La colorazione gialla della cute (ittero)è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione
più eclatante dell’ iper-bilirubinemia.Essa si manifesta per valori
di bilirubinemia superiori a 3-4 mg% ed èsempre accompagnata da una colorazione
gialla delle sclere (subittero sclerale).
FARMACIFARMACIEPATOTOSSICIEPATOTOSSICI
AST, ALTALP, GGTBilirubinaMarkers
EPATITEEPATITEVIRALEVIRALE
COLESTASICOLESTASI BILIRUBINABILIRUBINAINDIRETTAINDIRETTA
ITTEROITTERO
ITTEROITTEROITTEROITTERO
La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.
La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.
ITTEROITTEROIn primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.
In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.
EPATITEEPATITEVIRALEVIRALE
COLESTASI BILIRUBINABILIRUBINAINDIRETTAINDIRETTA
Sospettacolestasi
intra -
Sospettacolestasi
extra -
Ecografia(TAC)
Una Una colestasi intraepatica colestasi intraepatica (non chirurgica) è più (non chirurgica) è più frequente in pazienti frequente in pazienti giovani, con storia di giovani, con storia di abuso di alcool o di abuso di alcool o di comportamenti a rischio comportamenti a rischio per epatite, con prodromi per epatite, con prodromi simil-influenzali, con simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP modico aumento dell’ALP e con assenza di segni e con assenza di segni clinici a carico delle vie clinici a carico delle vie biliari.biliari.
Una Una colestasi intraepatica colestasi intraepatica (non chirurgica) è più (non chirurgica) è più frequente in pazienti frequente in pazienti giovani, con storia di giovani, con storia di abuso di alcool o di abuso di alcool o di comportamenti a rischio comportamenti a rischio per epatite, con prodromi per epatite, con prodromi simil-influenzali, con simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP modico aumento dell’ALP e con assenza di segni e con assenza di segni clinici a carico delle vie clinici a carico delle vie biliari.biliari.
Sospettacolestasi
intra -
Sospettacolestasi
extra -
Ecografia(TAC)
Una Una colestasi extraepatica colestasi extraepatica (chirurgica) è più (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 frequente in pazienti > 60 anni, con dolore anni, con dolore all’addome superiore, all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole con brivido e con notevole aumento dell’ALP.aumento dell’ALP.
Una Una colestasi extraepatica colestasi extraepatica (chirurgica) è più (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 frequente in pazienti > 60 anni, con dolore anni, con dolore all’addome superiore, all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole con brivido e con notevole aumento dell’ALP.aumento dell’ALP.
Sospettacolestasi
intra -
Sospettacolestasi
extra -
Ecografia(TAC)
In ogni caso è indicata l’esecuzione di una In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografiaecografia. . Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.l’esecuzione di una TAC.
In ogni caso è indicata l’esecuzione di una In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografiaecografia. . Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.l’esecuzione di una TAC.
Sospettacolestasi
intra -
Sospettacolestasi
extra -
Ecografia(TAC)
Ecografia(TAC)
Ecografia(TAC)
Vie biliaridilatate
Vie biliarinon dilatate
Vie biliaridilatate
Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico. L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; l’ERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).
Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico. L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; l’ERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).
Vie biliaridilatate
Vie biliaridilatate
ERCP(PTC)
di principio
ERCP(PTC)
di principio
ERCP(PTC)
di necessità
ERCP(PTC)
di necessità
Non operabile
ERCP(PTC)
(+ endoprotesi
ERCP(PTC)
(+ endoprotesiCOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI STENOSISTENOSI
VIE BILIARIVIE BILIARISTENOSISTENOSI
VIE BILIARIVIE BILIARICARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS
CARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS
Vie biliari non dilatateVie biliari non dilatate
Sospettoextra - Sospetto
intra -
ERCP
Positiva Falliscenegativa
PTC
Positiva NegativaCOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI STENOSISTENOSI
VIE BILIARIVIE BILIARISTENOSISTENOSI
VIE BILIARIVIE BILIARICARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS
CARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS
Se itteropersiste
Biopsia epatica(ERCP)
L’intervento chirurgico varierà secondo la L’intervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas)biliare, tumore del pancreas)
L’intervento chirurgico varierà secondo la L’intervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas)biliare, tumore del pancreas)
COLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI STENOSISTENOSIVIE BILIARIVIE BILIARISTENOSISTENOSI
VIE BILIARIVIE BILIARICARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS
CARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS
Vie biliari non dilatateVie biliari non dilatate
Sospettoextra -
Sospettointra -
Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) ma si sospetta una colestasi extraepatica (calcoli coledocici che danno un’ostruzione intermittente possono, ad esempio, non dare dilatazione del coledoco), si eseguirà una ERCP. Se fallisce o non è significativa, oppure è negativa, si eseguirà una PTC; questa offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità terapeutiche (tranne che in centri qualificati) e un maggior numero di insuccessi se le vie biliari intraepatiche sono scarsamente dilatate. Se anche l’ERCP (e la PTC) sono negative e l’ittero persiste, si eseguirà una biopsia epatica.
Vie biliari non dilatateVie biliari non dilatate
Sospettoextra -
Sospettointra -
Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) e i sospetti orientano verso una colestasi intraepatica, se l’ittero persiste si eseguirà una biopsia epatica; solo se questa è negativa si eseguirà una ERCP.
ITTERO POSTOPERATORIO
L’ ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).
L’ ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).
ITTERO POSTOPERATORIO
Preesistenteepatopatia
Bilirubinemiaindiretta
Bilirubinemiadiretta
EPATOPATIA CRONICAS. DI GILBERT
EPATOPATIA CRONICAS. DI GILBERT
TRASFUSIONIRIASSORBIMENTO EMATOMI
TRASFUSIONIRIASSORBIMENTO EMATOMI Ecografia
Anormale Normale> AST, ALT
ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemiadiretta
Ecografia
AnormaleNormale
> AST, ALT
COLECISTITE ACUTACOLECISTITE ACUTA COLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASILESIONE
IATROGENALESIONE
IATROGENA
Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:• COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; l’intervento chirurgico deve essere immediato;• COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari;• LESIONE IATROGENA delle vie biliari.
Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:• COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; l’intervento chirurgico deve essere immediato;• COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari;• LESIONE IATROGENA delle vie biliari.
ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemiadiretta
EcografiaAnormale
Normale> AST, ALT
EPATITE DA ALOTANOEPATITE POST-
TRASFUSIONALE
EPATITE DA ALOTANOEPATITE POST-
TRASFUSIONALESHOCK
EPATITE DA FARMACISHOCK
EPATITE DA FARMACI
SEPSITNP
SEPSITNP
Predominanza> AST, ALT
Predominanza> bilirubina, ALP
ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemiadiretta
Ecografia
Normale> AST, ALT
Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di:• epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10 giorni dopo l’intervento; mortalità 30-50 %; difficilmente distinguibile da una epatite virale fulminante);• epatite post-trasfusionale;• epatite da farmaci•epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio);• ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed > ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3 g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi, per cui nei pazienti candidati a trattamento postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile eseguire una colecistectomia profilattica).