L’ostéoporose post-ménopausique:
quelle prévalence en France ?
Du diagnostic à la prise en charge
thérapeutique
Bernard Cortet
Département Universitaire de Rhumatologie
& EA 4490, 59045 Lille cedex
CONFLITS D’INTERET
Intérêts financiers: 0
Interventions ponctuelles:
Amgen, Ferring, Lilly, MSD, Medtronic, Roche
diagnostics
Intérêts indirects: Amgen, MSD
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OSTÉOPOROSE
Travail en collaboration avec:
•le GRIO
•La SFR
•l’AFLAR
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Ostéoporose
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Evolution du nombre de personnes hospitalisées de 2011 à 2013
2011: 150 453 patients - 2012: 155 810 patients - 2013: 165 249 patients
Source : PMSI MCO – RG+SLM
Patients de plus de 50
ans
DIAGNOSTIC DE L’OSTEOPOROSE
• La définition de l’ostéoporose proposée par
l’Organisation Mondiale de la Santé est : T ≤ - 2,5.
(WHO 1994) (Kanis JA et al. Bone 2008)
• Ce seuil diagnostique n’est pas un seuil de décision
thérapeutique (Accord professionnel).
• Pas de mention de l’ostéopénie
Pour un 1erexamen dans la population générale
(quel que soit l’âge et le sexe)
En cas de signes d’ostéoporose :• découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (déformation du
corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident
• antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatismemajeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, desdoigts et du rachis cervical).
En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :• lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3
mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (il estpréférable de faire l’examen au début)
• antécédent documenté de : hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme,hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme prolongé(incluant l ’ androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse[traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).
- HAS. Haute Autorité de Santé. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006.- HAS. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique. Service évaluation des actes
professionnels. Service recommandations professionnelles. Service appui scientifique et rédaction médicale. Juin 2006
Pour un 1er examen chez la femme ménopausée(y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures
aux doses recommandées pour la protection osseuse)
En plus des indicatins décrites pour la population générale :
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez
un parent au premier degré
Indice de masse corporelle < 19 kg/m2
Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause
Antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois
consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
- HAS. Haute Autorité de Santé. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006.- HAS. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique. Service évaluation des actes
professionnels. Service recommandations professionnelles. Service appui scientifique et rédaction médicale. Juin 2006
Répétition de l’examen
Dans certaines situations, une réévaluation du risque de fracture
peut être nécessaire, ce qui peut alors conduire à la réalisation d’une
2ème ostéodensitométrie :
• arrêt du traitement antiostéoporotique en dehors de l’arrêt
précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée
• chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu ’ un
traitement n ’ a pas été mis en route après une 1ère
ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une
ostéopénie, une 2ème ostéodensitométrie peut être proposée 3 à
5 ans après la réalisation de la 1ère en fonction de l’apparition de
nouveaux facteurs de risque.
- HAS. Haute Autorité de Santé. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006.- HAS. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique. Service évaluation des actes
professionnels. Service recommandations professionnelles. Service appui scientifique et rédaction médicale. Juin 2006
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L’ostéodensitométrie
Nombre d’ostéodensitométries réalisées dans le secteur privé
Sexe 2011 2012 2013
Masculin 32 942 32 883 32 043
Féminin 552 710 511 665 474 964
Mal renseigné 189 173 111
Total 585 841 544 721 507 118
Source : DCIR, 2011-2013 en date de soins – DACT – tous régimes
Nombre d’ostéodensitométries réalisées dans le secteur public
Sexe 2011 2012 2013
Masculin 8 380 8 648 9 632
Féminin 54 224 53 677 54 157
Mal renseigné 4 811 4 269 518
Total 67 415 66 594 64 307
Source : PMSI, 2011-2013 – DACT – tous régimes
Baisse de 6,4% chaque année
Population cible définie en 2006 par la HAS* : entre 3,7 et 4,2 millions de personnes
*Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose – HAS – juillet 2006
2011 2012 2013
Total 683 256 611 315 571 425
Quel bilan avant mise en œuvre d’un traitement antiostéoporotique
Introduction
Fracture non traumatique
Ostéopathie fragilisante
Densité osseuse basse
Ostéoporose : Dg d’élimination ++
Penser dans un 1er temps à une ostéopathie maligne (myélome
++) ou métabolique
Quand Dg d’ostéoporose affirmé explorations biologiques
complémentaires parfois utiles (OP secondaire et décision
thérapeutique difficile)
Cortet Presse Med 2006
Examens biologiques à effectuer pour éliminer une déminéralisation d’origine maligne
Contexte clinique ++ : ATCD personnel de K ostéophille
Anomalies de l’examen clinique
Eléments radiographiques …
Même qd ces éléments sont absents, un bilan minimal est requis
(fracture vertébrale ++)
NF, plaquettes, VS, CRP, électrophorèse des protéines (+++)
Dg des ostéopathies métaboliques
Ostéopathies métaboliques anomalies (parfois
minimes) du bilan phosphocalcique
Penser à : ostéomalacie et hyperparathyroïdie
primitive
Examens biologiques
- NFS + plaquettes
- Electrophorèse des protéines plasmatiques
- Créatinine (Clairance MDRD)
- Calcémie
- Phosphatémie
- 25 OH Vitamine D2+D3
- Calciurie des 24h en régime libre
± PTH 1-84
RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT
MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE
POSTMENOPAUSIQUE
Sous l’égide de la section
Os de la SFR et du GRIO
Bernard Cortet, Département Universitaire de
Rhumatologie & EA 4490, 59045 Lille cedex
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Evolution par famille
Source : DCIR – RG+SLM
Plus de 50 ans
Source : DCIR – RG+SLM
Plus de 50 ans
Évolution en base 100 des montants remboursés pour le traitement de l’ostéoporose de 2011 à 2013
Nombre de patientes ostéoporotiques traitées en France
(cumul mobile 12 mois)
0
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
Prolia
Aclasta + Gen
Forsteo
SERMs
Protelos
Biphosphonates
Patients Biphosphonates Protelos SERMs Forsteo Aclasta + Gen Prolia
août 2010 790 890 126 232 130 170 212 57 223 0
août 2011 745 045 137 382 126 262 228 59 334 42
août 2012 663 763 34 009 124 952 236 69 624 234
août 2013 592 672 24 722 115 530 237 74 444 908
août 2014 520 766 13 848 101 314 244 73 759 16 267
Données Gers CM12 à fin août 2014 Le nombre de patientes traitées est calculé par l’approximation n= JT/365
IDENTIFIER LES SUJETS LES PLUS A RISQUE
La notion de fracture « sévère »
< 75 ans 75 ans
Bliuc D et al, JAMA 2009
Extrémité supérieure du fémur (FESF),
Extrémité supérieure de l’humérus (FESH),
Vertèbre,
Pelvis,
Fémur distal,
3 côtes simultanées
Tibia proximal
Bliuc D et al, JAMA 2009
LES FRACTURES SEVERES
EVALUER LE RISQUE OSSEUX
CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES
1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente
2. En l’absence de chute
- Rechercher des facteurs de risque
- Tests simples lors de la consultation:
« Get up and go » test, test de l’appui unipodal,test de la poussée sternale
Facteurs de risque de chutes
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutes-argumentaire.pdf)
HAS 2005
EVALUATION DU RISQUE DE FRACTURE
ET DECISION THERAPEUTIQUE
Vers une simplification
LES ELEMENTS CLES
• Antécédent personnel de fracture+++
• Age
• DMO
ANTECEDENT PERSONNEL DE FRACTURE
Antécédent personnel de fracture++++
- tout type de fracture
- risque augmenté dans les 2-3 ans jusqu'à 15 ans
Importance de la fracture vertébrale++++
EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS (1)
Evaluation radiographique (Accord professionnel):
rachialgies
ou
1 des critères suivants:
- perte de taille historique 4 cm,
- perte de taille prospective 2 cm,
- antécédent de fracture vertébrale,
ISCD 2006
QUAND FAUT IL UTILISER LE FRAX ?
• INUTILE quand l’indication de traiter est évidente
(Accord professionnel) :
- antécédent de fracture sévère
- T -3 à l’un des 2 sites
• UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) :
- fractures non sévères
- T -3
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
1. Réduction du risque de fracture à 5-10 ans
2. Elimination des autres causes d’ostéopathies fragilisantes
3. Traitement de 1ère ligne
4. Echec ou difficultés avis d’un spécialiste
5. Prévention du risque de chutes
6. Assurance d’une bonne adhésion
REGLES GENERALES
• Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg
chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans
• Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires(Accord professionnel)
• Il est donc indispensable d’évaluer les apports alimentaires
par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne
(www.grio.org)
• Une supplémentation en vitamine D doit être associée en
cas d’insuffisance
PRE-REQUIS:
APPORTS VITAMINO-CALCIQUES
RECOMMANDATIONS GRIO 2011
• Indications du dosage
Dans les situations où l’objectif est d’obtenir un taux optimal
Les principales situations à retenir sont : ostéoporose, maladie
favorisant l’ostéoporose, mise en route d’un traitement, chutes
à répétition
LE DOSAGE DE VITAMINE D
Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011
Objectif:
taux de 25OHD ≥30 ng/mL (75 nmol/L)
EN CAS DE FRACTURE SEVERE
• Compte tenu de leurs conséquences en termes de morbidité
et surtout de mortalité, un traitement est recommandé après
fracture sévère quel que soit le T score si fracture par fragilité
osseuse (Accord professionnel)
• S’il existe un doute sur les conditions de survenue de la
fracture (traumatique ou non), il est nécessaire de vérifier que
T < - 1
EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE
• Traitement en fonction du T score et du seuil de
FRAX (Accord professionnel)
EN L’ABSENCE DE FRACTURE
• Traitement en fonction du T score et du seuil de
FRAX (Accord professionnel)
• Choisir la valeur de FRAX qui correspond au
risque calculé des femmes de même âge ayant déjà
fait une fracture (Accord professionnel)
SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX
Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture
05
10
15
20
25
30
35
40
50 55 60 65 70 75 80 90
Risque de fracture
majeure à 10 ans (%)
Age
(années)
Seuil d’intervention
thérapeutique
85
(NOG www.shef.ac.uk/NOGG), (Kanis 2008)
Bon usage du médicament HAS Juin 2014
Bon usage du médicament HAS Juin 2014
CRITERES DE CHOIX
DES TRAITEMENTS
• Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité
anti-fracturaire
• Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou
indésirables, des contre-indications et des contraintes des
traitements
• Administration en fonction de l’âge, du risque de fracture
vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel)
COMMENT CHOISIR
ENTRE LES TRAITEMENTS?
FRACTURE
SEVERE
Extrémité supérieure du fémur,
Extrémité supérieure de
l’humérus, fémur distal, tibia
proximal, 3 côtes simultanées,
bassin
ZOL en 1ère intention en
cas de FESF
ALN, RIS
DEN
TPD remboursé si
>2 fractures vertébrales
-3
FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE
ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN
FRACTURE MINEURE
(poignet, autres sites)
T-score
VertébreCalcul du FRAX pour
fracture majeure
Traitements
-3
Traitement selon
le seuil du FRAX
en fonction de l’âge
ALN, RIS, ZOL
DEN
RLX sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique (âge 70 ans ou 2 des facteurs suivants:
T-score fémoral -3, facteurs de risque de chutes, antécédent de fracture non vertébrale)
THM si troubles du climatère, ménopause récente et fracture mineure ou T-score bas
ou après fracture vertébrale si intolérance ou échec des autres traitements
TPD remboursé si présence d’au moins de 2 fractures vertébrales
• Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans:
• Clinique
• DMO
• ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel)
• Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement
• La poursuite d’un traitement (le même ou un autre) dépend
du risque initial et des résultats de la réévaluation
(Accord professionnel)
LES PRINCIPES
EN PRATIQUE (ACCORD PROFESSIONNEL)
• Interruption du traitement dans les conditions suivantes:
• pas de fracture sévère avant traitement
• pas de fracture sous traitement
• pas de nouveaux facteurs de risque
• pas de diminution significative de la DMO
et T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral si
fracture sévère initiale
• Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l’interruption
du traitement
PLACE DES MARQUEURS DU
REMODELAGE OSSEUX DANS LE SUIVI
• Possibilité au cours des traitements oraux inhibant la
résorption osseuse de doser un marqueur de résorption
(CTX sériques) au 6ème mois de traitement
• Résultat attendu:
dans les normes de la femme non ménopausée
Sinon nécessité de revoir les conditions de prise et
envisager un changement de traitement (Accord professionnel)
• Niveau de preuve faible dans l’amélioration de l’adhésion
UTILISATION DE LA DMO POUR LE SUIVI
•Répétition non recommandée dans le suivi des traitements
de l’ostéoporose (Accord professionnel)
•D’autres mesures de la DMO peuvent être proposées:
• en cas d’arrêt précoce d’un traitement pour effet
indésirable
• dans les 2 à 3 ans après le début du traitement
et en fin de séquence de traitement
vérifier l’absence de perte osseuse
(diminution >0,03g/cm² de DMO) (Accord professionnel)
CONCLUSION
• Prise en charge de l’ostéoporose en déclin alors que: Nous disposons d’outils diagnostiques simples
Nous disposons de Tts efficaces et bien tolérés
• Plan d’action: Communication auprès du grand public
Développement des filières fractures
Nouvelles recommandations encore plus simples