La sécurité du patient:
Stratégies de terrain
René Amalberti Conseiller sécurité des soins
Mission Sécurité du Patient, HAS
TELECHARGEMENT GRATUIT http://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0
2016 HAS 2
3
Pa
s d
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me
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aprè
s c
e p
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t
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
Aviation Civile
Industrie Nucléaire
Rail (France)
Vols charters
Alpinisme
himalayen
Sécurité routière
Industrie chimique
Risque de
catastrophe
Risque médical
Transfusion sanguine
Activités ULM
Agricole
Très peu sûr Extrêmement sûr
Pêche artisanale
10-1
10-7
3
Anesthésie ASA 1-2
Chirurgie
Urgences
Radiothérapie
Un risque qui demeure très élevé dans l’absolu
2016
Trading bancaire
HAS
Est-ce qu’on a amélioré la sécurité?
2016 4
Escarres
Infections sur cathéter
Infections sur sonde urinaire
Infections sur ventilation assistée
Confusions post op
Mauvais patient, mauvais site
Pose de cathéter central sous échographie
….
• NON GLOBALEMENT si on compte les EIG au niveau
des hôpitaux ou des nations
• OUI sur des domaines plus locaux
HAS
ACCES impossible trop lent, pas au bon niveau
Longtemps limité à l’inégalité sociale, l’accès au bon médecin dans le bon temps, au bon endroit est devenu stratégique pour les traitements sophistiqués modernes (AVC, infarctus, etc)
Ces deux doigts représentent la majorité des problèmes Arc traditionnel des progrès médicaux, Vision des grands nombres, Approches épidémiologiques, Expérience collective plus importante que l’expérience personnelle
COMPLICATIONS INDUES LIEES A LA MALADIE Pratique médicale sous optimale Perte de temps, rupture dans la continuité des soins, déviances diverses/recommandations
COMPLICATIONS INDUES LIEES AU SITE Infections,
chutes…
ERREURS GROSSIERES SYSTEMIQUES
Patient décédé et oublié dans les toilettes … erreur de patient…. patient décédé dans l’ascenseur bloqué… Un inventaire à la Prévert, d’EIG rares, pas d’approche épidémiologique possible. Le rôle de la gouvernance de l’établissement est au premier plan
PATIENTS MAL ASSOCIES A LEUR SOIN
Un thème montant rapidement en puissance Inclus tous les défauts de l’information, de la décision partagée, et plus globalement de la coproduction du soin
HAS 2016 5
Approche QUALITE
Offrir le meilleur niveau de soins au patient
Standards, Recommandations, bonnes
pratiques pour vivre mieux plus longtemps
Ambition sans limite, le meilleur niveau de
soin change régulièrement avec
l’amélioration des connaissances
Approche SECURITE Eviter les accidents
2016
Borne max
Borne min
Durée de vie augmentée statistiquement
Qualité de vie augmentée
Mais complexité croissante des prises en
charge
Progrès continus
•Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 3 /4
•AVC avec scanner /IRM, admission en UNV,
thrombolyse en moins de 4hoo
Risques d’EIG augmentés
•Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 4 :
complexité des prises en charges
•AVC avec scanner , admission en UNV,
thrombolyse en moins de 4hoo : 27% de la
Franceen conformité fin 2014
Plus d’EIG par incapacité 7/7 d’atteindre les niveaux
de prises en charges recommandés pour un plus
grand nombre de patients, plus comorbides
(2/2) Et surtout +++ on a une ambition
sans limite…
6
L’ambition sans limite du système
de santé, créé mécaniquement une
médecine plus complexe sur des
patients plus comorbides avec
plus de risques de mal les prendre
en charge
HAS
II. POURQUOI CHANGER?
HAS 2016 7
PRESSION SOCIOLOGIQUE
2016 HAS 8
Un vieillissement rapide, massif, et mondial Pays (par ordre
décroissant de
vieilssement en2050)
Pourcentage de la population supérieur
à 60 ans 2015 2030 2050
Japan 33,1 37,3 42,5 Spain 24,4 33,5 41,4 Portugal 27,1 34,7 41,2 Greece 27 33,2 40,8 Italy 28,6 36,6 40,7 Germany 27,6 36,5 39,3 China 15,2 25,3 36,5 Switzerland 23,6 30,6 34,5 Chile 15,7 23,7 32,9 Canada 22,3 29,4 32,5 France 25,2 29,9 31,8 Iran 8,2 14,4 31,2 Ireland 18,4 24,4 31
UK 23 27,8 30,7 Denmark 24,7 29,3 29,9 Sweden 25,5 28,3 29,6 Norway 21! 26,2 29,5 Russian Federation 20 24 28,8 Australia 20,4 24,6 28,3 India 8,9 12,6 28 USA 20,7 26,1 27,9 Columbia 10,8 18,3 27,6 Mexico 9,6 14,9 24,7 Oman 4,4 9,4 24,5 Argentina 15,1 21,5 23,6 Moroco 9,6 15,1 23,4 Qatar 2,3 7,9 19,8 Malaysia 8,2 13,2 19,2 Indonesia 8,2 13,2 19,2 Jordan 5,4 8,6 15,8 South Africa 7,7 10,5 15,4 Botswana 5,9 7,9 15,7 Cameroon 4,8 5,2 8,1 Angola 3,8 4,2 5,5
HAS
Source Global Age Watch 2015
2016 9
Quatre raisons au vieillissement rapide et massif
1. Génération temps de paix • Absence de déplétion massive liée aux
guerres mondiales
• Même si des conflits locaux restent
meurtriers
2. Amélioration des conditions de vie • Conditions sanitaires, eau, nourriture,
habitat
• Habitudes de vie, alcool, tabac
3. Baisse spectaculaire de la mortalité
infantile et maternelle • Vaccinations
• Prise en charge périnatalogie
4. Progrès thérapeutiques chez l’adulte • Transformation en maladies chroniques
des pathologies aigues : cancer, sida,
cœur, …
HAS
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 ans
Facteurs contributifs à la
durée de vie
Chaque facteur est un pré
requis à l’effet des
facteurs suivants
Bien noter que les deux
premiers facteurs
(absence de guerre et
conditions sanitaires)
garantissent à eux seuls
une espérance de vie
moyenne de 55 ans
2016 10
Preparing national health systems to cope with the impending tsunami of ageing and its
associated complexities: Towards more sustainable health care
René Amalberti, Wendy Nicklin, Jeffrey Braithwaite, IJQHC, 2016
http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzw021 mzw021 First published online: 15 March 2016
PRESSION TECHNOLOGIQUE
2016 HAS 11
Un effondrement massif des
Durées Moyennes de Séjour (DMS)
1. Incroyables changements techniques en moins de
10 ans
– Chirurgie minimale invasive et ambulatoire
– Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC)
– Dialyses péritonéales, chimiothérapie orales
2. Un hôpital plus technique, et de plus en plus cher
3. Un effondrement massif des DMS des hôpitaux >80% des patients sortis avant J3 en 2025
2016 HAS 12
L’excellence de la médecine provoque une
séisme dans nos systèmes de santé
Performance médicale explosivement améliorée en moins de 30 ans
• Percolation de tous les progrès réalisés auparavant
• Transformation massive des pronostics des pathologies aigues en
pathologies chroniques (Cancer, SIDA, Cœur, Sepsis) et survie allongée
pour les pathologies chroniques, y compris mentales.
– 15 millions de français qui seraient morts en 1990 en moins de 3 ans
survivront à leur pathologie entre 10 et 30 ans en 2020
– PLUS 30 % net de patients par rapport à 1990
2016 HAS 13
Un immense effet domino
Le défi médical de la complexité
1. Une chirurgie et une médecine de confort moins agressive mais très
sollicitée chez des personnes vieillissantes – Accumulation de prothèses sensorielles et motrices voire de greffes: en moyenne plus de 4
interventions de confort par individu accumulées en fin de parcours vie en 2030
2. Dans un contexte de comorbidité jamais connu
– Population survivant à des pathologies graves ‘contrôlées’, 78% patients comorbides
complexes chez les plus de 75 ans
– Conduisant aussi au vieillissement de pathologies mentales difficiles à contrôler dans ce
contexte comorbide vieillissant (multitraitements souvent incompatibles)
3. Et dans un contexte économique très difficile
4. Défi de nouvelles recommandations, et de pratiques mieux adaptées
5. Bascule dans une logique de parcours
6. Evolution inéluctable de la relation aux patients, devenus chroniques,
mieux éduqués, mieux prévenus, plus autonomisés dans les soins
primaires
2016 HAS
14
Une sécurité du patient à repenser
6 ruptures majeures à opérer
1. Accepter que le système de santé parie plus -pour le bénéfice de la santé
publique- sur l’innovation permanente que sur la stabilité des organisations • L’instabilité créée par cette posture rend illusoire la réduction massive du risque et le transfert d’un grand
nombre de stratégies de sécurité de l’industrie qui misent avant tout sur la stabilité
2. Elargir notre vision du risque au parcours de soins, • Penser événement indésirable, mais aussi récupération, et balance globale du risque/bénéfice de l’épisode
de soin
• Redéfinir la sécurité du patient comme la gestion des risques sur l’épisode de soin, et non comme
l’évitement des risques
• Prévenir la gravité des conséquences pour le patient, plus que la fréquence des évènements
3. Adopter les yeux du patient, de sa famille, et aidants pour lire les questions
de la sécurité et de coproduction du soin • Installer une véritable coproduction du soin et une coproduction de l’analyse et la gestion du risque
4. Changer la mesure de la sécurité • Ne pas compter seulement les EIG pour mesurer l’efficacité de la sécurité, trop naîf, trop biaisé
• Revoir la façon dont on analyse les évènements
5. Ne pas utiliser un seul modèle de sécurité, quelque soit le contexte
6. Enrichir considérablement nos stratégies d’interventions • Trop réduites et centrées sur la conformité
• En oubliant la masse de stratégies efficaces disponibles
2016 HAS 15
vision centrée épisode de soin Unité du temps complet de prise en charge de la
grossesse
Contrôle des
risques associés
à l’épisode
Mortalité à long terme
Vision intégrée Bien vieillir
Good & bad care recoveries
Consequence de l’EIG
Days
EIG
vision en silo
Hôpital, de temps et de lieu
Soins sous optimaux
Sortir d’une mesure ponctuelle du risque (le simple compte des EIG)
Adopter une vision parcours, replacer l’EIG dans son parcours de soin
Intégrer la gestion du risque de la pathologie primaire (ayant motivé la prise en charge
thérapeutique) dans l’analyse de la gestion des risques de l’EIG
Redéfinir la Sécurité des Soins comme le Contrôle Réussi des Risques sur l’épisode de
soins
2016 HAS 16
1. Faire évoluer la mesure de la sécurité
Complication
Succès thérapeutique partiel
Récup
EIG
Intégrer
Récupations
Complications
Bilan thérapeutique réel de la prise en charge
Une sécurité du patient à repenser
6 ruptures majeures à opérer
1. Accepter que le système de santé parie plus -pour le bénéfice de la santé
publique- sur l’innovation permanente que sur la stabilité des organisations • L’instabilité créée par cette posture rend illusoire la réduction massive du risque et le transfert d’un grand
nombre de stratégies de sécurité de l’industrie qui misent avant tout sur la stabilité
2. Elargir notre vision du risque au parcours de soins, • Penser événement indésirable, mais aussi récupération, et balance globale du risque/bénéfice de l’épisode
de soin
• Redéfinir la sécurité du patient comme la gestion des risques sur l’épisode de soin, et non comme
l’évitement des risques
• Prévenir la gravité des conséquences pour le patient, plus que la fréquence des évènements
3. Adopter les yeux du patient, de sa famille, et aidants pour lire les questions
de la sécurité et de coproduction du soin • Installer une véritable coproduction du soin et une coproduction de l’analyse et la gestion du risque
4. Changer la mesure de la sécurité • Ne pas compter seulement les EIG pour mesurer l’efficacité de la sécurité, trop naîf, trop biaisé
• Revoir la façon dont on analyse les évènements
5. Ne pas utiliser un seul modèle de sécurité, quelque soit le contexte
6. Enrichir considérablement nos stratégies d’interventions • Trop réduites et centrées sur la conformité
• En oubliant la masse de stratégies efficaces disponibles
2016 HAS 17
Pour résumer
1. Notre excellence (sans limite) fait survivre et vieillir très
massivement les patients
2. Le système doit se transformer. L’hôpital sera un lieu de passage
répété, mais la très grande majorité de la vie de ces patients se
passera à leur domicile ou dans des structures de réhabilitation
3. Les patients se transforment aussi : plus informés, plus habitués
au système, plus éduqués, plus autonomes, plus exigeants
– Ils deviennent quasiment les seuls à connaître leur parcours complet
– Ils sont la clé de la sécurité, de l’identification de nouveaux EIG sur le parcours
particulièrement l’aspect cumulatif de petits évènements/soins de mauvaise qualité
qui conduisent aux grands évènements indésirables
4. Toute cette évolution n’a de sens que si la vie offerte est de qualité
– Projet personnalisé de soin, coproduction du plan de soin, de ses objectifs et de son
déroulement
– Accès médical facile, efficace et de proximité au soins de confort et de leur
pathologie (maillage et qualité de l’offre de soin primaire/ secondaire)
– Réduction de la contrainte sociale des prises en charges (burden of care)
2016 HAS 18
2016 HAS 19
Revoir nos prises en charges
• L’allongement de la durée de vie questionne nos
pratiques.
• Nous faisons massivement survivre des patients
comorbides pour lesquels la contrainte thérapeutique
est importante, d’autant que les soins sont mal
coordonnés, fragmentés.
• Ces traitements ont souvent un effet profond sur la vie
professionnelle et sociale, et demandent un temps
considérable de disponibilité individuelle du fait de la
faible coordination des services de santé.
• Les coûts cachés deviennent un problème pour la
société: temps perdus, salaires perdus, contributions
financières au traitement.
• Nécessité d’une stratégie thérapeutique moins
perturbante (mininally disruptive medicine).
2016 HAS 20
Dans l’industrie des services, banque, éducation, santé, les
usagers consommateurs créent une partie des valeurs du
service
•un service est un processus
•un service est produit et consommé simultanément,
•l’usager est obligatoirement un coproducteur.
Les craintes :
•trop de variabilité dans les soins délivrés aux patients
introduits par trop d’autonomie,
•perte de standardisation,
•transfert de responsabilité insupportable sur les
patients,
•perte de statut et de pouvoir des professionnels,
•culture à acquérir finalement trop éloignée de la
culture médicale actuelle
L’ambition d’une coproduction du
soin
Demander aux patients d’évaluer les services
médicaux rendus
Provisional Monthly Patient Reported Outcome Measures
(PROMs) in England – April 2015 to October 2015
2016 HAS 21
Limitations
•Les professionnels n’y sont pas favorables,
jugeant l’évaluation trop subjective, et les
contraintes dans l’explication au patient et le
temps à passer à la relation gênent parfois
d’autres priorités ressenties comme plus
urgentes.
•Côté patients, l’enthousiasme est réel, mais
les mesures doivent vraiment refléter leurs
priorités et pas celles du système médical.
Expliquer, et être compris
2016 HAS 22
% AUS CAN FR ALL PB NZ RU EU
N’ont pas reçu de consignes sur les
symptômes à surveiller et quand
avoir recours à des soins
additionnels 25 20 37 29 24 28 26 12
Ne savaient pas qui contacter pour
des questions sur leur état ou leur
traitement 15 11 16 11 13 14 17 8
N’avaient pas de plan écrit pour les
soins après la sortie 43 29 39 40 37 31 32 9
L’hôpital n’avait pas pris des
dispositions pour un suivi par un
médecin 38 32 40 35 21 32 27 28
Un de ces dysfonctionnements 61 50 71 61 51 53 50 38
Source: 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults
Base : Adultes qui ont été hospitalisés dans les 2 dernières années
Redessiner les contours du
secret médical
1. Evolution nécessaire et rapide du partage des
données : Maisons de santé et exercices pluri-
professionnels
2. Consentement et contrôle par le patient
indispensables, risques réels pour ses données
personnelles
3. Evolution de la coproduction du dossier
médical
2016 HAS 23
Adopter les yeux du patient dans
l’analyse des évènements indésirables
1. Ecouter et analyser d’autres EIG – Accumulation de soins sous optimaux
– Souffrance psychologique, burden of care
– Incorporer dans nos RMM au moins 20% de déclaration des patients (ou d’écoute de récits de patients)
2. Revoir le protocole ALARM. Sur le fond
toujours la même grille à 7 dimensions mais… – Analyse centrée épisode de soins
– Analyse centrée efficacité du GESTION des RISQUES plutôt que
recherche des CAUSES
– Intégrant EIG, récupérations, atténuations, succès et échecs
thérapeutiques
– Avec un portfolio élargie de stratégies d’améliorations
1. Accepter que la définition de la sécurité à l’hôpital ne soit pas exactement la définition de la sécurité à la maison :
– savoir revoir nos protocoles pour des contextes différents où le patient devient acteur avec sa famille et ses aidants
2016 HAS 24
Les patients sont très bons
pour détecter les évènements
indésirables Ils détectent des
évènements que ne voient
pas les professionnels
Weingart, JGenIntMed, 2005
Weissman, AnnInt Med, 2008
Schwappach, Med care, 2009
Enwistle, QualSafHealthCare, 2010
Industrie Nucléaire
Rail (EU) Alpinisme
himalayen
Sécurité routière
Industrie chimique
Risque médical
Trading bancaire Int’l
Chimie Pyrotechnique
Off shore
Chimie fine (West Count)
Pétrochimie
Raffineries
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Risque de
catastrophe
Très peu sûr
Extrêmement
sûr
10-1 10-7
MODELE ULTRA ADAPTATIF
Contexte : l’exposition aux risques fait
partie du métier de base
Urgences médicales, réanimation,
oncologie…la connaissance domaine est
(très) incomplète et/ où le flux patient non
réglé.
Modèle de sécurité : Pouvoir aux
experts et aux organisations résilientes
Donner les meilleures chances de rester
sûr quand on doit sortir des protocoles (ou
travailler sans protocoles) pour le bénéfice
du patient
Mode de formation à la sécurité :
Respect des sachant, organisations
résilientes, transfert d’expertise positive
(comment gagner), acquisition de
connaissances expertes et de leurs limites
Priorité aux stratégies d’atténuation
MODELE ULTRA SUR
Contexte : Domaines totalement
réglé, l’exposition aux risques est
exclue. radiothérapie, biologie,
transfusion sanguine…
Modèle de sécurité: Pouvoir aux
tutelles et aux normes
Ils évitent l’exposition des opérateurs de
première ligne au risque par la qualité du
règlement
Mode de formation à la sécurité :
Définition et respect des NO-GO
Normalisation par les tutelles, audits et
conformité
Priorité aux stratégies de prévention
MODELE HRO
Contexte : le risque est évité sur le
papier (secteurs réglés), mais il est
inhérent à l’instabilité des conditions
journalières: blocs opératoires (chirurgie
réglée) et la plupart des services
médicaux.
Modèle de sécurité : Pouvoir au
Groupe et à l’équipe Habileté du groupe
à s’organiser, se distribuer les rôles, à se
doter de procédures, se doter de capacité
d’alerte, et à gérer en ligne l’inattendu.
Mode de formation à la sécurité :
Formation au travail en équipe et aux
situations non prévues
Priorité aux stratégies de récupération
Urgences, chirurgie réglée Radiothérapie Biologie
Oncologie Services transfusions
Pêche
professionnelle
2016
HAS 25
4) Ajuster nos modèles de sécurité aux contextes
Stratégies
d’optimisation
Stratégies de gestion des
risques
Meilleures
pratiques
Optimisation
du système
Limitation
Autoritaire
de
l’exposition
au risque
Adaptation,
réponse,
récupération
Mitigation,
Atténuation
Utiliser tout le portfolio des stratégies d’amélioration de la
sécurité des soins
Développer des
référentiels et
augmenter leur
l’observance
Prendre en compte les
facteurs humains et
organisationnels : -Ergonomie
-Nouveaux matériels
-Organisation roulements
-Staffing
-Climat social
-Organisation service
Définir les no go et les
conditions restrictives
d’exploitation du système
Autorisations, suivis, audits
Se préparer à faire face à
l’inattendu, Failure to rescue
- coproduction de soin,
engagement des patients
-compréhension partagée de
la situation
- coproduction de soin
- récupérer les situations en
s’appuyant sur l’organisation
et la culture sécurité
S’assurer que la sécurité n’est
pas sacrifiée aux profit
d’autres priorités
Limiter les conséquences -Réduire la gravité
-Pour les victimes, les équipes, l’hôpital,
les soins primaires
-Financières et judiciaires
-Transparence et honnêteté pour
maintenir le lien de confiance et de 2016 HAS 26
Sur-utilisée
Sous-utilisée
Sous-utilisée
Sous-utilisée
Sous-utilisée
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2016 HAS 27