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La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2: prevenzione primaria e terapia farmacologica (dislipidemia/ipertensione)
FABRIZIO NEGRI
Area cardiovascolarePresidente SIMG Pavia
1
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Storia naturale del diabete tipo 2
International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.
Anni di durata del diabete
–20 –10 0 10 20 30
Iperglicemia pp
Glicemia a
digiuno
Insulino
resistenza
Insulinemia
120
100
Gli
cem
ia
(mg
/dL
)F
un
zio
ne b
-cell
resid
ua (%
)
Obesità IGT Diabete Scompenso
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Anni dalla diagnosi
Fu
nzio
ne d
ell
a
-cell
ula
(%)
Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995
Deterioramento nel tempo della funzione
della -cellula nel diabete di tipo 2
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Dall’insulino resistenza al diabete
350
300
250
200
150
100
50
Ridotta secrezione insulinica
250
200
150
100
50
0Funzio
ne ß
-cell
(%)
Glicemia a digiuno
Iperglicemia postprandiale
Glic
em
ia
(mg/d
L)
Complicanze Macrovascolari
Ins Res IGT Diabete
Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Complicanze Microvascolari
Alterata 1 fase secrezione insulina
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Equivalenti di Rischio CV
• Presenza di multipli fattori che conferiscono
un rischio a 10 anni >20% (secondo lo score di
Framingham)
• Diabete mellito
• Malattie aterosclerotiche non-coronariche:
– Arteriopatia periferica (PAD)
– Aneurisma dell’aorta addominale (AAA)
– Carotidopatia sintomatica (s-CAD)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Altri …. (Sindrome Metabolica, Insufficienza Renale Cronica,
Disfunzione Erettile, Placche dell’Arco Aortico, Sclerosi Valvolare
Aortica, Arteriopatia retinica, ……)
?
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La riduzione del RCV nel diabete di tipo 2
• La storia naturale evolve verso il progressivo peggioramento, indipendentemente dalla terapia
• Gli elementi patogenetici responsabili sono: l’insulino resistenza e il progressivo declino della funzione beta cellulare
• Sarebbe auspicabile un trattamento con un forte razionale patogenetico in grado di opporsi alla naturale evoluzione del diabete di tipo 2 ( fenotipizzazione )
• Esiste “un’inerzia” nell’adeguare la terapia quando peggiora il controllo metabolico
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StratificazionePazienti diabetici
• per età
• Durata della malattia inferiore o superiore a 10 anni
• per BMI: Tipo 2 normopeso o magro < 24,9, o sovrappeso-obeso
• Ipertensione: si-no
• Dislipidemia: > LDL 130 mg\dl, CT > 190 mg\dl
• HbA1c > 7%, HBa1c > 8% (o sintomi di scompenso)
• Prevalente glicemia a digiuno patologica IFG o prevalente glicemia postprandiale patologica IGT
• Per tipo di terapia – nessuna terapia antidiabetica
– metformina , sulfanilure, glitazonici, associazioni met+ sulfa, met + glitazoni, glinidi, acarbose insulina
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StratificazionePazienti diabetici
• Tipo 2 con già un evento CV acuto (incluso angina, ed interventi di rivascolarizzazione)
• tipo 2 con danno d’organo– Retinopatia
– Insufficienza renale cronica codificata o creatinina > 1,5 m\dl o clearance creatinina (anche con formula < 50 ml\min)
– Microalbuminuria patologica \Proteinuria
- Ulcera in Piede diabetico
• Tipo 2 con scompenso cardiaco (classe 2-4 NYHA)
• Diabetico 2 con altissimo rischio CV ma senza eventi CV acuti pregressi– con calcolo rischio cardiovascolare (ISS) > 20% (comprende fumo)
– coesistenza di• ipertensione 401.9
• dislipidemia o LDL > 130 mg\dl o Colesterolo totale > 190 mg\dl
– coesistenza di• ipertensione
• dislipidemia o LDL > 130 mg\dl o Colesterolo totale > 190 mg\dl
• Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria
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Strategie indivuduali e di popolazione
• Un sistema di archiviazione medica efficace: cartella clinica individuale CMOP
• Help e riminds sulla completezza dei dati sui fattori di rischio (prevalenza dei FRC)
• Revisione sistematica degli archivi (incidenza di eventi ischemici cerebrali)
• Preparazione dello staff (data manager coordinator )
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
Sulla base delle attuali conoscenze lo screening di massa per il diabete non è consigliato
SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE
- pregresso diabete gestazionale
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- IFG o IGT
- ipertensione arteriosa
- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
SCREENING
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE
- pregresso diabete gestazionale
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- IFG o IGT
- ipertensione arteriosa
- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
SCREENING
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Popolazione senza diagnosi di
diabete e GDM o parto macrosomico
classi_eta_medea F MTOTALE
14-20 0,0% 0,0% 0,0%
21-30 0,0% 0,0% 0,0%
31-40 0,2% 0,0% 0,2%
41-50 0,1% 0,0% 0,1%
51-60 0,0% 0,0% 0,0%
61-70 0,0% 0,0% 0,0%
71-80 0,0% 0,0% 0,0%
81-90 0,0% 0,0% 0,0%
90> 0,0% 0,0% 0,0%
TOTALE 0,3% 0,0% 0,3%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE
- pregresso diabete gestazionale
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- IFG o IGT
- ipertensione arteriosa
- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
SCREENING
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Popolazione senza diabete
con familiarità 1° grado
classi_eta_medea F MTOTALE
14-20 5,0% 4,2% 4,6%
21-30 8,8% 6,9% 7,8%
31-40 12,0% 10,1% 11,1%
41-50 14,7% 13,8% 14,3%
51-60 17,9% 17,2% 17,5%
61-70 19,2% 18,4% 18,8%
71-80 16,8% 16,7% 16,8%
81-90 9,9% 10,1% 10,0%
90> 4,0% 4,8% 4,2%
TOTALE 13,6% 12,6% 13,1%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE
- pregresso diabete gestazionale
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- IFG o IGT
- ipertensione arteriosa
- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
SCREENING
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Progressivo incremento della terapia in funzione della durata del diabete
100
0
fun
zio
ne B
eta
-cell
(%)
0 10 15–25
Terapia
Insulinica
Più AO
+/–
insulin
Anni
Diagnosi
di Diabete
Necessità
insulina
Monoterapia
Fallimento
Due AOMonoterapia
80
60
40
20
IGT
IGT=impaired glucose tolerance.
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258.
Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE.
Med Clin N Am. 2004;88:847–863.
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Popolazione senza diagnosi di
diabete e IFG o IGT
classi_eta_medea F MTOTALE
14-20 0,0% 0,0% 0,0%
21-30 0,1% 0,2% 0,1%
31-40 0,3% 0,4% 0,3%
41-50 0,8% 1,4% 1,1%
51-60 2,0% 3,2% 2,6%
61-70 3,2% 4,5% 3,8%
71-80 3,3% 4,4% 3,7%
81-90 2,1% 2,7% 2,3%
90> 1,0% 1,0% 1,0%
TOTALE 1,4% 1,9% 1,7%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE
- pregresso diabete gestazionale
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- IFG o IGT
- ipertensione arteriosa
- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
SCREENING
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Diabete e ipertensioneclassi_eta_medea F M TOTALE
14-20 1,7% 4,5% 2,9%
21-30 6,3% 9,2% 7,6%
31-40 18,1% 25,9% 22,1%
41-50 44,9% 39,2% 41,3%
51-60 62,8% 54,3% 57,5%
61-70 68,9% 61,0% 64,5%
71-80 72,4% 63,7% 68,2%
81-90 68,8% 62,4% 66,5%
90> 58,4% 50,7% 56,5%
TOTALE 65,8% 57,5% 61,5%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE
- pregresso diabete gestazionale
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- IFG o IGT
- ipertensione arteriosa
- elevati livelli trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
SCREENING
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Popolazione senza diagnosi di
diabete e Trigliceridi => 250
classi_eta_medea F MTOTALE
14-20 0,2% 0,3% 0,3%
21-30 0,6% 1,4% 1,0%
31-40 1,1% 4,7% 2,9%
41-50 2,5% 10,1% 6,3%
51-60 6,3% 15,6% 10,9%
61-70 10,1% 16,6% 13,2%
71-80 11,0% 14,0% 12,3%
81-90 7,9% 7,9% 7,9%
90> 3,3% 2,5% 3,1%
TOTALE 4,7% 9,1% 6,8%
![Page 25: La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete … · 2018-02-07 · Equivalenti di Rischio CV •Presenza di multipli fattori che conferiscono un rischio a 10 anni >20% (secondo](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022604/5b5fa91d7f8b9a310a8e86eb/html5/thumbnails/25.jpg)
Il peso della popolazione a rischio 40%
• GDM o macrosomia 0,3%
• IFG o IGT 1,7%
• Trigliceridemia 6,8%
• Familiarità di 1° grado xDM 13,1%
• Ipertensione arteriosa 37%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• L’incidenza è:
– 11 volte superiori nei soggetti con IFG ( Impaired Fast
Glucose:glicemia 100-125)
– 4 volte superiore nei soggetti con IGT (Impaired Glucose
Tolerance:glicemia alla 2° ora OGTT 140-200 mg/dl)
– 10 volte superiore negli obesi
– 2 volte superiore negli ipertesi
– 2 volte superiore nei dislipidemici
EPIDEMIOLOGIA
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
CRITERI DIAGNOSTICI
… in due diverse misurazioni
Glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl
oppure
Glicemia casuale ≥ 200 (indipendentemente dall’assunzione di cibo)
oppure
Glicemia ≥ 200 mg/dl dopo carico orale di glucosio (75 g)
LIVELLO DI EVIDENZA VI
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
CRITERI DIAGNOSTICI
… per formulare la diagnosi di diabete non sono necessarie
la misurazione di:
- Emoglobina glicata
- Insulinemia basale
- Glicemia post-prandiale o profilo glicemico
LIVELLO DI EVIDENZA VI
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B
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Proiezioni globali dell’epidemia diabetica:
2003-2025 (milioni)
Zimmet P, Comunicazione Orale, October 2004)
10.419.788%
Nord America
America Centralee Sud America
Africa
Europa
Mondo2003=189 milioni2025=446 milioni
Aumento del 135%
Asia
Oceania
25.039.759%
38.246.218%
13.636.9
198%
81.8196.1
121%
1.11.7
59%
Associacione Medici Diabetologi
AMD
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• OBIETTIVI GLICEMICI
– Emoglobina glicata <7.0
– Glicemia a digiuno e pre-prandiale 90-130 mg/dl
– Glicemia post-prandiale* < 180 mg/dl
* si intende 2 ore dopo l’inizio del pasto
LA CURA DEL DIABETE
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• Emoglobina glicata < 7%– 25.5% dei pazienti con diabete tipo 1
– 43.1% dei pazienti con diabete tipo 2
• Emoglobina glicata > 9%– 20.3% dei pazienti con diabete tipo 1
– 13% dei pazienti con diabete tipo 2
File AMD
Annali di Sanità Pubblica 2005
www.ministerosalute.it/normativa/annali.jsp?label=annali&id=2
LA CURA DEL DIABETE
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE
– Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in
sovrappeso o obesi.
– Iniziare con modificazione dello stile di vita riducendo
l’apporto calorico (-300/500 kcal/die) e un modesto aumento
del dispendio energetico (-200/300 kcal/die)
LA CURA DEL DIABETE
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
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Interventi sullo stile di vita minimi raccomandati
• Attività fisica:
– nei soggetti molto sedentari: svolgere 30-45 minuti al giorno di moderata attività fisica (es.: una passeggiata a passo svelto di 30 minuti oppure due brevi passeggiate di 15-20 minuti l’una, per almeno 5 giorni la settimana)
– nei soggetti allenati: è possibile proporre nuoto, bicicletta, corsa un’ora tre volte la settimana (la frequenza cardiaca deve rimanere tra il 50-70% di quella massima tollerabile)
• Calo di peso (modificazioni quali-quantitative della dieta):
– anche solo del 5-7% rispetto al basale
• Fumo: smettere
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DPP: prevenzione del diabete in soggetti ad alto rischio per la malattia
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group.
N Engl J Med. 2002;346:393-403.
Years
N = 3234 IFG e IGT, senza diabete
0
0
10
20
30
40
1.0 2.0 3.0 4.0
Placebo
Metformina
Stili di vita
Incidenza
cumulativa
di diabete
(%)
31%
58%
P*
<0.001
<0.001
*vs placebo
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE
– Vegetali, legumi, frutta e cereali (alimenti caratteristici della
dieta mediterranea) devono essere inseriti nella dieta delle
persone con diabete. E’ importante incoraggiare l’uso di cibi
ricchi in fibre e con un indice glicemico basso.
LA CURA DEL DIABETE
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• I medici devono consigliare a tutte le persone con diabete la
sospensione del fumo di sigaretta
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
CESSAZIONE DEL FUMO
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
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Due concetti importanti
1. Un intervento breve sulla dipendenza da fumo è
efficace (cessazione nel 2% dei casi) e dovrebbe
essere lo standard minimo offerto ad ogni
fumatore
2. Esiste una correlazione diretta dose-risposta tra
intensità dell’intervento (minuti di contatto) ed
efficacia
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Intervento minimo (5A)Acrostico Azioni
Ask Chiedere sistematicamente ad ogni paziente visto per
qualsiasi motivo se fuma, quanto fuma e in generale
un’anamnesi completa sul fumo.
Advice Consigliare a tutti i fumatori di smettere di fumare, in
modo fermo e ad ogni visita
Assess Controllare la motivazione a smettere
Assist Offrire collaborazione a chiunque voglia smettere,
stendere un piano di cessazione, scegliere il metodo più
adatto
Arrange Concordare date e modalità di follow-up
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• TERAPIA FARMACOLOGICA
– EVIDENZE FONDAMENTALI
– Lo stretto controllo della glicemia riduce il rischio di insorgenza e/o la progressione delle complicanze.
– Retinopatia e nefropatia diabetica si riducono del 37% per ogni punto percentuale di riduzione della emoglobina glicata
LA CURA DEL DIABETE
UKPDS, Lancet 1998; 352:837-53
Shichiri M et al. Diabetets Care 2000; 23 s2: B21-29
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TERAPIA FARMACOLOGICA
Dieta e stile di vita HbA1c <7%
SI
NO
METFORMINA
+ SULFANIRUREE o
GLITAZONI
SI
NO
METFORMINA +
SULFANILUREE +
GLITAZONI
INSULINA
NO
oppure
+ ACARBOSE
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Obiettivi terapeutici per il Paziente diabetico
ParametroObiettivo
ADA 2005
Obiettivo
IDF 2005Studi
Evidenza
PNLG
Evidenza
ADA
Pressione arteriosa130/ 80
mm Hg
<130/ 80
mm Hg
Metanalisi,
UKPDS, HOT1 B
Hb A1c <7%; <6% <6.5% DCCT, UKPDS 1*/ 3 A*/ B
Colesterolo totale 200 mg/ dl -
4SII, CAREI,
WOSCOPSI,
HPSI, CARDSII
Colesterolo LDL <100 mg/ dl <95 mg/ dl 1A > 40 a.
B< 40 a.
Colesterolo HDL>40 mg/ dl M
>50 mg/ dl F>40 mg/ dl 2
A (prev II)
C (prev I)
Trigliceridi <150 mg/ dl <200 mg/ dlHelsinki
VA- HIT2/ 3
A (II)
C (I)
Terapia
antiaggregante-
Metanalisi, HOT
US Phys. Study1 A
*Complicanze microangiopatiche
ADA Standards of Medical Care in Diabetes;
Diab Care 2005: Suppl. 1 : s4
IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2
diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• Prevalenza dell’ipertensione arteriosa (>140/90 mmHg) nel diabete tipo 2 e’ dell’80-
85%.
• La percentuale dei soggetti in terapia è tra il 53-67% e più del 50% risultava essere
in monoterapia (Reboldi GP et. al. Il Diabete 2004)
• Solo poco più del 10% dei pazienti diabetici trattati raggiunge il controllo pressorio
soddisfacente (Studio Metascreen – 8000 pazienti che accedono ai centri antidiabetici)
• Solo il 6% dei soggetti aveva un valori pressori <130/85 e il 52% valori pressori >
160/90 (Pellegrini F et al. Arch Int Med 2003)
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
IPERTENSIONE ARTERIOSA
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Diabete e ipertensioneclassi_eta_medea F M TOTALE
14-20 1,7% 4,5% 2,9%
21-30 6,3% 9,2% 7,6%
31-40 18,1% 25,9% 22,1%
41-50 44,9% 39,2% 41,3%
51-60 62,8% 54,3% 57,5%
61-70 68,9% 61,0% 64,5%
71-80 72,4% 63,7% 68,2%
81-90 68,8% 62,4% 66,5%
90> 58,4% 50,7% 56,5%
TOTALE 65,8% 57,5% 61,5%
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Attività fisica e pressione arteriosa:
esercizi aerobici riducono la pressione arteriosa
Whelton SP Metanalisi, 2002
• attività aerobica per almeno 2 settimane riduce la pressione:
– sistolica di 3,8 mmHg (IC 95% 2,7-5)
– diastolica di 2,6 mmHg (IC 95% 1,8- 3,4)
• sia in soggetti ipertesi o normotesi, normopeso o sovrappeso
Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis
of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493–503
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0102030405060708090
100
Non fumare
Frutta e Verdura
Attività Fisica
Alcol dosi moderate
Non fumo+Frutta/Verdura
+Att. Fisica
+Alcol dosi moderate
studio INTERHEARTEffect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries 15.152 casi,
14820 controlli
(the INTERHEART study): case-control study.
Yusuf S, et al; INTERHEART Study Investigators. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1640-9
EFFETTO ADDITIVO
Tass
o d
i ri
sch
io (
99
% I
C)
RIDUZIONE DEL RISCHIO
-83%
-10%
-17%
-30%
-65%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• I diabetici presentano un eccesso di mortalità pari al 30-40%
rispetto alla popolazione non diabetica (Bruno G et al. Diabetologia
1999; Brun F et al. Diabetes Care 2000)
• Il trattamento antiipertensivo nei pazienti diabetici ha come
obiettivo il raggiungimento di pressione arteriosa diastolica
< 80 mmHg
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
IPERTENSIONE ARTERIOSA
LIVELLO DI EVIDENZA II
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B
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Diabete e Eventi CVclassi_eta_medea F M TOTALE
14-20 0,0% 0,0% 0,0%
21-30 1,7% 0,0% 0,9%
31-40 0,8% 0,8% 0,8%
41-50 1,6% 5,5% 4,1%
51-60 3,9% 8,8% 6,9%
61-70 7,1% 13,2% 10,5%
71-80 11,2% 17,6% 14,3%
81-90 14,7% 20,2% 16,7%
90> 14,0% 15,6% 14,4%
TOTALE 9,0% 13,2% 11,2%
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del FG o
micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o
ARB (tranne che in gravidanza)
• Gli alfa-litici non sono raccomandati come farmaci di prima linea per il
trattamento dell’ipertensione arteriosa nel diabete
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
IPERTENSIONE ARTERIOSA
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE E
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Percentuale di controllo della PAS in pazienti diabetici con angina pectoris, infarto miocardico, ictus/TIA
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
angina
infarto
ictus
>= 160
<140
<130
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Adherence to Any Antihypertensive Drug
Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005
10
40
60
Patients
(%
)
Months after starting treatment
50
30
70
00 3 6 9 12 18 21 24
20
15
80
90
Partially adherentFully adherent100
Non-adherent
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PERSISTENZA DEL TRATTAMENTOCONTINUERS % COMBINERS % SWITCHERS % DISCONTINUERS %
a-blockers 11,8 17,4 28,9 42
Diuretics 11,2 17,3 18,5 53
b-blockers 14 18,5 16,1 51,3
CCBs 23,9 21,2 17,3 37,6
ACE-inhibitors 23,3 26,2 12,2 38,3
ARBs 25,2 24,6 10,6 39,7
TOTAL 19,8 22,1 15,4 42,6
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Standard italiani per la cura del diabete mellito
• Il controllo del profilo lipidico completo deve essere effettuato
almeno annualmente e in tempi più ravvicinati in caso di mancato
raggiungimento del target
• Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della
terapia
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
DISLIPIDEMIA
LIVELLO DI EVIDENZA VI
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
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Diabete e Dislipidemia o LDL > 130classi_eta_medea F M TOTALE
14-20 0,0% 0,0% 0,0%
21-30 1,7% 3,5% 2,5%
31-40 9,9% 16,1% 13,1%
41-50 28,0% 24,7% 25,9%
51-60 42,9% 33,0% 36,8%
61-70 47,0% 34,0% 39,8%
71-80 46,5% 31,1% 39,1%
81-90 36,7% 24,6% 32,4%
90> 20,8% 15,6% 19,5%
TOTALE 41,3% 30,6% 35,8%
![Page 56: La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete … · 2018-02-07 · Equivalenti di Rischio CV •Presenza di multipli fattori che conferiscono un rischio a 10 anni >20% (secondo](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022604/5b5fa91d7f8b9a310a8e86eb/html5/thumbnails/56.jpg)
Standard italiani per la cura del diabete mellito
• La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio CV (IMA
fatale, IMA non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in
prevenzione primaria e secondaria
• Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia
cardiovascolare con l’obiettivo terapeutico di raggiungere i valori di LDL-
colesterolo < 100 mg/dl
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
DISLIPIDEMIA
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
LIVELLO DI EVIDENZA I
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A
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![Page 58: La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete … · 2018-02-07 · Equivalenti di Rischio CV •Presenza di multipli fattori che conferiscono un rischio a 10 anni >20% (secondo](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022604/5b5fa91d7f8b9a310a8e86eb/html5/thumbnails/58.jpg)
ASTEROID VS REVERSAL:L’importanza del valore di LDL-C finale.
Nissen S. et al.. JAMA 2006;
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Dislipidemia: obiettivi In diabetici di età < 40 anni e nessun fattore
aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia constatine in aggiunta alle variazioni dello stile di vitasono indicati per valori di colesterolo-LDL >130mg/dl. L’obiettivo terapeutico è ilraggiungimento di valori di colesterolo-LDL <100mg/dl.
Ulteriore obiettivi della terapia sono ilraggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi<150 mg/dl e di colesterolo-HDL>40 mg/dl nell’uomoe >50 mg/dl nella donna.
Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Durata di trattamento (in mesi completati)
%
Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas
1/2
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Durata di trattamento (in mesi completati)
%
Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas
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la terapia con rosuvastatina è associata con una “modesta” riduzione dell’aterosclerosi
sono necessari ulteriori studi per verificare che questi effetti sulla placca si traducano in effettivi benefici clinici maggiori di quelli osservati con altre statine
i dati attuali suggeriscono che l’effetto predominante delle statine sia l’arresto della progressione piuttosto che la regressione della placca
i dati del REVERSAL hanno avuto una conferma clinica nel PROVE-IT con una marcata riduzione degli eventi cardiovascolari
ASTEROID VS REVERSAL:E’ vera regressione?ASTEROID EDITORIAL JAMA 2006
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OGNI RIDUZIONEDI COLESTEROLO LDL di 30 mg/dL
RIDUCE IL RISCHIO DI CORONAROPATIA
DEL 30%
NCEP Report
115 mg/dl LG Europee
attuali
ideali
3.7
2.9
2.2
1.7
1.3
40 70 100 130 160 190
Rela
tive R
isk f
or C
oro
nary
Heart
Dis
ease (
Lo
g S
cale
)
1.0
(Circulation, 2004;110:227-239)
Implications of Recent Clinical Trials for the
National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III GuidelinesScott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz; H. Bryan Brewer, Jr; Luther T. Clark;
Donald B. Hunninghake; Richard C. Pasternak; Sidney C. Smith, Jr; Neil J. Stone;
for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education ProgramEndorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation,
and American Heart Association
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70,8
79,7 78,682,1
15,4
59,3
32,4
64,8
10,3
37,5
25,7
48
3,8
29,6
12,8
39,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ipertensione (senza
CV)
Ipertensione (con CV) Diabete+Ipertensione
(senza CV)
Diabete+Ipertensione
(con CV)
Pre
vale
nza (
%)
Antipertensivi AntiaggregantiIpolipemizzanti Politerapia
Prescrizione di farmaci per la prevenzione del rischio CV
Fonte: OSMED, HS 2006
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78,6
32,425,7
0
20
40
60
80
100
Diabete+Ipertensione (senza CV)
Pre
vale
nza (
%)
Antipertensivi Antiaggreganti Ipolipemizzanti
Prescrizione di farmaci per la prevenzione del rischio CV
Tutti i paz. In terapia
con statine
Target: LDL <100mg/dl
Col. Tot. <175mg/dl (*)
Terapia con antiaggreganti in tutti
i paz. > 40 a. o con almeno 1 fattore
di rischio CV (*)
(*) Guidelines for management of Arterial Hypertension 2007 – ESH, ESC
(**) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2007 – AMD, SID
Target diabete:
glicemia < 108mg/dl - Hbc < 6.5% (**)
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Studio Steno-2: percentuale di pazienti, per gruppo di trattamento, che ha raggiunto gli obiettivi
di trattamento intensivo in una media di 7,8 anni
NEJM 348, 383, 2003
Emoglobinaglicata<6,5%
0
80
Pazient
i (%
)
Colesterolo<175 mg/dL
Trigliceridi<150 mg/dL
PAD<80 mmHg
70
60
50
40
30
20
10
PAS<130 mmHg
p=0,06 p<0,001 p=0,19 p=0,001 p=0,21
Trattamento intensivo Terapia convenzionale
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Obiettivi di LDL in funzione del rischio cardiovascolare
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Alto rischio Rischio alto-
moderato
Rischio moderato Rischio basso
Or optional
70 mg/dl
Target
100 mg/dlOr optional
100 mg/dl
Target
130 mg/dl
Target
160 mg/dl
Target
130 mg/dl
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Range di riduzione del colesterolo LDL ottenibili con i dosaggi indicati
20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-45% 46-50% 51-55% 56-60% 61-65%
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Ezetimibe Simvastatina
20 40
10/10 10/20 10/40 10/80
20 40 80 80*
10 20 40 80
10 20 40 80
10 20 40 80
5 10 20 40
A.L.Catapano, Atherosclerosis Update 2007
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Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target nella
popolazione italiana? I dati dello studio CHECK.
Poli A, Catapano ALC, Filippi A et al, submitted
0-5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-25% 25-30% 30-35% 35-40% 40-45% 45-50% 50-75%
(LDL calc - LDL target) / LDL calc
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Dis
trib
uzi
on
e (
%)
29,2%
10,9%10,4%
9,3%
7,8%8,4%
6,7%5,7%
5,0%
2,8%3,8%
Area “dieta, fibra, fitosteroli”50,5%
Area “resine e statine standard”37,9%
Area “statine ad alta efficacia e Simva+Eze” 11,6%
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Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target nella
popolazione italiana? I dati dello studio CHECK.
Poli A, Catapano ALC, Filippi A et al, submitted
Area “dieta, fibra, fitosteroli”
3,78 milioni
Area “resine e statine standard”
2,83 milioni
Area “statine ad alta efficacia e simva + eze”
0,88 milioni
Popolazione totale di età 40-79 anni: 24 milioniPopolazione “non a target”: 7,5 milioni
All’area “statine ad alta efficacia e simva + eze” vanno aggiunte circa 0,5 milioni di persone portatrici di FH o FCH e con età < 40 anni, la cui distanza dal target è in genere > 40%, per un totale di
circa 1,4 milioni.