Download - Laporan kasus stase anak
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
1/26
Disusun oleh :
Andika Retno A (H2A008005)
Devi Anggraini (H2A009012)
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
2/26
Nama anak : An. LUmur
: 3 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
No RM :
Tgl masuk RS : 21 September
2013
Nama bapak : Tn. DJUmur : 43 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. EK
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Identitas
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
3/26
Keluhan Utama :Muntah-muntah
Tadi malam pasien muntah 2x. Muntah yang keluar makanan
dan minuman yang baru saja dikonsumsi. Muntah sebanyak
seperempat ember kecil. Sebelumnya pasien makan indomie
jam 6 sore. Demam (+) tinggi 39 C terus menerus sampai
menggigil. Sebelumnya sudah periksa ke dokter umum dekat
rumah dan diberi obat puyer dan sirup tetapi pasien masih
muntah. Kejang (-). Batuk (+) disertai dengan dahak. Pilek (-).BAB cair (-). Pasien belum BAB dari kemarin. Perut sakit (-
).BAK lancar tidak nyeri.
Anamnesis
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
4/26
RPD :
Keluhan serupa : disangkal Riwayat Alergi : disangkal
RPK :
Keluhan serupa : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
5/26
Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien anak ke
enam dari enam bersaudara. Ayah pasien bekerja
sendiri membuka percetakan dan ibu pasien bekerjasebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatanmenggunakan biaya sendiri.
Kesan sosial ekonomi : cukup
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
6/26
Riwayat Kehamilan/Pre Natal: anak keenam, ANC di dokter
rutin 1 bulan sekali, tidak ada keluhan selama kehamilan.
Pasien tidak mengkonsumsi jamu-jamuan saat kehamilan dan
hanya minum vitamin dari dokter
Riwayat persalinan/natal : Lahir VE, Usia kehamilan 9 bulan
dengan BBL 3100 gram. Langsung menangis.
Riwayat pasca persalinan/ post natal : setelah kelahiran tidak
ada kelainan.
Data Khusus
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
7/26
Riwayat Imunisasi :
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Nutrisi :
ASI sejak lahir sampai umur 1 tahun, susu formula
diberikan dari pasien umur 6 bulan dan mulai makanmakanan pendamping umur 7 bulan.
JENIS IMUNISASI UMUR
BCGHepatitis BDPTPolioCampak
2 bulan0, 1, 6 bulan2, 4, 6 bulan0,2, 4, 6 bulan9 bulan
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
8/26
Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak:
Angkat kepala : 2 bulan
Miring : 3 bulan Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Gigi keluar : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
*kesan : perkembangan sesuai umur
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
9/26
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 September 2013jam 21.00
Keadaan umum : lemas dan kurang aktif
Kesadaran : Compos Mentis
BB 15kg PB 105cmVital Sign :
Nadi : 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24x /menit
Suhu : 39,9 celcius, axiller
PEMERIKSAAN FISIK
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
10/26
Status Interna
Kepala : Mesocepal
Mata : Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, pupilisokor 3mm/3mm.
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (+/+)
Mulut : lembab (+), sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
11/26
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba namun tidak kuat angkat,thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift(-)
Perkusi :
batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra
pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra
batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula
sinistra konfigurasi jantung Normal
Auskultasi : reguler
Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
Thorax
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
12/26
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen :, hepar / limpa tidak teraba
Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedema -/- -/-Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2/< 2 < 2/< 2
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
13/26
Darah Rutin
Pemeriksaan penunjang
Hasil Nilai Normal
Lekosit 16.33 10^3/ul 5.5-15.5
Eritrosit 3.60 10^6/ul 3.6-5.2
Hemoglobin 10.50 g/dl 10.8-12.8Hematrokit 29.30 % 35-43
MCV 81.40 fl 73-102
MCH 29.20 pg 23-31
MCHC 35.80 g/dl 26-34Trombosit 276 10^3 ul 229-553
RDW 12.50% 11.5-14.5
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
14/26
Diff Count- Eosinofil Absolute- Basofil Absolute- Netrofil Absolute- Limfosit Absolute- Monosit Absolute
- Eosinofil- Basofil- Neutrofil- Limfosit- Monosit
0.37 10^3/ul0.00 10^3/ul12.01 10^3/ul2.75 10^3/ul1.20 10^3/ul
2.30 %0.00 %73.60%16.80 %7.30 %
0,045-0,440 0,21,8- 80,9- 5,20,16- 1
2-40-150-7025-501-6
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
15/26
Anak perempuan, umur 3 tahun, berat badan 15 kg,tinggi badan 105 cm
Anthropometri
BB : 15 Kg
PB : 105cm
BB/TB : >-2SD
Kesan : gizi baik
Pemeriksaan Antrhopometri
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
16/26
Pasien anak perempuan 3tahun, muntah 2x/hari berupa
makanan dan minuman yang dimakan, sebanyk ember kecil,
darah (-). Demam 390C, 1 hari, terus-menerus sampai dengan
menggigil, sudah berobat namun tida ada perbaikan. Kejang (-
), Batuk (+) berdahak warna putih, pilek (-), BAB dan BAK
baik
Hasil dari pemeriksaan fisik didapatkan HR 120x/menit, RR
24x/menit, t 39.90C, turgor kulit menurun, telinga: serumen
(+)/(+)
RESUME/KESIMPULAN :
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
17/26
Anamnesis Pemeriksaan1. Vomitus 2x berupa
makanan&minuman yang
dikonsumsi, sebanyak
ember kecil
2. Demam 1 hari, 39oC
diketiak, terus menerus,
menggigil
3. Batuk (+) dahak (+)
1. Suhu 39,9oC axiller
2. Turgor kulit menurun
3. Telinga : serumen (+)/(+)
DAFTAR MASALAH
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
18/26
Hiperpirexia dengan vomitus Infeksi virus : Dengue Fever, OMA
Infeksi Bakterial : Tifoid
Daftar problem :
OMA
Dengue Fever Tifoid
Differential diagnosis:
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
19/26
Diagnosis klinis : observasi hiperpirexia dengan
vomitus
Diagnosis gizi : kesan gizi kurangDiagnosis perkembangan : perkembangan sesuai
umur
Diagnosisi imunisasi : imunisasi dasar lengkap
sesuai umur, imunisasi lanjutan belumdilakukan
Diagnosis sosial : ekonomi cukup
Diagnosis kerja
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
20/26
No
.Masalah Aktif Masalah Pasif
1. Hiperpirexia dengan
vomitus
-
Assesment
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
21/26
Kejang demam sederhana dengan hyperpirexia
Dx : S : alloanamnesis pada ibu pasien
O : konsul spesialis THT
IpTx : infus 1750ml/hr, paracetamol 15mg/kgBB 4xsehari, amoxicillin 100mg/kgBB/hari
IpMx : monitoring tanda vital, monitoring gejala.
IpEx :
Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien. Memberikan penjelasan kepada keluarga agar obat
diminum rutin sesuai petunjuk.
INISIAL PLAN
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
22/26
PEMBAHASAN
HIPERPIREXIA:Dasar Diagnosis : diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorik.SET POINT NORMAL
Suhu >41oC
Badan panas
Piloerekton (-)Ekstremita panas
Keringat >>
Menggigil (-)
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
23/26
SET POINT MENINGKAT:
Suhu >41oC
Badan dingin
Piloerekton (+)
Ektremitas dingin
Kerigat
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
24/26
PERTAHANKAN/STABILISASI:
Respirasi : airway ([osisi kepala, isap lendir) dan
Bbreathing ( oksigen nasal-intbasi)Sirkulasi (infus IV)iap kenaikan 1oC tambah cairan12,5%
TURUNKAN PANAS
Set point hipotalamus normal:pengeluaran panassecara fisik (kompres dingin)
Set point hipotalamu meningkat : antiiretik, sedasi,vasodilatasi kulitselimut
ATUR VENTILASI DAN SUHU RUANGANdisesuaikan dengan suhu pasien
PANTAU SUHU TUBUH SECARA KONTINU
Cari penyebab
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
25/26
Qua ad vitam : Dubia ad bonam
Qua ad sanam : Dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam
Prognosis
-
8/13/2019 Laporan kasus stase anak
26/26