La contraccezione vista dal pediatra
Laura Concas pediatra di famiglia
CONTRACCEZIONE
Dal pediatra sino a 14-16 anni
STELLA13 anni
Menarca a 11 anni
Viene in studio con la madre per un certificato
Vaccino HPV
La mia Stellina è ancora una bambina!
Dopo 15 giorni torna da sola
3 settimane prima…….
CHE FARE?
1. Prescrivere la pillola
2. Prescrivere la pillola e informare la mamma
3. Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo
Nel 4% menarca prima dei dieci anni
eta media menarca 11,5 anni di età
L’ETA' DELLA PUBERTA' SI STA ABBASSANDO
L'adolescenza anticipata è un fenomeno in crescita
Tendenza ad iniziare una attività sessuale completa
in età sempre più precoce
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
201320122011
Da un questionario del settembre 2013 fatto su 1400 ragazzi e ragazze, dai 15 ai 25 anni, risulta che
Dichiara di aver avuto rapporti sessuali prima dei 14 anni
7%
10%
19%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2011 2012 2013
Dichiara di voler avere rapporti sessuali da maggiorenni
43%
23%
12%
La disinformazione sulleMalattie a Trasmissione Sessuale (MTS)
ritienetrascurabiile
la loroincidenza
dei giovaninon conosce
almeno 5delle più
famose MTS
non sastimare
il pericolodi HIV/AIDS73%
33%57%
In Italia il 55% delle utilizzatrici della “pillola del giorno dopo” è costituito da teenagers
Tassi di abortività per classi di età – Italia, 1983 e 2011
I Pediatri hanno un ruolo importante
per la salute riproduttiva degli adolescenti
Godono della fiducia dei pazienti e delle famiglie
e possono aiutare a promuovere
comportamenti sessuali corretti
QUANDO ?
QUANDO ?
BILANCI DI SALUTE DEI 10 e 12 ANNI
Può essere di aiuto materiale educativo
Rappresentano un’opportunità per contribuire ad educare i
ragazzi ad una sessualità matura
QUANDO ?
Per il pediatra di famiglia è un’ottimaoccasione per ribadire la necessità di seguire corretti
stili di vita riguardanti anche altre malattie sessualmente trasmissibili
Vaccino contro l’HPV
Deve includere
oLa prevenzione delle MST
oLa prevenzione delle gravidanze indesiderate
oInformazioni sui servizi sanitari dedicati agli adolescenti
COUNSELLING
non aumenta l’attività sessualenon abbassa l’età del primo rapportonon aumenta il numero di partners
PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007
Fornire agli adolescenti informazioni
sulla contraccezione
PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007
Due studi hanno dimostrato un ritardo dell’inizio dell’attività sessuale dopo un approccio globale
all’educazione sessuale che includeva una discussione sulla contraccezione
ASTINENZAè il metodo più efficace per
la prevenzione delle gravidanze indesiderate e delle MST e dovrebbe
essere promosso
Per alcuni adolescenti l’astinenza può essere una scelta
difficile, i ragazzi che scelgono di aspettare dovrebbero essere incoraggiati dai genitori,……e specialmente dai loro pediatri
PEDIATRICS Volume 132, Number 5, November 2013
Contraceptive Choices for Young People
March 2010
Importanti per la salute sessuale sono la capacità di avere relazioni sicure felici e libere da coercizioni e di negoziare un sesso sicuro
Il primo rapporto nelle più giovani è spesso associato a rimpianto,
sensazione di essere state forzate e consumo di alcool
ASTINENZA
In pratica molti adolescenti che
intendono aspettare spesso non riescono
e devono essere informati sui metodi
contraccettivi
oBasso costo
oDisponibilità senza bisogno della prescrizione
oFacilmente reperibili
oCoinvolgimento del maschio nella responsabilità della contaccezione
CONDOM
Efficaci nel prevenire la trasmissione delle MST
L’uso del condom deve essere particolarmente raccomandato nelle più
giovani in cui le difese cervicovaginali non sono ancora mature e sono
più a rischio di MST
Negli adolescenti maggior frequenza di fallimenti
Typical use: 18 women become pregnant
Out of 100 women using condoms with their partner
Perfect use: 2 women become pregnant
Condoms hardly ever break if they're stored and used correctly. Proper use depends on the skill and experience of the person using them.
Condom Use by Adolescents
Pediatrics 132;973; October 28, 2013;
POLICY STATEMENT
Typical use: 21 women become pregnant
Out of 100 women using condoms with their partner
Condom Use by Adolescents
Pediatrics 132;973; October 28, 2013;POLICY STATEMENT
CONDOM FEMMINILE
Perfect use: 5 women become pregnant
Difficoltà di inserzioneCosto AspettoRumore
Utile se il partner non vuole usare il condom
Doppia protezione e doppio metodo
E’ il metodo più sicuro 1 solo fallimento su 1000 donne/anno
per un uso corretto
Tra le più giovani i fallimenti possono raggiungere il 15% per la
scarsa compliance
Il 42% delle adolescenti non assume 2 o più pillole in un un periodo di tre mesi
Pillola Combinata
Pillola Combinata
Componente estrogenica: etinilestradiolo. Le dosi variano da 15 a 50 μg
Componente progestinica: possono essere usati diversi preparati
Pillola Combinata
Non sono disponibili dati per l’uso nelle adolescenti al di sotto i 18 anni.
estradiolo
KLAIRA estradiolo valerato + dienogest
ZOELY estradiolo + nomegestrolo acetato
estrogeno naturale
Ruolo del pediatra
•Educare e sostenere la compliance
•Gestire gli effetti avversi
•Consigliare un nuovo contraccettivo se le circostanze lo richiedono
•Periodici screening per MST
•Raccomandare la protezione per MST
Non sempre le più giovani vogliono o possono coinvolgere i genitori e devono poter contare sul
loro pediatra per reperire e utilizzare in modo adeguato il contraccettivo
CONTRACCETTIVI ORMONALI
Per la prescrizione dei contraccettivi ormonali non è necessario effettuare una visita
ginecologica completa
Nella maggior parte dei casi può essere differita
Se l’adolescente è già sessualmente attiva dovrebbe essere effettuto un tampone per MST
Anche in soggetti molto giovaniè stata dimostrata la rapida reversibilità
dell’inibizione dell’ovulazione
FERTILITÀ FUTURA
Può interferire con la crescita
staturale?
NO se iniziata quando la velocità di crescita
è ≤ 3 cm/anno
Conseguimento del picco di massa ossea
L’uso dei COC può interferire con l’acquisizione del PBM in adolescenti particolarmente nei primi 3 anni dopo il menarca
Non è chiaro se l’effetto negativo dipenda dalla dose di etinilestradiolo
vitamina D
Aumentato fabbisogno negli adolescenti
Deficit di vitamina D frequente
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
La mortalità per infarto del miocardio e stroke nella fascia di età 15-24 anni è molto bassa e rimane essenzialmente invariata nelle donne che assumono estroprogestinici a basse dosi
Patologia arteriosa
Determinanti del danno vascolare arterioso ipertensione, fumo, alterazioni lipidiche e glucidiche mediatori cellulari e umorali dell’infiammazione fattori dell’emostasi: piastrine, coagulazione e fibrinolisi
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Patologia arteriosa
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Alterazioni endotelio Inserzione catetere Traumi, interventi chirurgici Ustioni
Stasi venosaImmobilizazione (fratture,lunghi viaggi aerei)
Compressione (gravidanza, tumori)Patologie cardiache ( scompenso, aritmie)
Aumento attività coagulante Diminuzione anticoagulantiRidotta fibrinolisi
Trombofilia
MMWR June 18, 2010
non è necessario uno screening coagulativo nelle adolescenti sane
prima della prescrizione della pillola
Department of Child and Adolescent Health and DevelopmentWorld Health Organization, Geneva
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Hormonal Contraception and Thrombotic Risk: A Multidisciplinary Approach Pediatrics 2011;127;347
.
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Età (in anni) Tromboembolia venosa RR
20 0.5 1.0
30 0.7 1.4
40 1 2.0
50 5 10.0
60 13 26.0
È importante evidenziare e cercare di modificare altri fattori di rischio vascolare, come
il fumo di sigaretta il sovrappeso le dislipidemie
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Il fumo di sigaretta aumenta il rischio e va scoraggiato ma non costituisce una controindicazione alla pillola
combinata nelle adolescenti
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Uno screening per eventuali trombofilie va effettuato nei casi di anamnesi familiare positiva per eventi cardiovascolari in età precoce
Ridotti livelli di antitrombina III ,di proteina C, di proteina S, mutazione del fattore V Leiden mutazione 20120 del gene della protrombina iperomocisteinemia (eventuale Mutazione MTHFR)
Fattori di rischio familiare si riscontrano solo nel 16-25%delle donne con problemi tromboembolicidurante la terapia con pillola anticoncezionale.
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
è influenzato anche dal progestinico
levonorgestrel rischio lievemente inferiore desogestrel e gestodene rischio lievemente superiore
Diminuisce con la
riduzione del dosaggio di etinilestradiolo
CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI
CATEGORIA 4 -Cardiopatia valvolare complicata (rischio di fibrillazione atriale; storia di endocardite; ipertensione polmonare)
-Chirurgia con immobilizzazione prolungata
-Pressione sistolica >160 mmHg o diastolica >100 mm Hg -Mutazioni trombogeniche note-Anamnesi di tromboembolismo venoso o embolia polmonare, anche se in terapia anticoagulante
-Lupus con positività per anticorpi antifosfolipidi
NON USO
CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI
CATEGORIA 3- Pressione sistolica 140-159 mmHg- Pressione diastolica 90-99 mmHg
I RISCHI SUPERANO I VANTAGGI
CATEGORIA 2/3- Dislipidemie
CONTRONDICAZIONI
Malattie autoimmuni
Malattie renali
Malattie epatiche
Cefalea con aura
Terapia con antiepilettici
Risk of venous thrombosis associated with different types of progestogens in combined oral preparations.
van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009;339:bmj.b2921
©2009 by British Medical Journal Publishing Group
PERSONALIZZARE LA SCELTA
Acne,seborrea,ipertricosi o altri sintomi di iperandrogenismo
etinilestradioloCiproterone acetato + 35 mcg Drospirenone + 20 o 30 mcg Clormadinone + 30 mcg Dienogest + 30 mcg
Preparati in cui l’estrogeno è associato con progestinici ad
attività antiandrogenica:
Dienogest + estradiolo valerato
PERSONALIZZARE LA SCELTAMetrorragie disfunzionali
ipermenorrea
Indicata la prescrizione di pillole con dosaggi di etinilestradiolo
non inferiori a 30 mcg
Dienogest Soppressione angiogenesi in endometrio umano
Terapia dell'endometriosi
Sibilla : dienogest 2 mg, etiniestradiolo 0,03 mg
Klaira dienogest 0 - 2 - 3 - 0 mg, 17-β-estradiolo valerato, 3 - 2 - 2 - 1 mg
PERSONALIZZARE LA SCELTA
Sindrome premestruale Disturbo disforico premestruale
Effetti neuroattiviDrospirenone
La paura di ingrassare
Solo il 7% delle ragazzeassume più di 4 Kg di peso
Consigliare pillole con 20 mcg di etinilestradiolo
Drospirenone progestinico derivato dello spirolattone, contrasta la ritenzione idrica
PERSONALIZZARE LA SCELTA
BELARA Etinilestradiolo 30 Clormadinon
e Acetato 200 21
LYBELLA Etinilestradiolo 30 Clormadinon
e Acetato 200 21
CLORETINYL Etinilestradiolo 30 Clormadinon
e Acetato 200 21
YAZ Etinilestradiolo 20 Drospirenon
e 300 28
YASMINELLE Etinilestradiolo 20 Drospirenon
e 300 21
ELOINE Etinilestradiolo 20 Drospirenon
e 300 28
LIANE Etinilestradiolo 20 Drospirenon
e 300 21
YASMIN Etinilestradiolo 30 Drospirenon
e 300 21
DIANE Etinilestradiolo 35 Ciproterone
Acetato 200 21
Nome Commerciale Estrogeno MCG ProgestinicoMCG N° pillole
LESTRONETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21
LOETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21
LOVETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21
MIRANOVA Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21
NAOMI Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel100 21
FEDRA Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21
GESTODIOL Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21
HARMONET Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21
LIUDA Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21
ESTINETTE Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21
FEMODETTE Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21
EGOGYN Etinilestradiolo30 Levonorgestrel 150 21
OVRANET Etinilestradiolo30 Levonorgestrel 150 21
MICROGYNON 30 Etinilestradiolo30 Levonorgestrel 150 21
GESTODIOL 2
Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21
KIPLING Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21
LIUDA Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21
GINODEN Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21
Nome Commerciale Estrogeno MCG ProgestinicoMCG N° pillole
Regime Convenzionale: 21 gg/ 7 no
Sono presenti fluttuazioni ormonali più accentuate rispetto a regimi con intervalli più brevi
Regime Prolungato: 24 gg/ 4 gg no
Miglior soppressione ovarica con ↓ livelli E2 ↓ livelli FSH , LH ↓ spessore endometrialeMiglior effetto contraccettivo
Cosa fare prima della prescrizione
WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE
.
Il counselling è la sola procedura obbligatoria per la prescrizione iniziale
E’ preferibile misurare la PA
Cosa fare prima della prescrizione
WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE
Il counselling deve includere:• Uso corretto• Come comportarsi in caso di dimenticanza di una o più compresse• Raccomandare la protezione per MST( doppio metodo) • Effetti indesiderati• Costo.
Farmaci che diminuiscono l’efficacia anticoncezionale
ANTIBIOTICIRifampicina ANTIEPILETTICIFelbamato Etosuccimide Primidone Fenobarbital FenitoinaCarbamazepina Oxcarbazepina Topiramato
ANTIDEPRESSIVIIperico
ANTIMICOTICIGriseofulvina
ANTI-HIV Inibitori delle proteasi Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
ANELLO VAGINALE E CEROTTO
1. somministrazione settimanale o mensile facilita la compliance per chi ha difficoltà ad
assumere regolarmente la pillola.
2. assorbimento non influenzato da disturbi gastrointestinali.
3. livelli ematici ormonali più stabili
4. Si evita il primo passaggio epatico
ANELLO VAGINALE E CEROTTO
Indicati in situazioni cliniche particolari.In adolescenti che soffrono di patologie croniche quali:
• Fibrosi cistica (rischio di litiasi biliare)
• Talassemia (sovraccarico epatico marziale)
• Patologie gastrointestinali
ANELLO VAGINALE E CEROTTO
Hanno le stesse controindicazioni e stesso rischio di tromboembolismo venoso dei COC tranne:
Controindicati in donne allergiche acomponenti dell’anello o del cerotto.
Diminuita efficacia del cerotto in ragazze di peso > 90 Kg
CEROTTO
un preparato transdermico settimanale a dismissione quotidianadi 20 mcg di etinilestradiolo e 250 mg di norelgestromin
Va applicato una volta alla settimana per 3 settimane
Reazioni cutanee più frequenti nelle adolescenti
Minipillola
CONTIENE IL SOLO PROGESTINICO
Sono meno efficaci nell’inibire l’ovulazione tasso di fallimento 0.5% per anno se usati correttamente e sino al 13% con un utilizzo tipico
L’efficacia contraccettiva maggiore si ha assumendo la pillola alla stessa ora ,questo limita l’utilizzo della minipillola nelle adolescenti
Facilitano lo spotting intermestruale, riducono o ritardano il flusso mestruale.
Minipillola
Il suo uso può essere indicato per le adolescenti nelle quali l’uso degli estrogeni è potenzialmente dannoso
Patologie valvolari cardiacheRischio trombotico Patologie epaticheDermopatie estrogeno sensibiliIpertensione Emicrania con auraPatologie autoimmuni
Metodi naturali
Metodo "Billings" (o del muco cervicale)
Misurazione della temperatura basale
Metodo di Ogino-Knaus (o del calendario)
L’ovulazione non è prevedibile nei primi anni dopo il menarca
Richiede un buon autocontrollo
Non è affidabile, tasso di fallimenti 19 %
coitus interruptus
Metodo spesso usato dagli adolescenti
Non richiede la pianificazione del rapporto
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
NORLEVO 1cpr 1,5 mg
LEVONELLE 2 cpr 750 mcg
1,5 mg in singola dose peros di levonorgestrel
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg
Medico e Bambino 2/2009
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg
Medico e Bambino 2/2009
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
La prescrizione della pillola d’emergenzanon richiede competenze specialistiche
Qualunque medico può effettuarla, compresi i pediatri di famiglia
Unica indicazione il rapporto non protetto
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
Anche in caso di precedentiepisodi di malattia cardiovascolare poiché il tempo di utilizzo è molto breve,l’uso della CE è considerato vantaggioso rispetto al rischio di una gravidanza indesiderata
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
EllaOne (ulipristal acetate)
La sicurezza e l'efficacia di ellaone sono state confermate nelle donne di
età superiore ai 18 anni.
pillola dei 5 giorni dopo
contraccezione di emergenza
“L’obiezione di coscienza” non può essere legittimamente invocata poiché la normativa (art. 9 della Legge 194/78) presuppone che vi sia una gravidanza in atto
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
L'inizio della gravidanza viene definita dall‘ OMS come il momento dell'impianto dell‘embrione
Secondo la definizione della Chiesa Cattolica la gravidanza ha
inizio con la fecondazione
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
-Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica –
Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri convincimenti tecnico-scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della prestazione.
Art. 22
Il medico che intende rifiutarsi di prescrivere la contraccezione di emergenza deve comunque garantire la possibilità di fruirne mediante prescrizione da parte di un
altro collega disponibile.
2014
Contraccezione e minori
La somministrazione, su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire liberamente scelte in ordinealla procreazione responsabile èconsentita anche ai minori”.
art. 2 della Legge 194 del 22 maggio 1978: “Norme sulla tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza
La legge permette ai minori di avere rapporti sessuali e chiedere la contraccezione anche senza che i genitori
siano informati.
Un genitore di un minorenne non può accedere alla documentazione sanitaria della figlia che si è, a sua insaputa,………. fatta prescrivere farmaci contraccettivi.In questo ambito alla minore va, infatti, riconosciuta una sfera di riservatezza tale da garantire effettivamente la sua libertà di autodeterminazione.
Contraccezione e minori: no all'accesso dei genitori alle prescrizioni - 17 novembre 2010IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Contraccezione e minori
Contraccezione e minori
Legge 66 del 15 febbraio 1996 sulla violenza sessuale “in Italia, i rapporti sessuali sono leciti dopo i 14
anni, o dopo i 13 se il partner non ha una differenza di età superiore a tre anni;
In conseguenza di questa legge alcuni Autori ritengono che il limite minimo per la prescrizione di un farmaco contraccettivo, senza il consenso dei
genitori, sia di 13 anni
Contraccezione e minori
Presupposto alla prescrizione è che la ragazza sia in grado di dare un valido consenso, dopo
essere stata adeguatamente informata.
La ragazza deve essere in grado di capire la natura e finalità del
trattamento i suoi benefici rischi e alternative
CHE FARE?
1. Prescrivere la pillola
2. Prescrivere la pillola e informare la mamma
3. Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo
Grazie