LA PRESCRIZIONE DELLA
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
IN MEDICINA GENERALE
Enrico BerettaMedico di Medicina Generale – Concorezzo - MB
Monza 19 Settembre 2013
Prescrivere in MG
“Prima di fare un
esame decidete che
cosa fare se è
positivo o negativo, e
se la risposta è la
stessa non fatelo”
Archibald Cochrane
Prescrivere in MG Nella realtà una prescrizione
può anche servire per:
◦ Prendere tempo (che di per sé può assumere una valenza terapeutica)
◦ Mantenere la relazione con il paziente
◦ Tranquillizzare l’assistito
◦ Confermare ai suoi occhi la correttezza di una diagnosi già evidente
A patto che:
◦ Il medico sia pienamenteconsapevole degli obiettivi
◦ Valuti bene i rischi (falso + o -) ma anche la possibilità di non raggiungere gli scopi per cui sono stati richiesti (es.: una Rx T normale in un fumatore alibi per continuare a fumare)
◦ Tenga presente i costi in termini economici, organizzativi o psicologici (in caso di esiti inaspettati) che possono ricadere sul paziente
◦ Si chieda se non ci sono altri mezzi (meno rischiosi o costosi) per raggiungere gli scopi.
V. Caimi 2003
In pratica nella MG
Complessità del contesto nel quale è inserito il MMG
MMG
Offerta di servizi (strutture accreditate)
Bisogni del
paziente
Prescrizione
diretta
Induzione di
bisogni (media,
internet, ecc…)
Specialistica (H, Accreditata,
Privata)
Medicina difensiva
Tradizionalmente il MMG ricopre un duplice ruolo di agenzia :
Da un lato quello di erogatore diretto delle cure mediche
di I livello
Dall’altro quello di traduttore dei bisogni dei pazienti in
prestazioni medico-specialistiche di II livello
Prescrizione
indotte
Offerta di servizi
Il Sistema Sanitario regionale Lombardo (legge 37 del 1998) enfatizza la libertà di scelta del cittadino/utente e la parità di condizioni tra strutture pubbliche e private in competizione tra loro
In tale contesto è possibile che l’offerta di II livello possa indurre la domanda in modo favorevole alle convenienze del produttore stesso (Levaggi e Capri, 2001)
Il governo della domanda “deve essere ripensato come governodelle strutture d’offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare” (Longo 2004)
Bisogni del paziente
Medicina in trasformazione
◦ I modelli sanitari sembrano non riuscire a fronteggiare il rapido evolversi della domanda che si esprime sempre più come:
◦ “bisogno di significare il proprio malessere” piuttosto che “bisogno di cura”
◦ Per l’utente è ormai essenziale una “diagnosi prima della cura” (più importante della stessa richiesta di benessere)
◦ Delega alla diagnosi strumentale della diagnosi clinica (non è aumentato il ricorso alla “visita specialistica”, o comunque, non con pari intensità dell’incremento di indagini strumentali)
Bisogni del paziente
Medicina in trasformazione
◦ Confusione normalità/patologia
◦ Continua ridefinizione dei parametri
◦ Nuove epidemie create dal mercato
◦ Prescrizione terapeutica/prescrizione cosmetica
◦ Molta tecnologia e poca scienza
(scomparsa del ragionamento clinico)
◦ La medicina va incontro non ai bisogni ma alle difese nevrotiche degli individui
◦ Il marketing sanitario alimenta illusioni irrealistiche
◦ E’ impossibile rinunciare alle illusioni di onnipotenza e immortalità
Bisogni del paziente
Il medico arranca dietro:
• un impossibile ideale di salute definito (imposto) da altri;
• la necessità di fornire prestazioni appropriate a risolvere un
problema reale del paziente (indicazioni, costi, ecc…).
Bisogni del paziente
L’agenda segreta del paziente
◦ Bisogno di identità (L’identità viene ricercata in un consumo sanitario usa e getta)
◦ Il bisogno di cura (E’ un bisogno biologico che opera attraverso i legami personali, sociali e affettivi)
Il bisogno di vincere la paura (Angoscia di fronte ad un rischio indeterminato)
◦ Bisogno di immediatezza e illimitatezza (Una soluzione immediata per non percepire il panico)
◦ Il bisogno di essere controllati (Alla medicina si chiedono regole di vita)
◦ Il bisogno di beni di conforto (Attraverso il consumo sanitario alla ricerca di conforto)
IL MMG e i bisogni del paziente
Deve tener conto di questa realtà:
◦ Valorizzazione della relazione
◦ Non colludere con i bisogni indotti (non facile)
◦ Non confondere i ruoli
◦ Non ritualizzare i compiti e non rendere ossessive le procedure
Trovare e mantenere un equilibrio tra accoglienza edefficienza
Medicina difensiva
“Trentamila denunce e dodicimila processi penali intentati nell’ultimo anno da parte di pazienti a carico di medici per presunta responsabilità colposa derivante dall’attività professionale”
(Dall’inchiesta de L’Espresso del 29/05/2008, “Dottore ti denuncio”).
Dal 1995 al 2005 il numero dei sinistri
denunciati alle assicurazioni in Italia, nel campo
delle responsabilità civili nel settore sanitario,
è passato da poco più di 17.000 a circa 28.500
con un incremento del 65%
(ANIA 2007)
Medicina difensiva
Centro Studi “Federico Stella” sulla giustizia penale e la politica criminale (CSGP) dell’Università Cattolica di Milano (2010)
Società Italiana di Chirurgia
1000 medici intervistati
77.9% ammette di aver adottato almeno un comportamento di Medicina
Difensiva durante l’ultimo mese
82.8% ha inserito in cartella annotazioni evitabili
69.8% ha proposto il ricovero di un pz gestibile ambulatorialmente
61.3% ha prescritto un numero maggiore di esami diagnostici
58.6% ha richiesto un consulto non necessario di altri specialisti
51.5% ha prescritto farmaci non necessari
26.2% ha escluso pazienti a rischio da alcuni trattamenti
Medicina difensiva Motivazioni
◦ 80.4% ha timore di un contenzioso Medico Legale
◦ 65.7% influenza di precedenti contenziosi a carico dei propri colleghi
◦ 59.8% ha timore di ricevere una richiesta di risarcimento
◦ 51.8% è influenzato da precedenti esperienze personali
◦ 43.5% ha il timore di ricevere una pubblicità negativa da parte dei mass-media
ETA’ dei medici
• 32 – 42 anni 92.3% adottano comportamenti difensivi
• 63 – 72 anni 67.45% adottano comportamenti difensivi
Medicina difensiva
Raccolta dati su 2783 medici su tutto il territorio italiano. Tra 2009 e 2010
Chi si difende da chi? E perché?
I dati della prima ricerca nazionale sulla Medicina
DifensivaRoma – 23 Novembre - 2010
Percezione del rischio
• Il 78,2 % si sente oggi più a rischio di denuncia rispetto al passato
• Il 65,4 % si sente sotto pressione nella pratica clinica di tutti i giorni
• Il 68,9% dichiara che la probabilità di essere denunciato è fino al 30%
• Il 25% dichiara che la probabilità è superiore al 30%
• Il 6,7% dei medici ritiene che la probabilità di essere denunciati è nulla
Medicina difensiva
Farmaci: circa il 53 % dei medici dichiara di prescrivere farmaci per ragioni di medicina difensiva. (13% circa di tutte le prescrizioni)
Visite specialistiche: 73 % ( 21%)
Esami di laboratorio: 71% (21%)
Esami strumentali: 75,6% (22,6%)
Ricoveri: 49,9% (11%)
Probabile incidenza economica della M. D. sulla spesa sanitaria del 10.5%
Prescrizioni indotte
Obiettivi:
Quantificare le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento
della medicina di II livello (medici ospedalieri e specialisti
ambulatoriali pubblici, accreditati o privati) e su diretta richiesta
degli assistiti
•12 MMG per un numero complessivo di 18.193 assistiti
•6 mesi di rilevazione dati: ottobre ‘05 – marzo ’06
•9 tipologie di prestazioni; Ricoveri, V. spec., Rx, Eco, TC, RMN, Scinti,
Endoscopie, ECG, Accertamenti vari.
•Non è stata valutata l’appropriatezza delle prescrizioni
Prescrizioni indotte - Risultati
Conclusioni
Il 40% delle prescrizioni del MMG originano dalla medicina di
II livello o viene rilasciata su esplicita richiesta dell’assistito
Definizione appropriatezza Un’indagine utile è quella il cui risultato - positivo o
negativo – può modificare il management del paziente o contribuire alla formulazione della diagnosi clinica
Prestazioni Efficaci, Coerenti col sospetto clinico, con
Tempi di risposta adeguati e con Costi accettabili
L’appropriatezza di una indagine diagnostica radiologica è
definita dalla possibilità intrinseca di rispondere ad un quesito
diagnostico.
Il giudizio finale relativo all’appropriatezza dell’esame spetta
allo specialista dell’area radiologica.
Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non
aggiungono valore all’orientamento diagnostico né lo correggono,
quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (la
negatività di un esame non è indice di inappropriatezza)
CONSUMO PRESTAZIONI TC E RMN NELL’ASL di BRESCIA
Analizzate 1.496 prestazioni TC e RMN estrapolate da un campione di
13.113 (equivalente al 10.5% del consumo ASL 2003)
Indicatore di appropriatezza:
•POSITIVITA’ dell’esito della indagine rispetto alla diagnosi
•POSITIVITA’ pur se non correlato alla diagnosi
Prescrittore; MMG 1191, Spec. 181, PS 68;
In 54 casi il MMG ha barrato “S”
(59,22%)(21,47%)
(13,10%)
(0,6%)
CONCLUSIONI
60% delle prestazioni sono
risultate appropriate
21% probabilmente
inappropriate
Altre:•Non riscontro al quesito
diagnostico
•Diagnosi dubbie
•TC dental scan
Appropriatezza
Analisi dell’appropriatezza delle richieste ambulatoriali radiologiche◦ M. Cristofaro • E. Busi Rizzi • V. Schininà• D. Chiappetta• C.
Angeletti• C. Bibbolino
◦ Radiol med (2011) 116:000–000
• 4018 richieste ambulatoriali consecutive (anno 2008)
•581 TC 577 RM 2860 ECO
• 2303 non in follow-up
OBIETTIVO: Verificare l’appropriatezza delle richieste (non follow-up)
Valutare il riscontro diagnostico
Registrare l’impatto economico degli esami inappropriati
Appropriatezza
Valutazione dell’appropriatezza delle richieste Scheda di valutazione
◦ Medico prescrittore (MMG o Specialista)
◦ La specificità del quesito diagnostico
◦ L’apprpriatezza (LG nazionali di riferimento)
◦ La presenza di esami radiologici precedenti
◦ L’appartenenza ad un programma di follow-up
◦ La verifica diagnostica
• Raccomandazioni delle LG Nazionali
• Indagine indicata (indagine opportuna in quanto contribuisce con
grande probabilità alla diagnosi clinica)
• Indagine inizialmente non indicata (il problema clinico si risolve con il
tempo. Rinviare lo studio di 3 – 6 settimane)
• Indagini non indicate di routine (la richiesta può essere soddisfatta
unicamente qualora il medico la motivi in modo incontrovertibile)
• Indagine non indicata (manca la base logica all’esecuzione
dell’indagine)
Appropriatezza
Risultati◦ 4018 prescrizioni esaminate (2303 non in Follow-up)
MMG 71% SPEC. 29%
◦ 53% non era corredata da inquadramenti o quesiti specifici (61% assente 39% aspecifico)
◦ 55,5% appropriate (RM 72%, TC 51.5%, ECO 38%)
◦ 16% inizialmente non indicate
◦ 6% non indicate di routine
◦ 22% non indicate
Nessuna differenza tra MMG e SPEC per le richieste appropriate (55% e 58%)
Presenza del quesito diagnostico 55,5% vs 45%
Appropriatezza
La conferma del quesito diagnostico si è verificata nel 66% delle richieste appropriate
Gli esami non appropriati hanno pesato per il 36,5% del fatturato totale (ECO 32.7%, RM 35.2%, TC 32.1%)
Conclusione44% richieste ambulatoriali inappropriate
Un esame appropriato e la presenza di un quesito specifico porta ad una
percentuale significativamente elevata di conferme dell’ipotesi diagnostica
Come migliorare l’appropriatezza
delle nostre prescrizioni?CRITERI GENERALI:
L’esame è stato già fatto? -evitare la ripetizione di indagini
C’è bisogno di questo esame? -evitare la esecuzione di indagini ininfluenti per la gestione del paziente: Il risultato "positivo" previsto è di solito irrilevante, per esempio: un'artrosi vertebrale "normale" quanto lo sono i capelli grigi a partire dalla mezza età)
-oppure perché è del tutto improbabile che vi sia un risultato positivo.
C’è bisogno di farlo adesso? -evitare la reiterazione di controlli prima che la patologia sia progredita o risolta o prima che i risultati possano indurre variazioni della terapia
CRITERI SPECIFICI:
E’ questa l’indagine migliore? -verifica di rispondenza a “linee guida” o protocolli)
E’ la più indicata dal punto di vista del rapporto costo-benefici?
Sei convinto di non esagerare nella richiesta d’esami? -Alcuni medici tendono a fare affidamento sulle indagini radiologiche più di altri loro colleghi.
-Alcuni utenti sono contenti di essere oggetto di indagini.
Il medico richiedente ha spiegato bene il problema nella richiesta d’esame?
Rischio radiologico
Società scientifiche aderenti a WoncaItalia
Questionario (anonimo) consistente in 19 items strutturati in 5 sezioni
Somministrato a 737 medici italiani (MMG, PLS, MS e H)
•Scarsa consapevolezza del rischio radiologico
da parte dei medici
•Studio Norvegese: grado di conoscenza del
RR è del 30,4%
Rischio radiologico
Obiettivi
◦ Individuazione dei bisogni formativi dei medici prescrittori di esami che comportano l’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, attraverso la valutazione del grado di conoscenza relativo a:
Dose erogata negli esami di uso medico
Danno biologico dei tessuti esposti
Principio di giustificazione e linee guida
Rischio radiologico
Materiali e metodi
◦ A – dati medico
◦ B – conoscenze sulla doseerogata negli esami di uso medico
◦ C – conoscenze sul dannobiologico dei tessuti esposti
◦ D - principio di giustificazione e linee-guida
◦ E – comportamenti prescrittivi del medico
Il questionario è stato proposto durante eventi formativi su tutto il territorio nazionale
Rischio radiologicoB – Conoscenze sulla dose erogata negli esami di uso medico
Score medio della sezione B: 2,19 esatte / 6 items (36,46%)
Rischio radiologico
C – Conoscenze sul danno biologico dei tessuti esposti
•Tessuto più esposto (cuoio capelluto, cerebrale, mammella, osso,
tiroide, cute): 550 (74.63%) risposte esatte (tiroide)
•Radiosensibilità di un tessuto: 315 (43,03%) risposte esatte (proprietà
intrinseca del tessuto)
•Effetti stocastici delle radiazioni: 223 (30,26%) risposte esatte
•Tra quattro effetti (eritema, leucemia, cataratta, alt. genetiche) quale è di
tipo stocastico: 152 (20,26%) risposte esatte (leucemia e alt. genetiche)
•Influenza dell’età sugli effetti stocastici: 205 (41,90%) esatte (sì)
Score medio della sezione C: 2,10 esatte / 5 items (41,90%)
Rischio radiologico
D – Principio di giustificazione e linee guida
•Definizione del principio di giustificazione 550 (75,24%) risposte
esatte (Il principio di giustificazione si fonda sulla valutazione dei
potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi prodotti da
un esame radiologico rispetto al danno alla persona che l’esposizione
potrebbe causare.)
•Conoscenza di LG relative alle tecniche di imaging: 4 (0.55%) esatte
Score medio della sezione D: 0,75 esatte / 2 items (37,36%)
Score medio complessivo (B+C+D): 5,03 esatte / 13 items (38,68%)
Rischio radiologico
E – comportamenti prescrittivi
•Una parte degli esami diagnostici prescritti risulta inutile. Ciò dipende, a tuo avviso,
principalmente da:
•Ti capita di prescrivere esami diagnostici indotti più da ragioni di “medicina
difensiva” che da effettive necessità cliniche?
a) Quasi mai 183 (25,67%) b) A volte 378 (53,02%) c) Spesso 141 (19,78%)
d) Sempre 11 (1,54%)
Principio di giustificazione (D.Lgs. 187 , 26 Maggio 2000
art. 3 comma 2 di recepimento della direttiva europea 97/43/EURATOM.
Le esposizioni mediche … devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici e terapeutici complessivi da esse prodotte, inclusi i benefici diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecnichealternative disponibili, che si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un’esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti.
Rischio radiologico
Conclusione
◦ Basso grado di conoscenza delle problematiche connesse al rischio radiologico (score di risposte esatte mediamente inferiore a 40%)
◦ Basso grado di conoscenza delle LG relative alle tecniche di imaging e sull’appropriatezza prescrittiva
◦ La medicina difensiva e la mancanza di coordinamento tra Mmg e specialistisono le cause maggiormente responsabili di inappropriatezza
Inappropriatezza e rischio radiologico
Conclusione
Grazie per l’attenzione
