La deglutizione è un atto fisiologico ripetuto circa 200 volte al giorno coordinato da un centro situato nel bulbo encefalico

DEGLUTIZIONE La deglutizione è un insieme di movimenti che consentono il passaggio del bolo alimentare dalla cavità orale allo stomaco. Questi movimenti iniziano con un atto volontario e terminano con meccanismi puramente riflessi. Una volta iniziato il riflesso della deglutizione, non può essere interrotto o modificato per azione della volontà.

Orale : (preparatoria e di trasporto)

Faringea: oro ed ipofaringea

Esofagea :cervicale e toraco addominale

FASI DELLA DEGLUTIZIONE:

A) FASE ORALE

B)FASE OROFARINGEA

C)FASE FARINGEA PROSSIMALE

D)FASE FARINGEA DISTALE

E)FASE FARINGO-ESOFAGEA

F) FASE ESOFAGEA

Le labbra si chiudono e il cibo masticato e mescolato con la saliva, viene posto sul dorso della lingua, che con un movimento postero - superiore lo comprime contro il palato duro e lo spinge verso il cavo oro faringeo.

Quando il bolo arriva nel tratto posteriore della bocca e quindi nel orofaringe, stimola le aree riflessogene situate sulle superfici delle fauci e della parete faringea. Da qui attraverso fibre del V, IX e X nervo cranico l'impulso arriva al bulbo (centro della deglutizione). Il riflesso prodotto prosegue fino all’entrata del bolo nello stomaco. Iniziano una serie di contrazioni muscolari faringee automatiche, come segue:

1. Apertura dell’istmo palato glosso.

2. Sollevamento del palato molle, che chiude l’istmo palato faringeo ed impedisce il passaggio di cibo nel cavo nasale.

3. Le pliche palatofaringee si portano medialmente a formare una doccia sagittale attraverso la quale passa il cibo.

La contrazione dei muscoli faringei insieme a quella dei muscoli della lingua, spinge il bolo nell’unica direzione possibile, l’esofago.

4. Chiusura della glottide: le corde vocali si avvicinano e la laringe si sposta in direzione antero-superiore dai muscoli del collo. Questo, insieme alla presenza di legamenti che ostacolano il movimento verso l'alto dell'epiglottide, causa un ripiegamento posteriore di essa sopra l'apertura della laringe. Cosi si impedisce il passaggio di cibo nella laringe e nella trachea. Il bolo passa principalmente ai lati dell’epiglottide, piuttosto che sopra di essa.

DEGLUTIZIONE E RESPIRAZIONE

Il centro della deglutizione inibisce specificatamente il centro respiratorio bulbare, bloccando la respirazione in qualsiasi punto del suo ciclo per permettere il completamento della deglutizione. Anche quando una persona parla, la deglutizione interrompe la respirazione per un periodo talmente breve che difficilmente può essere notato.

Esame radiografico diretto della regione cervicale in L.L.(ricerca corpi estranei, fistole, ascessi, perforazione o massa palpabile latero-cervicale)

Esame radioscopico della motilità delle corde vocali

Esame radioscopico della motilità del palato molle

Videoregistrazione della fase oro-faringo-esofagea

Studio in ortostatismo della fase oro faringea della deglutizione

Studio a d.c. dell’esofago in

ortostatismo per la valutazione della superficie mucosa

Studio a contrasto singolo in decubito

per la valutazione della peristalsi e di eventuali ernie jatali e reflussi gastro esofagei

VIDEOREGISTRAZIONE

“ Un esame eseguito solo in proiezione laterale può fare misconoscere alterazioni di vitale

importanza apprezzabili solamente in proiezione frontale” *

*The videofluorographic swallowing study. Bonnie Martin Harris – Browny Jones

Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 18, 4, 769-785, 2008

Mantenimento orale del bolo

Movimento della lingua

Formazione del cuscinetto di Passavant

Sollevamento di osso ioide, laringe e faringe

Contrazione costrittori della faringe

Ribaltamento dell’epiglottide

Eventuale penetrazione laringea e/o aspirazione

Attività del muscolo cricofaringeo

Lista dei 15 principali atti fisiologici valutati durante l’esame videofluoroscopico

1.Chiusura delle labbra 2.Elevazione della lingua 3.Accostamento palato-lingua 4.Preparazione/masticazione del bolo 5.Trasporto del bolo/movimento linguale 6.Innesco della fase faringea 7.Elevazione e retrazione del palato molle 8.Elevazione laringea 9.Escursione anteriore dell’osso ioide 10.Chiusura laringea 11.Contrazione faringea 12.Apertura del segmento faringo-esofageo 13.Retrazione della base linguale 14.Inversione epiglottica 15.Clearance Esofagea *The videofluorographic swallowing study.

Bonnie Martin Harris – Browny Jones

Physical medicine and rehabilitation clinics of North America

18, 4, 769-785, 2008

Lista dei 15 principali atti fisiologici valutati durante l’esame videofluoroscopico

1.Chiusura delle labbra 2.Elevazione della lingua 3.Accostamento palato-lingua 4.Preparazione/masticazione del bolo 5.Trasporto del bolo/movimento linguale 6.Innesco della fase faringea 7.Elevazione e retrazione del palato molle 8.Elevazione laringea 9.Escursione anteriore dell’osso ioide 10.Chiusura laringea 11.Contrazione faringea 12.Apertura del segmento faringo-esofageo 13.Retrazione della base linguale 14.Inversione epiglottica 15.Clearance Esofagea *The videofluorographic swallowing study.

Bonnie Martin Harris – Browny Jones

Physical medicine and rehabilitation clinics of North America

18, 4, 769-785, 2008

http://www.sirm.org/

Atto rep. n. 2113 del 28 ottobre 2004.

Ruolo dell’esame radiologico dinamico

1) Identificare le anomalie della deglutizione

2) Identificare l’aspirazione del mdc nella via

aerea

3) Determinare le condizioni nelle quali il

paziente può deglutire senza rischi per la

vita (polmonite ab ingestis)

Caduta extradeglutitoria degli ingesti in faringe

Inadeguato sollevamento del velopendulo

Penetrazione o aspirazione degli ingesti nella laringe

Alterazioni della motilità dell’epiglottide

Difettoso sollevamento della laringe

Dismotilità del muscolo crico faringeo

Peristalsi faringea difettosa:simmetrica o asimmetrica

Stasi post deglutitoria vallecolare e nei seni piriformi

Movimenti di compenso della colonna cervicale

Malattie neuromuscolari

•Accidenti cerebro vascolari •Sclerosi multipla •Sclerosi laterale amiotrofica •Malattia di Parkinson •Degenerazione spino- cerebellare •Atrofia olivo-ponto- cerebellare •Malattia di Huntington •Malattia di Alzheimer

•Poliomielite •Neurosifilide •Encefalite, meningite •Miastenia gravis •Botulismo •Distrofia muscolare •Polimiosite •Dermatomiosite •Miopatie mitocondriali •Distonia e discinesia

Ascesso retrofaringeo

Condrosarcoma delle aritenoidi

REFLUSO NEL RINOFARINGE

Penetrazione

Passaggio di materiale deglutito in laringe durante la deglutizione.

Ingresso di liquidi o alimenti attraverso le corde vocali in trachea.

Aspirazione

Penetrazione Aspirazione

MOVIMENTI DI COMPENSO

Le possibilità farmacologiche e chirurgiche attualmente disponibili sono ridottissime

La maggior parte delle possibilità farmacologiche e chirurgiche sono volte a eliminare/ridurre un processo patologico, non a migliorare un comportamento

La riabilitazione (logopedica) è tra le poche possibilità di migliorare il comportamento deglutitorio

Ripresa della funzione deglutitoria

Miglioramento della qualità di vita

Prevenire complicazioni - aspirazione -> polmonite ab ingestis, bronchiti

- malnutrizione

- disidratazione

Ripristino della funzione deglutitoria

- deglutizione funzionale

- deglutizione fisiologica

Migliorare la vita sociale

Migliorare il tono dell’umore

WEB

DIAFRAMMA IPOFARINGEO (WEB)

DIVERTICOLI FARINGO ESOFAGEI

Sintomatologia Può essere un reperto occasionale asintomatico. • Disfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione

neuromotoria di base o alla compressione ab estrinseco

• Scialorrea • Rigurgiti alimentari • Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) • Disturbi respiratori: dovuti ai fenomeni di ab ingestis Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile latero-

cervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni di gorgogliamento e ruminazione.

► Veri: tutte le componenti della parete partecipano alla formazione del diverticolo ► Falsi : viene in genere a mancare la componente muscolare ► Intramurali : estroflessioni della mucosa nello spessore della parete

IPOFARINGEI

PARTE MEDIA DELL’ESOFAGO

EPIFRENICI

INTRAMURALI DIFFUSI

SEDE

Congeniti

Acquisiti : fossa piriforme o raramente fossa tonsillare

classificazione

Grado Grandezza (cm) Riempimento svuotamento

I < O.5 Tardivo

II 0.5- 1 Relativamente presto

Relativamente tardi

III > 1 Presto Tardi

Aspiration resulting from lateral hypopharyngeal pouches AJR 170 January 1998

Diverticolo

ipofaringeo

Diverticolo III

medio

Diverticolo

epifrenico

DIVERTICOLI IPOFARINGEI o del III superiore

(ZENKER)

Diverticolo falso da pulsione che riconosce come: Locus minoris resistentiae: Triangolo di KILLIAN m. costrittore del faringe m. cricofaringeo giunzione faringoesofagea Turbe della motilità: Mancata o inadeguata apertura dello sfintere esofageo superiore alla deglutizione. Aumento della pressione sulla parete posteriore.

ZENKER