Download - Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
Les risques
• Les facteurs de risque
• Prévention des risques
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
Mortalité liée à l’anesthésie
• Incidence et causes des arrêts cardiaques
• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées
• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie
Mortalité liée à l’anesthésie
~ 100 fois plus faible que la mortalité périopératoire: 0,06-0,76/ 10000 anesthésies vs 17-89 /10000 anesthésies
diminution importante au cours des 30 dernières années
Tendances identiques en pédiatrie...
• NCEPOD (UK 1989)
– 417 morts pendant la période d’étude chez des enfants de moins de 10 ans
– 5 morts directement et totalement liées à l’anesthésie
• mortalité liée à l’anesthésie chez l’enfant (<10 ans) au Children's Hospital de Boston
– 1,8 : 10000 de 1954 à 1966
– 0,8 : 10000 de 1966 à 1978
Taux de mortalité en rapport avec l’anesthésie
Enquête SFAR-INSERM Inserm
1978-1982
1996-1999
Totalement lié
Partiellement lié
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
1 / 1000
1/145 000 (7.10-6)
1/21 000 (5.10-5)
1/13 200(8.10-5)
1/3 800 (3.10-4)
Taux de mortalité selon la gravité des patients (classe ASA), après regroupement des cas totalement et
partiellement liés à l’anesthésie
Enquête SFAR-INSERM Inserm
1 / 100
1 / 1000
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4
1978-1982
1996-1999
Taux de mortalité selon l’âge après regroupement des cas totalement et
partiellement liés à l’anesthésie
Enquête SFAR-INSERM Inserm
1978-1982
1996-1999
> 750 - 7 8 - 15 16 - 39 40 - 74Age (ans)1 / 1000
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
0 - 45 > 45
Taux
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
• Mortalité liée à l’anesthésie
Incidence et causes des arrêts cardiaques
• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées
• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie…..
Incidence des arrêts cardiaques chez l'enfant
Auteurs Année nombre âge arrêts cardiaques
d‘AG (ans) /10.000 anesth.
Olsson 1967-84 database = <1 17(Suède) 250.543 1-9 4.6
10-19 3
Tiret 1978-82 2103 <1 19(France) 28137 1-14 2
Cohen 1982-87 2905 <1 24(USA) 26285 1-14 5
INSERM Survey 1978-1982RR =cardiac arrest (%) / n° anaesthetics (%)
0
1
2
3
4
5
< 1 1~14 15~34 35~54 55~74 75~85 > 85
RR
= r
elat
ive
risk
Arrêts cardiaques peranesthésiquesOlsson & Hallen. Acta Anaesthesiol Scand 1988
• database : 250543 anesthésies• étiologie : âge < 1 an (17 /10000)
ventilation 33% surdosage halothane 33% hypovolémie 8% réflexe vagal 16% autre 8%
Arrêts cardiaques liés à l’anesthésie (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14)
0
5
10
15
20
25
30
35
<1m 1-5m 6-11m 12m-5ans 6-18ans
%
56% des arrêts cardiaques liés à l’anesthésie impliquaient des nourrissons < 12 mois
Causes des arrêts cardiaques (POCA
registry). Anesthesiology 2000;93:6-14
Cause %
Agent anesthésique# 37
Cardiovasculaire 32
Respiratoire 20
Equipement 7
# l’halothane était impliqué dans 66% des cas
Causes des arrêts cardiaques (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14)
0
10
20
30
40
50
60
70
agent CV resp equip x causes
ASA 1-2
ASA 3-5
%
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
• Mortalité liée à l’anesthésie
• Incidence et causes des arrêts cardiaques
Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation…
• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie ….
0
0,5
1
1,5
0-1 an 1-2 ans 2-3 ans 3-4 ans
brad
ycar
dies
(%
)
4645
1932
774
628
Bradycardies peropératoires chez l’enfant(Keenan et al. Anesthesiology 1994)
Enquête INSERM 1978-1982
incidence des complications pendant l’anesthésie et les 24 h postopératoires– 4,3 / 1000 anesthésies : nourrisson < 1 an– 0,5 / 1000 anesthésies : enfant 1-14 ans– 1,5 / 1000 anesthésies : adulte
incidence des complications augmente avec– ASA PS (p< 0.001)– nombre de pathologies associées (p< 0.001)– jeûne préopératoire < 8h (p<0.05)– urgence (p<0.05)
0
5
10
15
20
25
30
35
< 1 mo 1-12 mo 1-5 ans 6-10 ans > 11 ans
% a
nes
thés
ies
complication mineure
complication majeure
23.8%
5%
3%
Morbidité périopératoire (M Cohen 1990)
Critical events among age-groups
010203040506070
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
rate
/10
00 a
nest
hesi
a
0-1 yr
1-7 yr
8-16 yr*
**
*
Anesthesia PACU
*
*
Murat 2004
Facteurs de risque de complications respiratoires
Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge
05
10152025303540
/10
00 a
nest
hesi
es
0-1 an1-7 ans8-16 ans
*
Bloc SSPI
Incidents critiques respiratoires : ORL (n=6138)
versus autres actes (n=16905)
0
5
10
15
20
25
30
35
/10
00 a
nest
hési
es
ORL
autres actes*
Bloc SSPI
Incidents critiques respiratoires: intubé (n=13126)
versus non-intubé (n=11039)
0
5
10
15
20
25
/100
0 an
esth
ésie
s
intubénon intubé
*
Bloc SSPI
Incidents critiques respiratoires : ASA 1-2 (n=20424)
versus ASA 3-5 (n=1522)
0
10
20
30
40
50
60
70
/10
00 a
nest
hési
esASA 1-2ASA 3-5
**
Bloc SSPI
Incidence et facteurs de risque (Bordet et al Paediatr Anaesth 2002)
• Étude prospective de 1996 patients• 150 enfants récusés pendant l’étude• 157 complications respiratoires (7,9%)• 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF
(19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT• Facteurs de risques
– Âge < 6 ans OR 1,84 [CI 1,21-2,80]– ML OR 2,32 [CI 1,29-4,17]– Infection VAS OR 3,72 [CI 2,3-5,99]
Incidence et facteurs de risque (Mamie et al Paediatr Anaesth 2004)
• Étude prospective de 755 patients
• 45 enfants récusés pendant l’étude
• 21.3% de complications respiratoires perop et 12.8% postop
• Facteurs de risques– Anesthésiste junior OR 1.7 [CI 1,13-2,57]– Âge diminution de 8% par année d’âge– ORL OR 1,57 [CI 1,01-2,44]
Risque d’inhalation (Borland et al. JCA 1998)
• 50880 AG chez l’enfant entre 1988 et 1993 au Children’s Hospital Pittsburg
• Incidence : 10,2/10000 (n=52)– Alimentaire ou liquide gastrique : 4,9/10000; – sang : 2,6 /10000; matériel inconnu :2,8 /10000
• Suivi: pas de DC, admission non prévue (n=12), report de la chirurgie (n=4), intubation ± ventilation (n=15)
• Facteurs de risque : ASA PS 3 et 4, induction IV, âge > 6 ans, urgence
Risque d’inhalation (Warner et al. Anesthesiology 1999)
• 63180 AG chez 56138 enfants à la Mayo Clinic entre 1985 et 1997
• Incidence : 4/10000 (1:2632)• Suivi: pas de DC, 15/24 n’ont pas développé de
symptômes respiratoires dans les 2h suivant l’inhalation, 5/24 ont eu besoin de ventilation
• Facteurs de risque : urgence (1:373 vs 1:4544 urgence vs programmée), occlusion intestinale (enfants < 3 ans), profondeur d’anesthésie insuffisante
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
• Mortalité liée à l’anesthésie
• Incidence et causes des arrêts cardiaques
• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées
Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie….
Allergie au latex: un problème de santé publique ?
groupes % risque d’allergie au latex
1980 1996
population générale 1 8
personnel de santé 3 20
profession dentaire 7 40
spina bifida 18 72
Prévention primaire
• Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…)
• chez les nouveau-nés ayant un spina bifida
• chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)
Hyponatrémies• Fréquent en postopératoire
• Mortalité 8,4% (Arieff 1992)
• Risque de convulsions, d’encéphalopathie hyponatrémique, de séquelles neurologiques et de décès (Paut AFAR 2000)
La plupart sont observées chez des enfants ASA 1 et sont liées à la perfusion d’un soluté hypotonique dans un contexte de réduction des capacités de sécrétion d’eau libre
Quel soluté postopératoire ?
Un plaidoyer pour l’utilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à l’hôpital….
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
• Les risques
Les facteurs de risque
• Prévention des risques
Les facteurs de risque• Âge < 1 an risque x 10 d’arrêt
cardiaque, de bradycardies, de complications périopératoires par rapport aux enfants > 1 an
• Urgence risque augmenté d’arrêt cardiaque, d’inhalation, de complications périopératoires
• ASA PS 3 et 4 idem
La pratique occasionnelle et l’inexpérience….
• Augmentent le risque–D’arrêt cardiaque (Keenan 1991)–De bradycardies (Keenan 1994)–De complications (Auroy 1994)–De laryngospasmes (Schreiner
1996)
fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000
adulte8 / 92793
0.9 / 10000
enfant4 / 13693
2.9 / 10000
> 1 an0 / 6232
0.0 / 10000
< 1 an4 / 4343
9.2 / 10000
anesth. non-pédiatr.4 / 2033
19.7 / 10000 *
anesth. pédiatrique 0 /2310
0.0 / 10000
Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991
fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000
adulte8 / 92793
0.9 / 10000
enfant4 / 13693
2.9 / 10000
> 1 an0 / 6232
0.0 / 10000
< 1 an4 / 4343
9.2 / 10000
anesth. non-pédiatr.4 / 2033
19.7 / 10000 *
anesth. pédiatrique 0 /2310
0.0 / 10000
Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991
fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000
adulte8 / 92793
0.9 / 10000
enfant4 / 13693
2.9 / 10000
> 1 an0 / 6232
0.0 / 10000
< 1 an4 / 4343
9.2 / 10000
anesth. non-pédiatr.4 / 2033
19.7 / 10000 *
anesth. pédiatrique 0 /2310
0.0 / 10000
Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991
fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000
adulte8 / 92793
0.9 / 10000
enfant4 / 13693
2.9 / 10000
> 1 an0 / 6232
0.0 / 10000
< 1 an4 / 4343
9.2 / 10000
anesth. non-pédiatr.4 / 2033
19.7 / 10000 *
anesth. pédiatrique 0 /2310
0.0 / 10000
Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991
facteurs de risque significatifs
état clinique : ASA 3-5 vs ASA1-2
anesthésiste non spécialisé en pédiatrie vs anesthésiste spécialisé
urgence vs chirurgie réglée
durée de la chirurgie
Bradycardia during anesthesia in children
Keenan et al. Anesthesiology 1994
Relation entre complications anesthésiques et pratique clinique
Enquête postale 1994
0
2
4
6
8
10
% complication /1000 anesthésies
1-100 100-200 > 200
nombre d’anesthésies d’enfants par an
7 %
2.8 %
1.3 %
Expérience de l’anesthésiste
• La prise en charge par un anesthésiste junior augmente le risque de complications respiratoires
Laryngospasmes (Schreiner 1996) OR 1,69 [1,04 - 2,7]
Toutes complications (Mamie 2004) OR 1,7 [1,13 - 2,57]
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
• Les risques
• Les facteurs de risque
Prévention des risques
Prévention des risques
• Éviter la pratique occasionnelle
• Organiser des réseaux de soin
Le CEPOD 1999 (Confidential Enquiry into PeriOperative Deaths)
« la prise en charge anesthésique et chirurgicale des enfants et l’organisation de cette prise en charge se sont améliorées depuis 1989 »
Les âges extrêmes (CEPOD 1999)
0
10
20
30
40
50
60
70
nil 1-9 10-19 20-50 > 50
1989
1997/98
• Augmentation de la proportion de consultants ne réalisant jamais d’AG chez les enfants < 6 mois 16% 58%
• Mais une proportion non négligeable continue à effectuer un nombre très faible d’actes annuels
Nombre annuel d’anesthésies effectuées chez des enfants < 6 mois
% de consultants anesthésistes
L’avenir est-il au regroupement des activités ?
• la concentration des services de chirurgie pédiatrique (que ce soit localement ou à un niveau régional) améliorerait les compétences et devrait permettre de diminuer encore la pratique occasionelle (CEPOD 1999)
• La mise en place de salles d’opération dédiées à l’anesthésie pédiatrique a amélioré la productivité anesthésique, amélioré la programmation des interventions et la satisfaction des chirurgiens et des patients (Kain ZN. JCA 1999)
Salles d’opération dédiées à l’anesthésie pédiatrique et productivité anesthésique (JCA 1999)
Mise en place en Août 1993 à Yale (USA)
Diminution de la durée d’induction de 30%, du délai de réveil de 40% et du temps anesthésique de 31%
Diminution de 75% de l’intervalle (min-max) du temps anesthésique0 20 40 60 80
1992
1993
1994
1995
1996
1997
année
Intervalle du temps anesthésique (min)
Qui doit-on transférer vers des centres spécialisés ?
• Toutes les malformations chirurgicales diagnostiquées en ante-natal
• Toutes les urgences chirurgicales pédiatriques devraient dans la mesure du possible être admises dans des lits spécialisés
CEPOD 1999
Le problème des invaginations intestinales
• En Angleterre, la plupart des DC (60%) lors des IIA sont liés à un défaut de prise en charge à l’hôpital (Stringer 1992)
• Plus de 70% des IIA peuvent être réduites par lavement à l’air ou à la baryte lorsqu’il est fait par un radiologue expérimenté (Rosenfeld 1999)
• La prise en charge des IIA dans les grands centres diminue les réductions chirurgicales, la durée d’hospitalisation et les coûts par rapport aux hôpitaux ayant un plus faible niveau d’activité (Bratton 2001)
Taille de l’hôpital et indications chirurgicales dans les IIA (Bratton et al.
Pediatrics 2001)
01020304050607080
<3000 3-10000 >10000
réduction non chir
réduction chir« il faut transférer les enfants
dont l’IIA ne peut pas être réduite radiologiquement vers un hôpital plus spécialisé à condition que l’état hémodynamique du patient soit stable et que le temps de transport ne soit pas excessif »
Nbre annuel d’urgences < 17 ans
%
***
Points clés
• L’augmentation de l’activité et la surspécialisation diminuent la durée de séjour et les coûts
• Un vrai environnement pédiatrique est une condition essentielle pour améliorer la prise en charge des enfants
• Il faut transférer les patients chaque fois que l’environnement médical et ou hospitalier n’est pas adapté à la prise en charge requise
Les risques en médecine comparés aux autres domaines techniques d’après René Amalberti
Amateurs Systèmes sûrs Systèmes ultra-sûrs
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Alpinisme
Chirurgie cardiaquePatient ASA 3-4
Sécuritéroutière Industrie nucléaire
Aviation civile
Rail
Iatrogénie partransfusion
Industrie
Risque médical par iatrogénie
Anesthésie / ASA 1-2 jeune
Au
c un
sy s tè me a u
-del à
Risque mortel
Risque « opératoire »
Enquête mortalité
• 1 décès par hyponatrémie chez 1 enfant (perfusion de G5 sans électrolytes)
formation des intervenants médicaux et paramédicaux
organisation des soins pédiatriques
(A Lienhart, SFAR 2003)
Les risques de l’anesthésie pédiatrique
• Mortalité liée à l’anesthésie
• Incidence et causes des arrêts cardiaques
• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées
• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies….
Le risque judiciaire…..
Critical events : ENT surgery (n=6138) versus other surgeries (n=16905)
010203040506070
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
rate
/10
00 a
nest
hesi
a
ENT surgery
other surgeries
*
*
*
*
Anesthesia PACU Murat 2004
Critical events : intubated (n=13126) versus non-intubated (n=11039)
010203040506070
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
rate
/10
00 a
nest
hesi
a
intubated
non-intubated
*
*
*
*
Anesthesia PACU
*
Murat 2004
Critical events : ASA 1-2 (n=20424) versus ASA 3-5 (n=1522)
010203040506070
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
cardiac
respiratory
vomiting
misc.
rate
/10
00 a
nest
hesi
a
ASA 1-2
ASA 3-5*
*
*
*
Anesthesia PACU
**
*
Murat 2004
Risque de laryngospasme
• Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996)
• « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents)
• Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence d’une infection active des VAS
• Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté
L’augmentation des poursuites judiciaires
• Devoir d’information sur les risques de l’anesthésie et la technique choisie
• Consentement éclairé pour la recherche clinique des parents et de l’enfant
Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993)
• complications respiratoires plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte (43% vs 30% ; p<0.001)
• mortalité plus élevée (50% vs 35% ; p<0.01)
• la prise en charge était plus fréquemment sub-optimale (54% vs 44% ; p<0.01)
• les complications étaient plus souvent évitables par un monitorage adapté (45% vs 30% p<0.01)
Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993)
Cause du dommage Enfants Adultes p
système respiratoire 43% 30% < 0.01ventilation inadéquate 20% 9% < 0.01
système cardiovasculaire 13% 5% < 0.01acc. cv. non expliqué # 6% 1% < 0.01
# l'halothane était l'agent anesthésique principal chez 74% des enfants versus 19% des adultes (p< 0.01)
0
10
20
30
40
50
60dé
cès
séqu
elle
sne
uro
atte
inte
nerv
euse
atte
inte
tem
pora
ire
atte
inte
déin
itive
% d
e pl
aint
es
enfants (n=238)
adultes (n=153)**
**
**
** ** p< 0.01
ASA closed malpractice claims