Download - La evaluación cardiológica de Federico
14-12-2010
| ARTURO JUÁREZ FLORES
FACMED
UNAM
1111 LA EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA DE FEDERICO
Universidad Nacional Autónoma de México
Por mi raza hablara el espíritu.
Facultad de Medicina Aliis Vivere
12x10FMIBC03
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Tabla de contenido
3 Glosario Médico
4 Introducción
5 Marco Clínico
6 Métodos
9 Planteamientos de problema
10 Diagnósticos presuncionales
12 Diagnóstico
13 Tratamiento
13 Tratamientos raros
14 Conclusiones
14 Objetivos de Aprendizaje
15 Referencias
Dedicado a Alexandra Ibáñez. Con todo mi amor
para ti
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Glosario Medico (Términos MeSH)
Reuma: Enfermedad que se manifiesta generalmente por inflamaciones dolorosas en las partes musculares y
fibrosas del cuerpo.
Nutrition Disorders: Disorders caused by nutritional imbalance, either overnutrition or undernutrition.
Overnutrition: An imbalanced nutritional status resulted from excessive intake of nutrients. Generally,
overnutrition generates an energy imbalance between food consumption and energy expenditure leading to
disorders such as OBESITY.
Atherosclerosis A thickening and loss of elasticity of the walls of ARTERIES that occurs with formation of
ATHEROSCLEROTIC PLAQUES within the ARTERIAL INTIMA.
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Introducción
Presentamos el caso de Federico. Tiene 35 años de edad. Es un paciente que presenta molestias
cardiorrespiratorias y refiere al consultorio a causa de esas molestias. Es un programador de computadoras
que pasa por una tensión laboral que genera estrés.
El trabajo consiste en la determinación del factor que género este síntoma aplicando el perfil del médico
cirujano competente.
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Marco clínico
Presentamos el caso de Federico, nuestro paciente, es hombre (evidentemente) y tiene 35 años de edad. A
continuación expresamos los datos relevantes para el caso.
Federico tiene 35 años de edad, se considera un adulto. Su alimentación se basa en comida rápida,
carbohidratos abundantes simples y complejos, bebidas gaseosas no-
alcohólicas y consumo de café. No practica algún deporte. No hace
ejercicio y es sedentario.
Referente al padecimiento actual, presentó disnea, taquicardia,
palpitaciones y fatiga al ejercicio común, presenta antecedentes de
Sarampión a la edad de 6 años y un cuadro de Faringoamigdalitis, con
repetición desde la infancia y sobrepeso desde la infancia.
Durante la exploración física se observa a un paciente íntegro y bien
conformado una edad aparente mayor a la cronológica, y es
endomórfico.
Sus signos vitales indican prehipertensión (134/82 mmHg) y un ritmo
cardiaco de reposo en el límite superior (90 bpm) y presenta sobrepeso
(95 Kg) de acuerdo a su IMC. Resaltamos que no se palpa su tiroides ni
tiene soplos en el corazón. Su abdomen muestra acúmulos de grasa, es globoso, blando y no doloroso a la
palpación superficial o profunda. Tiene calvicie coronaria. Se encuentra onicofagia.
En la evaluación psicológica se encuentra un aislamiento emocional y esta angustioso, probablemente
debido a su situación laboral. Muestra cooperación y actitud libremente escogida
Respecto a su información social, es soltero y tiene un trabajo de programador de computadoras (trabajo
estresante) donde actualmente están recortando personal. No menciona nada acerca de Alcoholismo,
Tabaquismo o cualquier otra adicción.
Desea inscribirse a un curso de paracaidismo básico en la UNAM así que después de un diagnóstico se le
realizó una prueba de esfuerzo para valorar su capacidad cardiaca
Se le trato con un régimen de acondicionamiento físico y control de la dieta, y seguimiento en Medicina del
deporte con un programa integral de acondicionamiento físico y nutrición.
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Métodos
Se presenta Federico a su primera visita en el consultorio, donde comentó que su alimentación giraba en
torno a comida rápida toda la semana (lo que se refiere a pizzas, papas fritas, etc…) cuyo contenido es de
36%masa de grasa saturada y 42%masa de carbohidratos y 600mg de sodio (40% de la dieta de un adulto,
con dos rebanadas y una mordidita completas tu consumo de sodio diario, pero usualmente la gente ingiere
más de 4 rebanadas por cena de pizza); y refresco en exceso así que se investigó el contenido del refresco,
donde resaltó el efecto de los colorantes artificiales sobre la deficiencia de la vitamina B6, que participa
activamente a la metabolización correcta de Carbohidratos y proteínas como el glucógeno. De igual modo, el
refresco (y el café) contienen un alcaloide purínico llamado cafeína, el cual es un psicoestimulante, provoca
cambios importantes de conducta, genera ansiedad, taquicardia, alteración en los hematíes y manifiesta
insomnio.
Utilizando la fórmula del metabolismo basal para un hombre de su edad (Harris Benedict):
66,473 + (13,751 x masa (kg)) + (5,0033 x estatura (cm)) - (6,55 x edad (años))
66,473 + 13,751 x 95 + 5.0033 x 180 – 6.55 x 35 =
66,473 + 1686 + 900 – 229.25 = 2881 Kcal /Día
Hay que hacer un estudio minucioso de su dieta. Así determinamos que su ingesta calórica es alta a la
estándar de 2000 kcal/día.
En base a esto se concluye que Federico tiene una mala dieta y un desorden alimenticio, que sumado a la
falta de ejercicio se refleja en su sobrepeso.
Refiere Taquicardia, que puede ser causada por varias razones como: ansiedad, insuficiencia renal,
depresión, alguna infección de órgano, nerviosismo, hemorragia, trastorno cardiaco (Arritmias),
psicoestimulantes, algunos fármacos. Si es pasajera puede deberse al estrés.
El paciente se queja de fatiga al ejercicio leve, pero sin llegar a astenia. La fatiga puede ser una respuesta
normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o la falta de sueño.
En la segunda consulta, revisamos su alimentación un poco más a fondo y definimos que eran los glúcidos
complejos y simples, en cuanto a la ingesta recomendada de Gaseosas, su ingesta es excesiva y puede ser un
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factor determinante en el diagnóstico, y por el lado del café, su consumo es óptimo y se informó a Federico
acerca de las causas de las palpitaciones: Anemia, ansiedad, estrés o miedo; cafeína, algunos fármacos,
cocaína, pastillas dietéticas (como el DNF en bajas concentraciones), Ejercicio más intenso del habitual,
fiebre, hiperventilación, bajos niveles de oxígeno en la sangre, valvulopatía cardiaca (Incluyendo un prolapso
de la válvula mitral), nicotina e hipertiroidismo.
Se investigó acerca de las consecuencias del Sedentarismo físico, que son Obesidad, hipertensión y
arterioesclerosis.
Se revisaron sus APNP y se determinó que el sarampión es irrelevante en el caso, pero que la
faringoamigdalitis. La fiebre reumática1 se presenta después de la faringitis estreptocócica y afecta a las
articulaciones, corazón, piel y cerebro. Presenta las siguientes complicaciones: Arritmias, Daño a las válvulas
cardiacas (remarco, Estenosis mitral y aórtica), Endocarditis, Insuficiencia Cardiaca, Pericarditis y Corea de
Syndenham.
Durante su tercera consulta se le realizó una exploración física donde se demostró que su edad aparente es
mayor a la cronológica, esto explica un estado avanzado de estrés oxidativo2 y también, junto con su
angustia o una posible tricotilomania3 pueden explicar la calvicie coronal. Es endomórfico (obeso, con
prominencia del abdomen) TA elevada, cercana a hipertensión y por lo tanto denominada prehipertensión,
IMC de 30 que revela obesidad de segundo grado.
Federico tiene cambios ungueales secundarios a onicofagia (Se come las uñas), resultados de su ansiedad. La
onicofagia4 es una conducta psicológica que manifiesta desesperación ante los problemas mediante el
mecanismo de defensa de Control.
En su cuarta visita, le fue referido a una prueba de esfuerzo con el fin de valorar su capacidad funcional
Razones para realizar el procedimiento5
El cuerpo necesita niveles más altos de oxígeno durante la actividad física. La prueba de esfuerzo cardíaco se
utiliza con el objetivo de evaluar la capacidad del músculo del corazón para enviar oxígeno adicional. La
prueba se realiza con más frecuencia:
Para evaluar si las quejas del dolor en el·pecho están relacionadas con el corazón
Para determinar si las arterias que proporcionan sangre con oxígeno al corazón presentan bloqueos
o estenosis·(Cardiopatía isquémica o CHD, por sus siglas en inglés)
Para identificar una frecuencia cardíaca irregular que se presenta sólo durante la actividad
Para controlar la respuesta del corazón al tratamiento o a los procedimientos cardíacos
Para determinar un nivel seguro de participación antes del inicio de un régimen de ejercicio
Para planificar el ritmo y la intensidad de la rehabilitación después de un ataque cardíaco
Para diagnosticar la presencia de una CHD asintomática en ciertas personas con alto riesgo
En la quinta sesión, se había realizado una prueba de esfuerzo para evaluar al paciente. Antes del
procedimiento, un médico también puede realizar5:
Examen físico
ECG en reposo (Mide las corrientes eléctricas a través del miocardio)
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Ecocardiograma: prueba que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para examinar el
tamaño, la forma y el movimiento del corazón y la función de sus válvulas.
Revisión de medicamentos: algunos medicamentos no deben adm
inistrarse antes de la prueba
Por otro lado se le indicó a nuestro paciente:
Se abstuviera de comer o beber durante 4 horas (excluyendo agua)
Evitar productos con cafeína de 24 horas antes de la prueba
No fumar durante varias horas antes de la prueba
Usar ropa cómoda y calzado para ejercitarse
Si tiene diabetes, llevar su detector de glucosa
Una prueba de esfuerzo con una o más de las siguientes características se considera positiva:
Cambios en el ECG característicos de un bajo suministro de oxígeno al músculo del corazón
Angina (dolor en el pecho producido por un suministro bajo de oxígeno al músculo del corazón) o
gran dificultad para respirar; en especial, si se asocia con cambios en el ECG
Resultados del talio que pueden indicar áreas del corazón que no reciben el suficiente oxígeno
durante el ejercicio pero que posiblemente no producen angina
Incapacidad para aumentar adecuadamente la frecuencia cardíaca o la presión arterial durante el
ejercicio
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Planteamientos de problemas
¿Su Padecimiento actual es un problema cardiovascular?
o Los signos y síntomas registrados indican un problema cardiovascular con principal
atención en el corazón
¿Su padecimiento es causado por su mala alimentación?
o En efecto, la mayoría de las enfermedades cardiovasculares son causadas por mala
alimentación, en este caso sobrenutrición. Además de la falta de ejercicio o un agente
patogénico.6,7,8
¿Su padecimiento se relaciona con su falta de actividad física?
o El ejercicio ayuda a mantener en forma al organismo, en especial a los aparatos
cardiovascular y respiratorio. En la falta de ejercicio, los sistemas se hacen vulnerables a
enfermedades. Cita requerida
¿Tendrá elevados sus niveles de lípidos/colesterol/glucosa en la sangre?
o Se requiere de un exámen para verificar. En caso de tener elevada su glucosa en la sangre,
podemos pensar en diabetes mellitus. En caso de tener elevado el colesterol, podemos
pensar en ateroesclerosis. En el caso de los lípidos, se ha demostrado que la hiperlipidemia
puede provocar isquemia silenciosa del miocardio.(SIM)
o Hay que realizar una química sanguínea que involucre estos datos2
¿Su trastorno alimenticio es causado por su trabajo?
o Hay que revisar la dieta de Federico, pero en la mayoría de los casos, el exceso y/o
condiciones de trabajo ocasionan un desorden alimenticio, sea el caso de no ingerir los
nutrientes necesarios para la dieta o bien, ingerir demasiada energía de la que se usa. 11
¿Su Falta de ejercicio se causa por su trabajo?
o Se debe de revisar el horario de Federico aunque como opinión personal, la falta de
ejercicio no se debe al trabajo sino a la falta de motivación para hacerlo.
¿La fatiga que presenta es a causa de la alimentación, de la falta de ejercicio o ambas?
¿La mala alimentación y el sedentarismo le hacen propenso a padecer enfermedades
cardiovasculares?
¿La faringoamigdalitis desencadenó fiebre reumática?
¿La angustia que presenta afecta directamente a su estado?
o La angustia también es un factor importante en la causa de este estado debido a la acción
hormonal12
, por ejemplo, la liberación de adrenalina o cortisol2
¿Su estrés laboral afecta a su sistema cardiovascular?
o Debido a que el estrés es causado en gran medida por la carga de trabajo13
, y de acuerdo a
Federico podemos concluir que su enfermedad puede ser causada por el estrés12
(Ver
pregunta anterior)
¿La taquicardia y palpitaciones nos indican algún problema cardiovascular?
o Si, usualmente está relacionada con el nodo AV14
¿Su afeccion será cardiovascular o nerviosa?
o La afección nerviosa causa en parte la afección cardiovascular12
¿Ansiedad y angustia causaran su problema?
o Si (Vease preguntas anteriores)
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Diagnósticos presuncionales
“Antes de solicitar cualquier examen pregúntese: ¿Que haré si sale positivo? y ¿Qué haré si sale negativo? Si
la respuesta es la misma, no los solicite”
Diagnóstico Examen para confirmarlo
Hiperlipidemia Química sanguínea Lipidos Totales | > 800 mg/dL Triacilgliceroles | > (H) 258 mg/dL (2.91 mmol/L)
Hipercolesterolemia Química sanguínea Colesterol (adulto) >310 mg/dL
Hiperglucemia Química sanguínea Glucosa (ayuno) > 115 mg/dL
Sobrepeso/obesidad IMC > 30 Pre-obeso, obeso
Diabetes (descartado por falta de síntomas) Prueba de glucosa sanguínea en ayuno (PGA). 100 mg/dL <> 125 mg/dL: Prediabetes. > 125 mg/dL: Diabetes Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). 149 mg/dL < > 199 mg/dL Prediabetes. > 200 mg/dL Diabetes.
Hipertensión (Confirmado como Pre-Hipertensión
Prueba de TA Buena:[(100-140)/(60-90) mmHg]
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Hipertensión (140-90)
Sx Metabólico Circunferencia de cintura Elevado > 102 (FEDERICO = 105) Triacilgliceroles Química Sanguínea TA (Prehipertenso) Colesterol HDL Química Sanguínea Glucosa de Ayuno Química Sanguínea
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Trastorno de ansiedad (descartado) Test de ansiedad y personalidad Arritmia Cardiaca Hipoglucemia
Depresión Test de Personalidad
Angustia Test de Personalidad y estrés
Fiebre Reumática Debido a que esta enfermedad tiene diferentes formas, no existe un examen específico para diagnosticarla de manera contundente. El médico puede llevar a cabo un examen cuidadoso que abarca sonidos cardíacos, piel y articulaciones. Los exámenes pueden abarcar: Examen de sangre para verificar la presencia de infecciones recurrentes por estreptococos (como un examen de antiestreptolisina O) Conteo sanguíneo completo Electrocardiografía Tasa de sedimentación (ESR)
Ateroesclerosis Química sanguínea, para determinar el colesterol sanguíneo
Hipertiroidismo El examen físico puede revelar agrandamiento de la tiroides, temblor, reflejos hiperactivos o aumento de la frecuencia cardíaca. La presión arterial sistólica (el primer número en una lectura de la presión arterial) puede ser elevada. Nivel de TSH (hormona estimulante de la tiroides) que usualmente está bajo
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Diagnósticos
Prehipertensión/Hipertensión
El diagnóstico surge ante las cifras de TA que se presentan. La etiología de este padecimiento la atribuyo a
tres factores principales, la mala alimentación, la falta de ejercicio y la angustia. En caso de que Federico
tuviese fiebre reumática, sería un factor importante para un severo daño Vascular. En cuanto a afecciones
cardiacas, la angustia parece ser la causa.
Otro factor importante que se debe mentalizar es la presión osmótica de su sangre, en este caso, la elevada
ingesta de sodio contribuye al aumento en la presión osmótica sanguínea. Esto apunta hacia una falla
neurológica en el hipotálamo o una falla renal.9
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Tratamiento
Federico fue sometido a una Prueba de esfuerzo
¿La prueba de Federico le resultará satisfactoria para actividades deportivas extremas?
o De acuerdo a las pistas biológicas, es poco probable que Federico pueda realizar
un deporte extremo. Pero habrá que esperar a las pruebas para confirmarlo
o La prueba puede resultar positiva o negativa, siendo positiva la indicación de una
alteración
Federico fue sometido a un régimen de acondicionamiento físico y un cambio en la dieta que sigue.
¿El acondicionamiento físico controlará las cifras de tensión arterial?
¿El control de la dieta controlará las cifras de tensión arterial?
o Reducir la sal, el aumento de potasio, evitar el alcohol, la dieta y el control
multifactorial, reducción de peso, dejar de fumar, el ejercicio físico y manejo del
estrés.16
Federico fue canalizado a Medicina del Deporte en la UNAM para que le diseñaran un plan de
acondicionamiento físico y una dieta
Tratamientos Raros
Aromaterapia15
Los coreanos demostraron que la aromaterapia es efectiva en la disminución de la presión sanguínea
sistólica por estimulación de la actividad en el sistema nervioso simpático. Suena raro y es un artículo del
cual no me fiaría tanto.
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Conclusiones
La hipertensión es un padecimiento muy extendido en el mundo, y México está por encima del promedio,
entre los primeros lugares de la lista6. Este trastorno presenta alta incidencia debido a la falta de ejercicio del
pueblo mexicano y a la mala alimentación que llevamos. En una opinión personal manifiesto que las causas
de estos graves problemas son: la televisión, las madres y sobre todo las abuelitas pasan demasiado tiempo
frente al televisor y bajo esa excusa no realizan actividad física a y las compañías que se dedican a la
industria de las “botanas” y a la comida rápida agregan muchos componentes para una dieta mal
balanceada y equilibrada.
La hipertensión es una patología incapacitante. Un individuo con hipertensión aumenta sus factores de
riesgo hacia otras enfermedades y es causa de un bajo rendimiento laboral si se trabaja activamente.
Objetivos de aprendizaje
Utilizar los recursos electrónicos a su alcance y realizar una búsqueda para explicar los datos
encontrados en el caso clínico
Relacionar los hallazgos de la exploración cardiovascular (focos de auscultación cardiaca) con la
anatomía y la embriología del corazón y los grandes vasos
Señalar las diferencias del tejido muscular y su relación funcional
Identificar los cambios del metabolismo muscular en reposo y durante el ejercicio
Identificar los pasos de la exploración física: inspección, Palpación, percusión y auscultación cardiaca
Realizar la exploración cardiovascular básica y la correcta identificación de los ruidos cardiacos
normales.
Competencias desarrolladas: 5,3,4,6,2,8,1,7
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Referencias:
Todos los argumentos sin Cita dirigen a mis trabajos anteriores.
a) Investigación en curso.
1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003940.htm
2. Baynes, Bioquímica médica, capítulo referente a principios del estrés oxidativo
3. http://es.wikipedia.org/wiki/Onicofagia
4. http://www.tricotilomania.org/index.php?nom_familia=Tricofagia
5. Prueba de esfuerzo cardíaco
Que esperar de la prueba de esfuerzo?
http://www.mbmc.org/healthgate/GetHGContent.aspx?token=9c315661-83b7-472d-a7ab-
bc8582171f86&chunkiid=103948ç
6. Gac Med Mex. 2004 Jul-Aug;140 Suppl 2:S21-5.
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