IORT : DefinizioneIORT : Definizione
Erogazione di una dose Erogazione di una dose singola elevata di radiazioni singola elevata di radiazioni in zone anatomiche ad alto in zone anatomiche ad alto rischio di recidiva o sede di rischio di recidiva o sede di
residuo micro residuo micro -- macroscopico macroscopico esposte esposte chirurgicamentechirurgicamente
Evoluzione della tecnologia Evoluzione della tecnologia IORTIORT
Anni Anni ’’20 20 : esperienze iniziali (: esperienze iniziali (palliazionepalliazione di tumori di tumori non radicalmente operabili)non radicalmente operabili)
Anni Anni ’’40 40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie da 90 a 250 energie da 90 a 250 kVpkVp
Anni Anni ’’60 60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori : fasci di elettroni prodotti da acceleratori linearilineari
1996 1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC): acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC)
Acceleratori lineari: vantaggiAcceleratori lineari: vantaggi
Emissione di una radiazione elettronica la cuiEmissione di una radiazione elettronica la cuipenetrazione può essere modulata in funzionepenetrazione può essere modulata in funzionedelle necessitdelle necessitàà
Maggiore omogeneitMaggiore omogeneitàà di distribuzione della dosedi distribuzione della dose
Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio perRisparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio perla minore dose di uscitala minore dose di uscita
BrevitBrevitàà del tempo di trattamentodel tempo di trattamento
Il Il rangerange di utilizzo della radiazionedi utilizzo della radiazioneelettronica, o elettronica, o rangerange terapeutico,terapeutico,
espresso in cm, espresso in cm, èè approssimativamenteapprossimativamentepari a 1/3 dellpari a 1/3 dell’’energia impiegata,energia impiegata,
espressa in espressa in MeVMeV..
Razionale IORT 1Razionale IORT 1°°
LL’’ efficacia biologica di una sola efficacia biologica di una sola dose massiccia dose massiccia èè potenzialmente potenzialmente maggiore che la medesima dose maggiore che la medesima dose
somministrata in forma somministrata in forma frazionatafrazionata
Secondo stime Secondo stime radiobiologiche*radiobiologiche*,,una singola dose IORT produrrebbe una singola dose IORT produrrebbe
effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte maggiori rispetto alla stessa dosemaggiori rispetto alla stessa dosesomministrata in un ciclo completosomministrata in un ciclo completodi radioterapia esterna frazionata.di radioterapia esterna frazionata.
((*Strandquist*Strandquist 1994, 1994, OkunieffOkunieff 1999)1999)
Razionale IORT 2Razionale IORT 2°°
La dose radiante si somministra La dose radiante si somministra esclusivamente nellaesclusivamente nellazona dove il rischio di zona dove il rischio di
persistenza o di recidiva tumorale persistenza o di recidiva tumorale èè maggioremaggiore
Razionale IORT 3Razionale IORT 3°°
La tossicitLa tossicitàà tissutale della tissutale della radiazione radiazione èè ridotta per ridotta per
la possibilitla possibilitàà di escluderedi escluderedal campo irradiato dal campo irradiato gli organi limitrofigli organi limitrofi
ll’’esposizione chirurgica permette una accurata esposizione chirurgica permette una accurata definizione del bersagliodefinizione del bersaglio
ll’’esposizione chirurgica permette una adeguataesposizione chirurgica permette una adeguataprotezione dei tessuti sani adiacenti (retrazioneprotezione dei tessuti sani adiacenti (retrazionet. mobili, schermatura t. fissi)t. mobili, schermatura t. fissi)
buon rapporto efficacia terapeutica / tossicitbuon rapporto efficacia terapeutica / tossicitàà
IORT : vantaggiIORT : vantaggi
dose singola elevata: aumento tossicitdose singola elevata: aumento tossicitàà tardiva tardiva (manca l(manca l’’effetto protettivo del frazionamento)effetto protettivo del frazionamento)
costi (iniziali) elevaticosti (iniziali) elevati
necessaria una adeguata organizzazione necessaria una adeguata organizzazione multidisciplinaremultidisciplinare
allungamento dei tempi chirurgiciallungamento dei tempi chirurgici
IORT : svantaggiIORT : svantaggi
RADIOBIOLOGICHE:RADIOBIOLOGICHE: SENSIBILITASENSIBILITA’’
ORGANIZZATIVE:ORGANIZZATIVE: FATTIBILITAFATTIBILITA’’
CLINICHE:CLINICHE: EFFICACIAEFFICACIA
IORT : ProblematicheIORT : Problematiche
TRASPORTO PAZIENTETRASPORTO PAZIENTE SET SET -- UPUP EROGAZIONE RADIAZIONIEROGAZIONE RADIAZIONI
TOTALE 30 TOTALE 30 -- 45 min.45 min.
Tempi aggiuntivi Tempi aggiuntivi alla chirurgiaalla chirurgia
SCELTA ENERGIA ELETTRONISCELTA ENERGIA ELETTRONI SCELTA CILINDROSCELTA CILINDRO SCELTA ANGOLOSCELTA ANGOLO EV. BUILD EV. BUILD -- UP (FILM LIQUIDO)UP (FILM LIQUIDO) CAMPI MULTIPLICAMPI MULTIPLI
IORT : Problemi IORT : Problemi nellnell’’erogazione della doseerogazione della dose
IORT TEAMIORT TEAM chirurgochirurgonurse s.o.nurse s.o.anestesistaanestesistanurse anestesianurse anestesiafisicofisicoradioterapistaradioterapistatecnico R.T.tecnico R.T.
Principali campi di applicazione della IORTPrincipali campi di applicazione della IORT
Ca. coloCa. colo--rettalirettaliCa. del pancreasCa. del pancreasCa. della mammellaCa. della mammellaCa. delle vie biliariCa. delle vie biliariCa. dello stomacoCa. dello stomacoCa. del surreneCa. del surreneCa. del polmoneCa. del polmoneTumori ORL Tumori ORL Tumori urologiciTumori urologiciTumori ginecologici Tumori ginecologici Tumori del sistema nervosoTumori del sistema nervosoSarcomiSarcomiTumori maligni dellTumori maligni dell’’etetàà pediatricapediatrica
AUMENTO CONTROLLO AUMENTO CONTROLLO LOCALELOCALE
AUMENTO AUMENTO SOPRAVVIVENZA ?SOPRAVVIVENZA ?
IORT : FinalitIORT : Finalitàà
paziente operabile (cause mediche)paziente operabile (cause mediche) malattia locale o malattia locale o locoregionalelocoregionale asportazione massimaleasportazione massimale disponibilitdisponibilitàà varietvarietàà energie ed applicatorienergie ed applicatori appropriata integrazione multidisciplinareappropriata integrazione multidisciplinare
Condizioni generali per Condizioni generali per trattamento IORTtrattamento IORT
tossicittossicitàà frequenza %frequenza %ascessoascesso 7 7 -- 2828stenosi ureterestenosi uretere 5 5 -- 3131fistolefistole 2 2 -- 4141neuropatianeuropatia 8 8 -- 5050deiscenza deiscenza anastanast 5 5 -- 1515infezioneinfezione 3 3 -- 1919necrosi necrosi 3 3 -- 1010ritardo ritardo cicatrcicatr.. 3 3 -- 55ostruzione gostruzione g--ii 14 14 -- 2323trombositrombosi 2 2 -- 66
TossicitTossicitàà
1992 1992 –– 20062006
IORT: nostra esperienza
75 retto75 mammella75 pancreas20 sarcomi16 polmone13 papilla di Vater10 stomaco
6 surrene5 coledoco
10 altre (Tot. 305)
Incidenza del ca. del pancreas nella provincia di Trento
Maschi: 9,6 / 100.000
Femmine: 6,1 / 100.000
Casi totali ca. del pancreas nellaprovincia di Trento
Maschi: 34.5 casi/anno
Femmine: 36.7 casi/anno
Totale: 71.2 casi/anno
Carcinoma del pancreasCarcinoma del pancreas
La resezione è praticabile solo in 1/3dei pazienti
Nel 50-80% dei pazienti si svilupperàuna recidiva locale
La sopravvivenza a 5 anni dei pazientiresecati è del 3.5 - 20%
Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:
qual qual èè il ruolo delle terapie adiuvanti ?il ruolo delle terapie adiuvanti ?
La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997;Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985;GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento dellasopravvivenza dovuto all’associazione diradio-chemioterapia nei paz.ti sottoposti a resezione.
Risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con protocollidi radio-chemioterapia neo-adiuvante (Staley, 1996).
Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:
quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?
Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa della persistenza di residuo microscopico di malattia.
Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessariosomministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di1.8 - 2 Gy (Sohn, 2000).
Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione (midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazioneche può essere somministrata con una RT esterna convenzionale.(Willet, 2002).
Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:
quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?
La IORT consente la somministrazione di una elevatadose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumoraleevitando di ledere le strutture nobili vicine.
U.O. U.O. ChirChir. Gen. II (Dir. Prof. C. . Gen. II (Dir. Prof. C. EccherEccher) ) -- TrentoTrento 1995 1995 -- 20062006
Cancro dellCancro dell’’ area cefaloarea cefalo--pancreatica:pancreatica:nostra esperienzanostra esperienza
93 pazienti93 pazientisottopostisottoposti
a IORTa IORT
U.O. U.O. ChirChir. Gen. II (. Gen. II (PrimPrim. Prof. C. . Prof. C. EccherEccher) ) –– Trento Trento 1995 1995 -- 20062006
Cancro dellCancro dell’’area cefaloarea cefalo--pancreatica:pancreatica:nostra esperienzanostra esperienza
7575 ca. pancreasca. pancreas
1313 ca. papilla di V. ca. papilla di V.
55 ca. coledococa. coledoco
93 pazientisottoposti
a IORT
EtEtàà mediamedia 63.563.5 SessoSesso 41 M / 34 F41 M / 34 F
Stadio IStadio I 3030 Stadio IIStadio II 99 Stadio IIIStadio III 2626 Stadio IVStadio IV 1010
IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas: 7575 pazientipazienti
5757 Interventi Interventi resettiviresettivi
1818 Interventi palliativiInterventi palliativi
IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas: 7575 pazientipazienti
52 52 Interventi Interventi macrmacr. radicali. radicali
5 5 Residuo macroscopicoResiduo macroscopico
5757 interventi interventi resettiviresettivi
4848 DCPDCP
88 resezioni distaliresezioni distali
11 pancreasectomiapancreasectomiatotaletotale
Tipo di interventoTipo di intervento
Ca. pancreas non resecabile:Ca. pancreas non resecabile:Pall. + IORT +/Pall. + IORT +/-- RTE RTE (18 (18 pzpz.).)
SopravvivenzaSopravvivenza
Ca. pancreas resecabile:Ca. pancreas resecabile:Resezione + IORT +/Resezione + IORT +/--
RTE RTE (57 (57 pazpaz.).)
SopravvivenzaSopravvivenza
Pazienti resecati (no R2) + IORT: 52
Recidiva locale (follow-up max. 2 anni):
11/52 (21%)
Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileResezione + IORT +/Resezione + IORT +/--
RTE:RTE:recidiva localerecidiva locale
•• MortalitMortalitàà 11
•• ComplicanzeComplicanze 2 2 1 sepsi1 sepsi1 infezione di ferita1 infezione di ferita
57 57 pzpz. . -- resezione + IORTresezione + IORT per ca. pancreasper ca. pancreas
Nelle forme resecabili:Nelle forme resecabili:Miglioramento del controllo localeMiglioramento del controllo localeDubbia incidenza sulla sopravvivenzaDubbia incidenza sulla sopravvivenza
Nelle forme non resecabili:Nelle forme non resecabili:PalliazionePalliazione del doloredel dolore
Ca. pancreas:Ca. pancreas: quali effetti della IORT sono quali effetti della IORT sono riconosciuti in letteratura ?riconosciuti in letteratura ?
La IORT non incrementa il tasso di La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di mortalitcomplicanze e di mortalitàà nella chirurgia nella chirurgia addominale aggressiva.addominale aggressiva.
((OO’’ConnorConnor, 2005; , 2005; NeoptopemosNeoptopemos, 2004; Richter, 2003; , 2004; Richter, 2003; AhmadAhmad, 2001; , 2001; Reni, 2001; Reni, 2001; AvizonisAvizonis, 1989) , 1989)
Ca. pancreas:Ca. pancreas: IORT e complicanzeIORT e complicanze
Ca. pancreas resecabile:Ca. pancreas resecabile: chirurgia chirurgia resettivaresettiva + IORT+ IORT
AutoreAutore PazientiPazienti RecRec. Locale. Locale Sopravvivenza Sopravvivenza medianamediana
Reni (2001)Reni (2001)(retrospettivo)(retrospettivo)
127 IORT127 IORT
76 no IORT76 no IORT
27%27% (per stadio I e (per stadio I e II)II)60%60% (idem)(idem)
18.5 mesi 18.5 mesi (per stadio I e (per stadio I e II)II)
13 mesi13 mesi (idem)(idem)
Alfieri (2001) Alfieri (2001) (retrospettivo)(retrospettivo)
43 IORT+RTE43 IORT+RTE47 RTE47 RTE
42%42%71%71%
16% a 5 anni16% a 5 anni6% a 5 anni6% a 5 anni
National National CancerCancer InstituteInstitute (1999)(1999)(prospettico)(prospettico)
16 IORT16 IORT
16 RTE16 RTE
20%20%
100%100%
18 mesi18 mesi
12 mesi12 mesi(non (non statiststatist. . signifsignif.).)
StaudacherStaudacher (1997)(1997)(retrospettivo)(retrospettivo)
77 IORT77 IORT
75 no IORT75 no IORT
31%31%
49.3%49.3%
12 mesi12 mesi
8 mesi8 mesi
Ca. pancreas resecabile:Ca. pancreas resecabile: chirurgia chirurgia resettivaresettiva + IORT+ IORT
AutoreAutore PazientiPazienti Altre Altre terapieterapie
Recidiva Recidiva loc.loc.
SopravvSopravv. mediana. mediana
IhseIhse (2005)(2005)
1818 +/+/-- RTERTE 33%33% 9 mesi9 mesi
OO’’ConnorConnor (2005)(2005)
44 44 +/+/-- RTE+CTRTE+CT 16.3 mesi16.3 mesi19% a 5 anni19% a 5 anni
OkamotoOkamoto (2004)(2004)
6868 + RTE+ RTE R0: 35.4% a 3 anniR0: 35.4% a 3 anniR1R1--R2: 11 mesiR2: 11 mesi
StaleyStaley(1996)(1996)
3939 RTE+CTRTE+CT prepre
11%11% 19 mesi19 mesi
BossolaBossola(1995)(1995)
2222 RTE RTE prepre/post/post
18%18% 18 mesi18 mesi
IstitutoIstituto NN°° pazientipazienti
Dose IORTDose IORT R. T. Est.R. T. Est. R. L.R. L. SopravvivenzaSopravvivenza
San Raffaele San Raffaele MilanoMilano19971997
7777 12.512.5--20 20 GyGy66--12 12 MeVMeV
// 31%31% 17 mesi17 mesi(mediana)(mediana)
UniversitUniversitààCattolicaCattolicaRomaRoma20022002
1717 10 10 GyGy6 6 MeVMeV
15 15 paz.tipaz.ti50 50 GyGy
17.6%17.6% 18% a 5a.18% a 5a.(attuariale)(attuariale)
Ospedale Ospedale S.ChiaraS.ChiaraTrentoTrento20062006
6161 1515--30 30 GyGy9.4 9.4 MeVMeV
28 28 paz.tipaz.ti50 50 GyGy
21%21% 16.7% a 5a.16.7% a 5a.(attuariale)(attuariale)
……inin Italia:Italia:
Buon effetto palliativo antalgicoBuon effetto palliativo antalgico
Miglior controllo localeMiglior controllo locale
Resta da dimostrare un vantaggio in termini Resta da dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenzadi sopravvivenza
Il costo in termini di morbilitIl costo in termini di morbilitàà risulta risulta contenutocontenuto
Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas
Nessun problema di fattibilitNessun problema di fattibilitàà
Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTENon modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE
In questo campo non esistono dati sul costo / beneficioIn questo campo non esistono dati sul costo / beneficio
La tecnica La tecnica èè di agevole esecuzione ma comporta problemi di agevole esecuzione ma comporta problemi economici ed organizzativieconomici ed organizzativi
Attualmente Attualmente èè proponibile nei Centri che hanno esperienza proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORTdi IORT
Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas
La IORT continua a rientrareLa IORT continua a rientrarein studi di trattamento multimodale del in studi di trattamento multimodale del
cancro del pancreas,cancro del pancreas,nellnell’’attesa che nuovi farmaci e nuovi attesa che nuovi farmaci e nuovi
protocolli migliorino il controllo sia protocolli migliorino il controllo sia locale che a distanza di questa locale che a distanza di questa
malattia. malattia.
Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas