LAKECHELANHEALTH503EHighland,Chelan,WA98816,509-682-3300EvaluacióndePacienteparalaVacunaContraCOVID

Nombre:(Apellido)(Primer)(InicialSegundoNombre)

Dirección:Ciudad:CódigoPostal: Sexo:□MF

Edad:

CorreoElectrónico: NumerodeTeléfono: FechadeNacimiento:

PREGUNTASDEEVALUACIÓN

1.¿Sesienteenfermo/ahoy? SI NO

2.¿HarecibidounadosisdelavacunacontraCOVID-19?Si?Cual?□Pfizer□Moderna□Johnson&Johnson-Janssen□Otro________ □ □3.¿Algunavezhatenidounareacciónalérgicaa:○Polie`lenoglicol(PEG),queseencuentraenalgunosmedicamentos,comolaxantesypreparacionesparaprocedimientosdecolonoscopia○Polisorbato,queseencuentraenalgunasvacunas,tabletasrecubiertasyesteroidesintravenosos.○UnadosispreviadelavacunacontraCOVID-19○Algunavezhatenidounareacciónalérgicagrave(porejemplo,anafilaxia)aalgúningredientedelavacunacontraelCOVID-19,oalgunavacunaomedicamentoinyectable?Estoincluiríaalergiasalosalimentos,mascotas,veneno,elmedioambienteolosmedicamentosorales.

□ □

4.¿Harecibidoalgunavacunaenlosúl`mos14días? □ □

5.¿Harecibidoterapiaconan`cuerpospasivos(an`cuerposmonoclonalesosuerodeconvalecencia)comotratamientoparaCOVID-19? □ □

6.¿Tieneuntrastornohemorrágicooestátomandounan`coagulante? □ □

7.¿Tienesrellenosdérmicos(inyeccionescosmé`cos)? □ □

HetomadoladecisiónderecibirlavacunacontraCOVID-19deformalibreyvoluntariamente.Séquetengolaopciónderechazarestavacuna.HerecibidolahojadedatosdelfabricantedelavacunacontraCOVID-19ylaherevisado.En`endoquelaFDAhaautorizadoelusodeemergenciadeestavacunaynoesunavacunacompletamenteautorizadaporlaFDA.Tuvelaoportunidaddehacerpreguntasymispreguntasfueronrespondidassa`sfactoriamente.En`endolanaturaleza,lasalterna`vas,losbeneficiosylosriesgosdelavacunación.Séquecontodaslasvacunasnohayningunapromesadequemevolveréinmuneoquenotendréefectossecundarios.Lavacunaqueestoyapuntoderecibirtalvezpuedeserunaseriededosdosis,siesasí,en`endoquedeboregresaralahoraprogramadapararecibirlasegundadosis.Autorizoalaorganizaciónqueproporcionamivacunaadivulgarinformación.Autorizoladivulgacióndetodoslosregistrosparaactuarsobreestasolicitud.Divulgaciónderegistros:En`endoquelaorganizaciónqueproporcionamivacunapuedeestarobligadaopuededivulgarvoluntariamentemiinformaciónmédicarelacionadaconlavacunaamimédicodeatenciónprimaria,sistemasdesaludyhospitales,yregistrosestatalesofederalesuotrasautoridadesdesaludpública,parafinesdetratamientouoperacionesdeatenciónmédica.Tambiénen`endoquelaorganizaciónqueproporcionamivacunausaráydivulgarámiinformaciónmédicacomosedescribeensuAvisodePrác`casdePrivacidadquepuedorecibirsilasolicito.

Firma(PadreoRepresentanteLegal):_____________________________________________Fecha:___/___/___

Rev.5-3-2021

HOJAINFORMATIVAPARARECEPTORESYCUIDADORESAUTORIZACIÓNDEUSODEEMERGENCIA(EUA)DELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNAPARAPREVENIRLAENFERMEDADPORCORONAVIRUSDE2019(COVID-19)ENPERSONASDE18AÑOSENADELANTE

SeleofrecelavacunacontralaCOVID-19deModernaparaprevenirlaenfermedadporcoronavirusde2019(COVID-19)causadaporelSARS-CoV-2.Estahojainforma`vacon`eneinformaciónparaayudarleacomprenderlosriesgosybeneficiosdelavacunacontralaCOVID-19deModerna,queustedpuederecibirdebidoalaactualpandemiadeCOVID-19.

LavacunacontralaCOVID-19deModernaesunavacunaypodríaprevenirelcontagiodeCOVID-19.NoexisteningunavacunaaprobadaporlaAdministracióndeAlimentosyMedicamentos(FoodandDrugAdministra`on,FDA)delosEE.UU.paraprevenirlaCOVID-19.

Leaestahojainforma`vaparaobtenerinformaciónsobrelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Hableconelproveedordevacunaciónsi`enealgunapregunta.RecibirlavacunacontralaCOVID-19deModernaesdecisiónsuya.

LavacunacontralaCOVID-19deModernaseadministraenunaseriede2dosis,con1mesdediferencia,enelmúsculo.EsposiblequelavacunacontralaCOVID-19deModernanoprotejaatodaslaspersonas.

Estahojainforma`vapuedehaberseactualizado.Paraobtenerlahojainforma`vamásreciente,visitewww.modernatx.com/covid19vaccine-eua.

QUÉNECESITASABERANTESDERECIBIRESTAVACUNA¿QUÉESLACOVID-19?

LaCOVID-19escausadaporuncoronavirusdenominadoSARS-CoV-2.Este`podecoronavirusnosehaobservadoanteriormente.PuedecontraerCOVID-19atravésdelcontactoconotrapersonaquetengaelvirus.Espredominantementeunaenfermedadrespiratoriaquepuedeafectaraotrosórganos.LaspersonasconCOVID-19hanno`ficadounaampliavariedaddesíntomas,desdesíntomasleveshastaen-fermedadgrave.Lossíntomaspuedenaparecerentre2y14díasdespuésdelaexposiciónalvirus.Lossíntomaspuedenincluir:fiebreoescalofríos,tos,faltadeaire,fa`ga,doloresmuscularesocorporales,

dolordecabeza,pérdidanuevadelgustoodelolfato,dolordegarganta,conges`ónosecreciónnasal,náuseasovómitos,diarrea.¿QUÉESLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?

LavacunacontralaCOVID-19deModernaesunavacunanoaprobadaquepuedeprevenirlaCOVID-19.NoexisteningunavacunaaprobadaporlaFDAparaprevenirlaCOVID-19.LaFDAhaautorizadoelusodeemergenciadelavacunacontralaCOVID-19deModernaparaprevenirlaCOVID-19enpersonasde18añosenadelanteenvirtuddeunaautorizacióndeusodeemergencia

(emergencyuseauthoriza`on,EUA).Revisado:Mar/26/20211

ParaobtenermásinformaciónsobrelaEUA,consultelasección“¿Quéesunaautorizacióndeusodeemergencia(EUA)?”alfinaldeestahojainforma`va.

¿QUÉDEBERÍAMENCIONARLEASUPROVEEDORDEVACUNACIÓNANTESDERECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?Informeasuproveedordevacunaciónsobretodaslasafeccionesmédicasquetenga,locualincluyesiusted:

•`enealgunaalergia;•`enefiebre;

•`eneuntrastornohemorrágicooestáentratamientoconunan`coagulante;•estáinmunodeprimidooestáentratamientoconunmedicamentoqueafectaalsistema

inmunitario;•estáembarazadaoplaneaquedarembarazada;•estáenperíododelactancia;

•harecibidootravacunacontralaCOVID-19.¿QUIÉNDEBERÍARECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?

LaFDAhaautorizadoelusodeemergenciadelavacunacontralaCOVID-19deModernaenpersonasde18añosenadelante.¿QUIÉNNODEBERÍARECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?

UstednodeberíarecibirlavacunacontralaCOVID-19deModernasi:•tuvounareacciónalérgicagravedespuésdeunadosisanteriordeestavacuna;•tuvounareacciónalérgicagraveacualquiercomponentedeestavacuna.

¿CUÁLESSONLOSCOMPONENTESDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?LavacunacontralaCOVID-19deModernacon`enelossiguientescomponentes:ácidoribonucleicomensajero(ARNm),lípidos(SM-102,polie`lenglicol[PEG]2000dimiristoilglicerol[DMG],colesteroly1,2-

diestearoil-sn-glicero-3-fosfocolina[DSPC]),trometamina,clorhidratodetrometamina,ácidoacé`co,acetatodesodiotrihidratadoysacarosa.¿CÓMOSEADMINISTRALAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?

LavacunacontralaCOVID-19deModernaseleadministraráenformadeinyecciónenelmúsculo.LavacunacontralaCOVID-19deModernaconsisteenunaseriede2dosisadministradascon1mesdediferencia.

SirecibeunadosisdelavacunacontralaCOVID-19deModerna,deberecibirunasegundadosisdelamismavacuna1mesdespuésparacompletarlaseriedevacunación.Revisado:Mar/26/20212

¿SEHAUSADOLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNAENELPASADO?LavacunacontralaCOVID-19deModernaesunavacunanoaprobada.Enensayosclínicos,aproximadamente15,400personasde18añosenadelantehanrecibidoalmenos1dosisdelavacunacontrala

COVID-19deModerna.Rev.5-3-2021

¿CUÁLESSONLOSBENEFICIOSDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?Enunensayoclínicoencurso,sehademostradoquelavacunacontralaCOVID-19deModernaprevienelaCOVID-19despuésde2dosisadministradascon1mesdediferencia.Actualmente,sedesconocela

duracióndelaproteccióncontralaCOVID-19.¿CUÁLESSONLOSRIESGOSDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?

ExisteunaposibilidadremotadequelavacunacontralaCOVID-19deModernapuedacausarunareacciónalérgicagrave.UnareacciónalérgicagravenormalmenteocurriríaenellapsodeunosminutosaunahoradespuésderecibirunadosisdelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Porestemo`vo,elproveedordevacunaciónpodríapedirlequepermanezcaenellugardonderecibiólavacunaparasu-

pervisarlodespuésdelavacunación.Lossignosdeunareacciónalérgicagravepuedenincluir:•Dificultadpararespirar

•Hinchazóndelacaraylagarganta•Ritmocardíacoacelerado

•Erupcióncutáneaintensaentodoelcuerpo•MareosydebilidadLosefectossecundariosquesehanno`ficadoenunensayoclínicoconrespectoalavacunacontralaCOVID-19deModernaincluyenlossiguientes:

•Reaccionesenellugardelainyección:dolor,doloralapalpaciónehinchazóndelosganglioslinfá`cosenelmismobrazodelainyección,hinchazón(endurecimiento)yenrojecimiento.•Efectossecundariosgenerales:fa`ga,dolordecabeza,dolormuscular,dolorar`cular,escalofríos,náuseasyvómitos,yfiebre.

Losefectossecundariosquesehanno`ficadoduranteelusoposterioralaautorizaciónconrespectoalavacunacontralaCOVID-19deModernaincluyenlossiguientes:•Reaccionesalérgicasgraves

TalvezestosnoseantodoslosposiblesefectossecundariosdelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Puedenproducirseefectossecundariosgraveseinesperados.LavacunacontralaCOVID-19deMo-dernatodavíaseestáestudiandoenensayosclínicos.

Revisado:Mar/26/20213

¿QUÉDEBOHACERSITENGOEFECTOSSECUNDARIOS?Siexperimentaunareacciónalérgicagrave,llameal9-1-1oacudaalhospitalmáscercano.

Llamealproveedordevacunaciónoasuproveedordeatenciónmédicasi`enealgúnefectosecundarioquelemolestaonodesaparece.No`fiquelosefectossecundariosdelavacunaalSistemadeno`ficacióndeeventosadversosdevacunas(VaccineAdverseEventRepor`ngSystem,VAERS)delaFDAylosCentrosparaelControlylaPreven-cióndeEnfermedades(CentersforDiseaseControlandPreven`on,CDC).ElnúmerogratuitodelVAERSes1-800-822-7967.Tambiénpuedeno`ficarlosenlíneaenh}ps://vaers.hhs.gov/reportevent.html.

Incluya“ModernaCOVID-19VaccineEUA”(EUAdelavacunacontralaCOVID-19deModerna)enlaprimeralíneadelacasillanúmero18delformulariodeno`ficación.Además,puedeno`ficarefectossecundariosaModernaTX,Inc.llamandoal1-866-MODERNA(1-866-663-3762).

Tambiénselepuededarlaopcióndeinscribirseenv-safe.V-safeesunanuevaherramientavoluntariaparateléfonosinteligentesqueu`lizamensajesdetextoyencuestaswebparaverificarelestadodelaspersonasquehansidovacunadasconelfindeiden`ficarposiblesefectossecundariosdespuésdelavacunacióncontralaCOVID-19.V-safehacepreguntasqueayudanalosCDCamonitorearlaseguridaddelasvacunascontralaCOVID-19.V-safetambiénproporcionarecordatoriosdelasegundadosissiesnecesarioyrealizaunseguimientotelefónicoenvivoporpartedelosCDCsilospar`cipantesno`ficanun

impactosignifica`voenlasaluddespuésdelavacunacióncontralaCOVID-19.Paraobtenermásinformaciónsobrecómoregistrarse,visitewww.cdc.gov/vsafe.¿QUÉOCURRESIDECIDONORECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?

RecibironolavacunacontralaCOVID-19deModernaesdecisiónsuya.Sidecidieranorecibirla,estonomodificarásuatenciónmédicahabitual.¿EXISTENOTRASOPCIONESDISPONIBLESPARAPREVENIRLACOVID-19ADEMÁSDELAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNA?Actualmente,nohaydisponibleningunavacunaalterna`vaaprobada

porlaFDAparalaprevencióndelaCOVID-19.EsposiblequesedispongadeotrasvacunasparaprevenirlaCOVID-19envirtuddelaautorizacióndeusodeemergencia.¿PUEDORECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNACON

OTRASVACUNAS?NohayinformaciónsobreelusodelavacunacontralaCOVID-19deModernaconotrasvacunas.

¿QUÉOCURRESIESTOYEMBARAZADAOENPERÍODODELACTANCIA?Siestáembarazadaoenperíododelactancia,analicesusopcionesconsuproveedordeatenciónmédica.

Revisado:Mar/26/20214

¿LAVACUNACONTRALACOVID-19DEMODERNAMEHARÁCONTRAERCOVID-19?No.LavacunacontralaCOVID-19deModernanocon`eneSARS-CoV-2ynopuedehacerlecontraerCOVID-19.

CONSERVESUTARJETADEVACUNACIÓNCuandorecibasuprimeradosis,seleproporcionaráunatarjetadevacunaciónqueindicarácuándodeberegresarparasusegundadosisdelavacunacontralaCOVID-19deModerna.Recuerdetraersutarje-

tacuandoregrese.INFORMACIÓNADICIONAL

Si`enepreguntas,visiteelsi`owebollamealnúmerodeteléfonoqueseindicaacon`nuación.Paraaccederalashojasinforma`vasmásrecientes,escaneeelcódigoQRqueseproporcionaacon`nuación.

Si`owebdelavacunacontralaCOVID-19NúmerodeteléfonodeModernaRev.5-3-2021

¿CÓMOPUEDOOBTENERMÁSINFORMACIÓN?•Preguntealproveedordevacunación.

•Visiteelsi`owebdelosCDCenh}ps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.

•Visiteelsi`owebdelaFDAenh}ps://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-legal-regulatory-and-policy-framework/emergency-use-authoriza`on.•ComuníqueseconsuDepartamentodeSaludPúblicalocaloestatal.

¿DÓNDESEREGISTRARÁMIINFORMACIÓNDEVACUNACIÓN?ElproveedordevacunaciónpuedeincluirsuinformacióndevacunaciónenelSistemadeinformacióndeinmunización(Immuniza`onInforma`onSystem,IIS)desujurisdicciónlocal/estataluotrosistemadesignado.Estogaran`zaráquerecibalamismavacunacuandoregreseparalasegundadosis.ParaobtenermásinformaciónsobreelIIS,visite:h}ps://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/about.html.

¿SEMEPUEDECOBRARUNHONORARIODEADMINISTRACIÓNPORRECIBIRLAVACUNACONTRALACOVID-19?No.Enestemomento,elproveedornopuedecobrarleporunadosisdelavacuna,ynoselepuedecobrarunhonorariodeadministracióndelavacunadesubolsilloniningúnotrocargosisolorecibelava-

cunacióncontralaCOVID-19.Sinembargo,losproveedoresdevacunaciónpuedensolicitarelreembolsocorrespondienteporpartedeunprogramaoplanquecubralosRevisado:Mar/26/20215

www.modernatx.com/covid19vaccine-eua1-866-MODERNA(1-866-663-3762)

honorariosdeadministracióndelavacunacontralaCOVID-19paraelreceptordelavacuna(seguroprivado,Medicare,Medicaid,ProgramadeCOVID-19parapersonasnoaseguradasdelaAdministracióndeRecursosyServiciosdeSalud(HealthResourcesandServicesAdministra`on,HRSA)parareceptoresqueno`enenseguro).

¿DÓNDEPUEDONOTIFICARLOSCASOSDESOSPECHADEFRAUDE?SealientaalaspersonasquetenganconocimientodecualquierposibleinfraccióndelosrequisitosdelProgramadevacunacióncontralaCOVID-19delosCDCano`ficarlosalaOficinadelInspectorGeneral,

DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEE.UU.,al1-800-HHS-TIPSoTIPS.HHS.GOV.¿QUÉESELPROGRAMADECOMPENSACIÓNPORDAÑOSCAUSADOSPORCONTRAMEDIDAS?

ElProgramadecompensaciónpordañoscausadosporcontramedidas(CountermeasuresInjuryCompensa`onProgram,CICP)esunprogramafederalquepuedeayudarapagarloscostosrelacionadosconlaatenciónmédicayotrosgastosespecíficosdedeterminadaspersonasquehansufridodañosgravesacausadeciertosmedicamentosovacunas,incluidaestavacuna.Engeneral,sedebepresentarunrecla-

moalCICPenelplazodeun(1)añodesdelafechaderecepcióndelavacuna.Paraobtenermásinformaciónacercadeesteprograma,visitewww.hrsa.gov/cicp/ollameal1-855-266-2427.¿QUÉESUNAAUTORIZACIÓNDEUSODEEMERGENCIA(EUA)?

LaFDAdelosEstadosUnidoshapermi`doquelavacunacontralaCOVID-19deModernaestédisponibleenvirtuddeunmecanismodeaccesodeemergenciadenominadoEUA.LaEUAestárespaldadaporunadeclaracióndelsecretariodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanos(HealthandHumanServices,HHS)dequeexistencircunstanciasparajus`ficarelusodeemergenciadefármacosyproductos

biológicosdurantelapandemiadeCOVID-19.LavacunacontralaCOVID-19deModernanosehasome`doalmismo`poderevisiónqueunproductoaprobadooautorizadoporlaFDA.LaFDApuedeemi`runaEUAcuandosecumplendeterminados

criterios,loqueincluyequenoexistanalterna`vasaceptables,aprobadasydisponibles.Además,ladecisióndelaFDAsebasaenlatotalidaddelaevidenciacien�ficadisponiblequemuestraqueelproductopuedesereficazparaprevenirlaCOVID-19durantelapandemiadeCOVID-19yquelosbeneficiosconocidosypotencialesdelproductosuperansusriesgosconocidosypotenciales.Todosestoscriteriosde-

bencumplirseparapermi`relusodelproductodurantelapandemiadeCOVID-19.LaEUAparalavacunacontralaCOVID-19deModernaestaráenvigordurantelavigenciadeladeclaracióndelaEUAparalaCOVID-19quejus`ficaelusodeemergenciadeestosproductos,amenosquese

canceleorevoque(despuésdelocuallosproductosyanosepodránusar).Revisado:Mar/26/20216-

ModernaUS,Inc.Cambridge,MA02139©2021ModernaTX,Inc.Todoslosderechosreservados.Patente(s):www.modernatx.com/patentsRevisado:Mar/26/2021

Rev.5-3-2021

Rev.5-3-2021