![Page 1: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/1.jpg)
1
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe
zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku
odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono
zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.
![Page 2: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/2.jpg)
2
W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do
leczenia nerkozastępczego są :
- kreatynina w surowicy 8 – 12 mg%
- filtracja kłębkowa 3 – 5 ml/min/m2
- potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l
- sód surowicy poniżej 120 mmol/l
- niewyrównana kwasica
- oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg
- przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu
- znaczne upośledzenie sił witalnych
- objawy polineuropatii, encefalopatii
- objawy osteopatii
- cechy zapalenia osierdzia
![Page 3: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/3.jpg)
3
W zależności od wskazań i możliwości ośrodka
zastosować można :
1. zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa,
izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna,
hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza
2. wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana
dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa
otrzewnowa
![Page 4: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/4.jpg)
4
W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące
metody :
1. hemodializa :
pacjent stabilny hemodynamicznie, niehypotenzyjny,
pacjent z dużym katabolizmem,
niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej,
świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy,
2. dializa otrzewnowa :
pacjent niestabilny hemodynamicznie,
pacjent z małym katabolizmem,
brak dostępu do naczyń,
aktywne krwawienie,
3. hemofiltracja :
pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny,
ze zwiększoną objętością krwi,
częściowo zachowana funkcja nerek,
choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi
![Page 5: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/5.jpg)
5
DIALIZA OTRZEWNOWA
U dzieci, szczególnie najmłodszych, stosowana jest
dializa otrzewnowa. Stosunek powierzchni otrzewnowej do
masy ciała jest u dzieci korzystniejszy niż u dorosłych.
Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów
poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy
stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi
w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną
w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony
półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej –
jama otrzewnej.
Zabieg polega na umiejscowieniu perforowanego
cewnika w jamie otrzewnowej i wlewaniu, a następnie
usuwaniu płynu dializacyjnego, przygotowywanego według
określonej receptury. Stosowane płyny są hypertoniczne,
o różnym stężeniu glukozy i są bez potasu.
![Page 6: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/6.jpg)
6
![Page 7: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią :
- bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej
50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej
- względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze
zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan
zapalny powłok brzusznych, oparzenie
- małe : torbielowatość nerek, uchyłkowatość, hepatitis,
przepuklina, znaczne skrzywienie kręgosłupa, znaczna
otyłość, hyperlipidemia, choroby naczyń obwodowych
Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 – 60 minut, a zabieg
może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu
klinicznego i zaburzeń biochemicznych.
![Page 8: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/8.jpg)
8
CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA
OTRZEWNOWA ( CADO )
W przewlekłej nieodwracalnej niewydolności nerek stosowana
jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ( CADO ).
W metodzie CADO wykorzystywane są te same zjawiska
fizykochemiczne, przy czym płyn dializacyjny stale przebywa
w jamie otrzewnowej.
Pozwala to na ciągłe usuwanie toksyn mocznicowych
i regulację gospodarki elektrolitowej, kwasowo – zasadowej
i wodnej organizmu.
Standardowo wykonuje się wymiany płynu z jamy
otrzewnowej co 4 godziny w ciągu dnia, co 8 godzin w ciągu
nocy. U dzieci czynności te wykonywane są przez
przeszkolonych rodziców lub opiekunów z zachowaniem
warunków jałowości.
Osoba prowadząca CADO zobowiązana jest do ścisłego
wypełniania protokołu zabiegu, oceny ultrafiltracji
i klarowności usuwanego płynu.
![Page 9: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/9.jpg)
9
HEMODIALIZA
Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą
oczyszczania zewnątrzustrojowego.
Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część
średnich cząsteczek oraz nadmiar wody.
Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest
zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości
minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się
odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy
naczyniowe lub cewniki naczyniowe.
Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej,
podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej.
W dializatorze krew kontaktuje się przez błonę
półprzepuszczalną z płynem dializacyjnym.
![Page 10: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/10.jpg)
10
![Page 11: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Dzieci dializowane metodą CADO podlegają znacznie
mniejszym ograniczeniom dietetycznym niż
hemodializowane.
Obie grupy wymagają pełnego pokrycia kalorycznego oraz
niezbędnych składników pokarmowych.
Leczenie CADO zwiększa zapotrzebowanie na białko
zwierzęce z powodu dużych strat drogą otrzewnową.
![Page 12: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/12.jpg)
12
TRANSPLANTACJA NERKI
Transplantacja nerki jest docelową metodą leczenia
nieodwracalnej niewydolności nerek.
![Page 13: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepu nerki są :
- choroby nowotworowe
- rozległa miażdżyca tętnic mózgu i serca
- zaburzenia psychiczne
- nieodwracalne ciężkie uszkodzenie układu krążenia lub
oddechowego
- brak zgody lub niezdyscyplinowanie pacjenta
![Page 14: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Względnymi przeciwwskazaniami są :
- obecność czynnych zakażeń
- wyniszczenie
- wady dróg moczowych
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- gruźlica
- wirusowe zapalenie wątroby
- kolagenozy
![Page 15: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Kryterium wieku pacjenta ( zarówno bardzo młody, jak
i podeszły ) w różnych ośrodkach traktowany jest odmiennie,
jako graniczny przyjmuje się 5 rok życia i 60 rok życia.
![Page 16: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Potencjalny biorca nerki musi mieć oznaczone :
- grupę krwi i czynnik Rh
- klasyczne antygeny transplantacyjne HLA klasy I ( HLA – A,
B, Cw ) i klasy II ( HLA – D : DR, DQ, DP )
- badanie na obecność cytotoksyn antylimfocytowych
w surowicy
- ujemne badanie w kierunku hepatitis B, CMV i HIV
U chorych zgłaszanych w Instytucie Transplantologii do
zabiegu przeszczepienia nerki wypełniany jest protokół
obejmujący :
- dane personalne
- wywiad chorobowy
- stan aktualny pacjenta
- leczenie i wyniki badań
Co 3 miesiące informacje te są aktualizowane, a co 6 tygodni
badany jest poziom cytotoksyn antylimfocytarnych w surowicy
potencjalnego biorcy.
![Page 17: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Dawcą narządu może być :
- dorosła osoba żywa spokrewniona ( najkorzystniej bliźniak
jednojajowy )
- zwłoki
![Page 18: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Zmarły dyskwalifikowany jest jako dawca narządów, jeżeli
stwierdzono u niego :
- chorobę nowotworową
- obecność infekcji wirusowej : cytomegalię, HIV lub HBs
- cukrzycę, uogólnioną miażdżycę
- aktywne infekcje
- choroby nerek : kamicę, objawy : hematurię, proteinurię
- nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego
- pozytywny wywiad rodzinny w kierunku torbielowatości
nerek, cukrzycy, u obojga rodziców, tocznia trzewnego
i dziedzicznych nefropatii
![Page 19: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Bezwzględnymi warunkami zakwalifikowania do zabiegu jest :
1. brak niezgodności w grupach głównych krwi i czynnika
Rh biorcy i dawcy
2. ujemna próba wykazania w surowicy biorcy przeciwciał
przeciw limfocytom dawcy ( cross – match )
3. HLA nie musi być zgodne !
Przeszczepia się jedną nerkę i umieszcza ją pozaotrzewnowo
w prawym lub lewym dole biodrowym. Naczynia
przeszczepionej nerki łączy się metodą koniec – do – boku
z naczyniami biodrowymi wspólnymi lub zewnętrznymi.
U małych dzieci zachodzi niekiedy potrzeba umieszczenia
dorosłego przeszczepu wewnątrzotrzewnowo i wykorzystania
aorty i żyły czczej dolnej.
Po zwolnieniu zacisków naczyniowych dokonuje się
połączenia moczowodu z pęcherzem moczowym, u dzieci
często metodą przeciwodpływową.
![Page 20: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Możliwe powikłania chirurgiczne to przede wszystkim :
- tętnicze : zakrzep tętnicy nerkowej
krwotok
zwężenie tętnicy nerkowej
- żylne : zakrzep żyły nerkowej
zakrzep żył głębokich
- odpływ pęcherzowo – moczowodowy
- martwica moczowodu, zaciek moczu
- przetoka skórna
- wodniak jądra, niepłodność
- limfocoele
![Page 21: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Po zabiegu, szczególnie jeżeli nerka pobrana była ze zwłok,
może wystąpić jest ostra niewydolność ( o.n.n. ).
Wczesna o.n.n. występuje do 10 dni i może być spowodowana :
- błędami technicznymi : niedrożność naczyń, nieszczelność
zespolenia naczyniowego, zakażenie, niedrożność
moczowodu
- odrzutem : nadostrym ( bardzo rzadko ) i ostrym ( częstym )
Późna o.n.n. ( powyżej 10 dni ) może być spowodowana :
- ostrym odrzutem
- działaniem toksycznym cyklosporyny
- niedrożnością moczowodu
- zwężeniem t. nerkowej i anomaliami powodującymi spadek
perfuzji
- nawrotem choroby zasadniczej
![Page 22: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Ostre odrzucenie przeszczepu spowodowane jest głównie
komórkowym odczynem immunologicznym, prowadzącym do
zmian naczyniowych przeszczepu. Ten typ reakcji wrażliwy
jest na działanie kortykosterydów.
![Page 23: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się już przed
zabiegiem. Należy zaznaczyć, że leczenie należy prowadzić
stale.
![Page 24: LECZENIE NERKOZASTĘPCZE - pwsz.nysa.pl · Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c79466209d3f2fb438c683b/html5/thumbnails/24.jpg)
24
W wyniku udanej transplantacji stan chorego szybko
poprawia się, ustępuje niedokrwistość i neuropatia
mocznicowa, normalizuje się układ krążenia, znacznie
wzrastają siły witalne. Czas przeżycia przeszczepu jest różny
w zależności od występujących wczesnych i późnych
powikłań.