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LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
E L’ “IMAGING” DIAGNOSTICO DEL FEGATO
Prof. Giovanni Murialdo
Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Medica
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Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg)1,5-2,5% della massa magra
ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale
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Esami biochimici di laboratorioFinalità delle indagini
1. Individuare la presenza di una malattia del fegato2. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato
- danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici- infezioni e neoplasie, etc.
3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche4. Valutare la risposta al trattamento
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Funzione di detossificazione e escrezione
• Bilirubina diretta e indiretta > ittero• Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)
> urine ipercromiche
• Sali biliari > prurito, bradicardia
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AMMONIO
• Ammonio > ENCEFALOPATIA EPATICAasterixis e “flapping tremor”alterazioni nervose e coma
Stadio I: euforia o depressione, lieve confusione, disturbo del linguaggio, alterazioni sonno
Stadio II: letargia, confusioneStadio III: grave confusione, parola incoordinata, soporeStadio IV: coma
alitosi dolciastra e ammoniacale> fetor hepaticusalterazioni EEG: onde trifasiche > onde delta
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Enzimi epatici
• Danno epatocitarioaspartato aminotransferasi -AST alanino aminotransferasi - ALT
• Colestasigamma glutamil transpeptidasi – GGT5’-nucleotidasifosfatasi alcalina – ALP (isoenzima
epatico)
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Sintesi di proteine epatiche
• Albumina (ma emivita ca. 20 gg.)• Gammaglobuline
policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive
IgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolica
• Fattori della coagulazione protrombina fibrinogeno
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ANTICORPI E AUTO-ANTICORPI• Antigeni e Anticorpi anti-virus
HAV >anti-HAV IgMHBV acuta > HBsAg, anti-HBc IgM
cronica > HBsAg, HBeAg e/o HBV-DNA HCV > anti-HCV e HCV-RNA
HDV (delta) > HBsAg, anti-HDVHEV >anti-HEV
• Autoanticorpi - anti-nucleo- ANA, anti-muscolo liscio – SMA, anti microsomi epatici e renali - LKMA > epatiti autoimmuni- anti-mitocondrio- AMA > Cirrosi biliare primitiva- p-ANCA > Colangite sclerosante primaria
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Markers di neoplasia
• Alfa-Fetoproteina >
epatocarcinoma primitivo
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Biopsia epatica percutanea
INDICAZIONI
• Malattie epatiche di origine incerta• Epatiti persistenti e epatiti croniche attive• Epatomegalia non spiegata• Splenomegalia non spiegata• Immagini radiologiche non interpretate• Stadiazione di tumori e linfomi• Febbre di origine sconosciuta
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“Imaging” radiologico
• Ecografia e ecocolordoppler
• TC
• RMN
• Colangio-RMN
• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)
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ECOGRAFIA
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ECOGRAFIA• Indagine non invasiva di prima scelta
Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi,
etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e
extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle
arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea
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ECOGRAFIA
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Tomografia computerizzata
FEGATO
STOMACO
Sezione coronale
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Tomografia computerizzata
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Tomografia computerizzata
ASCESSI EPATICI
METASTASI EPATICHEMULTIPLE
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Segmenti epatici
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Algoritmo per la valutazione degli esami di funzionalità epatica
Alterazione dei Test di funzionalità
epatica
ACUTA< 6 mesi
CRONICA> 6 mesi
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ACUTA< 6 mesi
Epatitica: ALTMista: ALT ALP
Colestatica: ALP GGT ALT
1. IgM anti-HAV 6. Ceruloplasmina2. HBsAg 7. Anamnesi per alcool3. IgM-anti-HBc 8. Anamnesi per farmaci4. Anti- HCV5. ANA, SMA
1. AMA2. Anamnesi farmaci3. US-ETG / MRI4. MRCP / ERCP
Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA
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CRONICA> 6 mesi
Epatitica: ALTMista: ALT ALP
Colestatica: ALP GGT ALT
1.HBsAg 5. alfa1-Antitripsina 2. Anti-HCV 6. ANA, SMA3. Fe, ferritina 7. US4. Ceruloplasmina 8. Anamnesi per alcool
1. Anamnesi farmaci2. AMA3. P-ANCA4. US-ETG5. MRCP/ERCP
Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA