LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Disusun Oleh :
Laras Puspa Nirmala
G1A212034
Pembimbing :dr. Tulus Budi Purwanto
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2012
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Disusun Oleh
Laras Puspa Nirmala
G1A212034
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Telah disetujui dan dipresentasikan
pada tanggal November 2012
Pembimbing Lapangan,
dr. Tulus Budi Purwanto NIP. 198203272009031006
STATUS PENDERITA
A. Pendahuluan
Laporan jaga disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 1 November 2012
dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis kelamin perempuan, usia 26
tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon dengan keluhan utama lemas.
B. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Gembrong RT/RW : 02/01 Desa. Rawaeng,
Kec.Wangon, Kab.Banyumas
C. Anamnesis
Diambil dari : auto anamnesis dan alloanamnesis
Tanggal : 1 November 2012, Pukul : 21.10 WIB
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Keluhan tambahan : Mual, muntah, pusing nggliyeng
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas I Wangon diantar oleh suaminya
dengan keluhan utama lemas. Pasien merasa lemas sejak siang hari, Selain lemas pasien
juga mengeluhkan mual, muntah dan pusing nggliyeng. Pasien muntah sudah 15 kali
dalam sehari. Sebelumnya pasien tidak mau makan dan minum karena merasa mual.
Keluhan lemas, mual dan muntahnya dirasa sangat mengganggu aktivitas pasien. Saat ini
pasien sedang hamil 3 bulan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit yang serupa : diakui (saat hamil anak pertama)
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat pengobatan : pasien sedang minum obat-obatan dari bidan
- Riwayat mondok : Tahun 2007 yang lalu pasien pernah
mondok di bidan dengan keluhan yang sama saat
sedang hamil anak pertama.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
- Ibu pasien menderita penyakit darah tinggi
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi
3. Riwayat Obstetri
Pasien G2 P1 A0, mengandung anak kedua dengan usia kandungan sudah 3 bulan,
pasien tidak pernah mengalami keguguran, Persalinan anak pertama dengan cara normal
dan ditolong oleh bidan. Anak pertama lahir dengan berat 3,5 kg sekarang sudah berusia
4,5 tahun. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama (lemas, mual, muntah) saat
sedang mengandung anak pertama.
4. Riwayat Sosial dan Exposure
Community : Pasien tinggal bersama dengan suami dan anak pertamanya.
Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 3 orang penghuni, yakni pasien,
suami pasien dan anak pertama pasien. Dinding rumah pasien terbuat
dari geribik dan lantai rumah dari tanah. Ventilasi dan pencahayaan
terdapat pada masing-masing ruangan, pencahayaan sudah cukup
menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 4 ruangan, yaitu 1 kamar tidur,
1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan 1 dapur. Sumber air bersih yang
digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Pasien
memasak dengan menggunakan tungku.
Hobby : Pasien tidak memiliki hobi yang khusus.
Occupational :Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak memiliki pekerjaan
sambilan.
Personal habbit: Pasien hanya mengurus suami dan anak dirumah.
Diet : Pasien hanya mau makan roti dan buah seperti mangga saja setiap hari,
pasien makan roti dan buah 3 kali sehari. Pasien tidak makan nasi, lauk
pauk, serta sayuran karena pasien mengaku mual jika makan tersebut.
Drug : Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan dari bidan seperti obat anti
mual dan muntah, obat penambah darah, obat pusing serta vitamin.
5. Family Genogram
Ny. M (26 Th)
Tn.S (25Th)
Keterangan :
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
: Bercerai
xx
6. Riwayat Gizi
Pasien tidak mengalami kekurangan gizi. Namun pasien selama masa kehamilan
yang kedua hanya makan roti dan buah saja 3 kali sehari.
7. Riwayat Psikologi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya sangat harmonis. Pasien selalu
mendapatkan perhatian dari sang suami. Hal ini terlihat dari suami pasien yang selalu
menemani pasien di ruang rawat inap.
8. Riwayat Ekonomi
Pasien mereupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh
pasien sendiri.
9. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat dilihat
dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat dirawat inap.
10. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien yang sedang
mengandung dan juga keluarganya. Pasien merupakan sosok yang pendiam.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/kesadaran : lemah/compos mentis
2. Tanda Vital
a. Tensi : 110/60 mmHg
b. Nadi : 64 x /menit
c. RR : 20 x /menit
d. Suhu : 37⁰ C per axiller
3. Status gizi
BB : 45 kg
TB : 156 cm
BMI = BB/ (TB dalam meter)2
= 45/2.43
= 18,51
Kesan status gizi : Baik
4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut
5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
6. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
pupil bulat isokor (3mm/3mm)
7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
12. Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI
LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
13. Punggung : Skoliosis (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes
undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
15. Genitalia : Tidak diperiksa
16. Anorektal : Tidak diperiksa
17. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED
F. Diagnosis Holistik
1. Aspek personal
Ny. M, usia 26 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari suami dan anak
pertamanya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Ny. M menderita hiperemesis
gravidarum.
1) Idea : Pasien berfikir dengan berobat penyakit hiperemesis gravidarumnya
dapat sembuh cepat.
2) Concern : Pasien merasa penyakit hiperemesis gravidarumnya sangat
mengganggu aktivitasnya dan kandungannya.
3) Expectacy : Pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh agar dapat
kembali dalam keadaan seperti biasa.
4) Anxiety : Keluarga pasien gelisah dan mengkhawatirkan keadaan pasien.
2. Aspek klinis
Diagnosis kerja : Hiperemesis Gravidarum
Diagnosis Defferensial: Gastritis, ulkus peptikum
3. Aspek faktor intrinsik
Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang mempunyai riwayat
hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya. Psikis/ mental pasien yang terlalu
lemah. Hormonal.
4. Aspek faktor ekstrinsik
Aspek faktor risiko eksternal individu adalah :
1. Pendidikan terakhir pasien SD, berpengaruh pada pengetahuan pasien mengenai
pentingnya gizi untuk ibu hamil
2. Rumah pasien dindingnya terbuat dari geribik dan lantainya terbuat dari tanah.
Ventilasi dan pencahayaan terdapat pada masing-masing ruangan, pencahayaan sudah
cukup menerangi rumah.
3. Pasien masih menggunakan tungku untuk memasak.
5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat diri dan melakukan
pekerjaan ringan.
G. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
a. Bed rest atau cukup istirahat.
b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, teratur serta tidak telat
makan.
c. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit hiperemesis gravidarum dan edukasi.
2. Medikamentosa
1. IVFD RL (20 tetes permenit)
2. Injeksi Thiamine mononitrate, Pyridoxol Hydrochloride, Cyanocobalamine
5000 mg (iv)
3. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mg (p.o)
4. Antasid 3 x 1 syr 400 mg (sdm)
5. Metoklopramid 3 x 1 10 mg (sdm)
3. Dukungan Psikologis
Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga.
Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga
medis lainnya.
4. Pencegahan
a. Perbaiki mental/psikologis sebelum mengandung
b. Pemeriksaan kehamilan secara teratur
c. Makan-makanan bergizi yang teratur dan tepat waktu
5. Promosi Kesehatan
a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
b. Upayakan kebersihan lingkungan.
5. Modifikasi Gaya Hidup
a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih
b. Istirahat yang cukup
H. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
I. Follow Up
Kamis, 1 November 2012 pukul 10.21 WIB
S : lemas, mual, mutah 15 kali dalam sehari, pusing
O : Keadaan umum/kesadaran: lemah/compos mentis
Tanda vital : T : 110/60 mmHg RR : 20 x/menit
N : 64 x/menit S : 370C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka,
rambut tidak mudah dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI
LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung: Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes
undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
A : Hiperemesis Gravidarum
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan
psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan
edukasi pasien.
Jumat, 2 November 2012 pukul 05.40 WIB
S : Lemas, pusing, sudah tidak mual dan muntah
O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis
Tanda vital : T : 90/50 mmHg RR : 20 x/menit
N : 62 x/menit S : 37,30C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka,
rambut tidak mudah dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI
LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung: Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes
undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
A : Hiperemesis Gravidarum
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan
psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan
edukasi pasien.
Jumat, 2 November 2012 pukul 18.00 WIB
S : tidak ada keluhan
O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis
Tanda vital : T : 90/70 mmHg RR : 20x/menit
N : 82 x/menit S : 37 0C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka,
rambut tidak mudah dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI
LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung: Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes
undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
A : Hiperemesis Gravidarum
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan
psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan
edukasi pasien.
Sabtu, 3 November 2012 pukul 05.00 WIB
S : Tidak ada keluhan
O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis
Tanda vital : T : 90/70 mmHg RR : 20 x/menit
N : 64 x/menit S : 36 0C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka,
rambut tidak mudah dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung
(-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI
LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung: Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes
undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
A : Hiperemesis Gravidarum
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan
psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan
edukasi pasien.
Kesimpulan :
Berdasarkan data follow up, gejala simptomatis sudah sepenuhnya teratasi, pasien sudah tidak
lemas, sudah tidak pusing, sudah tidak mual dan muntah. Pasien juga sudah diberikan terapi
medikamentosa dan terapi non medikamentosa.