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Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)
Antonio Fabron JrFaculdade de Medicina de Marília
Efeitos adversos da transfusãoUNICAMP
2006
![Page 2: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/2.jpg)
Escala de Risco TransfusionalEscala de Risco Transfusional(S. Dzik, 2002)(S. Dzik, 2002)
101088 101077 101066 101055 101044 101033 101022 101011 101000
HIV
HCV
HBV
BACTERIA
ERRO TRANSFUSIONAL
TRALI
TA-GVHD
CARDÍACO
REAÇÃO FEBRIL
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Lesão Pulmonar Aguda
• Dispnéia, taquipnéia, taquicardia
• Hipoxemia:
– PaO2/FIO2 < 300mmHg ou SpO2 90%
• Infiltrado pulmonar bilateral
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Lesão Pulmonar Aguda Fatores de Risco
• Pulmonar
– Aspiração
– Pneumonia
– Inalação tóxica
– Contusão pulmonar
– Afogamento
• Não pulmonar– Sepsis severa– Choque– Trauma múltiplo– Queimados– Pancreatite aguda– Bypass cardiopulmonar– Overdose
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Edema Pulmonar Agudo Associado à Transfusão
AlérgicaAnafilactóideHemólise intravascularContaminação bacteriana
TACO TRALI Sobrecarga de volume Lesão pulmonar aguda associada à transfusão
Aumento da pressão hidrostática
Aumento da permeabilidade vascular pulmonar
Hipertensão PVC/PCP
Moderada hipotensão ou Normal PCV/PCP
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Donor blood products with α-leukocyte antibodies implicated in TRALI cases
1 %Cryoprecipitate
31 %Packed red blood cells
13 %Not reported
1 %Cryo-poor plasma
3 %Apheresis platelets
4 %Whole blood
18 %Fresh frozen plasma
29 %Random donor platelets
PercentageProduct transfused
Bang et al, Blood 2003,102:558a
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TACO X TRALI
• Dificuldades no diagnóstico diferencial– pode ocorrer no mesmo paciente– um pode preceder o outro ou ser concomitante– acomete indivíduos criticamente doentes com
múltiplas comorbidades– aspectos clínicos e Rx similares– baseado no curso clínico e resposta terapêutica
Não ou mal diagnosticadas
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TACO - Epidemiológico
• Relativamente comum, pouco diagnosticada• Incidência > pacientes em risco: < 3 e > 60 anos
– Idosos em cirurgias ortopédicas: 1% a 8% Popovisky, 2004 e Bierbaum, 1999
– Unidade de terapia intensiva• retrospectivo: 25/1351(2%)• prospectivo: 16/142 (11%)
Rana e col, 2005
![Page 10: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/10.jpg)
Importância
“ Em edema pulmonar após transfusão, a diferenciação entre TACO e TRALI é importante não somente de uma perspectiva de tratamento mas também para determinar quando desencadear o diagnóstico laboratorial de TRALI e a possível exclusão de doadores”
![Page 11: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/11.jpg)
TACO X TRALI
• Concentração protéica do fluído do edema/plasma > 0,65* ou• Pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg* ou• BNP < 250 ou BNP pre/postransfusão < 1,5 ou• Não melhora rápida com redução do volume (precarga)**• 2 dos seguintes:
• Fração de ejeção sistólica > 45 sem valvulopatia severa• Pressão sistólica < 160 mmHg• Diâmetro do pedículo vascular < 65 mm e relação cardio/torácica < 0,55
Não Sim
Edema pulmonar hidrostático
Edema pulmonar permeabilidade
Clara relação com outros fatores de risco para lesão pulmonar
(sepsis, aspiração)
Não SimTRALIPossível
TRALI
TACO
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Maisel AS et al, N Engl J Med 2002;347:161-7
Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure in 1586 patients.
![Page 13: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/13.jpg)
TRALI
• Publicações
– 1985 - 2000 - 34
– 2001 - 2006 - 126
• 2005 - 32
• 2006 - 28
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TRALI
• Pobremente entendida e controvérsia
• Definição não é universalmente aceita
• Patogênese e incidência incertas
• Desacordo como manejar doadores
envolvidos em TRALI
• Como reduzir o risco de TRALI em
receptores de componentes sangüíneos
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![Page 16: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/16.jpg)
Como TRALI poderia ser definida?
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TRALI
“Um novo episódio de lesão pulmonar aguda que ocorre durante ou dentro de 6 horas de completada uma transfusão, a qual não é no momento associada a uma etiologia ou fator de risco para ALI”
Concensus Conference - Toronto 2004
Transf Med Rev, 2005
, com uma clara relação temporal com a transfusão”
Toy P et al, Crit Care Med, 2005
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Qual a magnitude do risco de TRALI?
![Page 19: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/20.jpg)
TRALI Consensus Panel - Transfusion 2004
![Page 21: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/21.jpg)
Causas de morte relacionadas à
transfusão - FDA (2001-2003)
• TRALI - 16,3%
• Reação transfusional hemolítica ABO - 14,3%
• Contaminação bacteriana - 14,1%
![Page 22: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/22.jpg)
TRALI
• Working Group on TRALI - NIH (USA)– incidência: 1 : 5.000 hemocomponentes
Popovisky et al 1.985
– transfusão nos USA: 25 milhões/ano– casos de TRALI: 5.000/ano– mortalidade: 6% - 300/ano– casos reais reportados: 12/ano– sub-diagnosticada
• pouco reconhecida pelos clínicos
![Page 23: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/23.jpg)
Reações Transfusionais ImunesReações Transfusionais Imunes
BRASIL BRASIL / ANO / ANO (Transfusões em 2002 = 5.597.312)(Transfusões em 2002 = 5.597.312)
Hemolítica Aguda 1:25.000 121
Hemolítica Tardia 1:5.000 607
Febril não Hemolítica (Hemácias) 1:100 25.615
Febril não Hemolítica (Plaquetas) 1:4 640.391
TRALI 1:5.000 607
Total de Reações Imunológicas / Ano .…….…….. 667.341
![Page 24: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/24.jpg)
Quais os potenciais mecanismos
fisiopatológicos?
![Page 25: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/25.jpg)
Silliman et al - Blood 2005
![Page 26: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/26.jpg)
Brian R. Curtis, Janice G. McFarland
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S118–S123
Frequency of human leukocyte antigen (HLA) and neutrophil reactive antibodies
in donors implicated in TRALI.
![Page 27: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/27.jpg)
Blood Donor HNA-3a Antibody Reactivity
HLA Neutrophil
Patient Fatal Blood
Donor
Blood
Product
Flow
PRA
LCT EIA GIFT-
FC
GAT Specificity Reference
1 No Femalea Plasma NT — NT — + HNA-3a 12
2 Yes Femalea Plasma — + — + + HNA-3a 18
3 Yes Femalea Plasma Class II
(65%)
16% — + + HNA-3a 19
4 Yes Femalea Plasma — — — + + HNA-3a 19
5 No Femalea Plasma Class I
(35%)
— — + + HNA-3a b
6 No Femalea Plasma — — — + + HNA-3a b
7 No Femalea Plasma Class II
(54%)
NT — + NT HNA-3a b
Anti-HNA-3a (5b) cases of Transfusion-related acute lung injury
a - multiparous female blood donorsb - unpublished cases
![Page 28: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/28.jpg)
Donor antibodies detected in suspected TRALI cases
16 % 33 %% with α-leukocyte antibody
163153Donors tested
224190Total donors involved
MaleFemale
Frequency of donor antibodies:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
-PMN
class I + II
class II
class I
-HLA
femalee male
Bang et al, Blood 2003,102:558a
![Page 29: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/29.jpg)
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno?
• Doadora, 54a, G3P2A1, implicada em TRALI
• presença anti-5b alto título no plasma
• 73 doações nos 2 últimos anos (72 PF e 1 ST)
• retrospectiva feita nos últimos 2 anos
– 36/50 pacientes avaliados
– 6/36 (16%) - reação leve a moderada (5 relatados)
– 8/36 (22%) - reação severa (2 relatados)
Conclusão: TRALI foi subdiagnosticada e subrelatada.
Kopko et al. 2002
![Page 30: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/30.jpg)
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno?
• Doadora, 34a, G3P3
• anti-HLA classe I em alto título (PRA > 99%)
• 16 plaquetaférese e 4 plasmaférese - 3 anos
• 20 receptores
• 3 tiveram TRALI
Cooling, 2003
![Page 31: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/31.jpg)
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com o correspondente antígeno?
• Conclusões:– Doadores implicados em TRALI podem
causar TRALI em outros receptores
– anticorpos anti-HLA, com correspondente Ag no receptor, não é suficiente para causar TRALI em todos os receptores
![Page 32: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/32.jpg)
Testes laboratoriais para a detectar anticorpos
em TRALI?
![Page 33: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/33.jpg)
Donors in suspect TRALI cases• Antibody testing:
– PMN:flow cytometric immunofluorescence test against normal granulocytes
and granulocyte agglutination assay
– HLA: LCT (v 20 cell panel, HLA class I only), HLA enzime-linked immnosorbent
assay
and flow panel-reactive antibody (PRA) assay
![Page 34: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/34.jpg)
Testes para anticorpos anti-PMN em doadores/pacientes em TRALI
• Complexos, trabalhosos e caros• células sejam isoladas de sangue fresco• disponibilidade de doadores tipados• Ac HLA classe I no soro dificulta identificação• processados em laboratórios com experiência
e controles apropriados• Tipagem de Ag granulocitários (DNA) HNA-
1a,-1b,-1c: especificidade• Ac HNA-3a (5b) melhor detectados por testes
de aglutinação
![Page 35: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/35.jpg)
Testes para anticorpos anti-HLA em doadores/pacientes em TRALI
• PRA: padrão
– citometria de fluxo
– painel de microbeads com Ag HLA purificados
– detecta ambos Ac HLA Classe I e II
– permite detectar Ac não citotóxicos (LCT)
– especificidade: beads com Ag específicos
![Page 36: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/36.jpg)
LABScreen PRAClasses + %PRA
LABScreen Single AntigenClasses + especificidadeAmostra
ELISA+ CF
(classes)I II I II
L21 II - +(20%)
A11,A26,A66 DR7
L66 I +(24%)
+(34%)
B41,B44,B45,B47,B50,B76 DR4,DR15,DR16,DQ7
L76 I + II +(44%)
+(57%)
A30,A31,A80,B7,B18,B35,B49,B51,B52,B53,B62,B63,B72,B75,B78,B4005
DR8,DR11,DR13,DR14,DR18,DR52,DP2,DP10,DQ7,DQ8,DQ9
L111 II - +(91%)
A80,B75,B82DR4,DR9,DR10,DR11,DR15,DR53,DR103,DP4,DP10,DQ2,DQ4,DQ7,DQ8,DQ9
L127 I+
(62%)- A23,A24,A25,A32,B38,B44
,B49,B51B52,B53,B57,B58,B59,B63,B77
-
Fabron e col, 2006
Pesquisa de anticorpos anti-HLA em doadoras de sangue.
CF - Citometria de fluxo (painel de 3 células)PRA - % de reatividade contra painel de antígenos
![Page 37: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/37.jpg)
Baseado em dados epidemiológicos e na fisiopatologia, que estratégias poderiam ser implementadas para
reduzir o risco de TRALI?
![Page 38: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/38.jpg)
TRALI - Prevenção
• “ Devido TRALI não ter uma etiologia e fisiopatologia bem definidas e não ter um teste diagnóstico rápido, recomendações no momento não existe”
Concensus Conference - Toronto 2004
![Page 39: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/39.jpg)
Suspected TRALI patients: Outcome
Not reported (13%)
Deceased (17%)
Recovered (70%)
Outcome N %Treatment
3 23 %not reported
3 5 %not reported
7 54 %with mechanical ventilation
10not reported
3 23 %without mechanical ventilation
23 42 %with mechanical ventilation
29 53 %without mechanical ventilation
Bang et al, Blood 2003,102:558a
![Page 40: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/40.jpg)
Estratégia para prevenir TRALI - doador
• Impedir a doação de indivíduos com risco para desenvolver ou que sabidamente tenham anticorpos (mulheres multíparas ou doadores transfundidos)
• excluir da doação doadores previamente implicados em:– confirmados casos de TRALI– em 2 ou + casos suspeitos de TRALI– em um caso fatal de TRALI
![Page 41: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/41.jpg)
Porcentagem de aloimunização HLA
Transfusion 1999; 39:
103–106
(332 doadoras)
Prevalência de anticorpos anti-
HLA em doadoras brasileiras
(178 doadoras)
1 Gestação 7,8% 15,2%
2 Gestações 14,6% 28,3%
Multíparas 26,3% 40,9%
Lopes LB e col , 2005
![Page 42: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/42.jpg)
Estratégia para prevenir TRALI - Hemocomponentes
• Produtos de doadores com Acs ou com probabilidade de ter Acs: fracionamento, depletado de plasma e somente para transfusão de glóbulos.
• Leucorredução para prevenir reatividade com Acs do receptor.
• Leucorredução para diminuir a produção de MRB em componentes celulares.
• Reduzir o tempo de estocagem dos componentes celulares para rteduzir acumulo de citocinas e MRB.
• Componentes celulares lavados.
![Page 43: Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062321/568135e6550346895d9d5a96/html5/thumbnails/43.jpg)
Conclusão
“Medidas rigorosas no sentido de proteger contra TRALI devem ser pesadas contra o aumento de custos e contra os potenciais procedimentos desnecessários ou ineficazes que possam aumentar erros e potencialmente reduzir o suprimento de sangue”.