LASLAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICASENFERMEDADES HEMORRÁGICAS
Enfermedades vascularesEnfermedades vasculares
Dr. Luis Javier Marfil RiveraServicio de Hematología
Enfermedades vascularesClasificación(1)
1. Defectos en la estructura Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Otras angiodisplasias Displasias del tejido conectivo Púrpura vascular
2. Psicogénicas
Enfermedades vascularesClasificación(2)
3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y Superficie “Sangrado fácil” Fragilidad capilar Púrpura senil Aumento de la presión endocapilar Alérgica (Henoch-Schonlëin Secundaria a drogas Secundaria en enfermedades sistémicas
Enfermedades VascularesTeleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Definición.- Enfermedad hemorrágica de tipo familiar que
se caracteriza por un defecto en la composición en la estructura de los vasos sanguíneos, produciéndose pequeños micro aneurismas. Posiblemente se pierdan las fibras elásticas.
Se hereda en forma autosómica dominante.
Cuadro clínico.- Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a décadas
de la vida. Los más comunes son epistaxis y hemorragia del tubo digestivo. Puede “abrir” como anemia ferropénica.
Las lesiones son puntiformes, evanescentes y se localizan en piel y mucosas. Más frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y lengua.
Enfermedades VascularesTeleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Diagnóstico.- Presencia de las teleangiectasias Presencia o no de anemia de tipo ferropénico Estudios de laboratorio normales
Tratamiento.- Sintomático y de restitución
Enfermedades VascularesTeleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Enfermedades VascularesTeleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Definición.- Enfermedad generalizada que afecta a vasos de
pequeño calibre (arteriolas) y se manifiesta por lesiones pápulo-hemorrágicas que afectan principalmente miembros inferiores y se puede acompañar de dolor abdominal, artritis, nefritis o sangrado de tubo digestivo.
Etiología.- Vasculitis aguda
Suero heterólogo anti-endotelio ???
Depósitos de IgA y C3
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Cuadro clínico.- Edad
95% de los casos entre 2 y 12 años 59% de los casos entre 15 y 30 años
Sexo 62% masculino 32% femenino
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Cuadro clínico.-
Lesiones en piel 90% al momento del diagnóstico 10% en el curso de la enfermedad 43% presentan prurito
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Cuadro clínico.-
Complicaciones 58% con dolor abdominal 54% con artralgias 26% con hemorragia gastrointestinal 16% con hipertensión arterial 13 % con hematuria 8% con oliguria
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Diagnóstico.- Historia de enfermedad previa viral o ingesta
de medicamentos Aparición brusca de las lesiones con o sin
complicaciones Estudios de laboratorio normales
Tratamiento.-
Observación y reposo
Con complicaciones Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo
de peso por 4 a 6 semanas
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin
Enfermedades PlaquetariasClasificación(1)
Alteraciones de tipo cuantitativo
Trombocitosis Autónoma
Trombocitosis esencialPolicitemia veraLeucemia granulocítica crónicaMetaplasia mieloideMielofibrosis idiopática
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitosis Reactiva
Enfermedad inflamatoria aguda y crónica Hemorragia aguda Enfermedades malignas Ejercicio Deficiencia de hierro Post-esplenectomía
Enfermedades PlaquetariasClasificación(2)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...) Trombocitopenia
Disminución en la producción Aumento en la destrucción Secuestro Dilucional
Enfermedades PlaquetariasClasificación(3)
Alteraciones de tipo cualitativo Defectos en la adhesividad
Enfermedad de von Willebrand Síndrome de Bernard-Soulier
Defectos en la agregación Agregación primaria anormal Tromboastenia de Glanssman
Enfermedades PlaquetariasClasificación(4)
Defectos en la agregación (Cont...) Agregación secundaria anormal
Enfermedad de la Poza de Almacén Enfermedad “tipo aspirina”
Secundaria a efecto de drogas Defectos combinados
Secundario a efecto de drogas Secundario a enfermedades sistémicas
Enfermedades PlaquetariasClasificación(5)
Enfermedades PlaquetariasTrombocitosis
Hallazgos característicos Aumento en el número de plaquetas con
morfología normal Tiempo de sangrado normal o prolongado Prueba del torniquete normal, usualmente Aumento en el desprendimiento eritrocitario al
observar el coágulo Anormalidades variables en la agregometría
plaquetaria TP y TTP normales
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Definición.-
Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por: Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente Púrpura: Síndrome hemorrágico muco-
cutáneo Ausencia de factores causantes de
trombocitopenia identificables
Clasificación.-
Aguda: remisión completa y sostenida a los seis meses del diagnóstico
Crónica: remisión no alcanzada a los seis meses del diagnóstico
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Patogenia.-
Auto anticuerpos IgG enfermedad viral previa? Auto anticuerpos?
Vida media plaquetaria disminuida Aumento en la función medular
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Cuadro clínico.-
Enfermedad previa en 80% de los casos Síndrome hemorrágico trombocitopénico-
trombocitopático Ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia por laboratorio Médula ósea normal o hipercelular
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Diferencias con la PTI aguda.-
Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años Sin antecedente de enfermedad viral previa Más frecuente en la mujer (4:1) Enfermedad crónica con exacerbaciones y
remisiones
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Diagnóstico.-
Cuadro clínico sugestivo Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de
esplenomegalia Trombocitopenia con resto de la Biometría normal Médula ósea normal o hipercelular
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Tratamiento.-
Aguda: Observación Esteroides orales
Crónica: Esplenectomía Danazol Inmunoglobulina Otros
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925 por Mozchowitz
Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada clásica de: Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Signos y síntomas neurológicos Alteraciones en la función renal Fiebre
SUH epidémico de la infancia Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli
0157:H7)Síndromes del adulto Idiopático Asociado con otras condiciones
Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7) Embarazo Inducido por drogas
• Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel• Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C,
ciclosporina y pentostatina TMO alógenico Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia,
Antifosfolípidos)
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Casificación clínica
Aguda esporádica (adquirida) Crónica recidivante (congénita)
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Fisiopatología(1).-
Grandes multímeros del Factor von Willebrand circulando
Secundarios a la deficiencia de una “depolimeraza” plasmática
Causantes de la agregación plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multímeros
gigantes circulando En pacientes con PTT congénita hay ausencia de
la metaloproteína
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Fisiopatología(2).-
En pacientes con PTT aguda, se encontró un anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima
La “depolimeraza” se identificó como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS
Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
El factor von Willebrand (1) Macromolécula de peso molecular de 300,000 d Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena
subendotelial Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas
plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3) El depósito del factor es promovido por fuerzas de
“stress de flujo” Su ausencia produce hemorragia
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Factor von Willebrand (2) Sintetizado por el endotelio como un polímero
gigante (> 20 X 106 d) En la circulación es fragmentado por una enzima
(depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la ADAMTS13
La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843, generando dímeros de 140 y 176 kd
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
ADAMTS13 ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease
with thrombospondin type 1 repeats,” con 19 componentes
Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34 Sintetizado en hígado como cimógeno Concentración plasmática de 1µg/mL Vida media de 2 a 3 días Muy estable en circulación
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Estructura molecular de la ADAMTS13
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Papel de la ADMATS13
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1578) 30 pacientes con PTT 6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima 24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4
con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1585) 37 pacientes con TTP 39 muestras de plasma en fase aguda 16 plasmas en remisión 76 plasmas normales 26/39 con inhibidor de tipo IgG
Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica