Download - Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia
Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia
Karina Chmielewska
ICD-10ICD-10• Alkohol• Opiaty• Kanabinole• Leki uspokajające...• Kokaina• Inne s. stymulujące• Halucynogeny• Tytoń• Lotne rozpuszczalniki• Kilka sub. lub inne
• Alkohol• Amfetaminy• Kofeina• Kanabis• Kokaina• Halucynogeny• Inhalanty• Nikotyna• Opioidy • Fencyklidyna.• Substancje
uspokajające, nasenne,anksjolityki.
• Inne (np.sterydy).• Używanie wielu.
DSM-IVDSM-IV
Najczęściej stosowane opiaty i stymulanty (Polska)
• Brown sugar• Kompot• ....................i• Makiwara, kodeina,
biała heroina,
dolargan, morfina, metadon, opium
• Amfetamina• Metamfetamia• ...efedryna• ............i• Kokaina HCL• crack
BZD - problemy
• Mało danych na temat stosowania w rozumieniu używania szkodliwego i uzależnienia
• Łączenie BZD z innymi substancjami psychoaktywnymi
• Niewielka edukacja lekarzy dotycząca BZD
• Pozory „bezpieczeństwa” BZD – lekarze i pacjenci
Leczenie
• Psychoterapia
• Farmakoterapia
NAJLEPIEJ
psychoterapia + farmakoterapia
Fazy leczenia uzależnienia
• Detoksykacja
• Rehabilitacja
• Oddziaływania postrehabilitacyjne
Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji
psychoaktywnych - farmakoterapia
• Uzależnienie
• Zespół abstynencyjny
• Zaburzenia psychotyczne
• Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
• Ostre zatrucie
Detoksykacja (Kleber 1994)
• Leczenie odtruwające
• Leczenie objawów zespołu abstynencyjnego
• Leczenie chorób towarzyszących
• Motywowanie do leczenia uzależnienia
• Edukacja w zakresie problemów zdrowotnych
Opioidowy zespół abstynencyjny
• Rozszerzenie źrenic• Wzrost:RR,tętna,temp
.• Piloerekcja• Wysięk z nosa, • Łzawienie, poty• Kichanie• Biegunka,wymioty• Zab. snu
• Pragnienie narkotyku
• Dreszcze
• Bóle stawowo-mięśniowe
• Nudności
• Bóle, skurcze brzucha
• Drażliwość
• Osłabienie
Opioidowy zespół abstynencyjny
• Metadon:• Buprenorfina:• Benzodiazepiny
i inne leki celowane na poszczególne objawy
• Klonidyna, Lofeksydyna
• BZD, nalokson, klonidyna, naltrekson
Agoniści r. opioidowych
Ago-antagoniści j.w.
Leczenie objawowe
Agoniści receptorów a2-adrenergicznych
„Rapid, ultrarapid deto-
xification”
Detoksykacja metadonem
• Krótkotermionowa do 30 dni• Długoterminowa do 6 mies.: wskazana
dla1. Uzależnionych od metadonu2. Kobiety w ciąży nie akceptujące
substytucji metadonem3. Nasilony lęk przed detoksykacją
krótkoterminową4. Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku
Wskazania do detoksykacji metadonem
• Uzależnienie od opioidów z wyłączeniem uzależnionych od
• - pentazocyny
• - dekstrapropoksyfenu (Antalvic)
• - kodeinę
Metadonowy zespół abstynencyjny
• Dłuższy w czasie w porównaniu do heroinowego zespołu
• Objawy abstynencyjne mniej nasilone niż w heroinowym, ale bardziej nękające
• Wieloletnie przyjmowanie metadonu – powolne obniżanie dawek (preferencje indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10% dawki co tydzień, 10 dni).
Naltrekson w detoksykacji
• Skrócenia czasu trwania zespołu abstynencyjnego
• Zmniejszenie przykrych doznań (UROD)
• Zwiększenie efektywności „detoksykacji”
• Leczenie naltreksonem w celu zapobiegania nawrotom
Aktualny stan wiedzy o ROD i UROD
• Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber 1998, O’Connor 1998, Bearn 1999).
• Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem
• Metoda w trakcie badań eksperymentalnych – nie jest standardem!
• Zwiększone ryzyko powikłań bardzo intensywnego leczenia (duże dawki, znieczulenie ogólne)
• Brak badań poprawnych metodologicznie szczególnie w odniesieniu do odległych skutków
Buprenorfina w dtx
• Agonista receptora mu, antagonista kappa
• Skutek: potencjał uzależniający i okno terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met.
• Podjęzykowo podawane lingwetki w dawkach wzrastających dobowo do 8-16 mg/doba przez 3 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.
Klonidyna w dtx
• Agonista receptorów hamujących (…receptory noradrenergiczne w miejscu sinawym) alfa2-adrenergicznych
• Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę, bóle, potliwość. Nasila bezsenność, drażliwość.
• Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba• Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu
serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe
Odstawienie amfetamin, kokainy
• Spowolnienie psychoruchowe
• Przedłużony czas snu (nawet do kilku dni), rzadziej bezsenność
• Uczucie krańcowego zmęczenia, apatii
• Obniżenie nastroju
• Nadmierne łaknienie
• Obniżenie napięcia mięśniowego
c.d. zespołu odstawienia
• Często zespół następuje samoistnie (zasypianie) po „ciągu”
• Obniżenie nastroju porównywane jest do nastroju w dużej depresji, często występują i są realizowane myśli samobójcze
• Godzinowa zmienność ujemnego nastroju (złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą charakterystyczną
• Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni.
kokaina
Farmakoterapia zespołu po odstawienu stymulantów
• Brak standardów, zazwyczaj stosuje się:• BZD• Leki p/depresyjne oraz p/lękowe • Normotymiki (bez litu)• Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym• Bromokryptyna• Postępowanie terapeutyczne ogólnie
wzmacniające.
Fazy rozwoju zespołu abstynencyjnego (BZD)
• Mały zespół abstynencyjny: • niepokój, lęk,• zaburzenia snu,• pobudzenie• drżenia mięśniowe,• wzrost skurczowego i rozkurczowego RR• wzrost temp. (do 38)• poty.
Tzw. „duży zespół abstynencyjny”
Nasilone objawy „małego zespołu” oraz
- omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe (zwykle w godzinach nocnych),
- krytycyzm do przeżywanych doznań jest zachowany,
- świadomość jasna,
- wymioty,
- napady drgawkowe.
Majaczenie
• Objawy „ dużego zespołu abstynencjnego”
• Zaburzenia świadomości
Zespół abstynencyjny F13.3-F13.4
zależy od:
Siły działania nasennego i uspokajającego;
Okresu biologicznego półtrwania;
Wysokości i regularności przyjmowanych dawek.
##########
Od interakcji zachodzących z innymi przyjmowanymi równolegle sub.psy.
Pochodne BZD a okres biologicznego półtrwania
(przykłady)Krótki czas działania:- Alprazolam 11-15 h;- Lorazepam 13-17 h;- Oksazepam 6-10 h.
Pośredni czas dzialania:- Bromazepam 19-28
h.;- Klobazam 10-37 h.
Długi:- Prazepam 10-90 h.;- Klorazepat 24-80 h.;- Diazepam 35-50 h.;- Halazepam 20-200 h.;- Klonazepam 20-40 h.
Zasada
# Wysycenie BZD o długim okresie działania lub fenobarbitalem aż do ustąpienia objawów abstynencyjnych lub nadmiernego uspokojenia
# Powolne, stopniowe zmniejszanie (10% dawki co 10 dni) pod kontrolą stanu klinicznego i zapisu EEG.
Anksjolityki a Fenobarbital - równoważniki
• Oksazepam• Diazepam • Lorazepam• Pentobarbital• Cyklobarbital• Alprazolam
BUSPIRON nie znajduje zastosowania w leczeniu z. abstynencyjnego
• 30 mg• 10 mg• 2 mg• 100 mg• 100 mg• 0,5 mg
Odstawienie BZD lub barbituranów
w dawkach terapeutycznych może powodować wystąpienie objawów „z odbicia” (rebound) w postaci:
lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących się 1-2 dni.
Reakcje paradoksalne: zaburzenia świadomości, wybuchy agresji, objawy psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu jednorazowej terapeutycznej
dawki (dzieci i powyżej 50 r. życia)
Zapobieganie nawrotom farmakoterapia
OPIOIDY
Metadon.......LAAM,
Buprenorfina,
Bupr. + nalokson 4:1,
Kodeina i morfina SR
#
Naltrekson
• Największa oferta
farmakologiczna• Dominacja
metadonu wraz w polityką redukcji szkód.
Naltrekson jako lek „niekontrowersyjny”
• Leczenie naltreksonem budzi znacznie mniejsze kontrowersje opinii publicznej społeczeństwa (rodzice, politycy, nauczyciele, psychologowie, terapeuci od uzależnień, lekarze) niż leczenie agonistami receptorów opioidowych:– nie jest narkotykiem– teoretycznie jest lekiem „idealnym”
Cele leczenia naltreksonem
• Dla pacjentów uzależnionych od heroiny naltrekson jest formą zabezpieczenia, ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia. Bardziej pomaga motywowanym pacjentom utrzymać abstynencję, niż redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp. 2000)
• Naltrekson może być użyteczny w zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa motywacji do utrzymywania abstynencji
Dawkowanie naltreksonu
• 50 mg naltreksonu na dobę powoduje zablokowanie 80% receptorów opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988)
• Rozpoczęcie leczenie (średnio):- 5 dni po ostatniej dawce heroiny- 10 dni po ostatniej dawce metadonu
Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg- 100mg-150 mg
Ograniczona efektywność naltreksonu
• Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem
• Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia
• Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)
Ograniczona efektywność naltreksonu
• Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem
• Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia
• Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)
Skuteczność leczenia naltreksonem c.d.
Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy chorych:- urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po 12-
18 mies. leczenia - lekarze: 74% abstynentów po 12 mies.
(Washton i wsp. 1984)- w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia
Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94% uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i wsp. 1997)
Wskazania podstawowe (MM)
• Uzależnienie od opiatów
• Akceptacja leczenia uzależnienia narkotykiem
• Zmienność wskazań w zależności od polityki zdrowotnej, prawa danego kraju
Korzyści(MM)
• Uzależnienie od jednego leku• Stabilizacja nastroju, poprawa stanu
psychicznego• Poprawa stanu somatycznego• Redukcja zagrożeń chorób
wszczepiennych oraz zatruć• Niezależność od dilerów –
zagwarantowany narkotyk zgodnie z prawem
Efektywność
• Wzrost efektywności w programach z poradnictwem psychiatrycznym, ogólnomedycznym, oddziaływaniami psychologicznymi
• Długość leczenia w MM wpływa na efektywność (przez rok pozostaje śr. 25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)
Dawkowanie metadonu
• Określanie dawki podtrzymującej• Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40 mg
blokuje objawy fizykalne zespołu abstynencyjnego
• Dobra dawka met = brak objawów abstynencyjnych (subiektywnych+obiektywnych) przez 24 godziny
• Śr. Dawka podtrzymująca 80-100 mg
Tendencje światowe w MM
• Coraz większa liczba programów i osób nimi objętych
• Rozszerzenie wskazań do MM
• Przyjmowanie metadonu bez psychotreapii i rehabilitacji jest bardziej skuteczne niż psychoterapia
• Coraz większa liberalizacja programów.
Zarzuty pod adresem programów metadonowych
• Nieetyczność podtrzymywania w uzależnieniu
• Kupowanie spokoju społecznego za narkotyki
• Zniechęcają pacjentów do leczenia drug free, ponieważ wymagają mniej pracy nad sobą
• Są skomplikowane administracyjnie
Nawroty c.d.- STYMULANTY
• Leki p/depresyjne trójpierścieniowe
• SSRI• Normotymiczne• Neuroleptyki• Disulfiram• Propranolol• Bromokryptyna
• Mała oferta lecznicza o złej efektywności porównywanej do „drug free” – 3% przez 6 mies.
• Koncepcje szczepionek
Wybrane metody leczenia nikotynizmu
• Substytucyjna terapia zastępcza (nikotyna)
• Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1 tabl. Nie przekraczać 300 mg.
• Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (zawsze czytać p/wskazania)
• Niekiedy substytucja + Zyban
Bupropion - przeciwwskazania
• Bezwzględne: – Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie– Nadwrażliwość na lek– Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia) – Leczenie inhibitorami MAO– Leczenie innymi preparatami bupropionu (Wellbutrin)
• Środki ostrożności:– Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki,
alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy, uzależnienia, leki anorektyczne i sympatykomimetyczne, cukrzyca
– Wskazane kontrolowanie RR u osób z nadciśnienieniem tętniczym
Bupropion - działania niepożądane
Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości, rzadkie przy dawkach do 300mg, ale jest możliwość ich wystąpienia (0,1%).
- zaburzenia snu (11-50%)- bóle i zawroty głowy (12-31%)- suchość w jamie ustnej (9-15%)
Najczęściej objawy niepożądane są przemijające, rzadko wymagają leczenia objawowego.
Oddziaływania pozafarmakologiczne
• Psychoterapia (najczęściej: dynamiczna, behawioralno-poznawcza, eklektyczna)
• Społeczność terapeutyczna
• Anonimowi Narkomani
• Inne ruchy samopomocowe
Społeczność terapeutyczna – podstawowe zasady
• Wzajemna, ciagła wymiana informacji wśród wszystkich członków grupy
• Zasada demokratyczności i konsensusu
• Zasada permisywności
• Zasada komunalności
Podstawowe cele lecznicze w uzależnieniach
• Funkcjonowanie bez narkotyków (drug free)
• Substytucja czyli leczenie podtrzymujace lekami działającymi komplementarnie do receptorów (np. metadon lub nikotyna)
Główne aktywności w procesie leczenia
• Edukacja
• Zapobieganie nawrotom
• Zapobieganie powikłaniom (polityka redukcji szkód)
• Leczenie terapeutyczne: behavioralo-poznawcza, behawioralna, psychodynamiczna
Terapia ambulatoryjna
• Krótkoterminowa: wczesna interwencja, 10-12 sesji nastawionych na rozwiązanie problemu (sytuacja)
• Długoterminowa
Terapia poznawczo-behawioralna
• Zmiana procesów poznawczych wykluczająca dotychczasowe zachowania narkomańskie
• Interwencja /ingerencja w nawykowe zachowania prowadzące do użycia narkotyku
• Pomaganie pacjentom w walce z ostrym i przewlekłym głodem psychicznym
• Lansowanie i wzmacnianie w rozwijaniu społecznych umiejętności i zachowań ułatwiających utrzymanie abstynencji
Pacjenci specjalnej troski
• Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo
• Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi
• Współwystępowanie chorób psychicznych
• Uzależnieni w więzieniach
• Bardzo młodzi i starzy