1
Laryngectomiát követő korszerű
beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció
Doktori (PhD) értekezés
Dr. Móricz Péter
Doktori iskola vezetője: Prof. Dr. Komoly Sámuel
Programvezető: Prof. Dr. Illés Tamás
Témavezető: Prof. Dr. Gerlinger Imre
Pécsi Tudományegyetem
2012
2
TARTALOMJEGYZÉK
I. RÖVIDÍTÉSEK…………………………………………………………………….. 3
II. BEVEZETÉS………………………………………………………………………... 4
I.1 A MALIGNUS GÉGE-ÉS HYPOPHARYNX DAGANATOK
ELŐFORDULÁSA KLINIKÁNK BETEGANYAGÁBAN… ……………...….. 4
I.2 A TELJES GÉGE ELTÁVOLÍTÁS KÖVETKEZMÉNYEI…………………….. 6
I.3 REHABILITÁCIÓS LEHETŐSÉGEK – TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS………... 7
III. CÉLKITŰZÉSEK…………………………………………………………………. 11
IV. BESZÉDREHABILITÁCIÓ……………………………………………………… 12
IV.1 A HANGPROTÉZIS ALKALMAZÁSÁVAL NYERT
TAPASZTALATOK ÖSSZEFOGLALÁSA………………………………... 12
IV.1.1 ANYAG ÉS MÓDSZER……………………………………………………. 12
IV.1.2 EREDMÉNYEK……………………………………………………............. 14
IV.2 A HANGPROTÉZIS HASZNOSÍTHATÓSÁGÁNAK ELEMZÉSE A
BETEG SZEMPONTJÁBÓL……………….………………..……..………... 17
IV.2.1 ANYAG ÉS MÓDSZER…………………………………………………… 17
IV.2.2 EREDMÉNYEK…………………………………………………...……….. 18
V. SZAGLÁSREHABILITÁCIÓ…………………………………......…………...… 21
V.1 ANYAG ÉS MÓDSZER……………………………………………………… 22
V.2 EREDMÉNYEK………………………………………………………............ 26
VI. LÉGZÉSREHABILITÁCIÓ………….………………………………………... 28
VI.1 ANYAG ÉS MÓDSZER…………………………………………………….. 29
VI.2 EREDMÉNYEK……………………………………………………………... 32
VII. MEGBESZÉLÉS………………………………………………………..……….. 39
VIII. ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA……………………………........ ... 51
IX. IRODALOMJEGYZÉK…………………………………….…………………... 53
X. KÖZLEMÉNYEK…………………………………………..……………............ 61
XI. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS….………………………….…………………….. 68
XII. FÜGGELÉK……………………………………………..……………………….. 69
XII.1 BESZÉDREHABILITÁCIÓVAL KAPCSOLATOS KÉRDŐÍV….............. 69
XII.2 SZAGLÁSREHABILITÁCIÓVAL KAPCSOLATOS
KÉRDŐÍVEK………………………………………………………………. 71
XII.3 LÉGZÉSREHABILITÁCIÓVAL KAPCSOLATOS
KÉRDŐÍVEK………………………………………………………… 77
3
I. RÖVIDÍTÉSEK
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease: krónikus obstruktív tüdőbetegség
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status: általános állapotra
vonatkozó beosztás
FEV1 Forced Exspiratory Volume 1 second: erőltetett kilégzési másodperctérfogat
FIV1 Forced Inspiratory Volume 1 second: erőltetett belégzési másodperctérfogat
fMRI functional Magnetic Resonance Imagination: funkcionális mágneses
rezonancia vizsgálat
FVC Forced Vital Capacity: erőltetett vitálkapacitás
HME Heat and Moisture Exchanger: hő- és páracserélő
HP hangprotézis
IC Inspiratory Capacity: belégzési kapacitás
ITGV Intrathoracic Gas Volume: intratorakális gázvolumen
MEF25 Maximum Exspiratory Flow 25: áramlási sebesség a FVC 25-ánál
MEF50 Maximum Exspiratory Flow 50: áramlási sebesség a FVC 50-ánál
MEF75 Maximum Exspiratory Flow 75: áramlási sebesség a FVC 75-ánál
MEF2575 Maximum Exspiratory Flow 2575: maximális középkilégzési áramlási sebesség
NAIM Nasal Airflow-Inducing Maneuver: orrüregi áramlást indukáló manőver
PEF Peak Exspiratory Flow: kilégzési csúcsáramlás
PES Pharyngo-Esophageal Segment: pharyngo-esophagealis segmens
Raw Airway Resistance: légúti ellenállás
Tiffneau-index megmutatja, hogy a FEV1 hány százaléka a vitálkapacitásnak
TLC Total Lung Capacity: teljes tüdőkapacitás
SEM Standard Error of Mean: az átlag szórása
sGaw Specific Airway Conductance: specifikus vezetőképesség
4
II. Bevezetés
II.1 A malignus gége- és hypopharynx daganatok előfordulása Klinikánk
beteganyagában
Napjainkban a fej-nyaki daganatok vezető szerepet játszanak a hazai rosszindulatú
daganatok morbiditási és mortalitási sorrendjében (Ottó és Kásler, 2007). Ennek elsődleges
okai a túlzott alkoholfogyasztás, dohányzás és rossz szájhigénia, mint egymást szinergista
módon erősítő rizikófaktorok (Élő és Gyenes, 2003). A PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és
Fej-, Nyaksebészeti Klinikán diagnosztizált rosszindulatú gége- és hypopharynx daganatok
megoszlását mutatja az 1. táblázat 1983-2002 között (Szanyi és mtsai, 2004). A periódus
végére a gégetumorok számának mérsékelt, míg a hypopharynx daganatok számának jelentős
mértékű növekedése volt megfigyelhető.
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Össz.
/évi
átlag
Gége 49 40 34 44 34 43 45 51 37 47 24 43 36 51 48 46 36 44 61 52 865/
43.2
Hypoph. 12 8 9 11 17 12 12 7 14 19 14 22 21 24 29 23 28 31 32 27 372/
18.6
1. táblázat: A rosszindulatú gége- és hypopharynx daganatok évenkénti megoszlása a PTE
ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinikán 1983-2002 között
A kormegoszlást tekintve a gégetumorok az 55-65 év, míg az algarati tumorok az 50-60 év
közötti korosztályt érintik leginkább (1. ábra). A túlélési adatokat 1998 és 2002 között
elemezve kitűnik, hogy a Klinikánkon kezelt 201 betegből álló gégerákos csoport hónapokban
számolt túlélése 62.1 hónap, a 96 betegből álló hypopharynx daganatos csoporté 49.1 hónap.
A túlélési görbéket a 2. ábra mutatja (Szanyi és mtsai, 2004).
1996. május és 2011. október közötti időszakban Klinikánkon 424 teljes gége eltávolítást
végeztünk malignus gége- és/vagy hypopharynx daganat miatt. Ez évente átlagosan 28
laryngectomiát jelentett. A műtét utáni rehabilitáció témaköre tehát egy viszonylag jelentős
betegcsoportot érint.
5
1. ábra: Összesítő kormegoszlás 1983-2002 között a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és
Fej-, Nyaksebészeti Klinika malignus beteganyagában
2. ábra: A gége- és hypopharynx daganatos betegek túlélési görbéi 1998-2002 között a PTE
ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika beteganyagában, a túlélés
hónapokban számolva
6
II.2 A teljes gége eltávolítás és következményei
A gége feladata a hangadásban és a légutak védelmében egyaránt fontos. Az 1873-ban
Billroth által elvégzett első laryngectomia óta a gége- és hypopharynx daganatok kezelésében
fontos szerepe van a teljes gége eltávolításnak (Gussenbauer, 1874). A laryngectomiát
követően azonban a betegek olyan lényeges funkciói változnak meg vagy károsodnak, mint a
légzés, hangadás, nyelés, szaglás és a légút védelme.
A laryngectomia során a sebész eltávolítja a gégét, a nyelvcsontot, a külső
gégeizmokat és a trachea felső két vagy három gyűrűjét is. A műtét végeredményeképpen a
trachea csonkjának peremét kiszájaztatja a nyakra, tracheostomát képezve. Ugyancsak
változik a hypopharynx és a nyelőcső kapcsolata is az ún. neopharynx kialakításával.
A laryngectomia totalis leginkább kézenfekvő következménye, hogy a beteg elveszíti a
hangadás szervét, a gégét, tehát képtelen a természetes úton, vagyis a hangszalagok
rezegtetésével előállított hang képzésére.
Normális esetben az alsó légutak védelmét a felső légutak biztosítják az aspiráció
megakadályozása és a mikroklíma beállítása révén. Ennek eredményeképpen a belélegzett
levegő felmelegszik és páradússá válik, a mucociliaris transzporthoz szükséges légúti
ellenállás és a mucociliaris transzport effektivitása fokozódik (Ackerstaff és mtsai, 1995). Az
orrlégzéssel a felső légutakba kerülő 22˚C hőmérsékletű és 40 % relatív páratartalmú levegő a
felső légutak hatására a trachea szintjében már 37 ˚C-os és 99 % relatív páratartalmúvá válik,
ezáltal biztosítva az ideális körülményeket a mucociliaris transzporthoz (Mercke és
Torelmalm, 1976).
A gége teljes eltávolítása után a felső légutak kirekesztődnek a természetes
ventilációból, következésképpen a levegő cseréje a tracheostomán át történik. Ezáltal
nagyfokban romlik a betegek szaglása, gyakran anosmiássá válnak. Egyidejűleg a betegek
ízérzékelése is csökkenhet (Ackerstaff és mtsai, 1994). A sztómán át belélegzett, 22˚C
hőmérsékletű és 40 % relatív páratartalmú levegő a légcső szintjében csak 28 ˚C hőmérsékletű
és 50 % relatív páratartalmú, ezáltal a mucociliaris transzport teljesítménye sérül, fokozott
mértékben pörkösödik a nyálkahártya és a nyákszekréció mértéke nő. Ezen folyamatok
eredményeképpen a köhögési rohamok száma fokozódik, a trachea váladék és a pörkösödés
7
mértéke nő. A sztóma tisztítását, a pörkök eltávolítását szinte napi rendszerességgel kell
végezni a betegeknek (Hilgers és mtsai, 1990). Ezek a változások az életminőség csökkenését
vonják maguk után (Ackerstaff és mtsai, 1994) és egy felmérés szerint a kommunikációban
bekövetkező nehézségeknél is jelentősebb mértékben zavarják a betegeket (Mohideés mtsai,
1992).
II.3 Rehabilitációs lehetőségek – történeti áttekintés
A hangadás rehabilitációja sebészi és nem sebészi úton lehetséges. A nem sebészi
módszerek közül az elektromos gége használata, illetve a nyelőcsőbeszéd megtanulása
eredményez elfogadható hangképzést.
Az elektromos gége a nyak bőréhez illeszkedik, a hangerő és a hangmagasság állítható
(3. ábra). Előnye, hogy gyorsan elsajátítható a használata. A sikeres használat érdekében ki
kell emelni a szájmozgások elsődleges szerepét a szóformálásban, valamint a beszéd közbeni
kilégzést mellőzni kell. A képzett hang érthetősége 30-90% között mozog, átlagban 60%
(Casper és Colton, 1998). Az elektronikus alapzaj a képzett hanggal interferálva gyakran
zavarja az érthetőséget. További hátránya a mechanikus, robotszerű hangzás, az egyik kéz
foglaltsága és a technikai háttér esendősége. A sikertelenség hátterében általában a nyak műtét
és/vagy sugárkezelés okozta hegesedése áll.
3. ábra: Servox Digitalis elektromos gége
A nyelőcsőbeszéd megtanulásához nincs szükség külső eszközre. Ennek során a
hangképzés az oesophagusban lévő levegőtartalék felhasználásával történik. A musculus
8
cricopharyngeus összehúzódásával a levegő bennreked, majd előre haladva megrezegteti az
összehúzódott pharyngo-esophagealis szegmenst (PES). Laryngectomia során a musculus
cricopharyngeus elülső rostjait összevarrjuk, ezáltal egy komplett sphinctert teremtve a
nyelőcső körül. Ez azt jelenti, hogy a nyelőcsőbeszéd elsajátításának anatómiai feltételeit a
tumor mérete szabja meg. Kilégzéskor a nyelőcső mellkasban lévő falai összenyomódnak, az
alsó szakaszban mért nyomás megemelkedik, míg a felső szakasz nyomása az alsó részben
mért nyomás alá esik. A levegő útja ennek következtében a száj irányába mutat,
megrezegtetve a kontrahált PES-t. A nyelőcsőbeszéd előnye, hogy nem kell hozzá külső
eszköz, mindkét kéz szabad és bár alacsonyabb frekvenciákon történik, természetesebb a
hangzás. A képzett hang érthetősége átlagosan 70%. Hátránya, hogy tanulása sok időt vesz
igénybe és a betegek töredéke képes csak elsajátítani (Gates és Hearne, 1982).
Megfigyelésünk szerint Klinikánkon 10-15 %-ra tehető a nyelőcsőbeszédet használók aránya.
A sugárkezelés utáni szájszárazság nehezítő körülmény. Sok beteg frusztrálódik a tanulási
procedúra alatt, vagy kulturálisan idegenkedik a módszertől (mivel a beteg a böfögéshez
hasonló technikát alkalmaz).
4. ábra: A pharyngo-esophagealis segmens (PES) helyzete (az Atos Medical AB
ismertetőjéből)
9
A további nem sebészi lehetőségek közül megemlítendő az oropharyngealis levegővel
képzett pharyngealis, valamint a szájüregi nyálkahártyával képzett pseudobuccalis beszéd.
Mindkettő beszédérthetősége és hangereje gyenge, ezért alkalmatlan megoldások,
napjainkban már nem szerepelnek a hangrehabilitáció palettáján.
A beszédrehabilitáció másik nagy csoportját képező műtéti technikák a nyelőcső és a
légcső összefekvő falaiban képeznek fistulát, protézis beültetésével vagy a nélkül. Az
oesophago-trachealis fistula kialakítására való törekvés régi keletű. Billroth 1873-ban végzett
első gégeeltávolítása után tanítványa, Gussenbauer már 1874-ben garatsipolyba vezethető
toldalékcsővel ellátott kanült szerkesztett, melyen át a levegő a légcsőből a garatba
áramolhatott (Gussenbauer, 1874). A protézis nélküli, úgynevezett shunt-műtétek az 1970-es
évektől terjedtek el világszerte, Staffieri (1976) és Amatsu (1978) eljárásai alapján.
Klinikánkon is sokáig alkalmazták a Pearson által kidolgozott subtotalis laryngectomiát
(Pearson, 1981). A protézis nélküli megoldások jó hangképzést biztosítanak, ám kezdeti
népszerűségük ellenére az életveszélyes szövődmények, mint pl. a gyakori aspirációs
pneumónia, illetve hegesedés, elzáródás miatt ma már nem alkalmazzák őket (Brown és mtsai,
2003). Az aspiráció kivédése, a sipoly beszűkülésének megakadályozása és a
hangrehabilitáció fejlődése szempontjából nagy előrelépést jelentett a tracheo-esophagealis
punkció hangprotézis beültetésével. Az első nemzetközileg elérhető hangprotézis Singer és
Blom nevéhez fűződik (Singer és Blom, 1980). További fejlesztések a világ számos
országában történtek (van den Hoogen és mtsai, 1996). Hilgers és mtsai 1990-ben mutatták be
a Provox hangprotézist (Hilgers és mtsai, 1990) hosszútávú eredményeikről 1993-ban
számoltak be (Hilgers, 1993). A VoiceMaster hangprotézisről először Schouwenburg és mtsai
publikálnak 1998-ban (Schouwenburg és mtsai, 1998), hossszútávú eredményeiket 2003-ban
közlik (Eerenstein és Schouwenburg, 2003). Napjainkra a protézis-asszisztált hangképzés
tekinthető a leggyakoribb hangpótlási módszernek.
A szagok érzékelésében a regio olfactoriában lévő primer érzéksejtek alapvető
szerepet játszanak. Fontos alapfeltétel azonban, hogy a levegőben lévő illatmolekulák a
primer érzéksejtekhez eljussanak. Ez a feltétel két úton valósul meg: (1) az ún. orthonasalis
szaglás esetén belégzéskor az orron át beszívott levegővel; illetve (2) az ún. retronasalis
szaglás esetén kilégzéskor, rágáskor vagy nyeléskor a choanán keresztül. A szaglás döntő
mértékben orthonasalis úton jön létre: normál légzés mellett passzív szaglásról, mély belégzés
esetén aktív szaglásról beszélhetünk. A belélegzett levegő mennyisége és áramlásának
erőssége szippantással fokozható (Becquemin és mtsai, 1991).
10
A gége eltávolítása után a felső és alsó légutak teljesen elkülönülnek, a belégzés során
a levegőáramlás a sztómán keresztül történik: az orthonasalis út teljesen kiesik, és ebből
adódóan a betegek szaglása nagymértékben csökken. Miani és mtsai szövettani vizsgálatai
szerint a gégeeltávolítást követően maga a szaglóhám is degenerálódik, és ez jelentősen
hozzájárul a szaglásérzet csökkenéséhez (Miani és mtsai, 2003). Az ún. larynx-bypass
eszközök a normálishoz hasonló orthonasalis levegőáramlást képesek előidézni, ezáltal a
szaglóhámot az illatmolekulák újra képesek elérni (Bosone, 1984; Schwartz és mtsai, 1987;
Knudson és Williams, 1989; Goktas és mtsai, 2006). Ezek az eszközök mintegy protézisként
használhatók (5. ábra), bár alkalmazási területük igen korlátozott. Előnyük, hogy szinte
normális mértékű szaglásintenzitást érhetünk el, azonban komoly hátrányuk, hogy nagyon
feltűnőek, így mindennapi használatuk nehézkes, emiatt nem is terjedtek el.
5. ábra: Az ún. larynx-bypass eszközök
egyik fajtája (B. Risberg-Berlin
anyagából)
Az irodalomban számos, zárt ajkak mellett orrüregi áramlást létrehozni képes
manőverről olvashatunk, mint pl. a glossopharyngealis préselés, buccopharyngealis
szippantás, de ezek sem váltak általánosan elfogadott gyakorlati módszerekké (Tatchell és
mtsai, 1985; Schwartz és mtsai, 1987). Napjainkban az ún. "udvarias ásítás" manőver terjedt
el leginkább a nemzetközi gyakorlatban (Hilgers és mtsai, 2000, 2002; Risberg-Berlin és
mtsai, 2006, 2007, 2009).
A felső légutaknak a légcseréből való kiesése felborítja a pulmonáris légzőrendszer
egyensúlyát is. Az aneszteziológiában korábban már bevezetett hő- és páracserélő túl
nagyméretű volt a laryngectomizált betegeknek a mindennapi használathoz. Kifejlesztettek
egy kisebb, a tracheostomára könnyen felhelyezhető hő-és páracserélő rendszert, mely azóta
HME néven világszerte elterjedt (Bień és mtsai, 2010; Dassonville és mtsai, 2011).
11
III. Célkitűzések
Hazánkban sajnálatos módon a gége eltávolítását követő teljes körű rehabilitáció még
gyermekcipőben jár. Munkám során azt a célt tűztem magam elé, hogy a rehabilitáció
mindhárom lehetséges formájában (beszéd-, szaglás-, légzésrehabilitáció) olyan, hazai
beteganyagon végzett vizsgálatokat végezzünk, melyeknek eredményei bizonyítják a betegek
jobb életminőségét, s ezáltal meggyőzik a hazai szakmai közvéleményt arról, hogy törekedni
kell a korszerű rehabilitációs eljárások bevezetésére és elterjesztésére. Célom természetesen
az is, hogy eredményeink alapján a döntéshozók számára elegendő bizonyítékot
szolgáltassunk a rehabilitációs módszerek OEP támogatását illetően.
Célkitűzéseimet pontokba foglalva az alábbiakban foglalom össze:
1. A HP alkalmazásával 15 év alatt nyert tapasztalataink feldolgozása, külön
hangsúlyt helyezve azokra az esetekre, amikor a HP behelyezést az algarat-
nyelőcső átmenet szűkülete olyan mértékben nehezítette, hogy előzetesen a
szűkület tágítását kellett végrehajtani.
2. A hangrehabilitáció vezető módszerének, a HP alkalmazás
hasznosíthatóságának felmérése, sikerességének igazolása.
3. Az olfaktórikus rehabilitációban alkalmazott "udvarias ásítás" manőver
hatásosságának szubjektív és objektív módszerekkel történő vizsgálata, a
napi rutinba való bevezetése.
4. Az HME alkalmazás eredményességének igazolása kérdőíves felmérés és
légzésfunkciós vizsgálatok segítségével, ezzel mintegy bizonyítékot
szolgáltatva a döntéshozók felé, hogy a módszer a magyar betegek számára
is elérhetővé váljon a finanszírozás megteremtése révén.
12
IV. Beszédrehabilitáció
Napjainkra a hangprotézis beültetés jelenti a beszédrehabilitáció fő csapásirányát.
Hangzásban a hangprotézissel képzett hang áll legközelebb a normál beszédhez és viszonylag
gyorsan megtanulható. A nyelőcső és a légcső egymással összefekvő falaiban a stoma felső
pereme alatt 5-8 mm-rel kialakított mesterséges fistulába helyezzük a protézist. A stoma
befogásával a tüdőből kilélegzett levegő a protézisen át a garatba jutva megrezegteti a
pharyngo-esophagealis szegmenst (PES) vagy más néven a neoglottist, ezáltal képezve a
hangot. Az első szilikon protézisek szelep nélküliek voltak, közülük legelterjedtebb a Blom-
Singer protézis (Singer és Blom, 1980). Ezeket a protéziseket manapság leginkább már csak a
fejlődő országokban alkalmazzák kedvező áruk miatt (Fagan és mtsai, 2002). Napjainkban a
fejlett országokban használt protéziseknél egy szelep gondoskodik az egyenirányításról,
ezáltal megakadályozva a nyelőcsőbe kerülő táplálék aspirációját (Provox, VoiceMaster,
Groningen).
Tanulmányunkban feldolgoztuk a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-,
Nyaksebészeti Klinika 1996. május és 2011. október között beültetett hangprotézisekkel
kapcsolatos adatokat. Külön hangsúlyt helyeztünk azokra az esetekre, amikor a HP
behelyezést az algarat-nyelőcső átmenet szűkülete olyan mértékben nehezítette, hogy
előzetesen a szűkület tágítását kellett végrehajtani (Móricz és mtsai, 2004, 2007).
A 2004. január 1. és 2008. december 31. közötti 5 éves időszakban 31 laryngectomián
átesett betegünknél a beszédrehabilitáció céljából behelyezett hangprotézissel nyert
tapasztalatokat nemzetközileg elfogadott kérdőív segítségével elemeztük (Móricz és mtsai,
2011).
IV.1 A hangprotézis alkalmazásával nyert tapasztalatok összefoglalása
IV.1.1 Anyag és módszer
1996. május és 2011. október 31. között 424 total laryngectomiát és 244 HP behelyezést
végeztünk Klinikánkon. A laryngectomizált betegek közel hatodánál, 66 betegnél végeztünk
HP beültetést. A betegek közül 59 férfi és 7 nő volt. 2 esetben a gége eltávolításával egy
ülésben, azaz primer punkcióval, 64 esetben a laryngectomia után, azaz szekunder
13
punkcióval, míg 178 esetben csereként helyeztük be a HP-t (6. ábra). Egy cserét helyi
érzéstelenítésben, a többi beavatkozást intratrachealis narcosisban végeztük el.
6. ábra: Hangprotézis csere sémás ábrája (A Provox® Physician’s Manual-ból)
A HP típusa 2004 szeptemberéig több mint 90%-ban Provox volt, a többi esetben
VoiceMaster. 2004 év végétől csak VoiceMaster típusú HP-t alkalmaztunk. A behelyezett
HP-k számszerinti megoszlása a következő volt:
- 95 Provox1
- 7 Provox2
- 142 VoiceMaster.
7 betegnél szűk stoma miatt stomaplasticát végeztünk.
4 betegnél 10 mm, 4 betegnél 6 mm, míg a többi esetben 8 mm hosszú HP-t helyeztünk
be.
Két betegnél tüdő metastasis volt ismert a beültetéskor.
Nyelőcsőpótlásra használt jejunum szegmensbe helyeztük be a HP-t 2 beteg esetében.
14
4 betegnél az első beültetési próbálkozás sikertelen volt az algarat-nyelőcső átmenet
szűkülete miatt. Közülük 3 beteg előzőleg teljes dózisú sugárkezelésben részesült. Egyiküknél
korábban nyelőcső bemeneti rák miatt jejunum segmenssel történt rekonstrukció történt. A
strictura minden esetben benignus volt, posztoperatív hegesedésből adódott. Ezért a sikertelen
próbálkozás után mind a négy betegnél belgyógyászati osztályon helyi érzéstelenítésben
endoscopos ballonos tágítás történt. Ezek során az 5-8 mm átmérőjű stenosisokat 3-5 lépésben
fokozatosan 14-16 mm átmérőig tágították (7. és 8. ábra). A továbbiakban szükséges, merev
eszközös tágításokat intratrachealis narcosisban klinikánkon végeztük, a HP behelyezéssel
együlésben (Móricz és mtsai, 2004, 2007).
7. ábra: Nyelési próba a tágítás előtt és
után
8. ábra Ballonkatéter a tágítás elején és
végén
IV.1.2 Eredmények
A 2011. október végéig történt beültetéseket, illetve cseréket értékelve a hangprotézis
átlagos viselési ideje 9.7 hónap volt, a viselési idő tartománya l0 nap és 62 hónap között
változott.
15
Az 178 csere többségének, 119 eset okaként folyadék áteresztés szerepelt (67%). 78
esetben a protézisen keresztül (44%), 27 esetben a protézis mellett (15%), míg kombináltan
14 esetben (8%) szivárgott át a folyadék. A hangprotézis funkcióromlásával járó megnőtt
légellenállás 52 esetben tett szükségessé cserét (29%). 7 esetben egyéb ok állt a háttérben
(4%).
Társult granulációs szövetszaporulatot 12 esetben kezeltünk lézerrel vagy
rádiófrekvenciás eszközzel a cserével egyidejűleg (7%).
A HP átmeneti eltávolítására 13 esetben került sor, sarjszövet képződés illetve kitágult
fistula nyílás miatt. Szintén kitágult fistula nyílás állt a háttérben, amikor egy betegünk a HP-t
három alkalommal lenyelte. Utóbbi esetekben egy hét tápszondán keresztüli táplálást
alkalmazva megvártuk a nyílás beszűkülését az újabb behelyezés előtt. Hat esetben, amikor a
HP-t a betegek kérésére távolítottuk el, ez a záródási tendencia 6 hét után sem jelentkezett. 4
betegnél forgatott, illetve csúsztatott nyálkahártya lebennyel, két rétegben zártuk a sipolyt.
Két betegnél az eredménytelen fistula zárási kísérlet után hiába próbálkoztunk még lézer
koaguláció és szövetragasztó alkalmazásával, a levezetett tápszonda mellett is folyamatos volt
a nyál aspiráció - náluk a visszahelyezett protézissel zártuk a fistulát. E két beteg közül az
egyik (korábban évekig Provox HP használó) időközben kialakult paraplegiája miatt a
továbbiakban sem tudta működtetni a protézist, míg másikuk azóta jól beszél vele.
Végleges eltávolítást 8 betegnél végeztünk saját kérésükre, mivel az implantátumot
nem tudták használni vagy idegenkedtek tőle. Ezen eseteket egyértelműen sikertelennek
tartjuk: ők az implantáltak 12 %-át teszik ki.
Sugárterápiában 2 HP viselő betegünk részesült. Az egyik betegnél 1 évvel az első beültetés
után a radikális nyaki dissectio területén kialakult tumorrecidíva miatt, a másik betegnél a HP
behelyezés után 1 éven belül kialakult sztóma recidíva miatt került sor az irradiációra. A
besugárzás egyik HP funkcióját sem érintette hátrányosan.
A HP behelyezése, illetve cseréje komplikáltabbá vált heges, sarjas környezetben,
fokozott nyaki spondylosis, szűk stoma, hypopharynx vagy nyelőcső stenosis esetében.
A protézis relatív nagysága miatt a tracheo-oesophagealis fistulába történő behúzás
néha nehézkes, ám a szűkebb nyílásban jobban szorulva stabilabb a helyzete. A későbbi helyi
problémák, különösen a mycoticus kolonizáció esélyének csökkentésére a tracheális perem
deformálódását minden esetben próbáltuk elkerülni a behúzás folyamán.
Egy betegnél fordult elő, hogy a félig kicsúszott protézist ambulanter próbálva
igazítani, az a légcsőbe csúszott. A carinán fennakadt hangprotézist gyors tracheoscopia során
távolítottuk el.
16
A beszéd minőségét a 9. ábra szemlélteti. A Pytel-féle hangelemző program alapján
készült sonagramokon a "huszonhárom" szó látható egészséges és Provox-viselő férfi által
kimondva. A 4-8 kHz-es tartomány zajosabb a Provox protézissel képzett hang esetében, de
az első két formáns jól felismerhető.
9. A ábra: A "huszonhárom" szó látható egészséges férfi által kimondva.
9. B ábra: A "huszonhárom" szó látható Provox-viselő férfi által kimondva.
A jejunum szegmensbe történő insertio nem okozott technikai nehézséget és a protézis
is előírásszerűen funkcionált. Komplikáció az előzetesen tágításon átesett betegünknél
jelentkezett a beültetés után 1 héttel – ezt az alábbiakban részletezzük.
Az algarat-nyelőcső átmenet szűkülete miatt 4 betegnél vált szükségessé előzetes
tágítás. A 4 beteg közül kettőnél elegendő volt egy endoscopos tágítás, az első HP
behelyezéskor kellett csak merev eszközzel is kissé feltágítani a lument, a továbbiakban az
algarat-nyelőcső átmenet tágassága kielégítő volt minden csere alkalmával (10. ábra). Egy
betegnél a rekurráló nagyfokú szűkület az ismételt endoscopos tágítások mellett további
merev eszközös tágításokat is szükségessé tett. Miután a tágítások már nem használtak, a
szűkületet sikertelen myocutan lebenyes beültetés után jejunum-kacs beültetéssel sikerült
17
megoldani. Egy betegben autogén jejunum graftba, annak ballonos tágítása után ültettük be a
hangprotézist. A HP a beültetést követő héten jól funkcionált, azonban a beteg egy hét múlva
kiköhögte a HP-t. Ez a fistula gyors tágulására utal, mely a szabadon átültetett vékonybélkacs
vérellátási zavarával volt magyarázható. Ezt követően az újraültetést későbbre halasztottuk, a
fistula 17 nap alatt spontán záródott. A beteg a tumorrecidíva okozta mediastinitis miatt 3
hónap múlva exitált (Móricz és mtsai, 2004, 2007).
10. ábra: A szűkület endoscopos képe a ballonkatéteres tágítás előtt és után, illetve a tágítás
után már látótérbe hozható HP nyelőcsőben elhelyezkedő képe
IV.2 A hangprotézis hasznosíthatóságának elemzése a beteg szempontjából
IV.2.1 Anyag és módszer
A 2004. január 1. és 2008. december 31. közötti 5 éves időszakban 31 betegnél
helyeztünk be hangprotézist, 17 esetben első beültetésként szekunder punkcióval, 14 betegnél
pedig csereként. A betegek hangprotézissel nyert tapasztalataik felmérésére a Londoni Royal
Marsden Kórház Fej-,nyaksebészeti Osztálya által kidolgozott, nemzetközileg elfogadott
kérdőívet ("Voice Prosthesis Questionnaire") használtuk (Kazi és mtsai, 2005). Kérdőívünk -
melyet postai úton juttattuk el a betegekhez, megcímzett válaszborítékokkal- a Függelékben
található.
A 31 betegnek kipostázott kérdőívből 22 érkezett vissza (71%-os válaszarány).
Telefonon próbáltuk meg elérni azokat a betegeket, akik nem válaszoltak: 5 beteg azóta
exitált, 4 beteg telefonszám változás miatt nem volt elérhető.
A 23 kérdés négy csoportba osztható: 1) a hangprotézissel; 2) a képzett hanggal; 3) a
hangprotézissel kapcsolatosan felmerülő problémákkal, illetve 4) az életminőség változásával
18
kapcsolatos kérdésekre. 12 kérdésre 1 és 10 közötti skálán megadott pontszámmal lehetett
válaszolni.
A válaszadók között 21 férfi és 1 nő volt. Életkoruk 54 és 75 év közötti volt,
átlagéletkoruk 64 évnek bizonyult.
A daganat kiindulása 16 esetben a gége, 6 esetben a hypopharynx volt. TNM beosztás
szerint a gégedaganatok között 10 T3N0, 4 T3N1 és 2 T3N2 volt, a hypopharynx tumorok
között
3T3N1 és 3 T3N2 volt. Egyoldali radikális nyaki disszekció 11 betegnél, kétoldali radikális
nyaki disszekció egy betegnél történt. 12 beteg teljes dózisú (60-66 Gy) sugárkezelést kapott,
6 beteg a műtétet megelőzően, 6 beteg pedig 4-6 héttel a műtétet követően.
IV.2.2 Eredmények
1. kérdéscsoport
Az első kérdéscsoportot a hangprotézissel kapcsolatos kérdések alkották. A betegek
közül a leghosszabb ideje hangprotézist viselő páciens 15 éve rehabilitált, ugyanakkor a
legrövidebb hangprotézis használattal eltelt időtartam 1 év volt. Az első beültetéstől eltelt
átlagos időtartam 7 év 10 hónap volt. Hangsúlyozzuk, hogy ezekbe az értékekbe
beszámítottuk már a study előtt első beültetésként behelyezett hangprotéziseket is. 5 beteg
esetében Provox, 17 beteg esetében pedig VoiceMaster hangprotézis beültetésére került sor. A
hangprotézis behelyezés előtt 1 beteg nyelőcsőbeszéddel, 8 elektromos gégével, 7 buccalis
beszéddel kommunikált, 6 pedig írásban.
2. kérdéscsoport
Kérdéseink második része a hangprotézissel képzett hang minőségére vonatkozott.
Hangprotézissel képzett hangját 0 (gyenge) - 10 (kitűnő) skálán 11 beteg (50 %) 5-re, 6 beteg
(27,2 %) 7- re, 3 beteg (13,6 %) 9-re, 2 beteg (9 %) 10-re értékelte. Csendes helyen 7 beteg
(31,8 %) általában, 15 beteg (68,1 %) pedig mindig megérteti magát és hangját kellően
hangosnak értékeli. Zajos környezetben romlik ez az arány: a betegek fele érteti meg magát
minden alkalommal, míg 6 beteg (27,2 %) csak általában, illetve 5 beteg (22,7 %) csak ritkán.
19
Zajos környezetben 8 beteg (36,3 %) tartja hangját kellően hangosnak, 7 beteg (31,8 %)
általában vagy majdnem mindig, 7 beteg (31,8 %) néha. Telefonon 14 beteget (63,6 %)
mindig vagy majdnem mindig, 8 beteget (36,3 %) általában megértik, de csak 7 beteg (31,8
%) elégedett teljesen telefonon hallható hangerejével. Hangszínét egy betegünk sem tartotta
túl alacsonynak vagy túl magasnak.
3. kérdéscsoport
A harmadik kérdéscsoport a protézis használatával kapcsolatos problémákkal
foglalkozott. Egy betegnek eresztett át a protézise a kérdőív kitöltését megelőző héten. 12
betegnek nem volt szivárgással kapcsolatos problémája, de 8 beteg komoly problémaként élte
meg az áteresztést. Egyikük védekezésképpen gyakoribb tisztítást említett.
A protézis cseréjére átlag 11 havonta került sor, mivel két beteg 2 évig, illetve egy
beteg 6 évig is tudta használni csere nélkül. Az esetek többségében általában 4-6 havonta
kellett cserélni a protézist, 5 hónapos középértékkel. A cserék leggyakoribb okaként 8 beteg
(36,3 %) a protézisen keresztüli, 12 beteg (54,5 %) a protézis melletti áteresztést, 2 beteg (9
%) az erőltetett hangadást jelölte meg. 4 esetben kiköhögték, 4 esetben lenyelték a betegek a
protézist.
20 beteg (90,9 %) könnyen tudta tisztítania protézisét. A tisztításra az 5 Provox
protézist viselő beteg kefét, míg a többiek közül 15 beteg csipeszt, 2 pedig fültisztítót
használt. Kétharmaduk napi 1-2 alkalommal tisztított, a többiek többször. 24 óra alatt 10
páciens (45,4 %) 4-5 percet töltött tisztítással, hatan (27,2 %) 10 percet, négyen (18,1 %) fél
órát, ketten (9 %) 1-2 órát. A stoma ápolására 20 beteg (90,9 %) napi 10 percet, egy beteg 3
percet, egy pedig 1 órát szánt. 20 beteg (90,9 %) képes a stomát mindig szorosan ujjal fedni, 2
betegnek (9 %) levegőhiány miatt ez nem mindig sikerül.
4. kérdéscsoport
Az utolsó kérdéskör célja egyfajta átfogó értékelés volt. A protézissel helyreállított
beszéd 16 páciensnél (72,7 %) nagymértékben, hatnál (27,2 %) kisebb mértékben javította az
életminőséget. A protézissel helyreállított beszéd minden betegnek segítette a mindennapi
élethez való visszatérését, 19 (86,3 %) betegnél 0-10-es skálán 10-es mértékben. Nyelési
képességét harmaduk kitűnőnek vagy jónak, a többi elfogadhatónak tartja.
20
Külön rákérdeztünk, hogy van-e valamilyen speciális panasz vagy megjegyzés a
hangprotézissel kapcsolatban. 7 betegünk tartotta érdemlegesnek, hogy válaszoljon erre a
kérdésre. Egyik, szűkebb stomával élő betegünk előrehajolva nehezebbnek érezte a nyelést és
a légzést. Másikuk gyakori áteresztést panaszolt, átlag 5 havonta kell cserélni a protézisét.
Nála szűkebb neopharynx miatt többször végeztünk tágítást. A harmadik, ugyancsak nyelőcső
szűkületes betegnél a tágítások már nem használtak, a szűkületet sikertelen myocutan
lebenyes beültetés után jejunum-kacs beültetéssel sikerült megoldani. A negyedik,
nyelőcsőtágításon szintén többször átesett beteg elégedettségét fejezte ki a Provox-szal
kapcsolatban (a típust 8 évig használta), míg a VoiceMastert nem tartja biztonságosnak, mivel
az övé egy hónap múlva magától kiesett. Az ötödik beteg szerint a VoiceMaster nehezen
tisztítható, ezért speciális csipesz mellékelését javasolja. Az utolsó két beteg egyszerűen
elégedettségének adott hangot a hangprotézissel visszanyert beszédképesség miatt.
21
V. Szaglásrehabilitáció
A szaglás folyamata során kellemes vagy kellemetlen, olykor veszélyes illatokat
érzékelhetünk. Ennek jelentős szerepe van különböző védekezési mechanizmusok, érzelmi
reakciók kiváltásában, valamint korábbi emlékek felidézésében (Bensafi és mtsai, 2008).
A laryngectomizáltak szaglása jelentős mértékben csökken, mivel a felső légutak
kirekesztődnek a természetes ventillációból.
Tanulmányunk egyik céljául tűztük ki a laryngectomián átesett betegek olfaktórikus
rehabilitációja során a nemzetközileg elterjedt, könnyen megtanulható ”udvarias ásítás”
manőver megtanítását, hatásosságának szubjektív és objektív módszerekkel történő
vizsgálatát.
Az ”udvarias ásítás” manőver lényege, hogy az orrüregben, illetve a garatban
létrehozott negatív nyomás – a fizika törvényszerűségeit követve – orthonasalis
levegőáramlást indít el, mely biztosítja a szaglás alapfeltételét, azaz a levegőben lévő
illatmolekuláknak a szaglóhámban található primer érzéksejtekhez történő eljutását (11. ábra).
11. ábra: Az ”udvarias ásítás” manőver sémás rajza (az Atos Medical AB ismertetőjéből)
22
V.1 Anyag és módszer
Az ”udvarias ásítás” manővert 2010 őszétől alkalmazzuk rendszeresen Klinikánkon
laryngectomizált betegeink szaglás rehabilitációjában. 2010. szeptember és 2011. január
között 12 férfibeteget vizsgáltunk, valamennyien teljes gége eltávolításon estek át a megelőző
5 éven belül. A betegek átlagos életkora 65.3 ± 13.3 év volt.
A vizsgálati protokoll a következő volt: elsőként a kiindulási általános állapot, a
szagló- és az ízlelőképesség felmérésére három különböző kérdőívet töltettünk ki a
betegeinkkel és a kontroll csoport tagjaival is. (A kérdőíveket a közleményhez csatolt
Függelék tartalmazza.) A 12 laryngectomizált betegnél a szaglóképesség szubjektív mérésére
az STT-t alkalmaztuk. A kiindulási szaglásstátusz felmérése után megtanítottuk betegeinknek
a manővert, melynek elsajátítása átlagosan 20 percet vett igénybe, majd egy U-csöves
manométerrel történő további 20 perces gyakorlás után otthonukba bocsátottuk őket. A
laryngectomián átesett betegeknél a kontroll szaglásvizsgálatokat az első vizsgálat után 3
hónappal végeztük STT-vel. Betegeink és a kontroll csoport tagjai is részletes fül-orr-
gégészeti vizsgálaton estek át orrlégzési akadályt okozó elváltozás, illetve akut felső légúti
gyulladás kizárása céljából.
Egy, a NAIM alkalmazása előtt csökkent szaglóképességű betegünknél fMRI
vizsgálatot végeztünk a manőver 3 hónapos használata után.
Az ”udvarias ásítás” (”polite yawning”) technika, más néven Nasal Airflow Inducing
Maneuver (NAIM)
Betegeinket arra kértük, hogy próbáljanak meg zárt szájjal ásítani (a manőver
”udvarias ásítás” elnevezése is innen ered). Ha zárt száj mellett süllyesztik az állkapcsukat,
nyelvüket és szájfeneküket, akkor létre tudják hozni a negatív száj-garatüregi nyomást (8.
ábra). A pácienseknek sokszor és ritmusosan kell egymás után ismételni ezt a mozdulatsort,
mialatt nyugodtan lélegeznek. A cél az, hogy a manővert a légvételektől függetlenül
végezzék.
Ahhoz, hogy a manőver még eredményesebb legyen, U-csöves manométerrel
folytattuk a gyakorlást, melyet szilikon csővel és olivával a beteg egyik orrbemenetéhez
csatlakoztattunk, miközben a másik orrbemenetet zártuk. A manométer működési elve, hogy
egy U-alakú üvegcsőben lévő színes folyadék az egyik száron a szívóhatás következtében
23
fellépő nyomáscsökkenés irányába elmozdul (12. ábra). A műszer alkalmazása rendkívül jól
láthatóvá képes tenni mind a vizsgáló, mind pedig a beteg számára a NAIM hatékonyságát, a
létrehozott negatív nyomás mértékét.
12. ábra: A ”polite yawning” technika gyakorlása U-csöves manométerrel
Kérdőívek
Pácienseink kiindulási általános állapotának, szaglásának és ízérzékelésének
vizsgálatára három különböző kérdőívet dolgoztunk ki, melyekben a kérdésekre adott
válaszok (többszörös választás) a beteg szubjektív megítélését tükrözték. A kérdőívekben a
kezdeti általános állapot megítélésen túl a páciensek szaglására és ízérzésére több időszakban
is rákérdeztünk: a panaszok megjelenése előtt (egészségesként), közvetlenül a műtét előtt,
illetve után és a jelen időszakban. Az általános állapotot felmérő kérdőív alapjául a
nemzetközi gyakorlatban jól bevált QLQ-C30-as teszt szolgált (Aaronson és mtsai, 1993).
Az általunk összeállított mindhárom kérdőív 22 kérdésből állt. A kérdésekre előre
megadott válaszlehetőségek közül kellett választani, minden válasz egy meghatározott pontot
ért. Mivel a kérdésekre adható ”legkedvezőbb” kimenetelű válasz 1 pontot ért, ezért a
minimálisan elérhető pontszám nem nulla, hanem 22 pont volt. Kontroll csoportunkba olyan
betegeket válogattunk, akik általános rehabilitációs osztályon feküdtek, de nem fej,-
24
nyaksebészeti műtéten estek át. A kontroll csoport 42 főből állt, valamennyiüknél onkológiai
vagy mozgásszervi műtét történt. Szubjektíven mindannyian jó általános állapotúak voltak,
így lényegében hasonló posztoperatív stádiumban lévő betegeket hasonlíthattunk össze. Ez a
tény fontos szempont volt a vizsgálatba történő beválogatásukkor. Átlagos életkoruk 46.8 ±
26.4 év volt. A kontroll csoport tagjaival a kezdeti általános állapotot értékelő teszten kívül a
szaglás- és az ízérzékelés meghatározására szolgáló kérdőíveket is kitöltettünk.
Smell Treshold Test (STT)
A 12 laryngectomizált beteg szaglásvizsgálatára a klinikánkon rendelkezésre álló
STT-t (Sensonics, Inc., Haddon Heights, U.S.) alkalmaztuk (13. ábra) a kiindulási állapot
felmérésére és az ”udvarias ásítás” manőver 3 hónapos gyakorlása után. Az STT egy jól
bevált, számos korábbi tanulmány következtetésein alapuló standardizált, megbízható,
szubjektív, ”single staircase” (lépcsőzetes) típusú szaglásvizsgálati módszer. Lényege, hogy
a vizsgálandó személynek az illatot tartalmazó mintát el kell különítenie egy semleges
mintától. Ehhez a tesztcsomag -2.0 log/vol koncentrációtól -10.0 log/vol koncentrációig
higított propilén-glycol tartalmú illatmintákat, illetve semleges illatmintát tartalmaz. A
teszthez tartozik egy vizsgáló lap is, mely egyértelműen végigvezeti a vizsgálót a teszten. A
vizsgálatot a - 6.0 log/vol koncentrációjú illatmintával kezdjük. A vizsgálandó személynek
ötször egymás után megmutatjuk az illatot tartalmazó, valamint a semleges mintát.
13. ábra: A Smell Treshold Test
25
Az illatmintát és a semleges mintát egymás után mutatjuk, a tesztlap által
meghatározott sorrendben. Például, ha a lapon ”O” szerepel (mint odor), akkor elsőként a
beteg az illatot tartalmazó tégelyt szagolja meg, csak utána a semleges mintát. Ha a lapon az
adott ponton ”B” (mint blind) szerepel, ugyanez fordított sorrendben történik. A betegnek
minden mintapár után meg kell mondania, hogy az első vagy a második minta tartalmazott-e
illatot. Ha a beteg az említett öt próbálkozásból egyszer sem hibázik, vagyis ötször egymás
után eltalálja az illatpárokat, akkor -0.5 log/vol koncentrációval hígabb oldattal folytatódik a
vizsgálat. Ha a beteg hibázik, -1.0 log/vol koncentrációval töményebb illattal folytatjuk. A
töményebb/hígabb mintákkal ezután újra vizsgálunk, hasonló rendszer szerint. Ép szaglás
esetén a vizsgált személy lineárisan jut el a leghígabb, a -10 log/vol koncentrációjú oldat felé.
Károsodott szaglás esetén azonban a fel és lefelé lépkedések miatt csúcsokat kapunk.
A vizsgálatot hét csúcs eléréséig folytatjuk, majd a csúcsok értékeit átlagoljuk, így kapjuk
meg a vizsgált személyre jellemző értéket. Ép szaglás esetén a teszt eredménye 10, ennél
kisebb értékek a szaglás gyengülésére és annak mértékére utalnak.
Funkcionális MRI (fMRI)
Vizsgálatunk 3 részből állt. Az első részben arra kerestük a választ, hogy a kiválasztott
betegünk egyáltalán alkalmas-e a vizsgálatra: egy jól meghatározott agyi területen aktivitást
okozó speciális kézmozdulatot (a beteg a hüvelykujjával egymást követően megérintette
mutatóujját, középső ujját, gyűrűsujját és kisujját és ezt a mozdulatsort ismételgette) kellett
végeznie. A második részben azt vizsgáltuk, hogy a NAIM (és az ezzel járó mozgás) zavarja-
e a vizsgálat kivitelezhetőségét. A harmadik, legfontosabb vizsgálati szakaszban betegünk
szaglását az fMRI fejtekercsébe helyezett illatmintával vizsgáltuk.
A metodika kidolgozásában, illetve a vizsgálat tárgyi feltételeinek biztosításában a
Pécsi Diagnosztikai Központ munkatársai segítették munkánkat.
Statisztikai analízis
A vizsgálat során kapott eredmények statisztikai feldolgozását az SPSS 16.0.0 program
felhasználásával p ≤ 0.05 szignifikancia szinten kétmintás T-próba alkalmazásával végeztük.
26
V.2 Eredmények
Kérdőívek
A tesztek kitöltésével az elérhető maximális pontszám 100 pont volt. A magasabb
pontszámok az általános állapot romlására, illetve a szaglás- és ízérzékelés károsodott voltára
utaltak.
Laryngectomizált betegeink az általános állapotot felmérő teszten átlagosan 43.1
pontot értek el. A kontroll csoport átlaga 46.6 pont volt. A kapott eredmények között
szignifikáns eltérést nem találtunk, így kijelenthető, hogy betegeink a kontroll csoporttal
körülbelül megegyező általános állapotúak voltak.
A szaglásra vonatkozó kérdőív kitöltetésének célja a kiindulási szaglásstátusz
felvétele volt: szerettük volna látni, hogy milyen betegeink rehabilitáció előtti szaglása a
kontroll csoport tagjaihoz képest. A teszten betegeink átlagosan 67.1, míg a kontroll csoport
tagjai átlagosan 30.8 pontot értek el. Ez azt jelenti, hogy betegeink szaglása szignifikánsan
rosszabb volt a kontroll populációénál. Alapfeltevésünket tehát, miszerint a
laryngectomizáltak szaglása rosszabb, mint a kontroll csoport tagjaié, kérdőíves vizsgálatunk
igazolta.
A kérdőíves vizsgálat során nem találtunk eltérést betegeink ízérzékelésében a kontroll
csoporthoz viszonyítva, ezért a továbbiakban ezzel a kérdéskörrel nem foglalkoztunk.
STT
Laryngectomián átesett 12 betegünk szaglásküszöbre vonatkozó értékeit elemezve azt
találtuk, hogy a rehabilitáció előtti mérések átlaga 5.92 volt. Ez az érték a NAIM 3 hónapos
gyakorlása után 8.7-re nőtt. A két érték statisztikai elemzése után kimondhatjuk, hogy a teljes
gégeeltávolításon átesett betegek szaglása STT-vel regisztrálva, a NAIM bevezetését
követően 47%-kal, szignifikánsan javult.
Funkcionális MRI
A 4.A ábrán vizsgálatunk első részének eredménye látható. A speciális kézmozdulat
hatására sikerült a mozgatókéreg aktivációját fMRI-vel kimutatnunk. Ez alapján léphettünk
tovább. A második részben a kézmozdulattal egyidejűleg betegünk már alkalmazta a ”polite
yawning” manővert is. A NAIM bizonyos mértékű fejmozgással jár, ami zavaró tényező lehet
a vizsgálat kivitelezésében. A kapott eredmény azonban nem különbözött a 14.A ábrától,
27
zavaró jelek nem jelentek meg, tehát továbbléptünk a vizsgálat utolsó szakaszához. A
harmadik vizsgálati részben illatmintát erősítettünk az MRI fejtekercséhez. Betegünk
alkalmazta a manővert, mellyel a14.B ábrán jól látható, insularis és frontális kérgi aktivációt
figyelhettünk meg. Ezek a kérgi területek a szaglás kérgi reprezentációjának felelnek meg
(Koritnik és mtsai, 2009). Az fMRI vizsgálattal tehát betegünknél a NAIM hatására szubjektív
megítélésen alapuló teszttel (STT) már korábban igazolt szaglásjavulást objektív módon is
sikerült kimutatnunk (Móricz és mtsai, 2011).
14. ábra: Funkcionális MRI képek
A: a mozgatókéreg aktivációja speciális kézmozdulat hatására
B: frontális és insularis kérgi aktiváció az „udvarias ásítás” manőver hatására
28
VI. Légzésrehabilitáció
A laryngectomia következményeképpen a felső és alsó légutak teljes elkülönülése
következik be, mely számos negatív pulmonáris következménnyel jár a laryngectomizált
betegre nézve. Nemzetközi tapasztalatok alapján az HME rendszer alkalmazása jelenti a
megoldást ezekre a problémákra (Zuur és mtsai, 2008; Bień és mtsai, 2010; Dassonville és
mtsai, 2011).
Az HME rendszer két részből áll: 1) a stoma körüli területen tapadó ragasztós
alaplapból és 2) az alaplap merev keretébe illeszkedő kazettás filterből (15. ábra). A filter
benyomásával a sztóma tökéletesen zárható, így a hangprotézissel képzett beszéd és a hasprés
alkalmazását igénylő folyamatok (defekáció, köhögés) kivitelezése könnyebbé válik. A filter
vázában lévő kálcium-kloridos szivacs a kilélegzett levegőből visszatartja a hő és a víz
jelentős részét, valamint részben rekonstruálja a gége eltávolítása után kiesett felső légutak
ellenállási viszonyait. Az eredmény a sztómán át belélegzett levegő kondícionálása, a trachea
páratartalmának növekedése, az ellenállás fokozásával pedig növekszik az artériás oxigén
koncentráció és csökken a CO2 koncentrációjának a szintje (Zuur és mtsai, 2008).
15. ábra: Az HME rendszer egy ragasztós alaplapból és ennek merev keretébe
illeszkedő filterből áll (az Atos Medical AB ismertetőjéből)
29
Az HME rendszer nemzetközi elterjedtségét jellemzi az a tény, hogy azokban az
országokban, ahol alkalmazása már rutinszerűnek tekinthető, kontroll csoporttal kivitelezett
vizsgálatokra nem kerülhet sor, mivel a gége eltávolítása után minden beteg automatikusan
megkapja a HME-t (Bień és mtsai, 2010).
Tanulmányunkban az HME alkalmazásának eredményességét vizsgáltuk olyan
laryngectomizált betegcsoportban, ahol a vizsgálatok kezdete előtt legalább 6 hónappal
korábban történt a teljes gége eltávolítás. Az eredményeket az HME-t nem viselő kontroll
csoport tagjainál mért értékekkel hasonlítottuk össze.
VI.1 Anyag és módszer
Vizsgálataink során az HME (Provox Heat and Moisture Exchanger, Atos Medical
AB, Hörby, Sweden) alkalmazására 2011. augusztus 15-e és 2011. november 15-e között 6
betegnél került sor. A kontroll csoport szintén 6 betegből állt. Vizsgálatainkat a Dassonville
által publikált metódusra alapoztuk (Dassonville és mtsai, 2011). A tanulmány kivitelezését az
Inel Ltd. (Zágráb, Horvátország) klinikánk számára biztosított adománya tette lehetővé.
A tanulmányba való bekerülés feltételei a következők voltak: 18 évesnél idősebb
életkor; a laryngectomia több, mint 6 hónappal korábban történt; a műtéti terület gyógyult;
pharyngo-cutan fistula nem állt fenn; hangprotézist használók és hangprotézis nélküliek
között nem tettünk különbséget; a betegek általános állapota ECOG 1 volt (Oken és mtsai,
1982).
Nem soroltuk be a tanulmányba azokat a betegeket, akiknél a következő klinikai kép
volt jelen: loco-regionalis daganat; távoli áttét; az általános állapot ECOG 2 vagy ennél
rosszabb volt; légzési elégtelenség fennállta, ami oxigénadást igényelt, illetve állandó
extenzív bronchorrhoeával járt; kanülviselést szükségessé tevő sztóma szűkület; orvosi
ragtapaszok iránti túlérzékenység.
Az HME használatát jelen tanulmány szerzője (dr. M.P.) tanította meg a betegeknek.
Az HME filter cseréjére legalább naponta, illetve a bronchiális váladékkal való telítődés
függvényében esetenként gyakrabban került sor.
Az HME csoportba tartozó 6 férfi betegnél a teljes gége eltávolítás óta átlagosan 61
hónap (12-120 hónap) telt el, a betegek átlagéletkora 65.3 év (53-80 év) volt. A kontroll
csoport 5 férfi és egy nőbetegből állt, átlagéletkoruk 62.5 év (56-68 év) volt. A kontroll
30
csoport betegeinél a total laryngectomia átlagosan 46.5 hónappal (9-75 hónap) korábban
történt.
Az HME csoport két tagja VoiceMaster típusú hangprotézist használt, három tagja
nyelőcsőbeszéddel, egy pedig suttogó beszéddel kommunikált. A kontroll csoportban két
beteg Servox típusú elektromos műgégét használt, három beteg nyelőcsőbeszéddel
kommunikált, egy beteg pedig suttogó beszédre volt képes.
Az ECoG státusz kiindulási értéke mind a HME viselő, mind a kontroll csoport
tagjainál ECoG 0-1 volt.
A primer daganat TNM szerinti besorolása a következő megoszlást mutatta:
- az HME csoport esetében: 2 T3N0 és 1 T4N1 gégetumor; 2 T3N0 és 1 T3N2c hypopharynx
daganat;
- a kontroll csoport esetében: 1 T3N0 és 1 T3N1 gégetumor; 1 T2N2, 1 T3N1, 2 T3N2
hypopharynx daganat.
Az HME csoport 3 tagja posztoperatív sugárkezelésben részesült; 2 beteg a műtétet
megelőzően kuratív célú sugárkezelésen esett át; míg 1 beteg nem kapott irradiatiós kezelést.
A kontroll csoport minden tagja posztoperatív sugárkezelésben részesült.
Kérdőívek
A kiindulási helyzet és a tanulmány során létrejött változások felméréseként az
általános és bronchopulmonáris állapotra, valamint a beszédképességre vonatkozó
kérdőíveket töltettünk ki. (A kérdőíveket a közleményhez csatolt Függelék tartalmazza).
Vizsgáltuk az életminőség alakulását is. A kérdőíveket a vizsgálat kezdetekor, majd 6 hét után
és a tanulmány befejeztével, tehát 3 hónap elteltével töltettük ki újra mind az HME használó,
mind a kontroll csoport tagjaival. A betegek a kérdőíveket önállóan, segítség nélkül töltötték
ki. A kérdéseknél többek között szerepelt: A: eldöntendő kérdés; B: 4 lehetőség közül egyet
kellett kiválasztani; C: 1 és 10 közötti skálán megadott pontszámmal lehetett válaszolni. A B
és C típusú kérdéseket külön-külön értékelve lehetővé vált a válaszok számszerűsítése is. A B
típusú kérdéseknél az első válaszlehetőség bejelölése a legjobb, a negyedik válasz adása a
legrosszabb eredményt jelölte, viszont a C típusú kérdésekre adott válaszoknál az alacsonyabb
értékek jelezték a kedvezőbb eredményt minden esetben. A következő kérdésekre adott
válaszokat kiemelendőnek tartottuk:
- légzési nehézség jelentkezett-e; ha igen, nyugalomban vagy megterheléskor
- köhögési inger gyakorisága
- a felköhögött váladék mennyisége.
31
Az első kérdés eldöntendő típusú volt (A), az utóbbi két, C típusú kérdésre 1 és 10 közötti
skálán megadott pontszámmal lehetett válaszolni.
A pulmonáris státusz felvétele kapcsán vizsgáltuk a légúti megbetegedések, a lázas
állapotok számának és az antibiotikumok szedésének gyakoriságát is.
Az HME-t használók a 6 hetes és 3 hónapos kontroll alkalmával az HME rendszerrel
kapcsolatos kérdőívet is kitöltöttek. Ennek során vizsgáltuk a felhasznált ragasztós alaplapok
és filterek számát, továbbá a ragasztós alaplap alkalmazása során fellépő bőrreakciókat is.
Maximális fonációs idő (MFI)
Két, hangprotézist használó betegünknél vizsgálatunk kiterjedt a hangprotézis
használhatóságára és a képzett hang minőségére is. Utóbbi megítélésére a kérdőíven adott
válaszokon túlmenően a maximális fonációs időt is (MFI) mértük.
Légzésfunkciós vizsgálatok
A pulmonáris állapot felmérésére kiindulásképpen a kérdőíves felmérésen kívül
légzésfunkciós vizsgálatokat is végeztünk mindkét betegcsoportban. A légzésfunkciós
vizsgálatokat 3 hónap elteltével megismételtük mindkét csoport tagjainál.
A légzésfunkciós vizsgálatokat a PTE Kórélettani és Gerontológiai Intézet
Légzésfunkciós Laboratóriumában, Jäeger testpletizmográfiás (MasterScreen 4.5) készülék
segítségével végeztük. A tracheostoma köré az HME rendszer rögzítéséhez használt ragasztós
alaplapot helyeztünk fel, majd egy ebbe megfelelően illeszkedő végű, 55 cm hosszú flexibilis
csővel biztosítottunk szivárgásmentes kapcsolatot a légzésfunkciós gép és a beteg sztómája
között. A hajlékony cső görbületét mindig azonos módon állítottuk be. A betegek a
vizsgálatot kényelmes testhelyzetben, könnyen végre tudták hajtani (16. ábra).
A vizsgálatok során FEV1 (forced exspiratory volume, erőltetett kilégzési
másodperctérfogat), FVC, Tiffneau index (megmutatja, hogy a FEV1 hány százaléka a
vitálkapacitásnak), FIV1 (forced inspiratory volume, erőltetett belégzési másodperctérfogat),
áramlás térfogat görbék és áramlási sebességek, TLC (total lung capacity, teljes
tüdőkapacitás), ITGV (intratorakális gázvolumen), IC (inspiratory capacity, belégzési
kapacitás), légúti ellenállás és légúti vezetőképesség mérése és számítása történt.
32
16. ábra: Légzésfunkciós vizsgálat a Jäeger testpletizmográfiás (MasterScreen 4.5)
készülékkel.
VI.2 Eredmények
Kérdőívek
Az általános állapot felmérését szolgáló kérdések közül az első nyolc, B típusú kérdés
az elmúlt 3 hónapban fellépő fájdalmaknak, elesettség érzésnek, alvási problémának,
altatószer használatának, napközbeni pihenés szükségességének, lelki kimerültségnek,
ingerültségnek, valamint depressziós hangulatnak a gyakoriságát vizsgálták. Az HME csoport
kisfokban javuló értékeihez képest a kontroll csoport kisfokban romló tendenciát mutató
értékei társultak a 6 hetes felmérés kapcsán, míg a 3 hónapos felmérésnél, azaz a tanulmány
végére ez az eltérés még kifejezettebbé vált (2. táblázat).
Az alkoholfogyasztási szokások a vizsgált időszakban nem változtak egyik csoportnál sem. A
tanulmányba bevont betegek egyike sem dohányzott.
Az általános állapotot felmérő kérdések közül külön vizsgáltuk a szaglási képességre és az
életminőségre vonatkozó, C típusú kérdéseket.
33
A szaglás képességének vizsgálata során a tanulmány kezdetekor mind az HME csoport, mind
a kontroll csoport tagjaival begyakoroltattuk az "udvarias ásítás" manővert. Ennek
eredményeként értékeltük, hogy a kiindulási állapothoz képest minden beteg a szaglás
javulását jelezte már a 6 hetes ellenőrzésnél, míg a szaglóképesség további javulásáról
számoltak be a 12 hetes kontroll kapcsán (2. táblázat). Az HME csoport jobb értékeit az
magyarázza, hogy közülük három beteg már ismerte és használta is az "udvarias ásítás"
manővert.
Az életminőségre feltett, 1 és 10 közötti skálán bejelölt pontszámmal megválaszolható
kérdésre adott válaszok értékei az HME csoportban jelentős javulást (5.16 versus 2.83), míg a
kontroll csoportban ehhez képest jóval kisebb mértékű javulást (6.00 versus 5.16) mutattak a
12 hetes kérdőíves felmérés során (2. táblázat).
Kérdéskörök
(legjobb-legrosszabb
elérhető érték)
Kiindulási
állapot
6 hetes
felmérés
12 hetes
felmérés
Általános állapot
HME-s csoport (1-4)
1.49 1.45 1.36
Általános állapot
Kontroll csoport (1-4)
1.66 1.7 1.84
Szaglóképesség
HME-s csoport (1-10)
6.16 4.66 3.50
Szaglóképesség
Kontroll csoport (1-10)
8.33 6.83 5.66
Életminőség
HME-s csoport (1-10)
5.16 4.33 2.83
Életminőség
Kontroll csoport (1-10)
6.00 5.50 5.16
Köhögési inger gyakorisága
HME-s csoport (1-10)
4.83 4.50 2.83
Köhögési inger gyakorisága
Kontroll csoport (1-10)
4.83 5.00 6.5
Felköhögött váladék
mennyisége
HME-s csoport (1-10)
6.33
3.33
2.83
Felköhögött váladék
mennyisége
Kontroll csoport (1-10)
5.16
5.66
6.16
2. táblázat: A kiemelt fontosságú kérdésekre adott számszerűsített válaszok összefoglalása
A bronchopulmonáris státusz alapvető kérdései a légszomj, illetve fulladásérzet
jelentkezésére vonatkoztak. Az HME csoport két tagja jelezte ezeket a tüneteket a vizsgálatok
kezdete előtt, egyiküknél nehéz fizikai megterhelést, másikuknál normál cselekvést követően.
A 3 hónapos HME használat befejeztével tartott felmérés szerint előbbi betegnél nem
34
jelentkezett többé nehezített légzés komoly fizikai megterhelést követően sem, míg az utóbbi
betegnél csak nehéz fizikai munka után lépett fel légszomj. A kontroll csoport két tagja
számolt be fulladásérzetről a vizsgálatok megkezdése előtt, ezeknek a betegeknek a
paraméterei a vizsgálati 3 hónapos periódusban romló tendenciát mutattak. Az egyik betegnél
a kiindulási állapotban meglévő nehéz fizikai cselekvés közben jelentkező légszomj a
vizsgálat végére már normál fizikai aktivitás során is létrejött. A másik betegnél a kezdetben
meglévő, normál cselekvés során fellépő nehézlégzés a tanulmány végére már nyugalomban
is előfordult – ennek hátterében cardiopulmonaris vagy légúti fertőzéssel összefüggő ok nem
állt.
A köhögési inger gyakoriságát vizsgáló, 1 és 10 közötti skálán bejelölt pontszámmal
megválaszolható kérdésekre adott válaszok értékei (kiindulási / 6 hetes / 12 hetes) az HME
csoportban jelentős javulást (4.83/4.5/2.83), míg a kontroll csoportban rosszabbodó tendenciát
(4.83/5.0/6.5) mutattak (2. táblázat). A felköhögött váladék mennyiségét is 1-től 10-ig terjedő
skálán kellett jelölniük a betegeknek. Az eredmény itt is hasonló (2. táblázat): a vizsgálat
során az HME használóknál a felköhögött váladék mennyisége jelentősen csökkent a
vizsgálati időpontokban (6.33/3.33/2.83), a kontroll csoport esetében pedig emelkedő
tendenciát észleltünk (5.16/5.66/6.16).
Vizsgáltuk, hogy a köhögési inger mikor jelentkezett: nehéz, illetve könnyű fizikai
munka során, normál cselekvés közben vagy nyugalomban. Az HME használók közül egy
betegnél a kezdetben nyugalomban jelentkező köhögési inger 6 hét múlva már csak a könnyű,
majd 12 hét múlva a nehéz fizikai megterheléskor lépett fel, három betegnél a könnyű
megterhelés helyett csak nehéz munka során fordult elő a 12 hetes felmérésnél, három
betegünknél a könnyű fizikai munka során fellépő köhögési inger nem változott a vizsgálat
ideje alatt. A kontroll csoport egy tagjánál a kezdetben csak nehéz fizikai aktivitás során
fellépő köhögési inger 6 hét után már könnyű fizikai megterhelés, majd 12 hét múlva már
átlagos fizikai aktivitás közben is jelentkezett, egy betegnél 3 hónap elteltével az átlagos
fizikai aktivitás helyett már nyugalomban is előfordult, egy betegnél 12 hét után a nehéz
fizikai munka helyett már könnyű megterheléskor is fellépett, három betegnél nem
következett be változás a vizsgált időszakban.
A sztómatisztítás gyakorisága az HME-s csoport három tagjánál csökkent a tanulmány
végére, a másik három betegnél nem változott. A kontroll csoport két tagja ritkábban, egy
tagja gyakrabban tisztította sztómáját a vizsgálat végére; három betegnél nem következett be
változás.
35
A légúti megbetegedések gyakoriságára vonatkozó kérdés alapján az HME-s csoport
négy tagja a 3 hónapos vizsgált időszakban a megelőző év hasonló időszakával ellentétben
nem betegedett meg légúti infekcióban, míg a kontroll csoport egy tagjánál csökkent, egy
tagjánál nőtt a légúti infekciók gyakorisága a vizsgálati 3 hónapos periódusban. Lázas állapot
előfordulása és az antibiotikum szedés gyakorisága érdemben nem változott egyik csoportban
sem a vizsgálat 12 hete alatt a megelőző év őszi időszakához viszonyítva.
A beszédet érintő kérdések szubjektív módon vizsgálták a beszéd könnyűségét,
érthetőségét, hangerejét és folyamatosságát: a tanulmány kezdetén felmért állapothoz
viszonyítottuk a tanulmány végén kapott eredményeket. A válaszokat összegezve kitűnik,
hogy körülbelül azonos kiindulási érték után az HME-s csoport három tagjánál kisfokú
javulás, míg a kontroll csoport három tagjánál kisfokú rosszabbodás következett be a 3 hónap
elteltével minden vizsgált paramétert illetően. A többi betegnél nem következett be érdemi
változás.
Az HME rendszerrel kapcsolatos felmérés során a következő megállapításokat tettük.
Mind a 6 beteg rendszeresen használta az HME-t, 2 beteg csak nappal, 4 beteg folyamatosan.
Öt beteg néhány nap alatt, egy beteg körülbelül két hét alatt szokott hozzá az HME
viseléséhez. A ragasztós alaplap felhasználását illetően a 6 hetes kontroll vizsgálatnál egy
beteg napi 3, két beteg napi 2, három beteg pedig napi 1 alaplapot használt fel. Bőr irritáció
egyik betegnél sem jelentkezett. A 12 hetes felmérés alapján az alaplap csere gyakorisága
csökkent, egy beteg napi 2, míg a többi beteg napi 1 alaplapot használt el. Hasonló tendencia
volt megfigyelhető a filter alkalmazásával kapcsolatban is. A 6 hetes ellenőrzésnél egy beteg
napi 4, három beteg napi 2, két beteg napi 1 filtert használt. A 12 hetes kontroll során egy
beteg napi 2, a többi beteg napi 1 filter alkalmazásáról számolt be. A ragasztós alaplap alakja
három betegnél kerek, a másik három beteg esetében ovális volt. Az alaplap egyik esetben
sem eresztett át levegőt. A csoport minden tagjánál az első két hétben HiFlow típusú filtert
alkalmaztunk az HME által megnövelt légzési ellenálláshoz való könnyebb hozzászokás
érdekében, majd a normál típusú filterrel (Normal HME) folytattuk a vizsgálatot. Bár a
HiFlow filter a vizsgálat során végig betegeink rendelkezésére állt, az első két hét után a
fizikai terheléstől függetlenül konzekvensen a Normal típust használták. Egy 80 éves
betegünk volt kivétel: a normál filter mellett minden fizikai megterheléskor fellépő kilégzési
nehezítettség miatt nála a HiFlow filtert alkalmaztuk végig a vizsgálat folyamán. A fiziológiás
sóoldattal való csepegtetés gyakorisága 5 betegünknél csökkent, egynél nem változott a 6
hetes ellenőrzésnél. A 12 hetes felmérésnél az 5 betegből 3 teljesen elhagyta a csepegtetést. A
légzés javulásáról számolt be 4 beteg, egy beteg nehezebbnek érezte a légzését, egynél nem
36
történt változás a 6 hetes kontrollnál. A 12 hetes felmérés hasonló eredményt hozott, annyi
többlettel, hogy a nehezített légzés érzete elmúlt az érintett betegnél: az HME használat előtti
időszakhoz képest nem talált változást. A következő kérdéseket illetően nem volt változás a
két kontroll vizsgálat alkalmával: minden betegünk csökkent mennyiségű felköhögött
váladékról számolt be; betegeink fele, köztük a hangprotézist használó 2 beteg úgy ítélte meg,
hogy könnyebben beszél az HME használatával, míg másik fele nem tapasztalt ilyen irányban
változást; négy beteg általános fizikai teljesítőképessége javult.
Az életminőség javulását 4 beteg jelezte a 6 hetes felmérésnél, míg a tanulmány végén mind a
6 páciens javult életminőségről számolt be. Arra a kérdésre, hogy használná-e az HME-t, ha
receptre felírható lenne, minden beteg igennel válaszolt. Az HME rendszer 1-től 10-ig terjedő
skálán való általános értékelésekor (összesített értékként a 6 beteg esetében a legkedvezőbb
pontszám 6 volt, míg a legrosszabb 60 pont volt) a 6 hetes kontrollnál az átlagosan adott
pontszám 20 pont volt, a tanulmány végén pedig ez a pontszám 12 volt.
Maximális fonációs idő (MFI)
A tanulmányban résztvevő, hangprotézist használó 2, az HME csoportba tartozó
betegnél mértük a maximális fonációs idő hosszát is. Mindkét beteg esetében folyamatos
javulás volt megfigyelhető. A kiindulási, a 6 hetes és a 12 hetes eredmények a
következőképpen alakultak: egyik betegünknél 15, 17 majd 21 másodperc időtartamokat
mértünk, másik betegünknél ugyanezek az értékek 10, 12 majd 14 másodperc voltak a
vizsgált időszakokban. A két beteg között jelentős különbségek voltak az előzményekben:
első betegünknél T3N0 stádiumú gégetumor miatt a tanulmány kezdete előtt 9 hónappal
történt a laryngectomia (nyaki block disszekciót nem végeztünk), majd 4 hónappal később
történt a szekunder hangprotézis beültetés. A második betegnél T3N2c stádiumú hypopharynx
daganat miatt került sor a teljes gégeeltávolításra és egyidejűleg kétoldali radikális nyaki
block disszekciót is végeztünk a tanulmány kezdete előtt 10 évvel. Ennél a betegnél az első
(szekunder) hangprotézis beültetés pedig 7 évvel tanulmányunk kezdete előtt történt.
Légzésfunkciós paraméterek
A vizsgálatba bevont, korábban ugyancsak laryngectomián átesett 6 kontroll beteg
közül 4 betegnél normális légzésfunkciós paramétereket, míg két betegnél COPD II stádiumra
utaló légzésfunkciós eltéréseket találtunk. Az HME csoportba tartozó két betegnél COPD II
stádiumra, egy betegnél kisfokú restriktív légzészavarra és három betegnél normál
37
légzésfunkcióra utaltak a paraméterek. A vizsgálat során a mért paraméterek a 3. táblázatban
feltüntetett módon változtak.
Kontroll
(n=6)
Kontroll 3 hó
(n=6)
HME
(n=6)
HME 3 hó
(n=6)
FEV1 % 96.43±8.67 87.57±11.81 76.68±5.49 77.8±5.38
FVC % 98.12±7.94 89.68±8.10 .* 82.62±4.76 79.60±3.81
Tiffneau
index
77.96±3.36 76.60±6.09 72.17±2.80 75.72±2.72 *
PEF% 88.77±8.94 75.87±9.90 48.38±3.40 58.52±4.51 *
MEF75% 86.65±11.36 72.83±15.72 49.85±4.04 56.00±7.07
MEF50% 91.47±18.51 88.33±19.86 57.18±8.31 43.81±13.02
MEF25% 72.23±10.92 65.65±15.45 49.62±6.49 36.82±8.82
MEF2575% 82.45±12.43 78.75±19.61 56.28±7.55 48.98±11.12
TLC% 112.85±7.30 117.30±10.38 112.85±7.30 117.30±10.38
IC % 102.36±10.48 91.88±9.96 * 77.38±9.68 98.75±7.26 *
ITGV% 127.82±10.83 135.27±7.26 155.70±19.84 135.15±13.81
Raw. 0.19±0.05 0.24±0.06 0.25±0.05 0.36±0.05 *
sGaw 1.93±0.73 1.48±0.43 * 1.30±0.82 0.74±0.23
3. táblázat: Légzésfunkciós paraméterek változása (átlag±SEM) a vizsgálatot megelőzően,
illetve 3 hónap múlva mind az HME-vel kezelt, mind a kontroll csoportban (* p<0.05). A %-
os értékek a normál érték százalékában vannak megadva.
Mivel a két csoport értékei már kiinduláskor több paraméter esetén szignifikánsan
eltértek egymástól, ezért a statisztikai próbákat egymintás t-próba segítségével a csoportokon
belül végeztük el. A szignifikancia határát p<0.05 értékben határoztuk meg. A kontroll
csoport betegeinél a 3 hónapos vizsgálat során szignifikáns mértékben csökkent FVC és IC
értékeket találtunk. Ezzel szemben az HME csoportnál a Tiffneau index, IC% és PEF%
szignifikáns mértékben javult. A változások a COPD-s betegek légzésfunkciójának egyéni
vizsgálata esetén kifejezettebbek voltak. A kontroll csoportba tartozó két COPD-s beteg
38
értékei az őszi időszakban romlottak, míg a kezelt COPD-s betegek légzésfunkciói
értékelhetően nem változtak (17. ábra).
17. ábra: Áramlás térfogat görbe változása COPD-s betegeknél. Az HME csoport egy
tagjánál a tanulmány kezdetén (A); és a 3 hónapos felmérésnél (B). A kontroll csoport egy
tagjánál a tanulmány kezdetén (C), és a 3 hónapos ellenőrzésnél (D).
39
VII. Megbeszélés
Laryngectomiát követően a beszéd újratanítását mielőbb javasolt elkezdeni. A korai
rehabilitációval a beszéd és a nyelés vonatkozásában is jobb eredmények érhetők el (Casper
és Colton, 1998). A későn kezdett rehabilitáció a kommunikáció részleges elvesztése
következtében izolációt, depressziót, frusztrációt eredményezhet (Casper és Colton, 1998). A
HP használata primer punkció esetén megtanulható a kórházi lábadozás ideje alatt. Szekunder
punkció, nyelőcsőbeszéd és elektromos gége alkalmazása esetén szakemberrel heti egy
konzultáció javasolt. Otthon óránkénti 5-10 perc gyakorlás célszerű a neuromuscularis
koordináció erősítése, illetve a frusztráció elkerülése céljából.
A HP-sel képzett beszéd hasonlít leginkább a normál beszédhez: a 85-95%-os
beszédérthetőség annak következménye, hogy a beteg a pulmonáris levegőt használja fel
hangképzésre. Ez a leggyorsabban és legkönnyebben elsajátítható módszer (Hilgers és mtsai,
1993).
A szilikon alapanyagú szelepes HP-ek a bevezetésük óta eltelt évtizedek alatt vezető
pozíciót vívtak ki világszerte a beszédrehabilitációban. A HP a nyelőcső és a légcső
egymással összefekvő falaiban képzett fistulába helyezett egyenirányító szelep. Klinikánkon
kétféle hangprotézist használtunk: 2004-ig döntő többségében Provoxot (18. ábra), míg 2005-
től beszerzési okok miatt szinte kizárólag VoiceMastert (19. ábra). Előbbi billenőszelepes, a
tartozékként adott kefével jól tisztítható, míg utóbbi dugattyúszelepes kivitele folytán csak
finom csipesszel, kissé nehezebben tartható tisztán – erre utal egyik betegünk megjegyzése is.
A HP használat betanítása során külön kihangsúlyozzuk a VoiceMaster típus
dugattyúszelepes mivoltát. Kiemeljük, hogy a kialakult pörkösödést csak csipesszel lehet
hatékonyan eltávolítani.
18. ábra: Provox hangrotézis
40
19. ábra: VoiceMaster hangprotézis
Hazánkban először Lichtenberger és mtsai publikáltak hangprotézis implantációval
szerzett tapasztalataikról 1989-ben (Lichtenberger és mtsai, 1989), majd pectoralis major
myocutan lebenyes rekonstrució utáni beültetésről számoltak be (Lichtenberger és mtsai,
1993). Ezután a cricopharyngealis myotomiával való kombináció jelentőségét hangsúlyozták
(Lichtenberger és mtsai, 1998), valamint a Blom–Singer punkció továbbfejlesztéséről írtak
(Lichtenberger, 1996, 2000). Torkos és mtsai a Provox hangprotézis késői aspirációjának
esetét ismertetik (Torkos és mtsai, 2001). Reményi és mtsai szabadlebenyes pótlást követően
alkalmazott HP-ről beültetésről (Reményi és mtsai, 2003), majd a HP implantáció
eredményességének myotomiával történő javításáról számolnak be (Reményi és mtsai, 2004).
Az új lehetőséggel nyert tapasztalatokról hazánkban más intézetből összefoglaló
tanulmány eddig csak Kiefer és mtsai tollából jelent meg 1997-ben (Kiefer és mtsai, 1997).
Ők a hangprotézist 11 betegnél alkalmazták, a laryngectomiával együlésben: eredményeik
alapján ígéretesnek tartották a módszert. Klinikánk beteganyagából 85 Provox HP behelyezés
eredményei (Móricz és mtsai, 2003), az algarat-és nyelőcső átmenet szűkülete esetén
alkalmazott HP beültetés (Móricz és mtsai, 2004, 2007) és a HP használat kérdőíves
felmérésének (Móricz és mtsai, 2011) tapasztalatai jelentek meg közleményben. Reményi és
mtsai 23 év alatt 178 beteg kapcsán szerzett tapasztalataikról tartottak előadást 2010-ben a
Magyar Fül-Orr-Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 41.Kongresszusán.
Klinikánkon az elmúlt 15 évben 66 betegen végzett 244, HP-sel kapcsolatos
beavatkozás jelentősnek mondható nemzetközi viszonylatban is. A 66 beültetés közül csak két
esetben alkalmaztuk primer punkcióval, azaz teljes gégeeltávolítással egybekötve a HP
beültetést.
A HP beültetése végezhető a gége eltávolításával egy ülésben, azaz primer punkcióval,
valamint a laryngectomiát követően 6 héttel, azaz szekunder punkcióval. A primer és a
41
szekunder punkciók előnyeit-hátrányait táblázatban foglaltuk össze (4. táblázat).
Összehasonlító tanulmány szerint a két metódus között nincs különbség a hang minőségében
(Brown és mtsai, 2003). Klinikánkon szekunder punkcióval, legalább fél évvel a gége
eltávolítás után helyezzük be a hangprotézist. Ennek oka a finanszírozási szabályozás. Ezalatt
a fél év alatt megpróbáljuk a nyelőcsőbeszédre megtanítani betegeinket. Amennyiben ez
sikeres, nem forszírozzuk a protézis behelyezést, míg sikertelenség esetén a hegesedés
lezajlása után tudjuk a beültetést elvégezni.
Primer punkció Szekunder punkció
Retrograd módszer, a TE fal szétválásának kicsi a
valószínűsége, stabilizálja a TE falat. A beillesztés
nem a korai posztoperatív stádiumban történik (érintett
pszichés státusz, fájdalmas a stoma környéke, stb.).
Kevesebb posztoperatív komplikáció.
Gastric-pull up, jejunum kacs esetén megbízhatóbb.
Műtét utáni azonnali ismerkedés, szoktatás a
hangprotézishez, a 10. posztoperatív napon
elkezdődhet a beszédrehabilitáció.
Hosszabb posztoperatív aphonia után realisztikusabbak
az elvárások, elégedettebbek a betegek, gyógyult a
stoma.
A posztoperatív sugárkezelés nem kontraindikált, sőt
mire kezdődik, a legtöbb beteg már használja a
protézist.
Ideális esetben előzetes pharyngo-esophageális
segment vizsgálat: esophagus inszufflációs teszt,
videofluoroscopia a spazmus és a tonicitás
megítélésére.
Első csere hónapokkal később. Ekkor már gyógyult a
stoma, jobb fizikális és mentális állapotban van a
beteg.
Előzetesen pszichológiai teszt (kiszűri a gyengén
motiváltakat, neurológiai és pulmonológiai
szempontból alkalmatlanokat).
Hátrány: tápszonda 10 napig (alternatíva: tápszonda a
fistulán keresztül).
Hátrány: második műtét szükséges.
4. táblázat: A primer és szekunder hangprotézis behelyezés előnyei, hátrányai
A PES hypertonicitása, vagyis a garatfűző izmok spazmusa funkcionális akadályát
képezi a hangprotézissel képzett beszédnek. Kezelésében beszédterapeuta vezette relaxációs
gyakorlatokat, Botulinum toxinnal végzett kémiai denervációt, és sebészi myotomiát
alkalmaznak (Mullan és mtsai, 2006). A hypertonicitás kiszűrésére Klinikánkon a hazai
irodalomban Boronkai és mtsai által leírt inszufflációs tesztet használjuk (Boronkai és mtsai,
2003). Ennek során a beteg a nyelőcsőbe préselt levegővel kísérel meg hangot képezni.
Pozitívnak értékeljük a tesztet, ha a beteg több szót, gyengén pozitívnak, ha egy-két rövid szót
tud képezni. A tesztet negatívnak értékeljük, ha a beteg semmilyen hangot nem tud képezni.
42
Ha a betegnél az inszufflációs teszt alapján nem várható a hangprotézissel kielégítő
hangrehabilitáció, vagy a beteg elutasítja a hangprotézis beültetését, akkor felírjuk az
elektromos gégét.
A 178 csere 67%-ának hátterében folyadék áteresztés állt - többségében a protézisen
keresztüli átszivárgás. Ennek egyik oka a candida rezisztens szelep ellenére bekövetkező
gombásodás. 29 %-ban a megnőtt légellenállás, míg 4 %-ban egyéb ok miatt vált szükségessé
új implantátum behelyezése. Adataink nagyságrendileg korrelálnak van den Hoogen és mtsai
172 Provox protézis cseréjének eme sorrendbeliségi 80, 23, ill. 5 %-os indikációjával (van
den Hoogen és mtsai, 1996). A felmérésük szerinti 13 hetes átlagos viselési idő jelentősen
kevesebb az anyagunkban számított 9.7 hónapnál. A kérdőíves felmérésnek nem volt célja,
hogy a cserék okait pontosan feltárja, de a válaszok jól tükrözik a más szerzők (van den
Hoogen és mtsai, 1996; Laccourreye és mtsai, 1997) által közölt arányokat: betegeinknél is az
átszivárgás bizonyult a leggyakoribb problémának. A hangprotézis átlagos kihordási ideje 11
hónap, a középérték 5 hónap volt válaszadóink között. Előbbi magasabb, míg az 5 hónapos
középérték megfelel a más tanulmányokban leírt adatoknak (Aust és McCaffrey, 1997;
Laccourreye és mtsai, 1997; Ackerstaff és mtsai, 1999, Arch Otolaryngol Head Neck Surg)
A nemzetközi gyakorlattal ellentétben minden beavatkozást, így a cseréket is
intratrachealis narcosisban hajtottuk végre, az előzőleg említett balszerencsés igazítást
leszámítva. A beteg megfelelő előkészítése után az általános narcosis elegendő teret és időt
biztosít az operatőrnek: az anatómiai eltérések, illetve lokális elváltozások biztonsággal
kezelhetővé váltak. Nagy jelentőséget tulajdonítunk a levezetett oesophagoscop végének a
stomán keresztüli kitapintásának az oesophago-trachealis nyílás elkészítésekor. A művi
sipolyt a stoma felső pereme alatt 6-10 mm-rel készítjük, ellentétben a gyártó által ajánlott 5
mm-rel. Tapasztalataink szerint ily módon a protézis ujjal történő elzárásának veszélye
minimális.
A hangprotézis javaslatakor szem előtt kell tartani a beteg kezének használhatóságát,
mint az eredményesség egyik tényezőjét.
Mivel célunk a beszédképesség visszaadásával az életkörülmények javítása, ezért
incurabilis, de a légzőkapacitást nem jelentősen csökkentő tüdő metastasis ellenére is
alkalmaztuk a protézist.
A posztoperatív hypopharynx stenosis kialakulásában szerepet játszó tényezők
McConnel és mtsai szerint: 1. a tumor elhelyezedése, 2. fistula képződés. 3. sugárkezelés és 4.
a hypopharynx rekonstrukció módja (McConnel és mtsai, 1984). Utóbbi meghatározó a
43
szűkület kialakulásában, melynek megelőzésére különböző lebenyes (pectoralis major
myocutan, szabad alkari, jejunum) megoldásokat alkalmaznak (Pytel és mtsai, 1985;
Lichtenberger és mtsai, 1993; Élő és mtsai, 1994; Horváth és mtsai, 1994; Iván, 1997; Gáti,
1999; Ahmad, 2000; Reményi és mtsai, 2003).
A szűkület általában a hangprotézis tervezett helye felett alakul ki, és fizikailag nehezíti meg a
protézis retrograd behelyezését. Az első beültetésre retrograd úton, ”behúzós” technikával
kerül sor, az anterograd, ”betöltős” technika csak ez után alkalmazható. A már kialakult
algarat stenosis megoldására két lehetőség adódik: a szűkület tágítása, illetve a szűkület
műtéti eltávolítása lebenyes rekonstructióval.
A tágítás kivitelezhető fibero-gastroscopos feltárás után ballonos technikával, vagy
directoscopia során merev eszközzel.
4 beteg esetében a szűk algarat-nyelőcső átmenet miatt az első beültetés előtt
endoscopos ballonos tágítás történt belgyógyászati osztályon. További merev eszközös
tágításokat közülük 2 betegnél kellett végeznünk. Utóbbiakat a páciensek többsége
„szimpatikusabbnak” találta a ballonosnál, mivel a merev eszközös tágítások altatásban
történtek. Általában oesophagus szűkületnél nem szorgalmazzuk a merev eszközös tágítást, de
ennel a betegcsoportnál a szűkület olyan magasan van, hogy nem kell tartani a
mediastinitistől, mint szövődménytől. Másrészről a ballonkatéteres tágítás kevésbé
traumatizálja a bentlévő HP-t, mivel nincs nyíróerő. A tágításon átesett betegeknél a cserék
oka minden esetben a folyadék áteresztése volt, ezen belül is 74.7 %-os protézis körüli
szivárgással. Ez magasabb az összes eset feldolgozása során nyert eredménynél, ahol a 67 %
folyadék áteresztésből 15 % volt a protézis melletti szivárgás.
Nemzetközi szinten is ritkaságnak számít, hogy tágított szabad jejunum szegmensbe ültettük
be a HP-t. Ahmad és mtsai jejunum graftos garat rekonstrukció utáni HP beültetés
eredményeit vizsgálva 38 %-ban jónak, 54 %-ban átlagosnak találták a beszédérthetőséget
(Ahmad és mtsai, 2000). Betegünk a hangprotézissel érthetően beszélt. Az egy hetes
benntartózkodási idő lényegesen kevesebb, mint ily módszerrel operált másik betegünk 2
héttől 7 hónapig terjedő hangprotézis viselési idő tartománya. Ez a vékonybélszakasz tágítás
utáni átmeneti keringészavarával magyarázható. További beültetésre más okokból kifolyólag
nem került sor. Egy betegben hosszabb távon sikertelennek bizonyultak mind a
ballonkatéteres, mind a merev eszközös tágítási kísérleteink. Esetében a tumor eltávolítás után
kevés algarati nyálkahártya (1-1,5 cm) maradt a primer garatzárásnál, majd a postoperatív
sugárkezelés további hegesedést okozott. Iwai és mtsai 3 cm-nél kisebb szélességű algarat
maradvány esetén lebenyes rekonstrukciót végeznek a későbbi stenosis elkerülésére (Iwai és
44
mtsai, 2002). Hui és mtsai megállapítása szerint 1,5 cm széles maradék algarati nyálkahártya
primer zárásakor a nyelési funkció megtartott, de a hangképzés nehezített hangprotézis
beültetésekor (Hui és mtsai, 1996). Betegünk nehezített nyelése ellenére a hangprotézist jól
tudta használni, átlagolt protézisviselési ideje 3 hónap volt.
De Carpentier és mtsai beszámolnak néhány betegről, akiknél minden csere során
rutinszerűleg tágították az algaratot (De Carpentier és mtsai, 1996). Beavatkozásaink felében
elegendőnek bizonyult egy ballonos tágítás, a szűkület nem alakult ki újra.
A nyelőcső-algarati szűkületes eseteink tanulságai a következőképpen foglalhatók össze. A
laryngectomizált betegek algarati szűkülete a hangprotézis behelyezés akadályát jelentheti. A
szűkület terápiájának első lépése az endoscopos ballonos tágítás, mely az esetek egy részében
egyszeri kezeléssel eredményesen csökkenti a stenosist. Ha kemény, heges a szűkület, akkor
restenosis valószinű. Szabad lebenynél lényeges annak vascularizáltsága: rossz keringés
mellett a hangprotézis beültetést nem szabad szorgalmazni. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni,
hogy a szűkület legjobb kezelése a megelőzés: kerülni kell a tápszondán szorosra varrt primer
algaratzárást – a mai fejlett rekonstrukciós technikák mellett nem kell félni a lebenyes
pótlásoktól. Szűkület esetén nagyobb arányban kell extraluminaris áteresztéssel számolnunk.
A laryngectomia során kialakított sztómának legalább 1,5 cm átmérőjűnek kell lennie,
ugyanis szűkebb sztóma esetén a protézis behelyezése nem kivitelezhető. Ilyen esetben
stomaplasticát végzünk (Gerlinger és mtsai, 2007). A sztómaszűkület megelőzése érdekében
Klinikánkon fokozottan ügyelünk a felső tracheagyűrű épségére, valamint a sztóma
kivarrásánál a bőröltések közti távolságot nagyobbra méretezzük, mint amennyi a porcba
öltött varratok távolsága. Az eseteink döntő többségében sem közvetlenül a műtét után, sem a
későbbiekben nincs szükség kanülre. Kanül behelyezését elkerülendőnek tartjuk az
implantátum kimozdításának lehetősége miatt. Alternatív megoldásként sztóma buttom merül
fel.
A hangprotézis hátránya, hogy sebészi beavatkozást igényel. A fistulába helyezett
hangprotézis záródási elégtelensége miatt aspiráció léphet fel. A folyadék átszivárgása
történhet a protézisen keresztül, vagy körülötte. Előbbi hátterében általában Candida okozta
gombásodás áll. Ennek megoldására többféle módszer áll rendelkezésünkre: a protézis
kezelése antimycoticummal, diétás megszorítások, vagy Candida-rezisztens anyagból készített
protézis használata (Soolsma és mtsai, 2008).
45
A protézis körüli átszivárgás a fistula környezetének atrófiája következtében alakul ki. Ennek
lehetséges okai: túl hosszú protézis, előzetes sugárkezelés/kemoterápia, alultápláltság,
gastroesophagealis reflux, neopharynx strictura, beszéd közben megnőtt légellenállás. A
protézis melletti szivárgás megoldásának legegyszerűbb módja, ha a protézist eggyel kisebb
méretűre cseréljük. Klinikánkon gyakran alkalmazzuk a protézis eltávolítása utáni kéthetes
szondatáplálást, melyet követően a beszűkült fistulába tesszük be a protézist. A fistula
szűkítése céljából submucosus varratot (Jacobs és mtsai, 2008) vagy kollagénnel/autológ
zsírral/injektálható siliconnal (Lőrincz és mtsai, 2005) való feltöltést is lehet alkalmazni.
Hilgers és mtsai jó eredményekről számoltak be a protézis trachealis része alá behúzott
szilikon lapból vágott gyűrű (washer) alkalmazásáról (Hilgers és mtsai, 2008). Szerencsés
körülmény, hogy a fistula sebészi zárása után 4-6 héttel a protézist újra be lehet ültetni. A
fistula körüli nyálkahártya hypertrophizálhat infekció, granuláció, oedéma, allergia vagy
reflux következtében. Ennek eredményeként a protézis a nyelőcső és a légcső közti részbe
kerül, használata során fokozott légellenállás jelentkezik. Ilyenkor a rövidnek bizonyult
protézist megfelelő nagyságúra kell cserélni. Klinikánkon a cserék többségét korábbi
gyakorlatunknak megfelelően (Móricz és mtsai, 2003) intratrachealis narkózisban, retrográd
behúzással végezzük (6. ábra). Mind a Provox, mind a VoiceMaster hangprotézisnél
forgalomban van az ún. elöltöltős típus. Néhány esetben ezeket is alkalmaztuk.
Összefoglaló tanulmányok szerint a sugárkezelésnek nincs kedvezőtlen hatása a
hangprotézis sikeres használatára (Op de Coul és mtsai, 2000; Bozec és mtsai, 2010). A
kérdőívek elemzése során is ennek megfelelő eredményt kaptunk: a sugárkezelésen átesett
betegek hangminőséggel kapcsolatos válaszai is szélsőségek nélküli, egyenletes megoszlást
mutattak az irradiácóban nem részesült betegek válaszaihoz hasonlítva.
Op de Coul és munkacsoportja a laryngectomizáltak életminőségének pontosabb
felméréséhez célirányosan kidolgozott kérdőívek bevonását tartja szükségesnek (Op de Coul
és mtsai, 2005). Ezt tartottuk szem előtt a szaglásrehabilitáció hatásosságának felmérésekor.
Az általunk kidolgozott kérdőívek a nemzetközi gyakorlatban használt fej-, nyaki kérdőíveken
túlmenően részleteiben vizsgálják a gége eltávolításon átesett betegek szaglásának és
ízérzékelésének problematikáját. Az irodalomban elfogadott megfelelő betegszámú
kontrollcsoporthoz való viszonyítás teszi felmérésünket hitelessé. Kérdőíves felmérésünkben
mind a 12 betegünk laryngectomiát követő szagláscsökkenésről számolt be.
A szaglás laryngectomiát követő rehabilitálása nehéz és összetett feladat. A betegek érdekeit
szem előtt tartva olyan technikát kell alkalmazni, mely könnyen elsajátítható és egyszerűen
46
alkalmazható a mindennapokban. A megoldást Hilgers és mtsai fejlesztették ki (Hilgers és
mtsai, 2000). Ez a módszer az ”udvarias ásítás” technikája. Közvetlenül a manőver betanítása
után az irodalmi adatok alapján az addig szagokat nem érző páciensek 50 %-a képes újra
illatokat érezni (Hilgers és mtsai, 2000; Risberg-Berlin és mtsai, 2006). A módszer
hosszútávú eredményei is figyelemre méltóak (Hilgers és mtsai, 2002; Risberg-Berlin és
mtsai, 2007, 2009).
A manőver alapjainak megtanulása általában 20 percet vesz igénybe. Célszerű, ha a betanítást
az orvos egy logopédussal együtt végzi. A legnehezebb azt kiküszöbölni, hogy a betegek a
szagláshoz társuló szippantásokat elkülönítsék a légvételeiktől. Mivel a sztómájukon keresztül
szagokat nem éreznek, ezért kis idő elteltével ezt a ”reflexet” ki lehet kapcsolni.
Az üvegből készült U-alakú manométer pontos kalibrálásának elvégzésére specifikus
műszerezettség hiányában nem volt lehetőségünk. Le kell szögeznünk tehát, hogy az eszköz
csupán láthatóvá teszi a manőver hatékony kivitelezését, ám mégis rendkívüli módon
megkönnyíti a betegek számára a mozdulat elsajátítását és pozitív feed-back révén
megerősítést ad a módszer használhatóságáról. Megjegyezzük, hogy a szívó hatás kvantitatív
meghatározására rhinomanométerrel is próbálkoztunk, ám a kiváltott nyomások alacsony
volta nem érte el a műszer mérési tartományát.
Gyakorlatunkban a betegnek először megmutatjuk a manővert, majd nyomon követjük annak
gyakorlását, az esetleges hibákat pedig türelmesen kijavítjuk. Talán az egyik legjellegzetesebb
hiba a száj tökéletlen zárása, mely az egész manőver lényegét, a kiváltott negatív nyomást
szünteti meg. Mivel sok beteget zavar a jelentős – és esetenként látható – állkapocsmozgás,
ezért alternatív módon megpróbálkozhatnak tisztán a nyelvgyökük süllyesztésével is. Más
tanulmányoknak megfelelően (Risberg-Berlin és mtsai, 2007; Ward és mtsai, 2010) saját
tapasztalataink szerint is a betegek többsége át tud váltani pusztán a nyelvgyök süllyesztésére,
ám ehhez legalább két hét intenzív gyakorlás szükséges. Ezután a betegeknél a mozdulatsor
rögzül, szinte akaratlanná válik.
Tanulmányunkban a manőver hatásosságát egy szubjektív megítélésen alapuló szaglásteszttel
(STT) vizsgáltuk. Minden betegünk szaglásjavulásról számolt be, ezt a tényt méréseink is
megerősítették: a manőver alkalmazása előtti értékek átlaga 3 hónapos gyakorlást követően
szignifikáns mértékben, 47%-kal emelkedett.
A NAIM hatásosságát objektív módon is sikerült igazolni fMRI vizsgálattal. Ilyen
próbálkozást az irodalomban eddig még nem közöltek. A kapott eredmény számos új távlatot
nyithat meg előttünk, a módszer további fejlesztésével a későbbiekben lehetőség nyílhat
laryngectomizált betegeken kivitelezhető teljesen objektív szaglásvizsgálatra.
47
Összefoglalva az olfaktórikus rehabilitáció során nyert tapasztalatainkat elmondhatjuk, hogy
az ”udvarias ásítás” manőver egy könnyen megtanulható, hatásos módszer a teljes
gégeeltávolítást követően kialakult csökkent szaglóképesség helyreállítására. Segítségével
betegeink szaglását jelentős mértékben sikerült javítanunk. Az STT kiválóan alkalmazható
volt a szaglásfunkció változásának szubjektív módon történő kimutatására. Kapott
eredményeink igazolták azt az elvárásunkat, mely szerint a NAIM alkalmazása jelentős
szaglásjavulást eredményez. A specifikus kérdőívek bevonása jelentős segítséget jelent a
laryngectomizáltak rehabilitációjának klinikai vizsgálatában. Kutatásaink során komoly
mérföldkövet jelenthet és új további potenciális lehetőségeket nyithat meg előttünk az fMRI
vizsgálat a postlaryngectomiás szaglásrehabilitáció objektivizálásában.
Napjainkban a laryngectomizált betegek légzésrehabilitációjának "gold standard"-jét
az HME rendszer jelenti. Tanulmányunk célja e tekintetben az volt, hogy kérdőíves
felméréssel és légzésfunkciós vizsgálatokkal igazoljuk az HME általános állapotra,
bronchopulmonaris funkcióra és a beszédképességre vonatkozó kedvező hatásait. Hazai
viszonylatban hasonló vizsgálat elvégzésére – az HME rendszerhez való korlátozott
hozzáférés, és a társadalombiztosítási finanszírozás hiánya miatt – eddig még nem került sor.
A kérdőíveket a betegek maguk töltötték ki, vagyis kitöltés közben nem érte őket a kérdező
pozitív vagy negatív irányba befolyásoló hatása. A kérdések összeállításánál a részletességre
törekedtünk, bizonyos vizsgált paramétereket több alkalommal is körüljártunk. Célunk az
volt, hogy a lényegi kérdésekre adott válaszok biztosan rávilágítsanak az általunk kiemelt
szempontokra. A laryngectomizált betegek életminőségének vizsgálata során a korábban
kidolgozott, nemzetközileg elfogadott célirányos kérdőívek kidolgozásának fontossága már
bizonyítást nyert (Op de Coul és mtsai, 2005).
Az általános állapot felmérése kapcsán a tanulmányunk végén az HME-t használók
javára észlelt különbséget az HME használat jótékony hatásának tulajdonítjuk. Betegeink
visszajelzései alapján az HME használata az életminőségük jelentős emelkedésével járt. A
szaglás javulása igazolja a nemzetközi tapasztalatokat és korábbi saját vizsgálatunkat is
megerősíti, mely szerint az "udvarias ásítás" manőver javítja a laryngectomizáltak
szaglóképességét (Hilgers és mtsai, 2002; Risberg-Berlin és mtsai, 2009).
Az életminőség jelentős, pozitív irányú változásáról számolt be az HME csoport minden tagja
a tanulmány végén, míg a kontroll csoport életminőséggel kapcsolatos megítélése a 12 hetes
felmérés alapján minimális mértékben javult csak a kiindulási helyzethez viszonyítva.
48
A bronchopulmonáris tünetek a laryngectomiát követő 6-12 hónap alatt fokozódtak,
majd egy állandó szintet mutattak (Ackerstaff és mtsai, 1995). Vizsgálatunk kezdetekor
légszomj mindkét csoportban két beteget érintett: ennek a panasznak a megszűnését vagy
fizikai aktivitás közbeni jelentős mértékű csökkenését figyeltük meg az HME-t használó
csoport érintett két tagjánál, míg a kontroll csoportban a kezdeti légszomjról beszámoló két
beteg esetében a nehezített légzés romló tendenciát mutatva már normál fizikai aktivitás
során, illetve nyugalomban is előfordult a tanulmány végére. Kis betegszámunkat tekintve
arányosan megmutatkozik tehát a nagyobb esetszámokat felölelő tanulmányoknál (Bień és
mtsai, 2010; Dassonville és mtsai, 2011) megfigyelt jelenség, miszerint az HME használata
javított a nehézlégzésben szenvedők tünetein, míg az HME hiánya (feltehetőleg a vizsgálat
ideje alatt hidegebbé vált időjárás következtében) a dyspnoe fokozódásával járt.
Hangsúlyozzuk, hogy vizsgálatunkba csak kevés beteget tudtunk bevonni, ezért a
továbbiakban nagyobb esetszámot felölelő felméréseket tervezünk.
Az HME használata jelentősen ritkította a köhögési inger gyakoriságát, csökkentette a
felköhögött váladék mennyiségét és a betegek felénél kedvezően befolyásolta a köhögési
inger nélküli fizikai aktivitás mértékét. Ezzel szemben a vizsgálat végére a kontroll csoport
tagjainál gyakrabban jelentkezett köhögési inger, több volt a felköhögött váladék mennyisége,
valamint a csoport felénél a köhögési inger enyhébb fizikális megterheléskor vagy már
nyugalomban is fellépett. Az értékekből kitűnik, hogy az HME jótékony hatása már a 6 hetes
vizsgálatnál erőteljesen megmutatkozott a felköhögött váladék mennyiségének
csökkenésében, míg a köhögési inger jelentős ritkulása 12 hét után következett be. Az HME
használata betegeink nagy részénél csökkentette a légúti megbetegedések számát is és
javította a légzésfunkciós paramétereket is. Ez magyarázható egyrészt azzal, hogy a
nyákretenció fontos szerepet játszik a légúti obstrukció kialakulásában, másrészt a sűrű
tapadós váladék eltávolítása az erőltetett köhögéssel járó fokozott izommunkán keresztül a
légzőizmokat egyre jobban kimeríti, ezen keresztül hozzájárul a betegek terhelhetőségének,
fizikai állóképességének csökkenéséhez. Ez is hangsúlyozza, hogy a betegek pulmonáris
rehabilitációjának fontos része a fokozott viszkozitású, sűrű, tapadós bronchiális váladék
eltávolítása, mely a laryngectomizált betegeken az HME rendszer segítségével valósulhat
meg.
Az HME használata a betegek felénél a köhögési inger nélküli fizikai aktivitás
szempontjából nagyon kedvezően hatott, míg ugyanezen szempontrendszer szerint a kontroll
csoport felénél spontán rosszabbodás következett be.
49
A beszédképesség szubjektív javulását jelezte az HME csoport 5 tagja a tanulmány
végén. A javulás nem csak a hangprotézist, hanem a nyelőcsőbeszédet használó betegek
esetében is megmutatkozott. Az MFI tekintetében mindkét hangprotézist viselő betegünknél
javulás következett be, az MFI hossza nőtt. A kisebb műtéti megterhelésen átesett, a
posztoperatív időszakot illetően korábban hangprotézis beültetésben részesülő betegünk MFI
értékei lényegesen jobbak voltak.
Az általános állapot és a beszédfunkció javulásáról, a bronchopulmonáris tünetek
csökkenéséről, illetve az életminőség következményes emelkedéséről számolnak be más,
nagyobb beteganyagon végzett vizsgálatok is (Bień és mtsai, 2010; Dassonville és mtsai,
2011).
Hasonló párhuzamot mutat az HME-vel kapcsolatos kérdőíves felmérésünk eredménye
is. A vizsgálat folyamán egyre kevesebb filtert használtak betegeink. Ez annak a
következménye, hogy a filter cseréjét szükségessé tevő felköhögött váladék mennyisége is
idővel csökkent. Az HME rendszer ruhán keresztül is működtethető, így az esztétikai takarás
úgy valósul meg, hogy a filter védi a ruhát a felköhögött váladéktól.
Az első két hétben HiFlow típusú filtert alkalmaztunk minden betegünknél a relatíve
megnövekedett légúti ellenálláshoz való hozzászokás érdekében. Ez egy bevált módszer, mely
azon alapul, hogy a HiFlow filter kisebb anyagmennyiségű, nagyobb pórusokat tartalmazó
szivacs. Következményesen 25%-kal gyengébb a párásító képessége, viszont 25%-kal kisebb
az általa létrehozott légúti ellenállás is. Használata hasznos a fokozott fizikai aktivitással járó
tevékenységek végzésénél, ha a beteg nehezítettnek érzi a légcserét és egyúttal növeli a beteg
compliance szintjét is (Scheenstra és mtsai, 2010).
A ragasztós alaplap mély sztóma esetén átengedheti a levegőt a tökéletlen tapadásra
hajlamosító felületi egyenetlenség miatt. Ez egyik betegünknél sem fordult elő. A potenciális
probléma elkerülésére a laryngectomia során alkalmazott műtéttechnikai megoldás nyújt
lehetőséget: a fejbiccentő izmok sternalis fejét le kell választani, így lapos sztóma környezetet
tudunk kialakítani (Ackerstaff és mtsai, 1998).
Az HME rendszerrel kapcsolatos felmérés összefoglalása a rendszert igen betegbarátnak
mutatta. Az HME csoport minden tagja használná a rendszert, ha a társadalombiztosítás által
finanszírozott lenne. Az HME használó betegeknek az HME rendszer globális értékelésében a
6 hetes felméréshez képest a 12 hetes felmérés alkalmával jelentős javulás mutatkozott.
Légúti panaszok (köhögés, köpetürítés) gyakran nehezítik a teljes gégeeltávolítást
követően a betegek mindennapi életét (Hilgers és mtsai, 1991). Korábbi vizsgálatok azt
mutatták, hogy a laryngectomizált betegek megfelelően végre tudják hajtani a légzésfunkciós
50
vizsgálatokat. A felső légutak hiánya csak bizonyos paraméterek esetén igazolt kisfokú
eltérést a gégeeltávolítást megelőző légzésfunkciós paramétereikhez képest (Ackerstaff és
mtsai, 1999). A hazai irodalomban nem közöltek eddig jelen tanulmányunkhoz hasonló,
laryngectomizált betegeken kivitelezett összehasonlító légzésfunkciós vizsgálatot.
Méréssorozatunkban a testpletizmográfiás vizsgálat során a kissé hosszabb összekötő rész is
befolyásolta az értékeket, de a betegek számára kényelmessé, könnyen végrehajthatóvá tette a
vizsgálatot, és az erőltetett kilégzések által provokált produktív köhögések során is védelmet
jelentett. A tanulmány kezdetekor és a 3 hónapos kontrollnál is ugyanazt a toldalékot
használtuk.
A HME kezelés több előnyös tulajdonságát más szerzők is igazolták az elmúlt évek
során, de a légzésfunkciós paraméterek spirometriás vizsgálata során ellentmondó
eredményeket regisztráltak, nem tudtak igazolni egyértelmű légzésfunkciós javulást a kezelés
hatására (Ackerstaff és mtsai, 1993; Zuur és mtsai, 2006). A légzésfunkciós paraméterek
javulásának kimutatásában szerepet játszhat, hogy a betegek légzésfunkciós paramétereit nem
spirométer, hanem teljes testpletizmográfiás készülék segítségével mértük. Ez a módszer
egyrészt több paraméter monitorozására adott lehetőséget, másrészt tapasztalataink alapján a
vizsgálat begyakorlását követően a betegek könnyebben együtt tudtak működni a vizsgálat
során.
Tanulmányunk kritizálható pontja, hogy a vizsgálatba jelenleg csak kisszámú beteget
tudtunk bevonni, de néhány érdemleges változás így is egyértelműen megállapítható. A késő
őszi időszakra eső kontroll vizsgálat során a nem kezelt betegek esetén több légzésfunkciós
paraméter esetén szignifikáns romlást észleltünk. Ez különösképp a COPD-s betegekre volt
jellemző. Ezzel szemben a kezelt csoport légúti obstrukcióra utaló paraméterei javultak
ugyanebben az időszakban.
Jelen vizsgálatunk megerősíti a HME kezelés előnyös hatásait a légzésfunkciós
paraméterek tekintetében is. Utal arra, hogy a kezeléssel megelőzhető az őszi-téli időszakra
eső állapotrosszabbodás, mind a panaszok, mind a légzésfunkciós paraméterek esetében is.
Reméljük, hogy az HME rendszer már a közeljövőben a társadalombiztosítás által
finanszírozottá válik és elterjedésével javítja a hazai laryngectomizált populáció
életminőségét.
51
VIII. Új eredmények összefoglalása
1. Jelen értekezésben feldolgoztuk a HP alkalmazásával 15 év alatt nyert
tapasztalatainkat. Hazai viszonylatban hasonló nagyságrendű összefoglaló
munka eddig nem jelent meg ebben a témában.
2. Külön elemeztük azokat az eseteket, amikor a HP behelyezést az algarat-
nyelőcső átmenet szűkülete olyan mértékben nehezítette, hogy előzetesen a
szűkület tágítását kellett végrehajtani. Ennek kapcsán először alkalmaztuk a
HP behelyezést ballonkatéteres tágítás után jejunum segmensbe.
3. Hazai viszonylatban először alkalmaztuk a beszédrehabilitáció vezető
módszere, a HP alkalmazás hasznosíthatóságának felmérésére átfogó
kérdőíves vizsgálatot. A kérdőíves eredmények ismeretében
megállapítható, hogy a hangprotézissel elért hangrehabilitáció minden
betegünknél elfogadható beszédérthetőséget biztosít még hangos
környezetben és telefonon is. Minden betegünk az életminőség javulásáról
számolt be, ezért a felmerülő problémák megoldásával továbbra is a
beszédrehabilitáció vezető módszereként ajánljuk a hangprotézisek
alkalmazását.
4. Irodalmi adatok alapján hazánkban először alkalmaztuk és vezettük be a
napi rutinba az "udvarias ásítás" manővert a teljes gége eltávolításon átesett
betegek szaglásrehabilitációjában. A manővert hatásosságát szubjektív és
objektív módszerekkel igazoltuk. Az fMRI vizsgálatot nemzetközi szinten
is először alkalmaztuk laryngectomizált beteg szaglásának objektív
megítélésére. Tapasztalataink alapján javasoljuk az "udvarias ásítás"
módszert laryngectomián átesettek rehabilitációs protokolljába bevezetni.
5. Hazánkban elsőként vizsgáltuk az HME használat effektivitását. Ennek
során hazánkban először vizsgáltuk laryngectomizált betegek
légzésfunkcióit teljestest pletizmográfiás készülékkel. Tanulmányunkban
az HME használata betegeinknél csökkentette a bronchopulmonáris
tüneteket, javította az általános állapotot és a beszédfunkciót, valamint
javította a betegek életminőségét is. A rendszer könnyen alkalmazható, jól
tolerálható. Tapasztalataink arra sarkallnak bennünket, hogy mindent
52
elkövessünk annak érdekében, hogy az HME a hazai egységes, a
laryngectomiát követő általános protokoll szerves részévé válhasson.
53
IX. Irodalom
1. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B. The European Organization for
Research and Treatement of Cancer QLQ-30: a quality-of-life instrument for use
in international clinical trials in oncology. J Nat Cancer Inst 1993; 85: 365-376.
2. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Aaronson NK, Balm AJM, van Zandwijk N.
Improvements in respiratory and psychosocial functioning following total
laryngectomy by the use of a heat and moisture exchanger. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1993; 102: 878-883.
3. Ackerstaff AH, Souren T, van Zandwijk N, Balm AJM, Hilgers FJM. Improvements
in the assessment of pulmonary function in laryngectomized patients. Laryngoscope
1993; 103: 1391-1394.
4. Ackersaff AH, Hilgers FJM, Aaronson NK, Balm AJM. Communication, functional
disorders and lifestyle changes after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1994; 19:
295-300.
5. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Aaronson NK, de Boer MF, Meeuwis CA, Knegt
PPM, Spoelstra HAA, van Zandwijk N, Balm AJM. Heat and moisture exchangers
as a treatment option in the post-operative rehabilitation of laryngectomized patients.
Clin Otolaryngol 1995; 20: 504-509.
6. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Balm AJM, van Zandwijk N. Long-term pulmonary
function after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1995; 20: 547-551.
7. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Balm AJM, Tan LB. Long-term compliance of
laryngectomized patients with a specialized pulmonary rehabilitation device: Provox
stomafilter. Laryngoscope 1998; 108: 257-260.
8. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Meeuwis CA, Knegt PPM, Weenink C. Pulmonary
function pre- and post-total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1999; 24: 491-494.
9. Ackerstaff AH, Hilgers FJM, Meeuwis CA: Multi-institutional assessment of the
Provox2 voice prosthesis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 125, 167-173, 1999.
10. Ahmad I, Kumar BN, Radford K, O’Conell J, Batch AJG: Surgical voice restoration
following ablative surgery for laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. J Laryngol
Otol, 114, 522-525, 2000.
11. Amatsu M.: A new one-stage surgical technique for postlaryngectomy speech. Arch
Otorhinolaryngol 220: 149-52, 1978.
54
12. Aust MR, McCaffrey TV: Early speech results with the Provox voice prosthesis after
laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123, 966-970, 1997.
13. Becquemin MH, Swift DL, Bouchikhi A, Roy M, Teillac A. Particle deposition and
resistance in the noses of adults and children. European Respiratory Journal 1991; 4:
694-702.
14. Bensafi M, Iannilli E, Gerber J, Hummel T. Neural coding of stimulus concentration
in the human olfactory and intranasal trigeminal systems. Neuroscience 2008; 154:
832-838.
15. Bień S, Okła S, van As-Brooks CJ, Ackerstaff AH. The effect of a Heat and
Moisture Exchanger (Provox® HME) on pulmonary protection after total
laryngectomy: a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;
267: 429-435.
16. Boronkai G, Lichtenberger Gy, Mészáros B, Reményi Á: Az inszufflációs teszt
szerepe a hangprotézis implantáció eredményeinek előrejelzésében. Fül- Orr-
Gégegyógy, 49 (1), 27-30, 2003.
17. Bosone ZT. The nipple tube: a simple device for olfaction and nose blowing after
laryngectomy. J Speech Hear Disord 1984; 49: 106-107.
18. Bozec A, Poissonnet G, Chamorey E, Demard F, Santini J, Peyrade F, Ortholan C,
Benezery K, Thariat J, Sudaka A, Anselme K, Adrey B, Giacchero P, Dassonville O:
Results of vocal rehabilitation using tracheoesophageal voice prosthesis after total
laryngectomy and their predictive factors. Eur Arch Otolaryngol, 267, 751-758,
2010.
19. Brown DH, Hilgers FJM, Irish JC, Balm AJM: Postlaryngectomy Voice
Rehabilitation: State of the Art at the Millennium. World J Surg, 27 (7), 824-831,
2003.
20. Casper JK, Colton RH: Clinical Manual for Laryngectomy and Head/Neck Cancer
Rehabilitation. Singular Publishing Group, Inc., San Diego, California, 82-83, 168-
169, 1998.
21. Czigner J.: Staffieri-Stimmfistel nach Laryngektomie und ihre Stimmfunktion.
Aktuelles in der Otorhinolaryngologie. G.Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 84,
1982.
22. Dassonville O, Mérol JC, Bozec A, Swierkosz F, Santini J, Chaïs A, Marcy PY,
Giacchero P, Chamorey E, Poissonnet G. Randomized, multi-centre of the
55
usefulness of the heat and moisture exchanger (Provox HME®) in laryngectomised
patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
23. De Carpentier J.P., Ryder W.D.J., Saeed S.R., Woolford T.J.: Survival times of
Provox valves The journal of Laryngology and Otology 110, 37-42, 1996.
24. Eerenstein SE, Schouwenburg PF: Long-term results of VoiceMaster voice
prosthesis in laryngectomized patients. Acta Otolaryngol, 2003; 123 (5): 655-660.
25. Élő J., Frint T., Polony I.: Ventil-neoglottis kialakítása gégeeltávolitás után
módosított Staffieri-műtéttel. Fül-orr-gégegyógy 27, 88, 1981.
26. Élő J., Balatoni Zs., Kótai Zs.: A hypopharynx-daganatok funkcionális sebészetéről.
Fül-orr-gégegyógyászat 39,90-94, 1994.
27. Élő J., Gyenes M.: A szájüreg, a garat és a gége daganatainak megelőzése, korai
felismerése és kezelése. Orvostovábbképző Szemle, 10 ,13-17, 2003.
28. Fagan JJ, Lentin R, Oyarzabal MF, Isaacs S, Sellars SL: Tracheoesophageal speech
in a developing World Community. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128, 50-53,
2002.
29. Gates GA, Hearne WN: Predicting oesophageal speech. Ann Otol Rhinol Laryngol,
91, 454-457, 1982.
30. Gáti I.: Rekonstruktív lehetőségek a fej-nyak sebészetben. Fül-orr-gégegyógyászat
45, 225-228, 1999.
31. Gerlinger Imre, Hajas Tamás, Lujber László, Móricz Péter, Pytel József:
Laryngectomiát követő stomaszűkület megoldása „csillag” technikával. Fül-, Orr-,
Gégegyógyászat, 53 (2), 62-66, 2007.
32. Goktas O, Lammert I, Berl J, Schrom T. Rehabilitation of the olfactory sense after
laryngectomy – the larynx bypass. Laryngorhinootologie 2006; 84 (11): 829-832.
33. Gussenbauer C.: Ueber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgeführte
Kehlkopf-Exstirpation und die Anwendung eines künstlichen Kehlkopfes. Archiv für
die klinische Chirurgie 17, 346-356, 1874.
34. Hilgers F.J.M., Schouwenburg P.F: A new low-resistance self retaining prosthesis
/Provox TM/ for voice rehabilitation after total laryngectomy. Laryngoscope 100,
1202-7, 1990.
35. Hilgers FJM, Ackerstaff AH, Aaronson NK, Schouwenburg PF, van Zandwijk N.
Physical and psychosocial consequences of total laryngectomy. Clin Otolaryngol
1990; 15: 421-425.
56
36. Hilgers FJM, Aaronson NK, Ackerstaff AH, Schouwenburg PF, van Zandwijk N.
The influence of a heat and moisture exchanger (HME) on the respiratory symptoms
after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1991; 16: 152-156.
37. Hilgers F.J.M., Balm A.J.M.: Longterm results of vocal rehabilitation after total
laryngectomy with the low-resistance, indwelling Provox voice prosthesis system.
Clin Otolaryngol 18, 517-23, 1993.
38. Hilgers FJM, van Dam FSAM, Keyzers S, Koster MN, van As CJ, Muller MJ.
Rehabilitation of olfaction after laryngectomy by means of a Nasal Airflow-Inducing
Maneuver. The "Polite Yawning" Technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2000; 126: 726-732.
39. Hilgers FJM, Jansen HA, van As CJ, Polak MF, Muller MJ, van Dam FSAM. Long-
term results of olfaction rehabilitation the Nasal Airflow-Inducing ("Polite
Yawning") Maneuver after total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2002; 128: 648-654.
40. Hilgers FJM, Soolsma J, Ackerstaff AH, Balm AJ, Tan B, van den Brekel MW: A
thin tracheal silicone washer to solve periprosthetic leakage in laryngectomies: direct
results and long-term clinical effects. Laryngoscope, 118, 640-645, 2008.
41. Van den Hoogen F.J.A., Oudes M.J., Hombergen G., Nijdam H.F., Manni J.J.: The
Groningen, Nijdam and Provox voice prosthesis: A prospective clinical comparison
based on 845 replacements. Acta Otolaryngol (Stockh), 116, 119-124, 1996.
42. Horváth E., Balatoni Zs., Élő J.: Kiterjedt hypopharynx tumorok eltávolítása utáni
rekonstrukció lehetőségei és saját tapasztalataink. Fül-orr-gégegyógyászat 39,83-88,
1994.
43. Hui Y., Wei W.I., Yuen P.W., Lam L.K., Ho W.K.: Primary closure of pharyngeal
remnant after total laryngectomy and partial pharyngectomy: How much residual
mucosa is sufficient? Larynoscope 106, 490-494, 1996.
44. Iván L.: Pectoralis major (PM) és latissimus dorsi (LDMC) musculocutan lebenyek
alkalmazásával szerzett tapasztalataink és eredményeink a fej-nyaki helyreállító
sebészetben. Fül-orr-gégegyógyászat 43,39-44, 1997.
45. Iwai H., Tsuji H., Tachikawa T., Inoue T., Izumikawa M., Yamamichi K.,
Yamashita T.: Neoglottic formation from posterial pharyngeal wall conserved in
surgery for hypopharyngeal cancer Auris Nasus Larynx 29, 153-157, 2002.
57
46. Jacobs K, Delaere PR, Vander Porten VL: Submucosal purse-string suture as a
treatment of leakage around the indwelling voice prosthesis. Head Neck, 30, 485-
491, 2008.
47. Kazi R, Singh A, De Cordova J, Clarke P, Harrington K, Rhys-Evans P. A new self-
administered questionnaire to determine patient experience with voice prostheses
(Blom-singer valves). J Postgrad Med, 51, 253-8, 2005.
48. Kiefer G., Ribári O., Tamás L.: Hangrehabilitáció teljes gégeeltávolitás után Provox-
hangprotézis implantációjával. Fül-orr-gégegyógy. 43, 33-7, 1998.
49. Knudson RC, Williams EO. Olfaction through oral tracheal breathing tube. Journal
of Prosthetic Dentistry 1989; 61 (4): 471-472.
50. Koritnik B, Azam S, Andrew CM, Leigh PN, Williams SCR. Imaging the brain
during sniffing: A pilot fMRI study. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2009;
22 (2): 97-101.
51. Laccourreye O, Ménard M, Crevier-Buchman L: In situ lifetime, causes for
replacement, and complications of the Provox voice prosthesis. Laryngoscope, 107,
527-530, 1997.
52. Lichtenberger Gy., Becske M., Szilvágyi A.: Hangprotézis implantációval szerzett
első tapasztalataink. Fül-orr-gégegyógy 35, 15-9, 1989.
53. Lichtenberger Gy., Mészáros B., Taller G.: Hangprotézis implantáció musculus
pectoralis major myocutan lebennyel rekonstruált hypopharynx tumoros betegen.
Fül-orr-gégegyógy 39, 205-208, 1993.
54. Lichtenberger Gy.: A Blom-Singer punkciót egyszerűsítő módszer hangprotézis
implantációhoz. Fül-orr-gégegyógy 42, 197-200, 1996.
55. Lichtenberger Gy., Balatoni Zs., Horváth E., Boronkai G., Vicsi K.: A myotomia
jelentősége hangprotézis implantáció kapcsán. Fül-orr-gégegyógy 44, 111-115,
1998.
56. Lichtenberger Gy.: Egyszerű és biztonságos primer és szekunder punkciós módszer
hangprotézis implantációhoz. Fül-orr-gégegyógy 46, 163-167, 2000.
57. Lőrincz BB, Lichtenberger Gy, Bihari A, Falvai J: Therapy of periprosthetical
leakage with tissue augmentation using Bioplastique around the implanted voice
prosthesis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 262, 32-34, 2005.
58. McConnel F.M.S., Duck S.W., Hester T.R.: Hypopharyngeal stenosis Laryngoscope
94, 1162-1165, 1984.
58
59. Mercke U, Torelmalm NG. Air humidity and mucociliary activity. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1976; 85: 32-37.
60. Miani C, Ortolani F, Bracale AM, Petrelli L, Staffieri A, Marchini M. Olfactory
mucosa histological findings in laryngectomees. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;
260 (10): 529-535.
61. Mohide EA, Archibald SD, Tew M, Young JE, Hainess T. Postlaryngectomy
quality-of-life dimensions identified by patients and health care professionals. Amer.
J. Surgery 1992; 164: 619-622.
62. Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor
dr., Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-
Orr-Gégeklinikán (1996. Május – 2002. Május). Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 49 (1),
17-21, 2003
63. Móricz Péter dr., Solt Jenő dr., Ráth Gábor dr., Szanyi István dr., Pytel József dr.:
Hangprotézis alkalmazása totalis laryngectomia és partialis pharyngectomia után
kialakult algarat-nyelőcső átmenet szűkülete esetén , Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50
(4), 340-344, 2004
64. Móricz P, Gerlinger I, Solt J, Somogyvari K, Pytel J. : Voice prosthesis insertion
after endoscopic balloon-catheter dilatation in cases with a stenotic hypopharyngo-
oesophageal junction, Eur Arch Otorhinolaryngol, 264 (12), 1441- 5, 2007.
65. Móricz Péter dr., Kanizsai Andrea dr., Járai Tamás dr., Pytel József dr.,Somogyvári
Krisztina dr., Gerlinger Imre dr.: Hangrehabilitáció teljes gégeeltávolítás után:
áttekintés és hangprotézissel nyert tapasztalataink elemzése kérdőíves felmérés
kapcsán, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 57 (1), 12-20, 2011
66. Móricz, P., Kiss P., Somogyvári, K., Aradi, M. and Gerlinger I.: Objective
assessment of olfactory rehabilitation after laryngectomy, Clinical Otolaryngology,
36 (5), 518-519, 2011.
67. Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Aradi Mihály dr., Orsi Gergely, Somogyvári
Krisztina dr., Szanyi István dr., Gerlinger Imre dr.: Olfaktórikus rehabilitáció teljes
gégeeltávolítás után: áttekintés és az ”udvarias ásítás” manőverrel nyert
tapasztalataink elemzése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, Közlésre elfogadva 2012.
68. Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Somogyvári Krisztina dr.,Soós Szilvia dr.,
Balaskó Márta dr., Bocskai Tímea dr., Lujber László dr.,Gerlinger Imre dr.:
Pulmonáris rehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: a hő- és páracserélő rendszer
59
(Heat and Moisture Exchanger, HME) alkalmazásával nyert tapasztalataink
elemzése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, Közlésre elfogadva 2012.
69. Mullan GP, Lee MT, Clarke PM: Botulinum neurotoxin for management of
intractable central leakage through a voice prosthesis in surgical voice restoration. J
Larngol Otol, 120, 789-792, 2006.
70. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone
PP. Toxicity and response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am
J Clin Oncol 1982; 5:649-655.
71. Op de Coul BMR, Hilgers FJM, Balm AJM, Tan IB, van den Hoogen FJA, van
Tinteren H: A decade of postlaryngectomy vocal rehabilitation in 318 patients. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 126, 1320-1328, 2000.
72. Op de Coul BMR, Ackerstaff AH, van As CJ, van den Hoogen FJA, Meeuwis CA,
Manni JJ, Hilgers FJM. Quality of life assesment in laryngectomized individuals: do
we need additions to standard quetionnaires in specific clinical research projects?
Clin Otolaryngol 2005; 30: 169-175.
73. Ottó Sz., Kásler M.: A rosszindulatú daganatok morbiditási és mortalitási helyzete.
Motesz magazin, 2, 14-21, 2007.
74. Pearson BW: Subtotal laryngectomy. Laryngoscope 1981; 91: 1904-1912.
75. Pytel J., Bauer M., Gáti I.: A pectoralis major myocutan lebenyekkel nyert
tapasztalataink. Fül-orr-gégegyógyászat 31, 129-135, 1985.
76. Reményi Á., Lichtenberger Gy., Pólus K.: Laryngectomia és partialis
pharyngectomia utáni microvascularis szabadlebenyes pótlást követő aphonia
kezelése hangprotézissel és stoma szeleppel. Fül-orr-gégegyógyászat 49, 141-133,
2003.
77. Reményi Á., Lichtenberger Gy., Kovács V., Bihari A.: A hangprotézis implantáció
eredményének javítása myotomiával. Fül-orr-gégegyógyászat 50, 221-223, 2004.
78. Risberg-Berlin B, Ylitalo Möller R, Finizia C. Screening and rehabilitation of
olfaction after total laryngectomy in Swedish patients: results from an intervention
study using Nasal Airflow Inducing Maneuver. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2006; 132: 301-306.
79. Risberg-Berlin B, Ylitalo Möller R, Finizia C. Effectiveness of olfactory
rehabilitation after total laryngectomy with Nasal Airflow Inducing Maneuver after
total laryngectomy. A one-year follow-up study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2007; 133 (7): 650-654.
60
80. Risberg-Berlin B, Rydén A, Ylitalo Möller R, Finizia C. Effects of total
laryngectomy on olfactory function, health-related quality of life, and
communication: A 3-year follow-up study. BMC Ear Nose Throat Disord 2009; 9: 8.
81. Scheenstra RJ, Muller HJ, Vincent A, Sinaasappel M, Hilgers FJM. Influence of
breathing resistance of heat and moisture exchangers on tracheal climate and
breathing pattern in laryngectomized individuals. Head Neck 2010; 32: 1069-1078.
82. Schouwenburg PF, Eerenstein SE, Grolman W: The VoiceMaster voice prosthesis
for the laryngectomized patient. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998, 23 (6): 555-559.
83. Schwartz DN, Mozell MM, Youngentob SL, Leopold DL, Sheehe PR.
Improvement of olfaction in laryngectomized patients with the larynx by-pass.
Laryngoscope 1987; 97: 1280-1286.
84. Szanyi István dr., Gőbel Gyula dr., Ablonczy Réka dr., Móricz Péter dr., Lujber
László dr., Pytel József dr.: Rosszindulatú daganatok Klinikánk beteganyagában
1983-2002 között, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 372-375, 2004.
85. Singer M.I., Blom E.D.: An endoscopic technique for restoration of voice after
laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 89, 529-33, 1980.
86. Staffieri M., Serafini I., Capretti C.: La riabilitazione chirurgica della voce e dell
respirazione dopo laryngektomia totale. Associacione Otologie Ospedalieri Italiani,
Bologna, Italy, 1976.
87. Tatchell RH, Lerman JW, Watt J. Olfactory ability as a function of nasal air flow
volume in laryngectomees. Am J Otolarynolg 1985; 6 (6): 426-432.
88. Torkos A., Iván L., Paczona R.: Provox hangprotézis késői aspirációjának esete. Fül-
orr-gégegyógy 47, 56-59, 2001.
89. Ward E, Coleman A, van As-Brooks C, Kerle S. Rehabilitation of olfaction post-
laryngectomy: a randomised control trial comparing clinician assisted versus a home
practice approach. Clin Otolaryngol 2010; 35: 39-45.
90. Zuur JK, Muller SH, de Jongh FHC, van Zandwijk N, Hilgers FJM. The
psychological rationale of heat and moisture exchangers in post-laryngectomy
pulmonary rehabilitation: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 1-8.
91. Zuur JK, Muller SH, Vincent A, Sinaasappel M, de Jongh FHC, Hilgers FJM.
Assessment of tracheal temperature and humidity in laryngectomized individuals
and the influence of a heat and moisture exchanger on tracheal climate. Head Neck
2008; 30: 1072-1082.
61
X. Közlemények
Az értekezés alapját képező közlemények
Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr.,
Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-Orr-
Gégeklinikán (1996. Május – 2002. Május). Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 49 (1), 17-21, 2003
Móricz Péter dr., Solt Jenő dr., Ráth Gábor dr., Szanyi István dr., Pytel József dr.:
Hangprotézis alkalmazása totalis laryngectomia és partialis pharyngectomia után kialakult
algarat-nyelőcső átmenet szűkülete esetén , Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 340-344,
2004
Móricz P, Gerlinger I, Solt J, Somogyvari K, Pytel J. : Voice prosthesis insertion after
endoscopic balloon-catheter dilatation in cases with a stenotic hypopharyngo-oesophageal
junction, Eur Arch Otorhinolaryngol, 264 (12), 1441- 5, 2007, IF: 0.648
Móricz Péter dr., Kanizsai Andrea dr., Járai Tamás dr., Pytel József dr.,Somogyvári
Krisztina dr., Gerlinger Imre dr.: Hangrehabilitáció teljes gégeeltávolítás után: áttekintés és
hangprotézissel nyert tapasztalataink elemzése kérdőíves felmérés kapcsán, Fül-, Orr-,
Gégegyógyászat, 57 (1), 12-20, 2011
Móricz, P., Kiss P., Somogyvári, K., Aradi, M. and Gerlinger I.: Objective assessment of
olfactory rehabilitation after laryngectomy, Clinical Otolaryngology, 36 (5), 518-519, 2011,
IF: 2.393
Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Aradi Mihály dr., Orsi Gergely, Somogyvári Krisztina dr.,
Szanyi István dr., Gerlinger Imre dr.: Olfaktórikus rehabilitáció teljes gégeeltávolítás után:
áttekintés és az ”udvarias ásítás” manőverrel nyert tapasztalataink elemzése, Fül-, Orr-,
Gégegyógyászat, Közlésre elfogadva 2012.
62
Móricz Péter dr., Kiss Péter drd., Somogyvári Krisztina dr.,Soós Szilvia dr., Balaskó Márta
dr., Bocskai Tímea dr., Lujber László dr.,Gerlinger Imre dr.: Pulmonáris rehabilitáció teljes
gégeeltávolítás után: a hő- és páracserélő rendszer (Heat and Moisture Exchanger, HME)
alkalmazásával nyert tapasztalataink elemzése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, Közlésre
elfogadva 2012.
Szanyi István dr., Gőbel Gyula dr., Ablonczy Réka dr., Móricz Péter dr., Lujber László dr.,
Pytel József dr.: Rosszindulatú daganatok Klinikánk beteganyagában 1983-2002 között.
Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 372-375, 2004.
MAGYAR EPIDEMIOLÓGIA 3: S78- p., 2006.
Gerlinger Imre, Hajas Tamás, Lujber László, Móricz Péter, Pytel József: Laryngectomiát
követő stomaszűkület megoldása „csillag” technikával. Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 53 (2),
62-66, 2007.
Az értekezés alapját képező előadások
Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr.,
Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-Orr-
Gégeklinikán. (1996. Május – 2000 Május), 2000 május Fül-Orr-Gégészeti Szakosztály,
Budapest
Móricz Péter dr., Hajas Tamás dr., Járai Tamás dr., Lujber László dr., Ráth Gábor dr.,
Gerlinger Imre dr., Pytel József dr.: PROVOX hangprotézis a PTE ÁOK Fül-Orr-
Gégeklinikán. (1996. Május – 2000 Május), poszter, 2000 október Magyar Fül-Orr-
Gégegyógyászok Országos Kongresszusa
Móricz, P., Lujber, L., Somogyvári, K., Gerlinger, I.: Results of prosthetic voice
rehabilitation in Pécs, Postlaryngectomy Rehabilitation Workshop, Pécs, 2011.nov. 10-11.
Móricz, P.: Rehabilitáció gégeműtét után, Szemelvények a fül-orr-gégegyógyászatból,
Szombathely, 2011.02.11.
63
Dr. Móricz P.: Rehabilitáció teljes gége eltávolítás után, Fej-, nyaki daganatok komplex
terápiája, Országos Onkológiai Intézet, Budapest, 2012.03.22-23.
Móricz P., Kiss P., Somogyvári K., Aradi M., Gerlinger I.: Postlaryngectomy olfactory
rehabilitation, XIV. Congress of Young ENT Doctors, Svratka, Csehország, 2012. 09. 13-15.
Móricz P.: Laryngectomiát követő korszerű beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció, Fül-,
Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Szakosztály, Budapest, 2012.09.28.
Móricz P., Kiss P., Somogyvári K., Aradi M., Orsi G., Gerlinger I.: Áttörés a
laryngectomizáltak szaglásának rehabilitációjában: az „ udvarias ásítás” manőver. Magyar
Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs,
2012. 10.17-20.
Szanyi I., Gőbel Gy., Ablonczy R.,Móricz P., Pupp L., Lujber L., Pytel J.: Rosszindulatú
daganatok a PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika beteganyagában
1983-2002 között, Magyar Molekuláris és Prediktív Epidemiológiai Társaság III. Nemzetközi
Kongresszusa (Pécs, 2006.11.03-04.)
Niklai E., Móricz P., Kiss P.: „Illat-felhő” (gégeeltávolított betegek szaglás- és
légzésrehabilitációja), Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medidicina Magyarországi
Társasága XXX. Vándorgyűlése Együttműködésben az ISPO VI. Közép-Európai
Konferenciájával, Nyíregyháza, 20011. aug. 25-27.
Instrukciós Kurzus:
Móricz P.: Laryngectomiát követő korszerű beszéd-, szaglás- és légzésrehabilitáció, Magyar
Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs,
2012. 10.17-20.
64
Az értekezés témájához nem kötődő közlemények
Móricz P, Lujber L, Somogyvári K, Szanyi I, Gerlinger I: Rhinophyma rádiófrekvenciás
excisiója. Fül-Orr-Gégegyógyászat, 2010, 56:(2) pp. 98-101.
Ráth Gábor dr., Balázs Krisztina dr., Gerlinger Imre dr., Móricz Péter dr., Járai Tamás dr.,
Bauer Miklós dr., Pytel József dr.: Gyermekkori tympanoplasticák hosszútávú audiológiai
nyomonkövetése, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 50 (4), 358-366, 2004
Somogyvári Krisztina dr., Móricz Péter dr., Pytel József dr.: A nervus facialis retrograd
felkeresésének lépései parotisműtét során (kórbonctani modell), Fül-, Orr-, Gégegyógyászat,
53 (3), 114-118, 2007
Gerlinger Imre, Bakó Péter, Szanyi István, Móricz Péter, Ráth Gábor, Lujber László, Moric
Krisztina, Pytel József: KTP-lézer stapedotomia Nitinol® piszton alkalmazásával, Fül-, Orr-,
Gégegyógyászat, 53 (3), 100-108, 2007
Imre Gerlinger, Tamás Kárász, Krisztina Somogyvári, István Szanyi, Gábor Ráth, Péter
Móricz: Extracorporal septal reconstruction with polydioxanone (PDS) foil, Clinical
Otolaryngology, 32 (6), 462-479, 2007 Dec, IF: 1.098
Imre Gerlinger, Péter Bakó, Krisztina Somogyvári, Péter Móricz, József Pytel: Laser
Stapedotomy – an Up-To-Date Solution in Otosclerotic Stapes Fixation, Hungarian Medical
Journal, Volume 2, Number 1 p 123–133., 2008
I. Gerlinger; M. Tóth; L. Lujber; I. Szanyi; P. Móricz; K. Somogyvári; A. Németh; G. Ráth;
J. Pytel; W. Mann: Necrosis of the Long Process of the Incus Following Stapes Surgery: New
Anatomical Observations, The Laryngoscope, 2009; 119(4), 721-726, IF: 2.018
T. Tényi, P. Móricz, J. Stefanits, P. Barsi, J. Janszky: Coexistent Acquired Hearing Loss and
Right Fronto-Parietal Meningioma as Causes of Musical Hallucinations, Music and Medicine,
1 (2), 97-101, 2009.
65
K. Somogyvári, Z. Battyáni, P. Móricz, I. Gerlinger : Radiosurgical excision of rhinophyma.,
Dermatologic Surg, 2011 May; 37 (5): 684-7, IF: 1.798
Gerlinger Imre dr., Molnár Ferenc Tamás dr., Piski Zalán dr., Járai Tamás dr., Móricz Péter
dr.: Nyaki blokkdisszekciók során eltávolított nyirokcsomók szövettani feldolgozását segítő
tálca, Fül-, Orr-, Gégegyógyászat, 57 (1), 26-30, 2011
Gerlinger I., Révész P., Piski Z., Burián A., Móricz P.: Eseménytelen lézer stapedotomiát
követő késői nervus facialis paresis – esetismertetés és irodalmi áttekintés, Fül-, Orr-,
Gégegyógyászat, 57 (3), 133-137, 2011
Szanyi I, Rath G, Moricz P, Somogyvari K, Revesz P, Gerlinger I, Orsos Z, Ember I, Kiss I
Effects of cytochrome P450 1A1 and uridine-diphosphate-glucuronosyltransferase 1A1 allelic
polymorphisms on the risk of development and the prognosis of head and neck cancers.
EUROPEAN JOURNAL OF CANCER PREVENTION 21:(6) pp. 560-568. (2012), IF: 2.13
Az értekezés témájához nem kötődő előadások
Móricz, P., Járai, T., Ráth, G., Somogyvári, K., Pytel, J.: A secunder radicalis nyaki
dissectiók elemzése 46 beteg kapcsán, Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesülete Nemzeti
Kongresszusa, Debrecen, 2006. szept. 6-9
Móricz, P.: Rehabilitáció fej-, nyaki műtétek után, Fej-nyaksebészeti onkológiai szinten tartó
kurzus, PTE ÁOK Onkoterápiás Intézet, Pécs 2009
Móricz, P., Mangel L., Nagy Zs., Járai T., Lujber L., Pytel J., Somogyvári K., Szanyi I.,
Gerlinger I.: Erbitux-szal kombinált sugárterápiával nyert tapasztalataink, Magyar Fül-Orr-
Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 41.Kongresszusa, Budapest, 2010.okt. 13-16.
66
Dr. Móricz, P., Dr. Lujber, L., Dr. Kövér, E., Dr. Nagy, Zs.: "Best supportive care" fej-nyaki
daganatos betegek számára, Fej-, nyaki daganatok komplex terápiája, Országos Onkológiai
Intézet, Budapest, 2012.03.22-23.
József Pytel, Péter Móricz, Krisztina Somogyvári: Thyroid surgery from point of view of
Otorhinolaryngology, poszter ,6th Europian Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and
Neck Surgery, June 30- July 4th, 2007 Vienna/Austria
Dr. Somogyvári Krisztina, Dr. Móricz Péter, Dr. Ráth Gábor, Dr. Pytel József: A nervus
facialis retrograd felkeresésének lépései parotisműtét során (Kórbonctani modell), Magyar
Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesülete Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2006. szeptember 6-9:
Ráth, G., Móricz, P., Járai, T., Németh A., Somogyvári, K., Pytel, J.: Tympanoplasticai
beteganyag audiológiai eredményeinek feldolgozása, Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok
Egyesülete Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2006. szeptember 6-9
Lujber L., Gőbel Gy., Nyuschal B., Szanyi I., Móricz P., Gerlinger I., Pytel J.: Variációk egy
témára: Hallócsontláncolati rekonstrukció glass-ionomer cementtel, Magyar Fül-, Orr-, Gége
és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 40. Jubileumi Kongresszusa, nemzetközi részvétellel
(2008. október 15-18., Siófok)
Dr. Pytel, J., Dr. Móricz P.: Garat- és gégedaganatok sebészi kezelése, Fej-, nyaki daganatok
komplex terápiája, Országos Onkológiai Intézet, Budapest, 2012.03.22-23.
Somogyvári K., Móricz P., Gőcze K., Tóth Z., Gerlinger I.: Rádiófrekvenciás tonsillotomia
versus hagyományos tonsillectomia gyermekkorban. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-,
Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs, 2012. 10.17-20.
Somogyvári K., Móricz P., Gőcze K., Tóth Z., Gerlinger I.: Az alsó orrkagylók
rádiófrekvenciás ablációja (Retrospektív tanulmány). Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-,
Nyaksebész Orvosok Egyesülete 42. Nemzeti Kongresszusa, Pécs, 2012. 10.17-20.
67
XI. Köszönetnyilvánítás
Ezúton szeretnék köszönetet mondani Komoly Sámuel Professzor Úrnak, hogy doktori
iskolájába befogadott; Bellyei Árpád Professzor Úrnak és Illés Tamás Professzor Úrnak, hogy
programvezetőként támogatta munkámat.
Hálásan köszönöm témavezetőmnek, Gerlinger Imre Professzor Úrnak munkámhoz
nyújtott irányító, ösztönző és türelmes segítségét, fáradhatatlan támogatását.
Külön köszönöm Pytel József Professzor Úrnak kezdetektől nyújtott önzetlen
segítségét és példamutatását.
Köszönetet mondok Janszky József Professzor Úrnak és a Pécsi Diagnosztikai
Központ munkatársainak az fMRI vizsgálatokért, valamint Dr. Soós Szilviának és a PTE
ÁOK Kórélettani és Gerontológiai Intézet munkatársainak a légzésfunkciós vizsgálatokért.
Köszönöm Gerst Diána klinikai logopédusnak az "udvarias ásítás" manőver
bevezetéséhez nyújtott segítségét.
Köszönöm Frans Higers Professzor Úrnak és Michiel van den Brekel Professzor
Úrnak amszterdami tanulmányutam és a témához kapcsolódó kurzusok során nyújtott szakmai
támogatásukat.
Köszönöm Vilko Klindićnek, az Inel Ltd. (Zágráb, Horvátország) ügyvezető
igazgatójának az HME vizsgálatokhoz nyújtott adományát.
Köszönettel tartozom Dr. Kiss Péternek munkám gyakorlati szervezésében és
kivitelezésében nyújtott ötletdús segítségéért.
Fiúi hálával köszönöm Édesapámnak, Dr. Móricz Istvánnak, hogy szakmai
bevezetésével megszerettem a fej-nyaksebészetet.
Végül, de mindenekelőtt hálásan köszönöm feleségemnek, Dr. Somogyvári
Krisztinának mind munkámban nyújtott szakmai segítségét, mind a támogató családi háttér
biztosítását.
68
XII. Függelék
XII.1 Beszérehabilitációval kapcsolatos kérdőív
Hangprotézis kérdőív
(Head & Neck Unit, Royal Marsden NHS Trust, London)
Ez a kérdőív a hangprotézissel és ezzel kapcsolatos tapasztalataival kapcsolatban tesz fel
kérdéseket. Kérem, karikázza be az Önre leginkább illő válaszokat.
Név:
Kor: Nem: nő / férfi
Dátum:
1.) Mióta használja a hangprotézist?
Évek száma: vagy hónapok száma:
2.) Milyen típusú hangprotézist használ?
i: Provox
ii: VoiceMaster
3.) A hangprotézis előtt milyen kommunikációt használt?
1= nyelőcső beszéd, 2= elektromos gége, 3=ajkakkal való beszéd mímelése,
4=jelbeszéd, 5=írás, 6= nem kommunikált
4.) Hogyan értékelné az „új” hangját?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gyenge Kitűnő
5.) Megértik Önt az emberek?
Csendes helyen:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soha Mindig
Hangos környezetben?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soha Mindig
A telefonon?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soha Mindig
69
6.) Elég hangosnak tartja a hangját?
Csendes helyen:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soha Mindig
Hangos környezetben?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soha Mindig
A telefonon?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soha Mindig
7.) Hogyan értékeli a hangszínét?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Túl alacsony Túl magas
8.) Áteresztett a protézise az elmúlt 7 napban?
1=igen 2=nem Az utolsó szelep csere: ___ napja vagy ___hónapja
9.) Mennyi problémája adódott a szivárgással kapcsolatosan általánosságban?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nem volt probléma Nagy problémák
10.) Milyen módszert alkalmazott a szivárgás kontrollálására?
1=Semmit, 2=Gombaellenes gyógyszert (nevezze meg a gyógyszer nevét, a szedés
gyakoriságát, időtartamát és módját), 3=Egyéb
11.) Milyen gyakran cserélték a protézisét?
1=Soha 2=Minden ___. hónapban vagy ___. Évben
12.) Az eltávolítás okai:
1=Áteresztés a protézisen keresztül, 2=Áteresztés a protézis mellett,
3=Nincs hang, 4=Erőltetett hangadás, 5=Egyéb
13.) Ha már elvesztette valaha a protézisét, azt mi okozta?
1=kiköhögés 2=lenyelés 3=belélegzés 4=Egyéb:
14.) Könnyű tisztítani a protézisét?
1=Igen 2=Nem. Határozza meg, miért nem?
15.) Mivel tisztítja a protézisét?
1=kefével 2=Egyéb:
70
16.) Ha tisztítja, hányszor egy nap alatt?
17.) Kb. mennyi időt tölt a 24 óra alatt azzal, hogy gondozza a protézisét?
Tisztítással: ___ perc
A sztóma ápolásával: ___ perc
18.) Képes arra, hogy a hangjának használatakor a sztómát szorosan elzárja?
1=igen 2=nem, miért nem:
19.) Hangjának visszaállítása mennyiben változtatta meg az életminőségét?
(Tekintse meg a kérdőív végén lévő definíciót!)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rosszabbodott Nem változott Javult
20.) Mennyiben segítette a hang visszaállítása ahhoz, hogy visszatérjen a napi aktivitásához?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Egyáltalán nem Teljes mértékben
21.) Hogyan értékelné nyelési képességét?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gyenge Kitűnő
22.) Van bármilyen panasza vagy javaslata a protézissel kapcsolatban?
23.) Kérem, írja le, ha van olyan hangprotézissel kapcsolatos tényező, amely befolyásolja az
életminőségét, de a kérdőívben nem tértünk ki rá.
A WHO (World Health Organization= Egészségügyi Világ szervezet) úgy definiálja az élet
minőséget, mint az egyén helyzetét az életben a saját életterében jelenlévő kulturális és egyéb
értékeknek megfelelően, összefüggésben az egyén céljaival, elvárásaival, színvonalával,
érdekeivel.
Köszönjük szíves együttműködését a kérdőív kitöltésében!
XII.2 Szaglásrehabilitációval kapcsolatos kérdőívek
Általános állapot felmérése
Név:…………………………………..
Születési Dátum:……………………..
Mai Dátum:…………………………
71
Egyáltalán nem Kis mértékben Közepesen Nagyon
1.Gondot jelentenek Önnek a fárasztó napi cselekvések, mint pl. nehéz táska cipelése?
1 2 3 4
2.Gondot jelent hosszabb sétát tennie?
1 2 3 4
3.Gondot okoz egy rövid séta a szabadban?
1 2 3 4
4.Szükséges napközben rövidebb pihenőket tartania, pl. ágyba dőlni vagy leülni?
1 2 3 4
5.Szüksége van segítségre öltözködésnél, tisztálkodásnál?
1 2 3 4
A műtét előtt
Egyáltalán nem Kis mértékben Közepesen Nagyon
6. Nehéz volt elvégeznie a munkáját, napi rutinjait?
1 2 3 4
7.Korlátozva voltak szabadidős tevékenységei?
1 2 3 4
8.Érzett légszomjat?
1 2 3 4
9.Voltak fájdalmai?
1 2 3 4
10.Küzdött álmatlansággal?
1 2 3 4
11.Érezte magát gyengének?
1 2 3 4
12.Étvágytalan volt?
1 2 3 4
13.Volt hányingere, esetleg hányt?
1 2 3 4
14.Voltak emésztési zavarai, hasmenése, székrekedése?
1 2 3 4
15.Észlelt-e magán figyelem vagy koncentrációzavart?
1 2 3 4
72
16.Dohányzott?
Nem (1) Igen(4)
17.Fogyasztott rendszeresen alkoholt?
Nem (1) Igen(4)
Az elmúlt héten
Egyáltalán nem Nagyon
18.Érezte magát gyengének, elesettnek?
1 2 3 4 5 6 7 8 *
Nagyon jó Nagyon Rossz
19.Összességében hogyan értékelné a jelenlegi egészségi
állapotát?
1 2 3 4 5 6 7 8
20.Összességében hogyan értékelné jelenlegi mindennapjait, jelen életminőségét?
1 2 3 4 5 6 7 8
21.Dohányzik?
Nem (1) Igen(4)
22.Fogyaszt rendszeresen alkoholt? Nem (1)
Igen(4)
Összesen: 100/……
Szaglás értékelése
Név:…………………………………..
Születési Dátum:……………………..
Mai Dátum:…………………………..
Panaszok megjelenése előtt Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén
Egyáltalán nem 1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
73
5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
A műtét előtt
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
A műtét után
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
Az elmúlt héten
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A kellemetlen szagokat (pl. záptojás) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A „szúrós” szagokat (pl. hígító) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A kellemes szagokat (pl. sütemény) milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
74
4.A kemikáliák (pl. parfüm) illatát milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban a szagokat/illatokat milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
Kérem, az alábbi egyenesen jelölje meg, hogyan értékeli ön a szaglóképességét,
a műtét előtt?
nagyon jó(1) --------------------------------------------------------------------------nagyon rossz(10)
most?
nagyon jó(1) --------------------------------------------------------------------------- nagyon rossz(10)
Összesen: 100/……
Ízlelés értékelése
Név:…………………………………..
Születési Dátum:……………………..
Mai Dátum:…………………………..
Panaszok megjelenése előtt
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A sós ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
A műtét előtt
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A sós ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
75
3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
A műtét után
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A sós ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
Az elmúlt héten
Erősen Közepesen Gyengén Nagyon gyengén Egyáltalán nem
1.A sós ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
2.A savanyú ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
3.A keserű ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
4.Az édes ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
5.Általánosságban véve az ízeket milyen mértékben érezte?
1 2 3 4 5
Kérem, az alábbi egyenesen jelölje meg, hogyan értékeli az ízérzékelését,
műtét előtt
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nagyon jó(1) nagyon rossz(10)
76
most?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nagyon jó(1) nagyon rossz(10)
Összesen: 100/……
XII.3 Légzésrehabilitációval kapcsolatos kérdőívek
Általános állapot
1. Voltak-e fájdalmai az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
2. Érezte-e magát elesettnek az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
3. Voltak-e alvási problémái az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
4. Használt-e gyógyszert az alvás elősegítésére az elmúlt 3 hónapban?
○Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
5. Szükséges volt-e napközben pihennie az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ Csak nehéz munka után ○ Naponta maximum kétszer rövid ideig ○ Naponta sokszor
6. Érezte-e magát lelkileg "kimerültnek" az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ Csak pár napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
7. Milyen gyakran volt "ingerült" a hangulata az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem volt ○ Szinte minden hónapban néhány napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
8. Jellemző volt-e Önre a depressziós hangulat az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ Szinte minden hónapban néhány napig ○ Hetente jellemző ○ Minden nap
9. Hogyan értékelné szaglását az elmúlt 3 hónapban 1-től 10-ig, ha 1 a kiváló, a 10 pedig
a nagyon rossz?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
10. Fogyaszt-e alkoholt?
○ Nem ○ Alkalomszerűen ○ Naponta ○ Naponta többször
77
11. Dohányzik-e?
○ Igen ○ Nem Ha igen, mennyit:___________
12. Összességében hogyan értékelné jelenlegi életminőségét, ha 1 a kiváló, a 10 pedig a
nagyon rossz?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
Légzési (bronchopulmonáris) funkciók
1. Érzett-e légszomjat, fulladt-e az elmúlt 3 hónapban?
○ Nem ○ Igen
2. Ha igen, mikor?
○ Nehéz fizikai munka során ○ Könnyű fizikai munka során ○ Normál cselekvésekkor ○
Nyugalomban is
3. Értékelje az elmúlt 3 hónapban jelentkező köhögési inger gyakoriságát 1-től 10-ig, ha
1: soha, 10: állandóan.
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
4. A köhögési inger mikor jelentkezett?
○ Nehéz fizikai munka során ○ Könnyű fizikai munka során ○ Normál cselekvésekkor ○
Nyugalomban is
5. Milyen gyakran köhögött fel váladékot az elmúlt 3 hónapban (köpetürítés
gyakorisága)?
○ Nagyon ritkán ○ Naponta 1 – 2 alkalommal ○ Naponta sokszor ○ Minden köhögési roham
során
6. Értékelje az elmúlt 3 hónapban jelentkező, erőltetett köhögéssel járó váladék
mennyiségét 1-től 10-ig, ha 1: nem volt váladék, 10: az eddig tapasztalt legtöbb váladék
volt.
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
7. Milyen gyakran kellett a sztómáját tisztítania az elmúlt 3 hónapban?
○ Kétnaponta ○ Naponta egyszer ○ Naponta kétszer ○ Naponta 2-nél többször
8. Milyen gyakran szenvedett az elmúlt ősszel légúti betegségben?
○ Nem szenvedtem ○ 1-2 alkalommal ○ Havonta ○ Hetente
9. Milyen gyakran volt lázas az elmúlt ősszel?
○ Nem voltam ○ 1-2 alkalommal ○ Havonta ○ Hetente
78
10. Milyen gyakran szedett gyulladáscsökkentőt (antibiotikumot) az elmúlt ősszel?
○ Nem szedtem ○ 1-2 alkalommal ○ Havonta ○ Hetente
Beszéd funkciók
1. Milyen könnyen beszél, ha 1 a nagyon könnyű, 10 pedig a nagyon nehéz?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
2. Beszéde érthetőségét 1-től 10-ig hogyan értékelné, ha 1 a tökéletes, a 10 pedig az
érthetetlen?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
3. Hogyan értékelné beszédének hangerejét 1-től 10-ig, ha 1 a kitűnő, 10 pedig a nagyon
rossz?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
4. Hogyan értékelné beszédének folyamatosságát 1-től 10-ig, ha 1 a kitűnő, 10 pedig a
nagyon rossz?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
5. Milyen beszédet használ?
○ hangprotézis ○ nyelőcsőbeszéd ○ elektromos gége ○ suttogó beszéd
6. Ha igen, mennyire jól tudja ujjal zárni a sztómáját 1-től 10-ig, ha 1 a kiválóan, 10 a
nagyon rosszul?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10
HME használat
1. Rendszeresen használta-e az HME-t?
○ Igen ○ Nem
2. Ha igen, mikor?
○ éjjel-nappal ○ csak éjjel ○ csak nappal ○ nappal pár óráig
3. Ha nem, miért?
○ elfelejtettem ○ zavart ○ irritálta a bőrömet ○ nehézlégzést okozott
4. Ha bőr irritáció jelentkezett, milyen tünettel járt?
○ viszketés ○ bőrpír ○ kisebesedés ○ hólyagosodás
5. Mennyi idő alatt szokta meg az HME használatát?
○ pár nap alatt ○ kb. 2 hét alatt ○ egy hónap alatt ○ nem szoktam meg
79
6. Hány darab ragasztós alaplapot használ el?
_____ / nap, _____ /hét
7. Hány darab filtert használ el?
_____ / nap
8. Milyen alakú ragasztós alaplapot használ?
○ Kerek ○ Ovális
9. Átereszti-e a levegőt a ragasztós alaplap?
○ Igen ○ Nem
10. Milyen gyakran kell fiziológiás sóoldattal csepegtetnie?
○ soha ○ naponta egyszer ○ naponta kétszer ○ naponta többször
11. Ez hogyan változott az HME használat előtti időszakhoz képest?
○ nem változott ○ kevesebb lett ○ több lett
12. Javult-e a légzése az HME-vel?
○ Igen ○ Nem
13. Csökkentette-e a felköhögött váladékot az HME?
○ Igen ○ Nem
14. Könnyebben beszél az HME-vel?
○ Igen ○ Nem
15. Javított-e a fizikai általános teljesítőképességén az HME?
○ Igen ○ Nem
16. Javított-e az életminőségén az HME?
○ Igen ○ Nem
17. Ha receptre felírható lenne az HME, használná-e?
○ Igen ○ Nem
18. Észrevétel az HME-vel kapcsolatban?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Összességében hogyan értékelné az HME rendszert, ha 1 a kiváló, a 10 pedig a
nagyon rossz?
○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10