Download - laporan kasus ischialgia
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UWKS/RSUD MOH.SALEH PROBOLINGGO
Nama Dokter Muda : Daniel Victor Harrista
NPM : 08700286
Dokter Penguji/Pembimbing : dr.Utoyo Sunaryo , Sp.S
Presentasi Kasus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rusmini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Alamat : Jl. Jeruk Wonoasih
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan Guru
No CM : 1455514
Ruangan : Poli Saraf
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2012
II. SUBJEKTIF
Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 6 November 2012
1. Keluhan Utama : Nyeri Pinggang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSUD Moh
Saleh Probolinggo dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri
yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) .
Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan
hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan memulai berjalan,
dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan
bertambah pada saat pasien batuk dan mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan
1
pegal pada bagian pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan
kaki kiri.
Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban
berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi
terduduk tidak ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+)
Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi
(+)
4. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi
Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan
posisi dari membungkuk langsung berdiri.
III. OBJEKTIF
1. Status Interna Singkat
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Gizi : Baik
Suhu : 36,50C
Kepala : Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/-
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
Thorax : Simetris
Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler
Paru : suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
2. Status Psikiatri Singkat
Cara berpikir : baik
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : Baik
2
3. Status neurologikus
A. Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (Kualitatif)
Kuantitatif : GCS : 456
Pembicaraan :
Disartri : (-) Afasia Motorik : (-)
Monoton : (-) Afasia Sensorik : (-)
Scanning : (-) Afasia Amnestik : (-)
Kepala Muka :
Bentuk : Normal Mask (topeng) : (-)
Asimetri : Tidak ada Myopathik : (-)
Torticollis : Negatif Fullmoon : (-)
Lain-lain : (-)
B. Pemeriksaan Khusus
Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (+)
Kernig : (-)
Brudzinski tanda leher : (-)
Brudzinki tungkai kontralateral : (-)
Brudzinski tanda pipi : (-)
Brudzinski tanda symphisis pubis: (-)
Saraf Otak
N I kanan kiri
Anosmia Tidak Dilakukan
Hiposmia Tidak Dilakukan
Parosmia Tidak Dilakukan
Halusinasi Tidak Dilakukan
3
N II
Visus 1/60 1/60
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
N III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan bola mata
Ke nasal (+) (+)
Ke Temporal atas (+) (+)
Ke bawah (+) (+)
Ke atas (+) (+)
Ke temporal bawah (+) ` (+)
Celah mata (ptosis) (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Tidak ada Tidak ada
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya Konsesuil (+) (+)
Reflek Akomodasi (+) (+)
Reflek Konvergensi tidak dilakukan tidak dilakukan
N V
Cabang Motorik
Otot Masseter Baik Baik
Otot Temporal Baik Baik
Otot Pterygoideus int/ext Baik Baik
Cabang Sensorik (I) + +
(II) + +
(III) + +
Reflek Kornea langsung + +
Reflek Kornea Konsensuil + +
4
N VII
Waktu Diam kanan kiri
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Tinggi Alis Simetris Simetris
Sudut Mata Simetris Simetris
Lipatan Nasolabial Simetris Simetris
Waktu Gerak
Mengerut dahi Simetris Simetris
Menutup Mata Simetris Simetris
Bersiul Simetris Simetris
Memperlihatkan Gigi Simetris Simetris
Pengecapan 2/3 dpn lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hyperakusis (-) (-)
Sekresi air mata tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VIII
Vestibular Kanan Kiri
Vertigo tidak dilakukan tidak dilakukan
Nistagmus ke tidak dilakukan tidak dialkukan
Tinnitus aureum (-) (-)
Cochlear
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tuli Konduktif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tuli Perseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N 1X dan X
Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : Biasa
Menelan : Normal
Kedudukan Arcus Pharynx : Normal
5
Kedudukan Uvula : Simetris di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : Normal
Bagian Sensorik
Reflek Muntah (pharynx) : Normal
Reflek Palatum Molle : Normal
N XI kanan kiri
Mengangkat bahu Baik Baik
Memalingkan kepala Baik Baik
N XII kanan kiri
Kedudukan Lidah
Waktu istirahat simetris tengah simetris tengah
Waktu Gerak ke Tengah2 Tengah2
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi/tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan pipi (+) (+)
Extremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : (-)
Perkusi
Normal : tidak dilakukan
Reaksi Myotonik : tidak dilakukan
6
Motorik
Kekuatan Otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan
gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 =
tidak ada gerak sama sekali (0%).
Lengan kanan kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5
- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5
- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5
- Membuka jari – jari tangan : 5 5
- Menutup jari – jari tangan : 5 5
• Tonus otot KANAN KIRI
- tonus otot lengan (N) (N)
- hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- rigid (-) (-)
- rebound Phenomenon (-) (-)
• Refleks fisiologis
- B P R Normal Normal
- T P R Normal Normal
• Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)
Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
Rasa Nyeri Superficial tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Suhu (Panas/dingin) tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Raba ringan tidak dilakukan tidak dilakukan
7
Propioseptik
Rasa Getar tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Nyeri Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Gerak dan Posisi tidak dilakukan tidak dilakukan
Enteroseptik
Referred pain Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasa Kombinasi
Stereognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Barognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Graphestesia Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensory extinction Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Loss of body image Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Two point tactile discrimination Tidak dilakukan Tidak dilakukan
B.Inferior
Inspeksi Kanan Kiri
Atrofi otot : (-) (-)
Pseudohypertrofi : (-) (-)
Palpasi
Nyeri : (-) (+)
Kontraktur : (-) (-)
Konsistensi : (-) (-)
Perkusi
Normal : Tidak dilakukan
Reaksi Myotonik : Tidak dilakukan
8
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan
gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 =
tidak ada gerak sama sekali (0%).
Tungkai kanan kiri
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 4
- Extensi artic coxae (tungkai atas : 5 4
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 4
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 4
- Flexi plantar kaki : 5 4
- Ekxtensi dorsal kaki : 5 4
- Gerakan jari-jari : 5 4
Tonus otot tungkai KANAN KIRI
- hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- rigid (-) (-)
- rebound Phenomenon (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR Normal Normal
- APR Normal Berkurang (Nyeri)
Refleks patologis
Babinsky (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Openheim (-) (-)
• Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)
9
Propioseptik
Rasa Getar tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Nyeri Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa Gerak dan Posisi tidak dilakukan tidak dilakukan
Enteroseptik
Referred pain Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Enteroseptik
Referred pain Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasa Kombinasi
Stereognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Barognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Graphestesia Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensory extinction Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Loss of body image Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Two point tactile discrimination Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V. RINGKASAN
Subjektif:
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosa klinik
Ischialgia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang
yang menjalar ke tungkai bawah kiri sejak 5 bulan yang lalu . Nyeri timbul seperti
ditusuk-tusuk . Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk dan akan memulai
berjalan. Timbul juga pada saat pasien batuk dan mengejan. Nyeri berkurang pada
saat pasien tidur/istirahat .
Objektif
10
Status generalis
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Status neurologis
Pupil : isokor, diameter 4mm
Ekstremitas atas : Kekuatan motorik 5/5
Ektremitas bawah : Kekuatan motorik 5/4
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa klinik : Hipertensi, Nyeri Pinggang Bawah
Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1
Diagnosa etiologik: Suspek Ischialgia Sinistra
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT), Obliq dextra
sinistra
Mielografi
CT Scan
MRI
VII. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
NSAID : Meloxicam 1 x 7,5 mg
Analgesik non opioid
Analgesik opioid
Antidepresan
Non medika mentosa
Fisioterapi
Tirah baring
11
12