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La transplantation hépatique : indications et résultats
Jérôme DUMORTIER
Hôpital Edouard Herriot, LYON
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La transplantation hépatique : indications et résultats
QUELQUES CHIFFRES
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ETAT DES LIEUX
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La transplantation hépatique : indications et résultats
QUI ?
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cirrhose = 2000 et 3300
cas/million d’hab
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La transplantation hépatique est indiquée dans les cas de cirrhose décompensée :
quand il existe des complications liées à l’insuffisance hépatocellulaire et/ou à l’hypertension portale
ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie hépatique, baisse des facteurs de coagulation en dessous de 50 %.
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THpas TH
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Survie
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adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation
lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2-3 ans.
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GRAVITE = Child Pugh Turcotte depuis 50 ans
1 2 3ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade IIASCITE abs présente réfractaireBILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50ALBUMINE (g/l) >35 <28TP (%) >54 <44
CTP A (5,6)CTP B (7,8,9)CTP C (10 -15)
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Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score) (ou Mayo End stage Liver disease score)
- uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) :
MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl)11,2*Log INR
6,43 : constante pour l ’étiologie de la cirrhose
- d ’abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients avant TIPS, évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de gravités différentes
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MELD avant TH
Wiesner et al, Gastroenterology.2003
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Wiesner et al, Gastroenterology.2003
![Page 18: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/19.jpg)
MELD
critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing) pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis Fev 2002 aux USA.
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En France : le score foie
• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : – MELD pour les cirrhoses, – durée d´attente pour les autres maladies,
• Prenant en compte les aspects logistiques– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe– Le lieu du prélèvement pour le local réseau
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SCORE Foie V2 Novembre 2009 =
1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)
ou 670 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%)
ou 490 . SI(TNM2) . f1(MELD; DA; 0; 6; 20%)
ou 420 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%)
ou 480 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 1; 15; 10%)
ou 530 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 0; 0.6; 40%)
ou 1000 . f2(DACExpt; DélaiExpt)
+ 10 . f3(DA)
+ 300 . f4(DLPG; kEquipe)
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La transplantation hépatique : indications et résultats
Immuno-suppression
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Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• Glucocorticoïdes
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
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![Page 27: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/27.jpg)
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate
sodique • Glucocorticoïdes• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab,
daclizumab, belatacept
![Page 28: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/28.jpg)
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• (Glucocorticoïdes)
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
![Page 29: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/29.jpg)
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• (Glucocorticoïdes)
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
![Page 30: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/30.jpg)
Stratégie
ICN ICN
MMF
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OUI
ICNICN
MMF
![Page 32: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/32.jpg)
NON !!!
ICNICN
MMF
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Traitements adjuvants
Antibioprophylaxie: association de bétalactamine et fluoroquinolone IV à J1 et J2
Antibioprophylaxie faible dose par triméthoprime-sulfaméthoxazole ou ciprofloxacine pendant 6 mois
Prévention des parasitoses (toxoplasme – pneumocystis) Bactrim faible (triméthoprime –sulfaméthoxazole) 1 cp par jour pendant 6 mois
Utilisation du Fansidar (sulfadoxine – pyriméthamine) en deuxième intention
Prévention contre le CMV et herpes: selon la sérologie du receveur
Ganciclovir IV 5 mg/kg/jour pendant 21 jours
Relais ou d’emblée avec valaciclovir 8g/j per os jusqu’à J90
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La transplantation hépatique : indications et résultats
Cpc immuno-suppression
![Page 35: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/35.jpg)
Le Rein
![Page 36: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/36.jpg)
Ojo et al NEJM 2003
GFR < 30ml/min
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• Prévalence 40 à 66 % vs 10 à 15 % pop générale
• Rôle des corticostéroïdes
• Prise en charge diététique
• Statines : pravastatine
HYPERLIPIDEMIE
![Page 39: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/39.jpg)
Prévalence 7 à 40 % vs 3 à 6 % population générale Rôle des corticostéroïdes +++ et ICN (tacro)Prise en charge diététiqueFacteurs de risque de survenue liés au malade
diabète avant TH : 10 à 30 %obésitéâge > 45 anssexe masculinVHC++++
DIABETE SUCRE
![Page 40: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/40.jpg)
• IMC > 30 (poids/taille2)
• Prévalence 30 à 70 % vs 10 à 13 % pop générale
• Apparition précoce
• Rôle des corticostéroïdes ++
• Prise en charge diététique
OBESITE
![Page 41: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/41.jpg)
• TA > 130 / 80 mmHg• Prévalence 40 à 80 % vs population générale 10 à 15 % • Rôle des corticostéroïdes• Rôle des inhibiteurs de la calcineurine ++++
• Régime désodé• ARA II, IEC• Inhibiteurs calciques diurétiques thiazidiques• Bétabloquants
HYPERTENSION ARTERIELLE
![Page 42: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/42.jpg)
• Tenir compte tabac : 20 à 65 % pts
• Complications cardio-vasculaires1 à 3 % décès tardifs10 à 22 % ensemble des décès tardifs2ème ou 3ème cause
• Birmingham : 110 ptscomplications cardiaques ischémiques RR x
3,07décès cause cardiaque RR x 2,56
RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET TH ?
Johnston et al, Transplantation 2002
![Page 43: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/43.jpg)
RESULTATS
La transplantation hépatique : indications et résultats
![Page 44: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/44.jpg)
Survie
![Page 45: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/45.jpg)
ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
![Page 47: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/47.jpg)
France
![Page 48: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/48.jpg)
Cirrhose alcoolique :facteurs pronostiques spécifiques ?
![Page 49: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/49.jpg)
0
.2
.4
.6
.8
1Su
rviv
al R
ate
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (Years)
Kc
O
11%
J Dumortier et al Am J Gastro 2007
P<0.05
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0
.2
.4
.6
.8
1
Surv
ival
Rat
e
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (Years)
M
F
J Dumortier et al Am J Gastro 2007
P<0.05
![Page 51: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/51.jpg)
0
.2
.4
.6
.8
1
Surv
ival
rate
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (Years)
Smok
NSmok
J Dumortier et al Am J Gastro 2007
P<0.05
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RECIDIVE
![Page 53: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/53.jpg)
toute conso OH = 20%
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Months
Risk of relapse
192168144120967248240
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
At risk 387 245 166 112 71 40 21 6 1
Events 0 25 12 3 5 0 1 0 0
De Gottardi et al, Arch Int Med 2007
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Facteurs prédictifs
durée de l’abstinence (6 mois),genre féminin, ATCD de consommation de drogue avant transplantation,HRAR famille alcoolisme, tb personnalité, patho psyage <40 à la transplantation, poor social support…
![Page 56: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/56.jpg)
CONCLUSION
Bien sélectionner avantBien surveiller (et prendre en charge) après
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CONCLUSION
HAA : une indication de TH ?
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Hépatite C
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ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
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0
1
2
3
4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Temps (years)
Fibr
ose
Stad
e
PoynardGhanyRyder
Wali (UK)Pelletier (France)Berenguer (Spain)Berenguer (U.S.)
Progression fibrosePosttransplant: Progression fibrose= 0.3-0.6/yrTps médian cirrhose=8-12 yrs
Pretransplant: Progression fibrose= 0.1-0.13/yrTps médian cirrhosis=20-50 yrs
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 1 2 3 4 5Années
Prev
alen
ce d
e ci
rrho
seCirrhose du greffon
Berenguer,2002
Sanchez-Fueyo,2002
Prieto,1999
Gane,1996
Feray,1999
Neumann,2002
Poynard,1997IC patientIC patient
Neumann, 2004
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TRAITEMENT
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Treatment of Established RecurrenceTreatment of Established RecurrenceSVR SVR
IFNIFN IFN-RIBIFN-RIB PEG-RIBPEG-RIBIFN-RIB IFN-RIB RIB RIB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PEGPEG
0
12
33
28
58
69
12
33
0
5/165 14/87119/573 155/496
%
4% 16%21% 31%
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VHB
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ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
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Problème
• Récidive de l’infection VHB après TH• Hépatite aiguë (hépatite fibrosante et
cholestatique …)• Cirrhose• Décès
PROPHYLAXIE
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TH / VHBRésultats USA
(Kim et al. Liver Transplant 2004)
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Avant prophylaxie
Kim et al. Liver Transplant 2004
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HBIG
Kim et al. Liver Transplant 2004
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Actuellement
Kim et al. Liver Transplant 2004
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Hépatite fulminante
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Hépatite fulminante
La sévérité d’une hépatite est définie par le degré d’insuffisance hépatique (c’est-à-dire le taux de prothrombine ou l’INR) ainsi que l’existence de trouble neurologique.
L’hépatite est qualifiée de sévère lorsque le taux de prothrombine est inférieur à 50 %. En cas d’apparition d’une encéphalopathie hépatique, on parle d’hépatite fulminante.
En fonction du délai entre le début de l’ictère et l’apparition d’une encéphalopathie hépatique, on distingue :
- les hépatites fulminantes (délai ictère-encéphalopathie inférieur à 15 jours) et - les hépatites subfulminantes (délai ictère-encéphalopathie compris entre 15 jours et trois mois)
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Hépatite fulminante
Chez les malades qui ont une encéphalopathie clinique (confusion ou coma)
et un facteur V inférieur à 20 % au-dessous de 30 ans, ou inférieur à 30 % au-dessus de 30 ans,
la mortalité est supérieure à 90 %.
TH en SUPER-URGENCE
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France
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CHC
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ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
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TH pour CHC = les débuts
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Contre-indications
• Métastases (ADP)• Envahissement vasculaire macroscopique• Tumeur volumineuse (combien ?), infiltrante
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explant hépatique 48 malades8% récidive90% survie 1 an75% 4 ans
![Page 81: La transplantation hépatique : indications et résultats](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020920/56815d71550346895dcb7a71/html5/thumbnails/81.jpg)
<= 3 nodules <= 3 cm ou 1 nodule <= 5 cm
« critères de Milan »
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Drop-outYao et al. Liver Transplantation, 2002
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Ttt CHC avant TH ?
discussion au cas par cas, en fonction du malade et de la durée d’attente prévisible
Pas de Ttt recommandableCEL, PEI, RF, Xie
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La transplantation hépatique : indications et résultats
Contre-indications
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de moins en moins …
• Age (70 ans ??)• Cancer• HIV• Infections• Psy• Co-morbidités (cardio-vasc, pneumo)• Associations +++
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La transplantation hépatique : indications et résultats
Conclusions
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• Survivre• Rejet • Long terme
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• http://www.eltr.org• http://www.agence-biomedecine.fr