Lactante pequeño con hemiparesia
Chevorn Suzette AdamsR4 Pediatría. 30 Marzo,2017
Tutores: Dra. Marta González, Dra. Concepción Zazo, Dr. Mariano EstebanServicio de UCIP, HGUA
Caso clínico Lactante varón de 6 meses de edad
• AP: gestación normal, a termino PN 3700 gr. Lactancia artificial. Postnatal sin incidencias. Vacunación al día
• AF: línea paterna cardiopatía e ictus. Hermana válvula pulmonar bicúspide
UPED
• MC: decaimiento, “mueve menos el brazo derecho”, inapetencia. 10 h de evolución
• Refiere caída el día previo desde la camilla en el centro salud (approx 1 m)
• Afebril. No otros síntomas
• EF: constantes normales, glasgow 15, BEG, no hematoma ni contusión. ACP normal. Abdomen normal, hipoactividad y menor reactividad a estímulos, ROT+, tono normal, PICNR
Durante la exploración presenta clonias de pierna izquierda, hipertonía MSD, escasa conexión al medio…..recuperación parcial en unos minutos
Analíticas Urgentes HG normal, Hb 12.5 g/dl BQ normal, RFA neg. Coagulación normal Tóxicos en orina negativo
TAC Cráneo“ No hemorragia. Hallazgos sugestivos de isquemia en Arteria Cerebral Anterior Izquierda, con discreto efecto masa sobre el asta frontal del ventrículo lateral ipsilateral”
Realiza 2da crisis duración 40 seg….
UCIP
EN UCIP
• “ Oclusión focal en el segmento distal de la ACA izquierda, con signos de isquemia establecida en todo el territorio de la ACA izquierda. Posible estenosis no oclusiva del segmento A2 proximal de la ACA derecha “
RMN cráneo
• “ Oclusión completa dela ACA izquierda probable de la porción proximal del segmento A2 de la ACA derecha “
Angio-RMN polígono de
willis
• “ Sin hallazgos significativos “
Angio-RMN troncos
supraaórticos
Evolución en UCIP
• Al ingreso: constantes normales, consciente pero hipoactivo,
PICNR, hemiparesia derecha a predominio del brazo
• Ecocardiograma: descarta posible origen cardio-embolico, hallazgo de válvula aortica bicúspide no conocido
• Se inicia anti-agregacion con AAS dosis 5mg/kg/dia y levetiracetam 10 mg/kg/12 h
• EEG: “ no anomalías epileptiformes”
Estudio de hipercoagulabilidad: pendiente
Estudio Neurometabolico: aminoácidos en orina estudio no concluyente, homocisteina en orina normal, proteínas en orina normal, aminoácidos en sangre pendiente, cobre y ácido pirúvico pendiente
Serología: negativo (salvo IgG CMV)
Bioquímica ampliada: autoimunidad ANA negativos, C3 y C4 normales, hormonas tiroideas normales, VitB 12 y folatonormales, carnitina normal
1 y 2 día: alguna crisis aislada autolimitada
3 día: crisis generalizada, cede con bolo keppra 15 mg/kg + fenitoina
Se realiza TAC de control “ área hipodensa mas definida en territorio de la ACA izquierda en relación con infarto isquémico en evolución”
No nuevas crisis hasta el alta el 5 día. Situación al alta: consciente con menor focalidad , mejoría hemiparesiaderecha proporcionada con fuerza 3-4/5 de predominio crural
En planta sin incidenciasSe mantiene antiagregacion y anticomicial
Brain-storming….. ¿Origen del ACVA?
¿Antecedentes? Traumatismo craneal 24 horas antes de instaurar focalidad pero sin cefalohematoma en TAC ni RMN. Sin impacto físico para haber realizado vasoespasmo. No se objetiva disección carotidea
¿Intoxicación? Screening tóxicos negativo
¿Cardio-emboligeno?
Se descarta por ecocardio el 2do día
¿Coagulopatia? Al nacimiento antecedentes de incompatibilidad gruposanguíneo pero sin hemolisis. Grupo sang. bebe A+ Madre O+ . Coombs directo negativo. Escrutinio anticuerpos irregulares maternos negativo. Sin trombocitosis al ingreso ni anemia drepanocitica. Coagulación básica normal. Estudio de hipercoagulabilidad pendiente
¿Infeccioso? Serología negativa
¿Metabólico? Láctico y amonio normales. Glucemias normales. Bioquímica general sangre y orina normal. Aminoácidos en orina no concluyente
Situación actual
Primera visita ConsultaExterna Neuropediatría:
Asintomático con recuperación total de movilidad sin hemiparesia. No focalidad. Desarrollo psicomotor acorde a la edad . Pendiente de RMN de control pasados 3 meses del evento. Según resultado retirar anti-agregacion y anti-comicial
UCIPOBJETIVO: presentar las
características de los ACV en la población infantil de la UCIP-
HGUA de enero 2013 a febrero 2017
Muestra del 2013-20174 años, 2 meses
• Total 16 casos
• 4 casos/año
• Incidencia nuestra serie 1,5 casos/100.000 habitantes <14 años/año
• Incidencia publicada 1,2-13casos/100.000 habitantes <18 años/año
(Incidencia no comparable por diferencias en rango de edades)
Procedencia
Servicio de Oncología: 2
Servicio de ORL: 1
Neurocirugía urgente/programada: 2
UPED: 1
Otros hospitales: Vinalopo 2, Torrevieja 3, La Vila 2, Elche 1, Elda 1, Orihuela 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Isquemico Hemorragico Trombosis Seno Venoso
hombres
mujeres
Tipo ACV por sexo
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
2013 (4 casos)
2014 (4 casos)
2015 (5 casos)
2016 (2 casos)
2017 (1 caso)
isquemico
hemorragico
trombosis de seno venoso
EVOLUTIVAMENTE EN AÑOS…….
Edades por patología
• Isquémico: 6 meses- 15 meses- 3 años - 6 años - 8 años - 14 años
• Hemorrágico: 2 años -3 años - 13 años -14 años
• TSV: 4 años - 5 años - 7 años
Rango de edad: 6 meses- 14 años
TSV >2 años
Distribucion por grupo etario
Lactantes (2)
Preescolares(4)
Escolares(7)
Adolescentes(3)
25%
43,75%
18,75% 12,5%
Isquémico Hemorrágico TSV
Hemiparesia/déficitfocal
IIIII I
Alt.estado conciencia III II II
Cefalea I II II
Convulsión II I
Alt.lenguaje II
Vómitos I II
Alt.visuales I III
Pródromos(irritab, inapetencia, decaimiento. Fiebre)
II I
Mov.estereotipados I
Variables Clínicas
Tipo de presentación del cuadro: brusco 15/16 e insidioso 1/16
Isquémico
• Disección ACM
• Leucemia (2 casos)
• Emboligeno cardiopatía
• Moya Moya
• Drepanocitosis
• Desconocido/idiopático
Hemorrágico
• Malformación A-V (2 casos)
• Aneurisma cerebral media
• Post-quirúgicoAstrocitoma
Trombosis Seno Venoso
• Otomastoiditis (3 casos)
• Leucemia
• Coagulopatia congénita (anti-trombina III)
Etiología
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO TSV TOTAL
VM/duración 2 (<24h ) 2 (1<24h, 1> 24h) 2 (1<24h, 1> 24h) 6
PIC 1 - 1 2
DVE 1 1 1 3
Cirugía Urg. - 1 craniectomía descompresiva - 1
Arteriografía 2 1 1 4
TrombolisisLocal
- - 1 (r-TPA) 1
Días estancia 4 6,5 6 Promedio 5
Manejo
Mortalidad
• Escala Prism III de gravedad (24 horas de ingreso)
• Mortalidad esperada a los 30 días
GLOBAL 8,4 PUNTOS
TSV 9,4
Hemorrágico
8,5
Isquémico 7,3
TSV 4.2%
Hem. 3,4%
Isq. 2,3%
GLOBAL 2,8%
Sin secuelas
8 pacientes
Incapacidad motora leve/ leve dificultad aprendizaje o
ambos
3 pacientes
Incapacidad grave
motora/para el aprendizaje o
ambos
4 pacientes
Muerte
1 paciente
Evolución según Escala Modificada de Rankin¿ Como se encuentran ahora?
2 Isq2 Hem4 TSV
2 Isq1 Hem
1 Isq2 Isq1 Hem1 TSV
Conclusiones Los ACV son considerados eventos pocos frecuentes en la infancia. La
incidencia en nuestra serie es de 1,5 casos/100.000 habitantes <14 años/año
En nuestra serie:
- la mediana para la edad fue de 5,9 años
- hubo preponderancia referente al sexo femenino a diferencia de la literatura que suele reportar mayor frecuencia en el sexo masculino
Los síntomas y signos hallados coincidieron con la literatura: siendo el déficit focal mas característico de los isquémicos y la alteración del estado de la conciencia + cefalea más característico de los hemorrágicos
Una presentación aguda suele ser el modo más común en nuestra serie así como en la literatura
En la muestra se observó predominancia de compromiso del territorio de la arteria carótida, en particular la cerebral media igual que en otros estudios
PRONOSTICO: En nuestra serie solo el 50% de los casos queda sin secuelas,
el 25% presenta secuelas grave y el 20% presenta secuelas leves
El único caso letal se presentó en ACV múltiple en paciente con enfermedad sistémica (leucemia)
Conclusiones