Lebererkrankungen
Leber – Anatomie und Funktion
Zentralstelle des Stoffwechsels
• Kohlenhydratspeicherung (Glykogen)• Proteinsynthese (Enzyme, Transportproteine)• Fettstoffwechsel (Cholesterinsynthese, Fettsäurestoffwechsel)
Depotorgan
• Glykogen, Fette, Proteine, Vitamine (B 12), Eisen
Hormonstoffwechsel
• Proteinsynthese für Hormonproduktion• Abbau von Östrogenen, Kortikosteroiden, Aldosteron
Gerinnungsstoffwechsel
Leber – Anatomie und Funktion
Exkretionsorgan• Gallennflüssigkeit• Bilirubinstoffwechsel
Entgiftungsfunktion• Harnstoffsynthese (Ammoniakelimination)• Toxische Substanzen (Medikamente, Pflanzengifte)
Leber – Anatomie und Funktion
Definition
Gelbfärbung von Haut, Schleimhäuten und Skleren durch Ablagerung von
Bilirubin im Gewebe
Ikterus ist ein Symptom, keine eigenständige Erkrankung
• Gallenfarbstoff im Blut ist erhöht und lagert sich im Gewebe ab
Ikterus
Prähepatischer Ikterus
Intrahepatischer Ikterus
Posthepatischer Ikterus
Ikterus
Prähepatischer Ikterus
• durch gesteigerten Blutzerfall wird mehr Bilirubin gebildet als die Leber abbauen kann- hämolytischen Anämien
- Toxine
- Transfusionszwischenfall
• Neugeborenenikterus- Physiologisch- gefährlich bei massiv erhöhten Bilirubinwerten kurz nach der Geburt, z. B. durch
o eine bestehende Rhesus-Inkompatibilität (Erythroblastose)o oder bei Frühgeburten
Ikterus
Intrahepatischer IkterusAbbaustörung des Bilirubins durch Lebererkrankung
• Bilirubinaufnahme in die Leberzelleno Virushepatitiso Medikamente
• Bilirubinkonjugation (Umwandlung von wasserunlöslichem, unkonjugiertem in
wasserlösliches, konjugiertes Bilirubin mithilfe von Glucuronsäure)o meist Gendefekte, z.B. Gilbert-Meulengracht-Syndrom oder Crigler-Najjar-Syndrom.
• Transport von konjugiertem Bilirubin aus der Leberzelle herauso Leberzellschäden verschiedenster Ursache
o vererbte Störungen, z. B. Dubin-Johnson-Syndrom oder das Rotor-Syndrom.
• Abfluss aus den Gallenkanälchen der Leber in die intrahepatischen Gallenwege
• bei Leberzirrhose können alle Schritte betroffen sein
Ikterus
Posthepatischer Ikterus
• Gallengangsverschluss mit Behinderung des Bilirubinabflusses in den Darm durch- Gallensteine
o je nach Höhe ist nur der Gallenabfluss gestört oder auch der Abfluss aus dem Pankreasgang mit
der Gefahr der Pankreatitis
- Tumor, z.B.
o Klatskintumor: Sonderform des Gallengangskarzinoms (Syn. Cholangiozelluläres Karzinom,
Cholangiokarzinom). Er schließt die Hepatikusgabel ein
o Pankreaskopfkarzinom
Ikterus
Therapie
Behandlung der Ursache• Allgemeinmaßnahmen
- Schmerzmittel, Fiebersenkung, Infusionen, Spasmolytika
• Elimination des Toxins, wenn möglich- Absaugen des Magens, Gegenmittel
• Absetzen potentiell toxischer Medikamente
• Entfernung oder Zertrümmerung von Gallensteinen
• Behandlung der Hepatitis mit Antibiose oder antiviralen Medikamenten, wenn möglich
• Alkoholabstinenz
• Behandlung des Tumors
• bei Neugeborenen Phototherapie
Ikterus
Definition
• Verfettung von > 50 % der Hepatozyten
Ätiologie:• Alkohol• Diabetes mellitus• Über-/Unterernährung• Fettstoffwechselstörungen• Medikamente• Toxine (Pilzgifte, CCl4)
Fettleber
Klinik
Meist kein Beschwerden, wenn Beschwerden: • Druck im Oberbauch• Prall elastische vergrößerte Leber• Leichter Ikterus• Zeichen der chronischen Leberschädigung• Übelkeit, Erbrechen• Normale bis erhöhte Leberenzyme
Komplikationen• Fettleberhepatitis• Zirrhose
Fettleber
Hepatozyten einer FettleberLichtmikroskopisches Bild
Fettleber
Therapie
• Ausschalten der verursachenden Noxe• Alkoholkarenz• Diät
Fettleber
Definition:Irreversible Zerstörung der
Läppchenstruktur der Leber
mit knotigem Umbau
Folgen:
• Leberinsuffizienz
• Pfortaderhochdruck
Leberzirrhose
Ätiologie:• Alkohol (ca. 50 % der Fälle)
• Virushepatitis (Hep. B/C/D, ca. 40 % der Fälle)
• Seltenere Usachen- Autoimmunhepatitis- Primär biliäre Zirrhose- Primär sklerosierende Cholangitis- Medikamente und toxische Leberschäden- Stoffwechselkrankheiten (M. Wilson, Hämochromatose)- Cirrhose cardiaque (chron. Stauungsleber)- Budd-Chiari-Syndrom (Verschluß der Lebervenen)- Tropenerkrankungen (Bilharziose, Leberegel)
Leberzirrhose
Klinik• Allgemeinsymptome
- Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Druckgefühl im Oberbauch, Übelkeit, Gewichtsabnahme
• Tastbefund- vergrößert, verhärtet, höckerige Oberfläche, Leberschrumpfung
• Leberhautzeichen- Spider naevi, Palmar- und Plantarerythem, Lacklippen, Lackzunge, Ikterus, Weissnägel,
Dupuytren`sche Kontraktur, Rhagaden
• Hormonelle Störungen- Verlust der Sekundärbehaarung, Potenzstörungen, Hodenatrophie, Gynäkomastie,
Menstruationsstörungen
• Polyneuropathie (Vit. B12-Mangel)
• Periphere Nervenschmerzen
Leberzirrhose
Leberzirrhose
Leberhautzeichen
Leberzirrhose
Präparate
Hepatozelluläres Karzinom bei alkoholischer Leberzirrhose
Feinknotige Zirrhose bei Alkoholabusus zum Vergleich mit Normalleber
Leberzirrhose bei Autoimmunhepatitis
Gemischtknotige Leberzirrhose mit makroregenerativen Knoten
Therapie
• Allgemeinmaßnahmen- Alkoholkarenz- Absetzen von Medikamenten- Vitamin-Substitution
• Behandlung der Grundkrankheit• Behandlung von Komplikationen, z. B. der portalen Hypertension• Evtl. Lebertransplantation
Leberzirrhose
Diagnostik
• Anamnese
• Klinik
• Labor- Leberwerte, Hepatitisserologie, Auto-AK
• Bildgebung- Ultraschall, CT, MRT
• Leberpunktion mit Histologie
Leberzirrhose
Folgen der portalen Hypertension
• Umgehungskreisläufe- Ösophagusvarizen- Nabelvenen- Hämorrhioden
• Aszitesbildung- verminderte Albumin-Produktion onkotischer Druck sinkt
• Hepatische Enzephalopathie- Mangelnde Entgiftung ZNS-toxischer
Substanzen durch die Leber (Ammoniak!)
Leberzirrhose
Struktur des
Hepatitis B-
Virus
Virale Hepatitiden
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatitis D
• Hepatitis E
• Hepatitis ?
Virale Hepatitiden
Akute Virus-Hepatitis
Klinik• Prodromalphase
- Subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Leistungsabfall, Appetitlosigkeit,
Übelkeit, Druckschmerz rechter Oberbauch, Arthralgien
• Manifestation- Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, heller Stuhl, Juckreiz
• bis 50 % der Hepatitiden symptomlos• Splenomegalie bis 30 %• Krankheitsdauer ca. 4-8 Wochen (Ikterus)• Mit Ikterus meist Beschwerdebesserung
Virale Hepatitiden
Diagnostik• Anamnese• Klinik• Labor
- Leberwerte erhöht (Bilirubin, Transaminasen, AP, Gamma-GT)- Relative Lymphozytose- Blutsenkung/CRP normal bis leicht erhöht- Serumelektrophorese: Gamma-Globulin erhöht- Hepatitismarker (virale Antigene, spezifische Antikörper)
• Bildgebung- Ultraschall, CT, MRT
• Leberpunktion mit Histologie
Virale Hepatitiden
Hepatitis A
• Inkubationszeit: 2 bis 6 Wochen
• Übertragung: fäkal-oral
• Verlauf: nicht chronisch
• Infektiosität: 2 Wo vor bis 4 Wo nach Erkrankungsbeginn
• Diagnostik: Anti-HAV, Anti-HAV-IgM, Anti-HAV-IgG
• Therapie: Isolation für 10 Tage, Hygiene!
• Prophylaxe: Impfung (z. B. Havrix), Hygiene!
• Prognose: gut
Virale Hepatitiden
Hepatitis B
• Inkubationszeit: 1 bis 6 Monate
• Übertragung: Blut, Sekrete (Sexualkontakte), Geburt
• Verlauf: chronisch in 5-10 %
• Diagnostik: HBs-AG, Anti-HBc-IgM
• Therapie: Körperliche Schonung, Alkoholkarenz,
Medikamentenreduktion, Interferon
• Prophylaxe: Impfung, Expositionsschutz
• Prognose: Fulminanter Verlauf in 1 %
Virale Hepatitiden
Hepatitis C
• Inkubationszeit: 1 bis 6 Monate
• Übertragung: Blut, Sekrete
• Verlauf: chronisch in 50 %
• Diagnostik: Anti-HCV, HCV-RNA
• Therapie: Körperliche Schonung, Alkoholkarenz,
Medikamentenreduktion, Interferon
• Prophylaxe: Keine Impfung mögl., Expositionsschutz
• Prognose: Fulminanter Verlauf in 1 %
Virale Hepatitiden
Hepatitis D
• Inkubationszeit: 1 bis 6 Monate
• Übertragung: Blut, Sekrete
• Verlauf: chron. 90% (Superinfektion), sonst 5%
• Diagnostik: Anti-HDV
• Therapie: Körperliche Schonung, Alkoholkarenz,
Medikamentenreduktion
• Prophylaxe: Hep. B-Impfung, Expositionsschutz
• Prognose: Fulminanter Verlauf in 2 %
• Besonderheit: Koinfektion mit Hep. B notwendig
Virale Hepatitiden
Hepatitis E
• Inkubationszeit: 3 bis 6 Wochen
• Übertragung: fäkal-oral
• Verlauf: nicht chronisch
• Diagnostik: Anti-HEV
• Therapie: Allgemeinmaßnahmen
• Prophylaxe: Hygiene
• Prognose: meist blander Verlauf, aber 20 % letal bei
Schwangeren!!
Virale Hepatitiden
Chronische Hepatitis
• Chronische persistierende Hepatitis- Langsam fortschreitende Entzündungsreaktion mit eher guter Prognose
• Chronisch aggressive Hepatitis- Schneller voranschreitende Hepatitis mit
o Nekrosen
o Fibrosierung
o Ausbildung einer Leberzirrhose
o Risiko des primären hepatocellulären Karzinoms
Virale Hepatitiden
Ak-Verlauf
Hepatitis A
Virale Hepatitiden
Virusausscheidung im Stuhl
Ak-Verlauf
Hepatitis B
Virale Hepatitiden
Viral• Ebstein-Barr-Virus (Mononukleose)• Coxsackie-Virus• Zytomegalie-Virus• Herpes-simplex-Virus• Varicella-Zoster-Virus (Windpocken)• Polio-Virus• Gelbfieber• …
Bakteriell• Brucellose• Leptospirose• Salmonellose• …
Selten• Amöben• Schistosomiasis• Leishmaniose• Malaria• Lues
Infektiöse Hepatitiden
Benigne Tumoren:
• Leberadenom• Fokal noduläre Hyperplasie• Leberhämangiom• Benigne cholangiozelluläre Tumore
Selten: • Lymphangiome• Lipome• Leiomyome• Teratome
Tumoren der Leber
Leberadenom
• Gleicht weitgehend normalen Hepatozyten mit Kapselbildung ohne
Gallengänge, ohne zentrale Vernarbung
• Frauen im gebärfähigem Alter betroffen
• Hormonelle Faktoren, inbes. orale Kontrazeptiva
• Meist ohne Klinik, gelegentlich Druckschmerz rechter Oberbauch
• Komplikation: Ruptur
• Therapie: Absetzen der „Pille“, Operation bei größeren, subkapsulären
Adenomen
Benigne Tumoren der Leber
Leberadenom im CT
Benigne Tumoren der Leber
Leberhämangiom
• Bis zu 1% der Bevölkerung
• Selten symptomatisch
• Meist Zufallsbefund in Ultraschall, CT
• Sehr selten Blutungskomplikation
• Keine Therapie (außer große oberflächliche Hämangiome)
Benigne Tumoren der Leber
Hämangiom im sonographischen Bild
Benigne Tumoren der Leber
Fokal noduläre Hyperplasie
• Subkapsuläre Knoten in sonst normaler Leber• Reiche Vaskularisation, Fibrosierungen, Gallengangsproliferation• Keine Hormonabhängigkeit• Häufig junge Frauen• Keine Entartungstendenz• Therapie: keine
Benigne Tumoren der Leber
• Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• Lebermetastasen
Andere seltene Tumorentitäten
• Hepatoblastom
• malignes Hämangioendotheloim)
Maligne Tumoren der Leber
Hepatozelluläres Karzinom
• Häufigkeit:- Selten: 2:100.000/Jahr Neuerkrankungen- Männer 3 x häufiger betroffen als Frauen- Erkrankung zwischen 50.-70. Lebensjahr
• Ätiologie:- Leberzirrhose- Alkohol- Hepatitis B, C, D- Aflatoxin- Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson), PBC,
Autoimmunhepatitis
Maligne Tumoren der Leber
Hepatozelluläres Karzinom
• Klinik- Schleichender Beginn- Typische Tumorsymptomatik- Zunehmende Leberinsuffizienz- Komplikationen der Zirrhose
• Diagnostik
- Anamnese- Klinik- Bildgebung
o Sonographie, Rö-Thorax, CT, MRT
- Laboro Alpha-Fetoprotein als Tumormarker (bei ca. 80 % erhöht)
- Ggf. Leberbiopsie
Maligne Tumoren der Leber
Hepatozelluläres Karzinom
Makroskopische HCC-Herdein der Leber
Maligne Tumoren der Leber
Hepatozelluläres Karzinom
• Therapie- Leberteilresektion
- Lebertransplantation
- Chemoembolisation
- Hochfrequenzthermotherapie
Maligne Tumoren der Leber
Lebermetastasen
Therapie• Resektion, falls mögl.• Chemotherapie• HFTT• Chemoembolisation• Alkoholinstillation
Maligne Tumoren der Leber
Maligne Tumoren der Leber
Portocavale Anastomosen