 / hafta hemodiyaliz• Metoprolol 100 mg• Atorvastatin 20 mg• Aspirin 100 mg• Kalsiyum asetat 250 mg 3x1• Diyalizat Ca 1.5 mmol/L
![Page 34: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/34.jpg)
AGUST0S KASIM ŞUBAT MAYIS
Kalsiyum 10.8
Fosfor 5.7
Albumin 4.3
Alkalen fosfataz 299
CRP 8.0
Parathormon 215 238 401 443
25(OH) vitD 17
Serum bikarbonat 22.4
![Page 35: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/35.jpg)
AGUST0S KASIM ŞUBAT MAYIS
Kalsiyum 10.8
Fosfor 5.7
Albumin 4.3
Alkalen fosfataz 299
CRP 8.0
Parathormon 551 464 518 543
25(OH) vitD 17
Serum bikarbonat 22.4
![Page 36: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/36.jpg)
Direkt PTH supresyonu öncesiCa, P, vitD düzeyleri
ele alınmalıdır.
![Page 37: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/37.jpg)
Sorunlar
VVitamin D eksikliği
HHiperkalsemi
HHiperkalsemi
1
2
3
17
10.8
5.7
1
4
Hiperfosfatemi
Parathormon dParathormon düüzeyinde artzeyinde artışış
![Page 38: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/38.jpg)
25 OH vitD eksikliği düzeltilmeli mi?
25 OH vitD replasmanıaktif vitD düzeyini arttırıyor mu?
25 OH vitD replasmanının aktif vitD den bağımsız önemli etkisi var mı?
Evet, anefrik bireylerde bile
Evet, extrarenal dokularda otokrin parakrin
Kardiyovasküler sistem İmmün sistemMalignite
![Page 39: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/39.jpg)
D vitamini metabolizması
![Page 40: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/40.jpg)
Vitamin D
30 dan fazla hücrede reseptör200 de fazla gen kontrolu
![Page 41: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/41.jpg)
1-alpha hydroxylase makrofaj, beyin ve keratinosit gibi birçok dokuda bulunur
Extrarenal 1-alpha hydroxylase otokrin ve parakrin etkinlik gösterir.
Aktif vitamin D nin yarı ömrü 25(OH) den daha kısadır
Doku spesifik vitamin D için
![Page 42: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/42.jpg)
Hafif Vitamin D eksikliği
Ciddi Vitamin D eksikliği
Vitamin D yetersizliği
5-15 ng/ml
< 5 ng/ml
K/DOQI guidelines 2003
25 OH vitD eksikliği
16-30 ng/ml
25 OH vitD > 30 ng/dl olmalı
Hemodiyaliz hastalarında sıklık %71-91
![Page 43: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/43.jpg)
43
Diyet kısıtlamaları
Azalmış güneşe maruziyet
Proteinüri
Deride vit D oluşumunun üremik toksinlertarafından engellenmesi
1
2
4
3
Neden 25OH vit D düşük ?
İleri yaş, Co-morbidite, Üremik cilt rengi vs
![Page 44: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/44.jpg)
25 OH vitD replasmanı
![Page 45: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/45.jpg)
25(OH) D düzeyi
< 15 ng/dl 50.000 Ü / hafta16-30 ng/dl 10.000 Ü hafta> 30 ng/dl 2700 Ü 3/hafta
158 HD hastasıBir yıllık prospektif çalışma
![Page 46: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/46.jpg)
Reçete• 3 / hafta hemodiyaliz• Dvit 3 damla 3 ml/hafta• Metoprolol 100 mg• Atorvastatin 20 mg• Aspirin 100 mg• Kalsiyum asetat 250 mg 3x1• Diyalizat Ca 1.5 mmol/L
![Page 47: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/47.jpg)
Sorunlar
VVitamin D eksikliği
HHiperkalsemi
HHiperkalsemi
1
2
3
17
10.8
5.7
1
4
Hiperfosfatemi
Parathormon dParathormon düüzeyinde artzeyinde artışış
![Page 48: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/48.jpg)
Vasküler kalsifikasyon sıklığı
![Page 49: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/49.jpg)
Vasküler Kalsifikasyon
Arterial Stifness
Artmış kardiyak ön yük Azalmış koroner perfüzyon
SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ KORONER İSKEMİ
Sistolik KB ↑ Diastolik KB↓Nabız basıncı ↑
Kardiyovasküler Mortalite
AnimLoop2.exe
![Page 50: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/50.jpg)
İntimal hiperplazi ve plak
İntimal Kalsifikasyon
Koroner obstrüksiyon
KORONER İSKEMİ
![Page 51: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/51.jpg)
Mikst tip vasküler kalsifikasyon
![Page 52: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/52.jpg)
3.5 mEq/L diyalizat Pozitif Ca flux : 896 mg /4s/diyaliz yada 368 mg/gün
Günlük Ca alımı; 800 mg/günFraksiyonal emilim %19 152 mg/gün
Total Ca dengesi : + 536 mg gün
2.5 mEq/L diyalizat
1.5 mEq/L diyalizat
Pozitif Ca flux : 150 mg /4s/diyaliz yada 64 mg/günGünlük Ca alımı; 800 mg/gün
Fraksiyonal emilim %19 152 mg/gün Total Ca dengesi : + 216 mg gün
Negatif Ca flux : 220 mg /4s/diyaliz yada -100 mg/günGünlük Ca alımı; 800 mg/gün
Fraksiyonal emilim %19 152 mg/gün Total Ca dengesi : + 52 mg gün
Coburn JW et al. Kidney Int. 1973 Apr;3(4):264-72.Hou SH et al. Am J Kidney Dis. 1991 Aug;18(2):217-24.
Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997 Apr;29(4):641-9.
![Page 53: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/53.jpg)
Reçete• 3 / hafta hemodiyaliz• Dvit 3 damla 3 ml/hafta• Metoprolol 100 mg• Atorvastatin 20 mg• Aspirin 100 mg• Kalsiyum asetat 250 mg 3x1 Sevelamer
3x2• Diyalizat Ca 1.5 mmol/L 1.25 mmol/L
![Page 54: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/54.jpg)
LaboratuvarKalsiyum 10.8 9.6
Fosfor 5.7 4.5
Albumin 4.3 4.2
Alkalen fosfataz 299 265
CRP 8.0 5.3
Parathormon 543 510
25(OH) vitD 17 39
Serum bikarbonat
22.4 22.1
![Page 55: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/55.jpg)
D vitamini kullanımı ve Mortalite
• 2002 USRDS • Bazal Ca, P, PTH ve Alb göre düzeltilmiş
![Page 56: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/56.jpg)
Kalsimimetikler
Cinacalcet & CaR lerinin kalsiyuma duyarlılığını arttırır
& CaR lerinin up regülasyonu artırır
PTH SUPRESYONU
& Paratiroid hücre hiperplazisini engeller
Hipokalsemi, daha az hiperfosfatemi
Doku etkileri ?
![Page 57: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/58.jpg)
Sonuç
• Mineral bozuklukları ve kemik hastalığıyaşam kalitesini bozan, mortaliteyi arttıran bir durum.
• Tanı büyük sorun• Umut verici yeni tedavi yaklaşımları var
ancak uzun dönemdeki etkilerini bilmiyoruz.
![Page 59: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/59.jpg)
teşekkürler
![Page 60: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/62.jpg)
Tedavi yaklaşımları
• Diyet ile fosfor kısıtlaması• Oral fosfor bağlayıcılar• Diyalizat kalsiyumu• Diyaliz yöntemleri• D vitamini• Kalsimimetikler• Diğer
![Page 63: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/63.jpg)
Kalsifiye aterosklerotik plak Medial kalsifikasyon
İntimal vs Medial kalsifikasyon
![Page 64: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/64.jpg)
Vitamin D
Sentetik 1,25 dihydroxyvitamin D3Sentetik 1,25 dihydroxyvitamin D3(Calcitriol)(Calcitriol)
1 a hydroxyD1 a hydroxyD22 (Alfacalcidiol)(Alfacalcidiol)
1 a hydroxyD1 a hydroxyD2 2 (doxercalciferol)(doxercalciferol)
ParicalcitolParicalcitol
MaxicalcitolMaxicalcitol
ProhormonEş etkinlik
Daha az kalsemikDaha az fosfatemik
İntestinal etkileri daha az
![Page 65: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/65.jpg)
D vitamini kullanımı ve Mortalite
• 2002 USRDS • Bazal Ca, P, PTH ve Alb göre düzeltilmiş
![Page 66: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/67.jpg)
Paratiroidektomi
Medikal tedaviye karşın PTH 800 pg/ml üstünde veHiperfosfatemi ve hiperkalsemi
PTH 500- 800 pg/mlAncak persistan kaşıntıProgresif kas ve eklem ağrılarıKalsiflaksi
Yapılmalı
Düşünülebilir
Subtotal paratiroidektomiTotal paratireidektomi+ototransplantasyon
![Page 68: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/69.jpg)
Koroner kalsifikasyon (EBCT)
![Page 70: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/70.jpg)
D Vitamini
KolekalsiferolD3
ErgokalsiferolD2
% 90 % 10
![Page 71: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/72.jpg)
Mortalite ve KV hastalık
MJ Sarnak, AS LeveySemin. Dialysis,12(2),1999
KVH’lara bağlı mortaliteler arasındaki fark:25-34 yaş grubunda 120 kat, 55-64 yaş grubunda 15 kat 85 yaş üzerinde de 3 kat fazla
![Page 73: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/73.jpg)
<8.0
Rel
atif
ölüm
risk
i
Serum kalsiyum konsantrasyonu (mg/dL)
1.8
1.4
1.0
0.6
0.0
1.6
1.2
0.8
Referans grup
8.0-8.5 8.5-9.0 9.0-9.5 9.5-10.0 10.0-10.5 10.5-11.0 >11.0
Multivariate analysis adjusted for age, gender, race, or ethnicity, diabetes, vintage, body weight, URR, serum albumin, creatinine, predialysis BUN, icarbonate, cholesterol, hemoglobin, ferritin, and aluminum.Adapted from Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.
Kalsiyum düzeyi ve mortalite
![Page 74: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/74.jpg)
Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.
Rel
atif
ölüm
risk
i
Plazma PTH konsantrasyonu (pg/mL)
1.4
1.0
0.8
00.6
1.2
<150 150-300 300-600 >600
Referans grup
Parathormon ve mortalite
![Page 75: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/75.jpg)
Hiperfosfatemi sıklığı
Serum fosfor düzeyi
![Page 76: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/76.jpg)
Diyalizat Kalsiyumu
1960 1970 1980 1990 2000
1.25 1.75
PO Calcitriol
Kalsiyum
IV Calcitriol
AlüminyumVit D analog
Sevalemer
1.5 1.25 ?
Kalsimimetik
![Page 77: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/77.jpg)
Diyalizat Kalsiyumuavantajlar dezavantajlar
Düşük Ca Hiperkalsemi riskinde azalma
Negatif Ca dengesiPTH stimülasyonu
(1.25–1.5mmol/L) D vit ve Ca içeren P bağ. Kullanımında rahatlık
İntradiyalitik hipotansiyonda artış
Adinamik kemik hastalığında yarar
Yüksek Ca Hemodinamik stabilitede iyileşme
Hiperkalsemi riski
(1.5–1.75mmol/L) PTH süpresyonu D vit ve Ca içeren P bağ. kullanımında kısıtlanma
Gece diyalizinde kemik korunması
Vasküler kalsifikasyon riskinde artış
![Page 78: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/78.jpg)
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar
• Hiperkalsemi• Arterial kalsifikasyon• Azalmış PTH düzeyi (150 pg/dl altında)• Adinamik kemik hastalığı
varlığında kullanılmamalıdır.
![Page 79: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/79.jpg)
Tedavi yaklaşımları
• Diyet ile fosfor kısıtlaması• Oral fosfor bağlayıcılar• Diyaliz yöntemleri • Diyalizat kalsiyumu• D vitamini• Kalsimimetikler
![Page 80: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/80.jpg)
Diyaliz ve fosfor atılımı
![Page 81: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/81.jpg)
1.25
Düşük PTH ile Adinamik kemik hastalığı
Hemodinamik olarak instabil hastalar
Ciddi sekonder hiperparatiroidisi olanlar
Nocturnal hemodiyaliz yapılanlar
Ca içeren PO4 bağlayıcı ve D vit kullananlar
Ca içeren PO4 bağlayıcı ve kullanmayanlar
1.25
1.75
1.75
1.75
1.75
K/DOQI guidelines 2003
Özel durumlar dışında Ca 1.25
Diyalizat kalsiyumu
![Page 82: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/82.jpg)
Tedavi yaklaşımları
• Diyet ile fosfor kısıtlaması• Oral fosfor bağlayıcılar• Diyalizat kalsiyumu• Diyaliz yöntemleri• D vitamini• Kalsimimetikler
![Page 83: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/83.jpg)
Tedavi yaklaşımları
• Diyet ile fosfor kısıtlaması• Oral fosfor bağlayıcılar• Diyalizat kalsiyumu • Diyaliz yöntemleri• D vitamini• Kalsimimetikler
![Page 84: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/84.jpg)
Tedavi yaklaşımları
• Diyet ile fosfor kısıtlaması• Oral fosfor bağlayıcılar• Diyaliz yöntemleri• Diyalizat kalsiyumu• D vitamini• Kalsimimetikler
![Page 85: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/85.jpg)
Kalsifik üremik arteriolopati( calciflaxis )
Kutanöz ve subkutanöz arter ve arterioller
Medial kalsifikasyon
Doku iskemisi
Cilt ülserasyonları
![Page 86: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/87.jpg)
D vitamini
Vasküler kalsifikasyon
Atheroskleroz
RAS İnhibisyonu
Kardiyovasküler olaylarda azalma
![Page 88: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/88.jpg)
Vasküler kalsifikasyonun mekanizması
Osteoblast like cell
FETUİN
ÜREMİArtmış P
Tip I kollajenKollajen dışı matriks proteinleri
Damar Düz Kas Hücresi
Yüksek CaxP çarpımıKalsiyum yüküAzalmış İnhibitörler (Fetuin ve MGP)
![Page 89: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/89.jpg)
• İlk oral fosfor bağlayıcı ve oldukça etkili • Alüminyum birikimi
– Osteomalasi– Ensefalopati– Anemi– Miyopati
• Artık tercih edilmiyor, 4 haftayı geçmeyen kullanım ?
Alüminyum hidroksit
![Page 90: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/90.jpg)
Kalsiyum Karbonat
• Alüminyuma oranla daha az etkin• Yüksek elementer kalsiyum (%40)• D vitamini ile kombinasyon
hiperkalsemi
• Aç olarak alınması kalsiyum emilimini çok arttırır.
![Page 91: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/91.jpg)
Kalsiyum Asetat
• Daha az elementer kalsiyum (%25)
• Daha etkin fosfor bağlayıcı
![Page 92: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/92.jpg)
hiperfosfatemi
Sekonder hiperparatiroizm
Serum calcitriol düzeyinde azalma
Anormal kemik remodelling
Yumuşak doku kalsifikasyonu
1
2
4
3
![Page 93: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/93.jpg)
Diyaliz yöntemleri
• Standart hemodiyaliz 800 mg/s 2400 mg/hf• Hemodiafiltrasyon 1200 mg/s 3600 mg/hf
Kısa günlük diyaliz Yavaş gece diyaliziQb: 450 ml/dk Qb: 150-300 ml/dkQd: 800 ml/dk Qd: 300 ml/dk1,5-2,5 saat 6-8 saat6-7 gün/hf 6-7 gün/hf
Fosfor bağlayıcı ihtiyacında azalmaHatta fosfor replasmanı
![Page 94: Kronik Böbrek Hastal Mineral Kemik Bozuklukları NERGIZOGLU.pdf · • Amlodipin mg 10 mg • Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 • Sodyum hidrojen karbonat 2x1. Vaka 2 61yaşında erkek](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040500/5e1e31d968d9387e8b2d70c8/html5/thumbnails/94.jpg)
Sevelamer hidroksit
• Al ve Ca içermeyen bir ajan• Fosfor bağlayıcı özelliğinin yanı sıra safra
asitlerini bağlayarak LDL koll düşürür.• Vasküler kalsifikasyon ve adinamik kemik
hastalığında olumlu veriler• Daha az etkin !!• Metabolik asidozu derinleştirebilmekte• Pahalı