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L’accoglienza dei migranti con disagio
psichico: l’esperienza dell’IRCCS
Centro S. Giovanni di Dio
16 Dicembre 2016
Dr.ssa Laura Laffranchini
IRCCS – Centro S. Giovanni di Dio
Fatebenefratelli di Brescia
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Migranti e disagio psichico
Come «intercettarlo e riconoscerlo»
Come «valutarlo»
Come «trattarlo»
Particolarità della relazione operatore-utente
Validità e relatività degli approcci
convenzionali
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Progetto “DiversaMente”
In collaborazione con l’Associazione per
l'Ambasciata della Democrazia Locale a
Zavidovici - ADL Zavidovici
Fondo Europeo per i Rifugiati (FER)
Azione 1.1.C – Interventi di accoglienza, riabilitazione e integrazione socio-economica dei richiedenti/titolari di protezione internazionale portatori di disagio mentale
da giugno 2011 a giugno 2012
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Collaborazioni IRCCS
Successivamente e tuttora in corso
Protocolli attivi con:
- SPRAR di Brescia
- SPRAR di Cellatica
Sistema di Protezione per Richiedenti Asilo e Rifugiati –SPRAR
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Etnopsichiatria o psichiatriatransculturale
Ogni disturbo si manifesta attraverso comportamenti ed
espressioni che tendono a strutturarsi nell’ambito di
modelli di reazione culturalmente condizionati.
Lo studio della persona malata non può collocarsi al di
fuori del contesto socio-culturale, né prescindere da
domande sul come la malattia mentale viene vissuta,
percepita, interpretata.
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Etnopsichiatria o psichiatriatransculturale
• L’etnopsichiatria studia il rapporto tra lo stato di
benessere o malessere psicologico e le diverse
dimensioni di vita: culturale, sociale, storica e politica.
• I valori culturali, l’organizzazione sociale ed
economica, i rapporti interetnici e di potere, i conflitti,
le guerre, l’urbanizzazione, la migrazione hanno un
ruolo determinante per l’equilibrio di salute della
persona
(R. Beneduce)
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Vulnerabilità e condizioni precedenti
la migrazione
Storia individuale
Motivazione
Modalità
Preparazione
Pre-conoscenza
Pianificazione
• DISTURBO LATENTE
• SISTEMI DI TENUTA
• DISTURBO ATTIVO
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Vulnerabilità e condizioni intercorrenti
Modalità
Coerenza o meno con il progetto
Realizzazione del progetto o insuccesso e conseguente
adattamento
• EVENTI SLATENTIZZANTI
• EVENTI DETERMINANTI
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Vulnerabilità e esito del viaggio
migratorio
Inizia a definirsi la condizione di migrante in modo più
evidente, nell’impatto immediato con il nuovo mondo
e la sua cultura, con un’infinita serie di dinamiche di
relazione fra il soggetto e la nuova realtà
TRAUMA MIGRATORIO
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“TRAUMA MIGRATORIO”
Trauma migratorio = situazione traumatica che nasce dal
venire a mancare della corrispondenza fra cultura
interiorizzata e la cultura esterna
(Nathan)
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“TRAUMA MIGRATORIO”
Sofferenza “fisiologica”
Sofferenza reattiva
Sofferenza disadattiva
Malattia reattiva
Malattia endogena
Malattia = nuova identità «creditizia»
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Migrazione e disagio psichico
Già presente e “esportato”
Latente e slatentizzato dai fattori di stress
Secondario a fenomeni di marginalità
Secondario a “trauma” culturale e ambientale
Secondario a condotte di abuso e dipendenza
Secondario a assenza di strategie di contenimentoadottate in precedenza
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Come avviene incontro con il mondo«psichiatrico»
Richiesto dall’interessato
Mediato
Forzato
Casuale
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Modalità di invioUnità di Psichiatria dell’IRCCS
Contatto da parte dell’operatore (case manager):
Richiesta dell’interessato
Osservazione di sofferenza psicologica/comportamenti
non congrui da parte degli operatori sociali
Evento indice:
- sofferenza legata al viaggio
- sofferenza all’arrivo
- diniego
- bisogno non corrisposto
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Psichiatria e idee associate
Stigma
Valenza politico/giuridica
Dimensione di gravità
Non conoscenza
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Richieste dell’utente
Divergente
Lavoro
Casa
Salute fisica
Tutela
Aiuto economico
Convergente
Salute psichica
Adesione alla norma
comune
Adesione alla normativa
Normalità
E’ possibile intervenire terapeuticamente su un disagio senza
intervenire sulle richieste di base della persona o su ciò che ha
determinato o comunque alimenta il disagio stesso?
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Operatività: Unità di Psichiatria dell’IRCCS
Équipe dedicata:
Medico psichiatra
Psicologo
Educatore professionale
Infermiere professionale
Assistente sociale
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Operatività:Unità di Psichiatria dell’IRCCS
I soggetto inseriti in progetti specifici per richiedenti asilo o
rifugiati e che presentino problematiche psichiche
vengono presi in carico dall’équipe dedicata per tutti gli
interventi previsti.
Gli stessi interventi vengono condotti attraverso modalità
che tengano presente dello specifico sia etnico che della
specificità della condizione.
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Prestazioni eseguite:Unità di Psichiatria dell’IRCCS
Valutazioni psicodiagnostiche e cliniche
Valutazioni neurocognitive
Definizione e monitoraggio di trattamento farmacologico
Colloqui di sostegno psicologico
Presa in carico psicoterapeutica
Consulenza e supervisione all’équipe esterna per problematiche specifiche
Per persone ricoverate:
Interventi di valutazione funzionale
Interventi psicoeducazionali e riabilitativi
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La diagnosiUnità di Psichiatria dell’IRCCS
Colloquio clinico
Osservazione diretta
Raccordo anamnestico
Raccolta osservazione indirette
Raccolta dinamiche inter-ambientali
Segni / Sintomi / Comportamenti
Interviste semistrutturate e test
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Alcune difficoltà:barriere linguistiche
Livello linguistico (lingue diverse)
Non conoscenza
Non comprensione
Livello metalinguistico (diversa decodifica simbolica)
Uso di espressioni gergali
Sintomi e metafore di diverso simbolismo
Livello culturale (codici culturalmente acquisiti)
Mimica, ritualità
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Strumenti valutativo-diagnostici:Unità di Psichiatria dell’IRCCS
Difficoltà e limiti
metodologici e
ermeneutici
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“Psiche-soma”da luogo comune a punto cardine
Il corpo come strumento principe della
fenomenologia del disagio
Sofferenza somatica come elemento
metaculturale
Sofferenza somatica come unico scambio possibile
Sintomo fisico più oggettivabile, gestibile, meno
stigmatizzante
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Espressioni somatiche associate alla depressione in varie culture
Nigeria Caldo alla testa Sensazione brulicante di vermi e
formiche Sensazione di pesantezza alla
testa Sensazione pungente per tutto il
corpo
Messico Mal di cervello Il cervello sta per esplodere Il cervello è incontrollabile
Zimbawe Cuore pesante che fa male
Pakistan Mi fa male il cuore Dolore nel cuore Il cuore sta affondando Il cuore sta svanendo
Vietnam Mal di testa Mal di schiena Dolori alle braccia e alle gambe Mal di stomaco Dolore al petto
Arabia Saudita Oppressione al petto Languore
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Diagnosi
Più facile intercettare diagnosi di asse I
Difficile diagnosi su asse II
Più la malattia è malattia (endogena) e meno risente di
bias culturali;
inevitabili sono però le inferenze culturali sulla
fenomenologia e sull’interpretazione
Sfera cognitiva
Personalità
Comorbidità
psicosomaticità
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Disturbo post traumatico da stress
Due quadri psicopatologici a frequente sviluppo in
soggetti migranti
strettamente correlati al “viaggio migratorio”
eziologici per molti sintomi diversamente interpretabili
(es. umore/cognitività)
* il disturbo post traumatico da stress
* il disturbo dell’adattamento
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Disturbo Post-traumatico Da Stress: criteri diagnostici
La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con
un evento o con eventi che hanno implicato morte, o
minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia
all’integrità fisica propria o di altri
La risposta della persona comprendeva paura intensa,
sentimenti di impotenza, o di orrore
L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente
attraverso ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi
dell’evento: immagini, pensieri, percezioni, reazioni
dissociative
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Disturbo Post-traumatico Da Stress: criteri diagnostici
Evitamento persistente degli stimoli associati con il
trauma: ricordi, pensieri, luoghi, situazioni, conversazioni
etc
Attenuazione della reattività generale: incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
convinzioni negative rispetto a se stessi
sentimenti di colpa o accusa
stati emotivi negativi
riduzione dell’interesse o della partecipazione ad attività
significative
sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
incapacità a provare emozioni positive
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Disturbo Post-traumatico Da Stress: criteri diagnostici
Sintomi persistenti di aumentato arousal Irritabilità o scoppi di collera
Comportamento autodistruttivo
Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
Difficoltà a concentrarsi
Ipervigilanza
Esagerate risposte di allarme.
La durata del disturbo è superiore a 1 mese.
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Disturbi dell’adattamento:criteri diagnostici
Sviluppo di sintomi emozionali e comportamentali in
risposta a uno o più fattori stressanti
Si manifestano entro 3 mesi dall'inizio del fattore
stressante
Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente
significativi
I sintomi non persistono per più di 6 mesi.
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Disturbi dell’adattamento:criteri diagnostici
Il Disturbo di Adattamento può essere:
• Acuto: meno di 6 mesi
• Cronico: 6 mesi o più
- Con umore depresso
- Con ansia
- Con ansia e umore depresso misti
- Con alterazione della condotta
- Con alterazione mista dell'emotività e della condotta
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Rapporto diagnosi - cultura
Ogni società ha i “suoi” malati mentali
Le categorie psichiatriche mal si applicano a società
diverse
La nosologia occidentale ha spesso trascurato gli
aspetti culturali
Intere categorie diagnostiche (per esempio del DSM)
sono troppo pervase dalla cultura occidentale
Sistemi diagnostici sono prevalentemente basati sulla
comunicazione verbale
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DSM V intervista per inquadramento culturale (IIC)
Intervista semi-strutturata
16 domande da rivolgere all’utente (altro
modulo per familiari)
- Esperienza dell’individuo
- Contesto sociale dei problemi
- Punti di vista della persona
Da combinare con notizie riguardo il
background
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DSM V intervista per inquadramento culturale (IIC)
Particolare rilevanza nel caso in cui
Importanti differenze fra clinico e individuo
Incertezze rispetto alla gravità della patologia
Incertezza riguardo a sintomi culturali-criteri diagnostici
Disaccordo sull’andamento della terapia
Scarso impegno della persona
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DSM V intervista per inquadramento culturale (IIC)
Scopi:
Evitare diagnosi errate
Ottenere informazioni cliniche utili
Migliorare la relazione e il coinvolgimento della persona
nella terapia
Migliorare l’efficacia terapeutica
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Trattamento:prima di iniziare…
Nella sequenza orientamento – diagnosi – trattamento
momento cruciale è quello dell’orientamento, della
motivazione e della raccolta dell’adesione.
Un inadeguato o inefficace orientamento è la causa
principale del fallimento terapeutico
Esplorare le preconoscenze, lavorare sui pregiudizi,
informare, mostrare, mediare, dare tempo
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Rapporto terapeuta - paziente
Culture a confronto
Individualità a confronto
Rapporto condizionato
“La cultura è come l’acqua in cui nuota il pesce: il pesce vede attraverso l’acqua, ma non vede
l’acqua”
(R. Linton)
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TerapieUnità di Psichiatria dell’IRCCS
Psicofarmacologia (genetica – farmacologia e razze)
Psicoterapie cognitivo-comportamentali
Psicoterapie dinamiche
Ricovero presso il Residence Bonardi - Interventi
psicoeducazionali e riabilitativi
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Requisiti predittivi per efficacia di trattamento
Prerequisiti: linguaggio e intenzionalità
Consapevolezza e riconoscimento
Informazione
Condivisione dell’obiettivo terapeutico
Setting di lavoro terapeutico (dove, per quanto, con
chi…)
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Stato del progetto dal 2011 ad oggi:alcuni numeri
40 utenti
dal 2011 ad oggi
Genere:
38 maschi
2 femmine
16/12/2016L'accoglienza dei migranti con disagio psichico - Dr.ssa Laura Laffranchini
40
11
4 4
1
3
2
4
1 1
2
1 1
3
2
0
2
4
6
8
10
12
Nazionalità
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Stato del progetto dal 2011 ad oggi:alcuni numeri
18
6
9
3
4
Età
< 25 anni 26-30 31-35 36-40 >41
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41
Età media: 26
Età minima: 19
Età massima: 49
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Stato del progetto dal 2011 ad oggi:alcuni numeri
Tipo di intervento:
Valutazione psicodiagnostica: 4
Valutazione cognitiva: 8
Psicoterapia: 15
Valutazione/sostegno psicologico: 4
Valutazione psichiatrica: 23
Ricovero: 5
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Disagio psichico come fenomeno trasversale
MMG
Medicina specialistica
Servizi sociali
Mondo lavorativo
Scuola
Associazionismo e volontariato
SENSIBILIZZAZIONE FORMAZIONE
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Aspetti transculturali: linee guida
Accettare un rapporto clinico basato sulle «evidenze»
più che interpretativo come elemento cardine di un
primo confronto terapeutico
Riconoscere i limiti delle tecniche psicoterapeutiche
specifiche delle culture occidentali
Accettare e discutere i contributi provenienti da
esponenti di etnie diverse
La centralità del soggetto e delle sue caratteristiche
individuali come elemento ordinatore
Individuazione di nuovi setting e modelli di cura più fluidi16/12/2016L'accoglienza dei migranti con disagio psichico - Dr.ssa Laura Laffranchini
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Aspetti transculturali: linee guida
Il ritorno alla NARRAZIONE AUTOBIOGRAFICA come elemento cardine
Lo sviluppo di risorse personali come fattori terapeutici (es. alfabetizzazione)
Equilibri fra fattori di integrazione e mantenimento delle specifiche etniche
Integrazione fra il disagio psichico e le oggettive necessità (integrazione di risposte)
Lavoro di RETE
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