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DIU de coeliochirurgie
Session 1 : chirurgie digestive
Les pièges de la cholécystectomie
P Frileux
Hôpital Foch
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Les pièges de la cholécystectomie
Risque lésionnel :
biliaire et/ou vasculaire
Le taux de lésions biliaires est 3 fois supérieur à celui de la cholécystectomie
ouverte, et ne diminue pas avec l’expérience.
Il est perçu comme mineur car il est rare pour un chirurgien.
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Lésions biliaires : atteinte partielle
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Lésions de toute la VBP
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Trois facteurs sont à l’origine des incidents et des accidents
Les facteurs techniques
Les anomalies anatomiques
Les modifications pathologiques
S’y ajoute le facteur humain
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1. Les facteurs techniques
• Vision seule sans toucher
• Vision en deux dimensions sans profondeur
• Pas de traction du pédicule vers le bas : la VBP est attirée vers la droite et le haut
• Coelio = mauvais contrôle du saignement :risque de trauma thermique ou par mise en place de clip
• Qualité du matériel et des assistants
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2. Les anomalies anatomiques
Anomalie le plus souvent en cause : canal droit
a) occlusion seule (lésion de type B)
b) fuite (lésion de type C)
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3. Les modifications pathologiques
• Adhérences serrées (cholécystite chronique)
• Dissection hémorragique (cholécystite aigüe) : comprimer, pincer, puis voir et faire une
hémostase élective. Si impossible, convertir.
• Cystique court, infundibulum proéminent
• Infiltration du pédicule hépatique par du tissu adipeux chez l’obèse
• Foie volumineux et stéatosique
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Causes directes des lésions
1. Erreur d’identification :
On croit que le canal exposé est le cystique
Si c’est la VBP : lésion de type E
Si c’est le canal droit : lésion de type B ou C
• Scénario habituel : on place le clip distal sur le canal principal, puis on poursuit la
dissection et on trouve un canal qualifié « second cystique » ou « canal accessoire »
• La VBP peut être très fine, ce qui explique les confusions avec le cystique
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Confusion avec la VBP
Attention à un canal volumineux et très vascularisé : ce n’est pas le cystique!
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Causes directes des lésions
2. Mauvais placement des clips sur le cystique
Occlusion insuffisante, fermeture défectueuse
Le clip mord sur la VBP
Dissection ou/et coagulation sur le canal clippé
3. Passage dans un plan trop profond lors de la cholécystectomie
4. Lésion thermique : coagulation trop forte, trop prolongée, trop près de la VBP, sur un clip,
arc électrique, effet de couplage
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Comment prévenir ces lésions?
• Expérience : ne pas se lancer dans une cholécystite sans une expérience solide
• L’erreur d’identification :
- Cholangiographie : oui mais…c’est parfois trop tard, et il y a des erreurs de lecture
- Dissection de la confluence avec la VBP : non
• En fait, la clé est de disséquer le cystique et l’infundibulum de façon complète. Si cela est
impossible : cholangio ou conversion
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Cholangiographie
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La « Critical View of Safety »
• Dissection complète et étendue du 1/3 distal de la vésicule et du cystique à leur contact avant de
clipper et de couper le canal et l’artère cystiques.
• On est certain qu’il n’y a pas de canal aberrant.
• Il n’est pas nécessaire de disséquer la confluence.
• On peut couper une artère cystique courte si elle est formellement identifiée.
Strasberg et al, J Am Coll Surg 1995,180:101-24
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Critical view of safety
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Zone de dissection : le triangle
de Calot
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Exposition de la région
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Dissection « CVS »
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Dissection « CVS »
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Dissection « CVS »
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Dissection « CVS »
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Dissection « CVS »
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Dissection « CVS »
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Les autres techniques
• « Infundibular view » : dissection limitée de l’infundibulum et du cystique avant la section du canal : risque d’atteinte de la VBP ou d’un
canal droit car la face postérieure du collet n’est pas vue.
• « Fundus down » : début de la dissection par le fond vésiculaire et progression jusqu’au
collet. Bonne technique en open mais en coelioscopie il y a un risque d’atteinte
canalaire en cas d’accolement du collet vésiculaire au hile hépatique
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Piège de l’« infundibular view »
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Piège du « fundus down »
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Le facteur humain : le côté technique
• Les techniques dites « de sécurité » ont leurs limitations, car dans les cas de lésions l’opérateur était sûr que le canal exposé était bien le cystique!
• La jonction vésicule-cystique donne aussi lieu à une interprétation, surtout en cas de
modifications inflammatoires
• Conclusion : l’opérateur ne sait pas où il est
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Contrôle technique du facteur humain
• Techniques de navigation
• Partir d’un point fixe. Le meilleur point de repère est le sillon de Rouvière
• Aller à un point choisi : la jonction VB-cystique puis le canal lui-même
• Faire le point régulièrement : zoom arrière
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Le sillon de Rouvière
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Triangle de sécurité : en AV du sillon
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Le facteur humain : le mental
• L’erreur humaine est inévitable dans un
environnement technique complexe.
Elle doit être admise,
elle est systémique et non personnelle
• En coelioscopie, seule la vue est en action. La vue induit des hypothèses simplifiées qui
se dirigent automatiquement vers un schéma habituel et souhaité : « c’est le
cystique ». Les éléments qui contredisent cette hypothèse ne sont pas pris en compte
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L’illusion optique
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Contrôle comportemental et cognitif
• Moyens de prévention :
• Connaître le piège de la confusion visuelle
• Connaître son matériel et exiger de la qualité
• Opérer avec de bons aides
• Utiliser la « CVS », avec la cholangiographie si doute
• Demander l’avis des jeunes et des aides
• Accepter les « mauvaises nouvelles »
• Reconnaître un état de stress, de fatigue
• Le chirurgien expérimenté et pressé : danger!
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Le gruyère de l’erreur
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MERCI DE VOTRE
ATTENTION
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Piège de l’« infundibular view »
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La technique « fundus down »
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Accolement inflammatoire
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Vision fausse du triangle de Calot