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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVADesde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como “causa” de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar.

2011

Universidad Central del EcuadorDr. Enrique Moreta

EPIDEMIOLOGÍA Dr. Enrique Moreta Galarza

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------------------------------------- 3

CAPITULO 1

EPIDEMIOLOGÍA Y SERVICIOS PÍBLICOS ------------------------------------------------------- 4

CAPITULO 2

PRINCIPIOS DEEPIDEMIOLOGIA PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES------------- 21

CAPITULO 3

MEDIDAS DE DISPERSIÓN--------------------------------------------------------------------------36

CAPITULO 4

COMPARACION DE LA FRECUENCIA Y MEDIDAS DE ASOCIACIÓN Y PREVENCIÓN 45

CAPITULO 5

INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO--------------------------------------------- 67

CAPÍTULO 6

METOG¿DOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ------------------------------------------------ -- 86

CAPITULO 7

CONTROL DE ENFERMEDADES EN UNA POBLACIÓN -------------------------------- - 92

CAPÍTULO 8

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA ---------------------------------------------------------- - 112

CAPITULO 9

EPIDEMIOLOGIA DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES CRONICAS ------------- 128

CAPITULO 10

EPIDEMIOLOGIA PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES ---------------------------- 187

RESUMEN-------------------------------------------------------------------------------------------- 229

CUESTIONARIO DE REVISIÓN---------------------------------------------------------------------246

Universidad Central del Ecuador 2


BIBLIOGRAFÍA----------------------------------------------------------------------------------------258

INTRODUCCIÓN

Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como “causas” de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar.


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CAPÍTULO 1

EPIDEMIOLOGÍA Y SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA

OBJETIVOS: Comprender los principios básicos de la epidemiología descriptiva Conocer la distribución de las diversas enfermedades provocadas por diversos

factores predisponentes Estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades Describir el estado de salud de las poblaciones como base para el

planeamiento, evaluación y administración de los sistemas de proporción y recuperación de la salud.

Proporcionar los datos necesarios para la comprensión de la etiología de la salud y la enfermedad.

Promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios.

I.- DEFINICIÓN:

Se ha definido como “el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”. Esta definición subraya el hecho de que los epidemiólogos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que también se ocupa de los estados sanitarios más positivos y de los medios para mejorar la salud.

Actualmente la epidemiología se ocupa de la salud y la enfermedad en grupos poblacionales, así como de los factores incluyendo los servicios de salud que la determinan, y también como “la ciencia que se ocupa de la ocurrencia, distribución y determinantes” que afectan a la salud y la enfermedad.

Según la OPS la epidemiología es la ciencia que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas determinadas. Por ello, la epidemiología es una herramienta básica en el área de la prevención de enfermedades y una fuente de información importante en la formulación de políticas de salud pública.



A través de su método analítico, la epidemiología ofrece información a partir de la cual se pueden prevenir enfermedades y lograr intervenciones mejores y más precisas en el campo de la salud pública.

II.- ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:

Los estudios descriptivos son aquellos que estudian situaciones que generalmente ocurren en condiciones naturales, más que aquellos que se basan en situaciones experimentales Por definición, los estudios descriptivos conciernen y son diseñados para describir la distribución de variables, sin considerar hipótesis causales u otras. De ellos se derivan frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior.Por ejemplo, un estudio descriptivo puede ser diseñado para conocer las características y distribución de los pacientes ingresados a hospitales debido a accidentes de tránsito en los que está involucrado el consumo de alcohol. No hay en este caso, ninguna relación etiológica puesta en juego, la que si pudiese desprenderse dependiendo de los hallazgos de esta descripción.

Para poder analizar y entender las diferentes variables que intervienen en el desarrollo de la enfermedad, se debe conocer primero el CURSO DE LA ENFERMEDAD.El curso de la enfermedad tiene tres períodos que son:

Período Prepatogénico o de susceptibilidad.- se caracteriza por presentar los factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad; entre los cuales encontramos factores: ambientales, conductales y endógenos.

Período Patogénico.- en el cual están dos estadíos: el preasintomático, en el que no existen signos ni síntomas clínicos y donde se han desarrolado los cambios morfológicos propios de la enfermedad; y el de la enfermedad clínica, en el cual se presentan los signos y síntomas clínicos en los órganos y sistemas del organismo.

Período de la Historia Natural de la enfermedad.- se refleja el resultado del proceso de la enfermedad como: muerte, incapacidad, estado crónico o recuperación de la salud.

III.- NIVELES DE PREVENCIÓN DE LA SALUD:

PREVENCIÓN PRIMARIA.- se opta por realizar una plan de contingencia y así tener por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan enfermedades. Para lo cual se realizan dos tipos de actividades de prevención primaria: protección de la salud (realizada en el medio ambiente) y la promoción de la salud (realizada en las personas).

PREVENCIÓN SECUNDARIA.- Actúa siempre y cuando la prevención primaria no haya sido suficiente o ha fracasado, en este nivel ya aparece la enfermedad en su etapa preasintomática o de inicio, para lo cual se realiza la intervención



de una tratamiento eficaz y oportuno, para así evitar la progresión o el empeoramiento de la enfermedad.

PREVENCIÓN TERCIARIA.- Este nivel se ve orientado a la rehabilitación y el seguimiento de la enfermedad ya existente.

IV.- FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD

1.- VARIABLES PERSONALES:1.1.- EDAD.- es una variable que se toma en cuenta en los estudios epidemiológicos por lo que influye bastante en la mayoría de enfermedades, tanto en su frecuencia como en su pronóstico. También nos ayuda a comprender los factores responsables del desarrollo de la enfermedad; como por ejemplo enfermedades propias de la edad infantil como: sarampión, varicela, enfermedades respiratorias, etc; o las propias del adulto como: estrés, cardiovasculares, digestivas, degenerativas, etc.

ESTUDIOS DE COHORTES.- se realizan en relación a la progresión de la enfermedad en relación a la edad. Se distinguen dos tipos: el análisis corriente o corte transversal, en el cual se analiza la progresión de una enfermedad en relación a la edad y las tasas de enfermedad que ocurren simultáneamente en el tiempo de una grupo en general de personas; y el análisis de Cohorte, al igual muestra la progresión de la enfermedad pero sigue a un grupo específico de personas en el tiempo.

COMPOSICIÓN POR SEXO DE LAS MUERTES

SEGUN EDAD

(Porcentajes)

Años 1950-1955 1985-1990

Edades Mujeres Mujeres

0-4 46,2 44,7

5-19 48,7 44,8

20-59 48,7 40,9

60 y más 53,5 50,6

Hombres Hombres

0-4 53,8 55,3

5-19 51,3 55,2

20-59 51,3 59,1



60 y más 46,5 49,4



PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE POR CANCER EN

HOMBRES Y MUJERES

Causas Hombres Mujeres

Nº % Nº % /Total %

Tumor de órganos digestivos y del peritoneo 1.117 52,5 984 41,2 46,8

Tumor de órganos génitourinarios 294 13,8 705 29,5 70,6

Tumor de huesos, tejido conjuntivo, piel y mamas

80 3,8 218 9,1 73,2

Tumor del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos

220 10,4 171 7,1 43,7

Tumor de órganos respiratorios e intratoráxicos

218 10,3 90 3,8 29,2

Tumor del labio de la cavidad bucal y faringe 24 1,1 27 1,1 52,9

Otros tumores malignos y no especificados 173 8,1 195 8,2 53,0

Total de muertes por cáncer 2.126 100,0 2.390 100,0 52,9

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL,

(Porcentajes)

Causa 1970 1980 1988

Todas las causas (Nº) 17.633 14.261 9.443

Causas mal definidas (Nº) 2.275 1.388 942

Total causas definidas 100,0 100,0 100,0

Afecciones en el período perinatal 17,3 29,8 35,0

Enfermedades infecciosas y parasitarias 33,1 30,0 23,3

Enfermedades respiratorias 34,2 26,4 22,1

Anomalías congénitas 1,9 3,6 7,5

Deficiencias de la nutrición 2,1 4,3 4,9

Otras causas 11,4 5,9 7,4

INEC, Encuestas Anuales de Estadísticas Vitales



1.2.- SEXO.- nos ayuda a analizar los patrones de mortalidad y morbilidad tdel sexo masculino que son distintos al del femenino. Actualmente las tasas de mortalidad son más altas para el sexo masculino que para el sexo femenino. Aunque nacen vivos más varones que mujeres desde los 20 años en adelante la mujer excede al varón en cada grupo de edad, lo que nos resulta útil para la influencia del sexo en las distintas enfermedades.

2.- VARIABLES SOCIALES:

2.1.- RIESGO OCUPACIONAL.- nos hace referencia al ambiente diario laboral que una persona diariamente utiliza, lo que puede influir en la salud. Se debe conocer que agentes nocivos y en que condiciones la persona se ve expuesto y que son los desencadenantes para dar lugar al aparecimiento de la enfermedad, por ejemplo: trabajadores de minas de carbón, plantas nucleares, obreros petroleros, obreros en general, expuestos al asbesto.

2.2.- RIESGO SOCIOECONÓMICO.- nos ayuda a clasificar a una población en términos de riqueza o pobreza, prestigio y poder. Se lo a relacionado con el nivel social propio del país, ya sea este desarrollado o subdesarrollado; lo que se ha demostrado influye en el desarrollo de enfermedades propias del tercer mundo, como epidemias y enfermedades que en otros países desarrollados no las padecen.

2.3.- RIESGO ECONÓMICO.- Los estudios demuestran que la mortalidad en mayor a medida que desciende el nivel social, la principal característica es la falta de recursos económicos, lo que lleva a un descenso de; la educación, de los buenos hábitos y del propio ingreso económico lo que lleva a una progresión de enfermedades infecciosas, parasitarias, que con un buen conocimiento previo son posibles de evitar.

2.4.- ESTADO CIVIL.- Se conoce que hay una tasa más alta de mortalidad, con mala salud en personas divorciadas, viudas y solteras; que en personas casadas; debido a un desconocido factor de protección propio de las personas casadas, comparado con las personas solteras que están expuestas a una gran variedad de situaciones exógenas y agentes productores de enfermedad.

2.5.- OCUPACIÓN.- Se debe conocer este aspecto porque desde el pasado se ha nombrado las enfermedades laborales, es decir el medio de trabajo y desenvolvimiento es un factor influyente en las diferentes patologías con largos períodos de latencia y de afectación social.

2.6 Ambiente biológico

Tales características influyen sobre los patrones de enfermedad al proveer las condiciones de temperatura, humedad y otras, necesarias para la supervivencia de los parásitos fuera del cuerpo, al suministrar condiciones adecuadas para le reproducción



adecuad de vectores animales y al determinar el tamaño y al clase de poblaciones animales disponibles para el desempeño del papel del huésped o como reservorio de la infección. Los factores biológicos son inherentes a la fisiología del organismo y menos susceptibles de modificación que los demás factores. En las sociedades desarrolladas, estos factores influyen de forma muy relevante en la mortalidad de los niños menores de un año, pues, al estar muy controladas las enfermedades infecciosas, las causas más frecuentes de mortalidad infantil son las alteraciones congénitas y las hereditarias; pero a partir de cierta edad la importancia de estos factores como causantes de enfermedades disminuye de forma importante.

Los siguientes términos utilizados en epidemiología permiten entender la forma en que las enfermedades aparecen y afectan a una población.

AGENTE ETIOLÓGICO

Entidad biológica, física o química capaz de causar enfermedad.

EPIZOOTIOLOGÍAEs el estudio de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchos animales en un sitio determinado y durante un tiempo establecido.

EPIDEMIAEs el suceso o enfermedad que se produce transitoriamente en una región determinada, afectando a un número mayor de personas que lo esperado.

EPIZOOTIAIgual a epidemia, cuando los afectados son animales.

ENDEMIAFenómeno similar a la epidemia, pero con la diferencia que la enfermedad en personas se produce durante un tiempo bastante prolongado e indefinido.

ENZOOTIAIgual a endemia, cuando los involucrados son animales.

PANDEMIAEs una enfermedad en humanos que se propaga a regiones extensas, difundiendo hacia amplios territorios o países y afectando a varias poblaciones.

PANZOOTIAIgual a pandemia, si se ven afectados animales.

NOXASon factores capaces de ocasionar perjuicios a un individuo ya sea por exceso, defecto o carencia. Las noxas, sinónimo de agente etiológico, se clasifican en biológicas, físicas, químicas, psíquicas y sociales.



RESERVORIOEs cualquier organismo animal (mamíferos, aves, artrópodos), suelo, materia, o una combinación de ellos en el cual normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso del cual depende para su supervivencia, de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

RIESGOEs la probabilidad estadística de que un individuo manifieste un fenómeno determinado en el futuro, sea una enfermedad, la cura por medio de un tratamiento, etc.FACTOR DE RIESGO

Es toda situación de un individuo o grupo de individuos en donde se incrementan las posibilidades de padecer, desarrollar o exponerse a una enfermedad. Por ejemplo, la exposición desmesurada a los rayos solares suele ser un factor de riesgo para contraer cáncer en la piel.

VECTORSer vivo (insecto, roedor, etc.) que asegura la transmisión de un agente infeccioso.

VIRULENCIAGrado de patogenicidad de un agente infeccioso indicado por su tasa de letalidad, o por su capacidad para invadir y lesionar lo tejidos del huésped, o por ambos parámetros.

ZOONOSISEnfermedad de los animales que puede transmitirse a los humanos.

TASAS EPIDEMIOLÓGICAS

Son los índices que reflejan el grado de afección dentro de una población y la gravedad del fenómeno epidemiológico. En general, se expresan en porcentaje y sobresalen los siguientes:

-Tasa de morbilidad: cantidad de animales o personas que enferman sobre el total de una población.

-Tasa de mortalidad: cantidad de animales o personas que mueren sobre la totalidad de una población determinada.

-Tasa de letalidad: cantidad de animales o personas que mueren respecto de aquellas que enfermaron.

2.7 Ambiente químico y físico

2.87 Ambiente culturalUniversidad Central del Ecuador 11


Las condiciones sociales determinan la preferencia, disponibilidad y distribución de alimentos que son responsables de los patrones geográficos de padecimientos como: beriberi, pelagra y obesidad.

2.9 El estilo de vida

Los estudios epidemiológicos han mostrado la relación existente entre el estilo de vida que las personas exhiben y el proceso salud-enfermedad. Un estilo de vida saludable constituye un importante factor en la configuración del perfil de seguridad. Al hablar de estilo de vida saludable, nos referimos a comportamientos que disminuyen los riegos de enfermar, tales como: un adecuado control y tratamiento de las tensiones y emociones negativas, un buen régimen de ejercicios, sueño y distracción; el control y la evitación del abuso de sustancias como la cafeína, nicotina y alcohol; una correcta distribución y aprovechamiento del tiempo, etc.

Consumo de tabaco.- según la OMS existen el mundo más de 1.100 millones de fumadores (2002), lo que representa aproximadamente un tercio de la población mayor de 15 años. Por sexos el 47 % de los hombres y un 11 % de las mujeres en este rango de edad consumen una media de 14 cigarrillos/día, lo que supone un total de 5,827 billones de cigarrillos al año. El 74 % de todos los cigarrillos se consumen en países de bajo-medio nivel de ingresos (Banco Mundial). Tanto para hombres como para mujeres, el segmento de edad en la que fuma mayor proporción es el comprendido entre 30 y 49 años. El fumar puede ser el causante de varias enfermedades, como el cáncer de pulmón, la bronquitis tipo R2, el enfisema pulmonar (perforación de los pulmones), y un tipo de gripe dañina por la cual el cerebro puede absorber el agua que ingerimos.

Abuso de alcohol.- El consumo de alcohol en el Ecuador presenta un incremento alarmante. Según la Dirección Nacional de Salud Mental, del Ministerio de Salud Pública (MSP), en 2000 el consumo de alcohol era del 21,4%; en 2001 bajó levemente al 20,6%, pero en 2003 subió al 23,9% y en 2006 llegó al 23,5%. Es una de las principales causas de enfermedades hepáticas y otros desordenes, gastrointestinales, afecciones del sistema nervioso, ulcera péptica, enfermedades cardiacas, accidentes de transito, homicidios, suicidios, etc.

Dieta inadecuada.- Los riesgos de una mala alimentación pueden incluir excesos y defectos, y sus consecuencias van desde la desnutrición a la obesidad, pasando por la bulimia y la anorexia.se estima que aproximadamente el 14.6% de personas en el Ecuador son obesos, y un 40.6% presentan sobrepeso.

Actividad física inadecuada.- La realización regular y sistemática de una actividad física ha demostrado ser una práctica sumamente beneficiosa en la prevención, desarrollo y rehabilitación de la salud, así como un medio para



forjar el carácter, la disciplina, la toma de decisiones y el cumplimiento de las reglas beneficiando así el desenvolvimiento del practicante en todos los ámbitos de la vida cotidiana. Hoy en día esta visión ha sido aceptada por muchos, sin embargo, a lo largo del tiempo, ha tenido sus períodos de auge y regresión.

Uso irresponsable de vehículo.- la morbilidad por accidentes que se producen en el hogar es de gran importancia en los menores de 5 años. Los accidentes en los niños son un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Así constituyen la principal causa de muerte en la niñez y adolescencia en países desarrollados; y en Ecuador ocupa el tercer lugar después de IRA y EDA.

Uso irresponsable de armas y otras manifestaciones de violencia.- La violencia es un comportamiento deliberado, que provoca, o puede provocar, daños físicos o psicológicos a otros seres, y se asocia, aunque no necesariamente, con la agresión física, ya que también puede ser psicológica o emocional, a través de amenazas u ofensas. La Asociación Médica Mundial reconoce la creciente amenaza de que las armas biológicas puedan ser utilizadas para causar epidemias devastadoras que se pueden propagar por el mundo. Todos los países están potencialmente expuestos a riesgos. La difusión de organismos que producen viruela, peste, ántrax y otras enfermedades podría ser catastrófico en cuanto a las enfermedades y muertes que causarían, combinado con el pánico que generarían estos brotes

Epidemiología Descriptiva

Lugar y tiempo

Objetivos:

-busca el lugar de ocurrencia de la enfermedad

-se debe encontrar un patrón de ocurrencia de la enfermedad con relación de la geografía

Método de análisis del factor lugar

En este método se elaboran patrones de enfermedad y compara las diferentes áreas geográficas utilizando tablas, gráficos y cuadros

Se relaciona con tres factores:

1. Medio ambiente físico2. Medio ambiente biológico3. Características de sus habitantes



Enfermedades geográficas.- son las enfermedades que dependen de factores y condiciones ambientales específicas. Ej.: zonas tropicales (enfermedades parasitarias).

Para el análisis de los patrones de enfermedad por lugares puede utilizar ciertas características para estandarizar y delimitar las enfermedades como: los límites naturales y límites políticos. Los límites naturales: agua , clima, suelo,etc,.. . y Los límites políticos: sirve principalmente para realizar análisis a nivel local, nacional e internacional.

Esto nos permite:

1. Controlar el estado de salud en cada país2. Asocia las enfermedades, con sus condiciones ambientales o factores

personales 3. Estima las mejoras potenciales en países similares

Otros factores relacionados son:

Factores socioeconómicos Distribución geográfica de las enfermedades La altitud El grado de urbanización

Variaciones dentro de los estados.- Hay diferentes patrones de enfermedades dentro de cada estado y estos principalmente dependen de los factores personales, el nivel de urbanización, y la disponibilidad de recursos para la atención médica.

Variaciones locales.- El análisis por lugar en el nivel local también es útil cuando existen brotes de enfermedades infecciosas-

En las enfermedades no infecciosas muestran las diferencias en los factores relacionados con las personas predominantemente el nivel socioeconómico.

Momento: cuando ocurre la enfermedad

La distribución en el tiempo de una enfermedad se refiere a las tendencias que demuestran su e incidencia y su prevalencia.

Puede estar expresado en horas, días, meses o años dependiendo de la enfermedad.

Para el análisis existen tres importantes divisiones:

Variaciones en el corto plazo

Tendencias seculares

Tendencias cíclicas



Variaciones en el corto plazo

Se presentan principalmente pero no exclusivamente en las enfermedades infecciosas.

Un plazo corto puede consistir en horas y meses.

Varios conceptos son importantes en el corto plazo como:

EPIDEMIAEs el suceso o enfermedad que se produce transitoriamente en una región determinada, afectando a un número mayor de personas que lo esperado.

UMBRAL EPIDÉMICO

El nivel a partir del cual la incidencia puede ser considerada excesiva.

PANDEMIAEs una enfermedad en humanos que se propaga a regiones extensas, difundiendo hacia amplios territorios o países y afectando a varias poblaciones.

NIVEL ENDÉMICO

La frecuencia normal de ocurrencia de una enfermedad presente en forma regular y continua.

Hay dos tipos diferentes de epidemia

Una epidemia de origen común.- es aquella en la cual la gente esta expuesta intermitentemente o continuamente a una fuente dañina común. El período de exposición puede ser corto o largo. Una exposición intermitente en una epidemia de origen común, frecuentemente resulta en una epi-curva con picos irregulares que reflejan el tiempo y extensión de la exposición. La exposición continua hará, frecuentemente, que los casos aumenten gradualmente (y posiblemente en “meseta” más que en pico)

Una epidemia propagada es aquella que pasa de persona a persona, por lo cual este tipo de epidemias pueden durar más que las de origen común y pueden llevar a múltiples oleadas de infección si ocurren casos secundarios y terciarios. La clásica curva epidémica propagada tieneUna serie de picos progresivamente más altos, siendo cada uno un periodo de incubación aparte, pero en la realidad la curva epidémica puede verse algo diferente.

Además es importante mencionar algunas otras variables relacionadas con la enfermedad a corto plazo, entre los cuales tenemos:

Periodo de incubación.- el intervalo entre el tiempo de contacto y/o la entrada del agente y el ataque de la enfermedad (periodo de latencia). El tiempo requerido para la multiplicación de microorganismos dentro del huésped a un umbral donde la población parasitaria es suficiente para producir síntomas.



Periodo infeccioso.- periodo sintomático, es decir en el que se desarrollan los signos y síntomas que van a dar lugar al diagnóstico usual de la enfermedad clínicamente manifiesta

Tendencias cíclicas

Las tendencias cíclicas se refieren a los patrones de enfermedad recurrentes en el curso del tiempo. Este patrón regular puede consistir en ciclos que duran varios años, como el ciclo de cuatro a seis años de influenza tipo B o el ciclo de dos a tres años de influenza tipo A. En la incidencia de enfermedades o muertes relacionadas con cambios estacionales se puede observar un patrón cíclico común.

Tendencias seculares. Se refieren a los cambios que tienen lugar durante un período prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en las no infecciosas. Establecer las tendencias seculares para ciertas enfermedades y causas de muerte puede resultar esclarecedor.

Muchos factores pueden determinar las tendencias seculares en numerosas enfermedades. Uno de ellos puede ser que los cambios sean reales o ficticios es decir, que resulten de errores en el numerador o en el denominador. Los errores en el numerador pueden deberse a cambios en el reconocimiento de la enfermedad, en las reglas y procedimientos utilizados para la clasificación de causas de muerte. En la falta de precisión en el registro de información, o hasta en el registro de la edad en el momento de la muerte. Los errores en el denominador pueden originase en errores en la numeración de la población.

Los agentes se pueden dividirse en: biológicos, que son organismos vivos que pueden producir infecciones. No biológicos que pueden ser físicos y químicos.

Antigenicidad: Habilidad de un agente microbiano para producir inmunidad. Huésped: persona, animal vivo que permiten normalmente sobrevivir y alojar un

agente infeccioso. Infección: Entrada, desarrollo y multiplicación de agente infeccioso en un ser humano

o animal vivo. Elemento patógeno: Agente que causa una enfermedad Infectividad: Es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse

dentro del huésped Patogenicidad: Es la Capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en

personas infectadas Infección Inaparente: Es la presencia de un agente infeccioso en un huésped sin que

aparezcan signos o síntomas clínicos manifiestos Portador: es una persona o animal, aparentemente sano de esa enfermedad, que no

presenta enfermedad clínica aparente, que alberga ese agente infeccioso y que puede servir de fuente de contagio.

Período de incubación: es el intervalo de tiempo entre la invasión por un agente infeccioso y la aparición de los primeros signos o síntomas de la enfermedad.

Virulencia: Capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales

Es el número de casos graves y fatales en proporción al # total de casos aparentes



Letalidad: Describe la gravedad de una epidemiaNúmero de casos fatales en proporción al número total de casos aparente.

La diferencia entre patogenicidad, virulencia, y letalidad puede ser atendida por medio de esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa

INFECCIÓN

INAPARENTE APARENTE

MODERADA GRAVE FATAL A B C d

Reservorio.- Son nichos naturales específicos, donde los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en estos.

Tipos de Reservorio:Reservorio de agentes Infecciosos: Ej.- el ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimadaReservorios Humanos: En donde el ser humano constituye un reservorio debido a que es un portador de una enfermedad (como las ETS). Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades en el ser humano. Ej.: Peste. Leptospirosis, etc.

Zoonosis: Es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.

Periodo de transmisibilidad es el intervalo de tiempo donde el agente infeccioso puede ser transmitido directa o indirectamente. De forma directa a través derociado de gotillas de



aspersión al toser, estornudar, escupir hablar o cantar, y por contacto directo. Y de modo indirecto mediante vehículos de transmisión o fómites, por intermedio de un vector, o a través del aire.

Prevención: medidas que se deben realizar para proteger de las enfermedades a los seres humanos o animales. Pueden ser independientes de las destinadas al control de las enfermedades. Ejemplo: vacunación.

Transmisión de agentes infecciosos: cualquier mecanismo en virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o reservorio a una persona.

Vector: un organismo que transmite los microorganismos de las enfermedades de personas o animales infectados a personas o animales sanos. Ejemplo: mosquito.

Virus: es un agente genético que no posee metabolismo ni organización celular. Contiene toda la información necesaria para su ciclo reproductor, pero necesita otras células vivas para conseguirlo. Los virus pueden actuar de dos formas distintas:

• Reproduciéndose en el interior de la célula infectada, utilizando todo el material y la maquinaria de la célula hospedante.

• Uniéndose al material genético de la célula en la que se aloja y produciendo cambios genéticos en ella.



AUTOEVALUACION CAPITULO 1

1. Todos los siguientes son verdaderos factores determinantes en el estilo de vida excepto:

a.- actividad física inadecuada

B.-dieta inadecuada

c.- uso irresponsable del tiempo

d.- violencia

2. Cuál de los siguientes enunciados es incorrecto

a.- Enfermedades geográficas son las enfermedades que dependen de factores y condiciones ambientales específicas.

b.- periodo infeccioso es el intervalo entre el tiempo de contacto y/o la entrada del agente y el ataque de la enfermedad (periodo de latencia).

c.- periodo de incubación es el intervalo entre el tiempo de contacto y/o la entrada del agente y el ataque de la enfermedad (periodo de latencia).

d.- Todos son verdaderos

3. Todos los siguientes enunciados son verdaderos excepto

a.- Las tendencias cíclicas se refieren a los patrones de enfermedad recurrentes en el curso del tiempo.

b.- Tendencias seculares se refieren a los cambios que tienen lugar durante un período prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en las no infecciosas.

c.- tendencias cíclicas se refieren a los cambios que tienen lugar durante un período prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en las no infecciosas.



d.- todas son falsas

4. Todos los enunciados son verdades excepto

a.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra el abuso de alcohol

b.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra el consumo de tabaco

c.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra el consumismo

d.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra la dieta inadecuada

5. Todos los enunciados son verdaderos excepto

a.- Los accidentes de tránsito son la principal causa de muerte por en todos los grupos etarios

b.- Los accidentes de tránsito son un factor determinante de gran importancia en la morbilidad en los niños menores de 5 años.

c.- Los accidentes de tránsito no son un factor de morbilidad en niños menores de 5 años.

d.- Los accidentes de tránsito en niños son una problema de salud pública tanto en países desarrollados y subdesarrollados.

6. Encuentre la definición correcta:

1. Epidemia: cuando incidencia de una enfermedad en un momento dado es más alta de lo normal. 2. Umbral epidémico: el nivel a partir del cual la incidencia de considera extremadamente baja.

3. Pandemia: cuando una epidemia se mantiene en un lugar determinado.

4. Nivel endémico: la frecuencia normal de ocurrencia de una enfermedad presente de forma irregular.

7. La descripción de la salud y enfermedad por lugar puede servir a los administradores de los servicios de salud para, encuentre la falsa:

1. Identificar los problemas de su población

2. Determinar áreas de bajo riesgo



3. Estudiar la etiología de las enfermedades

4. Desarrollar programas

8. Todos los siguientes son determinantes de salud proximales, encuentre la falsa:

1. Factores individuales

2. Condiciones de vida y trabajo

3. Estilos de vida

4. Influencias comunitarias

9. Todas son falsas excepto:

a). Las tendencias seculares se refieren al periodo de latencia

b). Las tendencias cíclicas se refiere al periodo sintomático

c). las tendencias seculares se refiere alos patrones de la enfermedad recurrentes en el curso del tiempo

d).La temperatura y las precipitaciones afectan tanto a enfermedades infecciosas como a las no infecciosas

10. El periodo de latencia comprende señale lo correcto:

a). Periodo de incubación

b). Periodo sintomático

c). Enfermedad clínica

d). Signos y síntomas



CAPÍTULO 2

PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÍA PARA EL

CONTROL DE ENFERMEDADES

El tener en cuenta a los principios de epidemiología en nuestro estudio, nos ayuda a

construir herramientas de trabajo.

Se basa en la Recolección de datos y estimación con el fin de emprender acciones y

de promover la salud y de prevención y control de la enfermedad.

El fin de este tema es presentar las medidas usadas para cuantificar las condiciones

de salud y enfermedad, cómo lo podemos aplicar y cuáles son sus limitaciones; el

orden y presentación tabular y grafica de los datos epidemiológicos; las medidas de

resumen y de asociación. Para ello, haremos énfasis en los métodos para la

presentación y análisis de datos cuantitativos.

Objetivos de la presente unidad:

1. Describir las formas de medición de la salud y sus aplicaciones.

2. Identificar las formas y usos de la presentación tabular y gráfica de datos.



3. Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de resumen de datos.

4. Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de asociación.

Para empezar, es necesario saber qué es la medición, algunos autores la definen

como el procedimiento de aplicar una escala estándar a una variable o a un conjunto

de valores. Por otro lado, requiere de sistemas armonizadores y unificados como CIE-

10. Existen diferentes formas de medir la salud con fines operacionales para

investigación promoción de condiciones saludables.

Existen diferentes formas de medir la salud, podríamos entonces medir el nivel de

salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de la enfermedad y

muerte y la expectativa de vida de las poblaciones. Por mencionar uno, entre las

formas más útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la

población destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en

varios países. Los censos proporcionan de esta forma el conteo periódico de la

población y varias de sus características, cuyo análisis permite hacer estimaciones y

proyecciones.

Entre los datos provenientes de diversas fuentes para la medición de la salud:

a) Cobertura

b) Integridad

c) Validez.

Dentro de los indicadores de salud tenemos:

Indicadores Salud Funcional: miden el impacto de problemas de salud en la

vida diaria, incluye índices de calidad de vida y miden la capacidad para llevar

a cabo actividades cotidianas y miden la frecuencia de problemas de salud

específicos. Requiere de variables como actividad física, nivel de sueño de

energía, etc.

Indicadores de morbilidad: Permite comparar el nivel de salud e identificar

causas de mortalidad, el impacto de los problemas de salud en la vida diaria.

Indicadores de mortalidad general o causas específicas. Miden la

frecuencia de problemas de salud específicos.

Para poder medir los diferentes indicadores nos guiamos en los siguientes pasos:



• Análisis

• Interpretación

• Equipo local de salud

• Redes en recolección

• Interpretación de datos epidemiológicos

Para la medición debemos enfocarnos en:

• Variables

• Datos cuantitativos y cualitativos: materia prima

• Enfoque epidemiológico

Dentro del enfoque epidemiológico tenemos:

• Observación de los fenómenos de salud y enfermedad de la población

• Cuantificación en frecuencias y distribuciones

• Análisis

• Definición de cursos de acción

Los datos de casos de enfermedades notificadas o atendidas pueden provenir de

distintas informaciones:

• Personas: edad, sexo, etnia

• Lugar: frecuencia de enfermedades en distintos lugares geográficos

• Tiempo: días, semanas, meses

• Frecuencia: número de veces que se repite un valor

Estos datos se pueden agrupar en cuadros o gráficos por categoría

Por ejemplo:

Edad (años) – Casos (Nº) – Porcentaje (%)



1

65 36.4

2

53 31.8

Un

cuadro puede ser elaborado realizando un cuadro con las edades de todas las

personas afectadas por una enfermedad durante un tiempo determinado.

Por ejemplo:

20 60 41

24 45 29

25 34 32

27 63 41

Luego se seleccionará la edad mayor y la menor y se agrupará en clases por

intervalos para proceder a asignar sus frecuencias.

Por ejemplo:

20-23 1 caso

24-27 3 casos

28-31 1 caso

• Luego se tabula la información para obtener un resumen similar a este:

TIPOS DE DATOS Y SU TABULACIÓN:

Para cuantificar el estado de salud y los patrones de enfermedad en la población se

requiere recoger datos de forma objetiva y eficiente para poder compararlos e


Grupo de edad Nº de casos Porcentaje Porcentaje acumulado

20-23 1 caso 0.8% 0.8%

24-27 3 casos 1.7% 1.7%

28-31 1 caso 0.8% 0.8%


interpretarlos fácilmente para que ésta sea relevante para las acciones de control y

prevención.

Para proseguir a medir el estado de salud se debe definir las variables que lo

representan.

Variable: cualquier característica o atributo que puede asumir valores

diferentes

Variable cualitativa: se refiere a atributos o propiedades

Variable cuantitativa: en donde el atributo se mide en números

Variable cuantitativa continua: se mide con números decimales por ejemplo

la talla.

Variable cuantitativa discreta: se mide en números enteros por ejemplo, el

número de hijos.

Variables según el nivel o tipo de medición:

Variable nominal: categorías a las que se les asignan nombres que no tienen

ningún orden entre ellos, por ejemplo: estado civil

Variable ordinal: expresa una clasificación jerarquizada, en orden de

importancia. Ejemplo: la variable nivel de instrucción comprende: iletrado,

primaria, secundaria, superior.

Variable interválica: posee una unidad de medida constante y arbitraria,

posee un cero arbitrario, es decir, no indica la ausencia de la característica que

se está midiendo. Prevalece la relación de orden (mayor que). Entre los valores

de la variable solo es posible realizar la suma y la resta como operaciones

aritméticas. Por ejemplo:

- La temperatura de una ciudad medida en grados Celsius o Fahreinheit.

- La altura de las ciudades usando como referencia el nivel del mar

- El rendimiento académico medido en una escala del 0 al 20

No se puede exponer que 60º sea 3 veces más caliente que 20º, tampoco que

un individuo con CI 160 es el doble de inteligente que uno con CI de 80.

Variable proporcional o de razón: posee una entidad de medida constante y

arbitraria, posee un “cero absoluto” es decir, este valor indica la ausencia de la

característica que se está midiendo, prevalece la relación de orden “mayor



que”, se pueden realizar todas las operaciones aritméticas entre los valores de

la variable. Por ejemplo:

- Edad

- Peso

- Estatura

- Ingreso familiar

SÍNTESIS DE LOS NIVELES DE MEDICIÓN DE VARIABLES:

TIPO DE VARIABLE VALORES

NOMINAL CATERGORÍAS CON NOMBRE CONVENCIONAL

ORDINAL NOMINAL+CATEGORÍAS ORDENADAS

DE INTERVALO ORDINAL+INTERVALOS IGUALES

PROPORCIONAL O DE RAZON DE INTERVALO+CERO ABSOLUTO

PRESENTACIÓN GRÁFICA DE DATOS

En las variables cualitativas/cuantitativas la presentación de gráficos se realiza a

través de diagrama de barras o bien gráficos de sectores.

Estos se representan en valores absolutos y relativos.

A las variables cuantitativas, éstas se representan mediante histogramas y polígonos

de frecuencia.




DIAGRAMA DE

GRÀFICO DE SECTORES


POLÌGONO DE FRECUENCIAS

• Grafica la distribución de una variable

• Se construye uniendo líneas rectas

• Útil para visualizar la forma y simetría de una distribución

• Variable del polígono “ojiva porcentual”


HISTOGRAMAS


MEDIA O PROMEDIO ARITMÉTICO (ẍ).-

Se obtiene sumando los valores de todas las observaciones.

Ejm: Períodos de incubación dividido para el número de niños observados

Este resultado se ve afectado por la influencia de los valores extremos.

Algunas veces los datos se disponen como distribución de frecuencias se presenta de la

siguiente forma:

PERIODO DE ENCUBACION (DIAS)

CASOS (NÚMERO)

15 1

16 3

19 1

20 1

El cálculo de la media se haría así:

1(15)+3(16)+1(19)+1(20)= 15+48+19+20=102/6=17 DIAS

Las medidas de tendencia central son de gran utilidad también para comparar grupos

de valores.

Ejm: personas que participaron en un paseo, un grupo se enfermo después de comer

y otro grupo no presentó ningún síntoma. Las edades de las personas en los dos

grupos fueron las siguientes:



Los promedios aritméticos calculados fueron:

Enfermos =

Sanos=

Con estos resultados llegamos a la conclusión de que la enfermedad afectó más a los

niños que a los adultos, es decir los niños o eran más susceptibles o se expusieron

más.

SERIES AGRUPADAS

Cuando existen muchos datos entonces hay que agruparlos, para ello se construye

intervalos, que pueden contener igual o diferente número de unidades, y a ellos se les

asignan los datos observados.

Ejm: Casos de suicidios en un lugar X entre el2000 y 2008

EDAD (AÑOS) CASOS (f)

10 A 14 37

15 A 19 176

20 A 29 693

30 A 39 659

40 A 49 784


Enfermos 8, 12, 17, 7, 9, 11, 6, 3 y 13

Sanos 19, 33, 7, 26, 21, 36, 33 y 24


50 A 59 1103

60 A 69 1005

TOTAL 4457

Cuando los datos de una variable continua están categorizados podemos calcular una

media y mediana aproximadas.

Para estimar la media se debe construir una columna con:

• Puntos medios (x)

• Casos (f)

• Valor del punto medio por los casos (fx)

• Suma de productos (Efx y Ef) nos da una aproximación a la media aceptable

.

Para calcular el punto medio (X) de cada intervalo de clase de variable se obtiene la

media del intervalo, esto es se suman el límite inferior y superior del intervalo y se

divide entre dos.

Ejm: Primer intervalo 10 a 14 años(10+14/2//12)

Los puntos medios de los siguientes intervalos se obtiene sumando la amplitud del

intervalo más el punto medio previo

Ejm: 15 a 19 años. La amplitud es (5+12=17)

En este ejemplo, la aproximación a la media sería:



Mientras que si utilizáramos en el cálculo los 4.457 casos, uno por uno, obtendríamos

una media de 45,7 años de edad.También podemos estimar la media a partir de datos

agrupados en un cuadro de frecuencias.

Para ello debemos construir una columna de “casos acumulados”, que se obtienen a

partir de la columna de “casos”.

Ejm: En la tabla anterior la primera celda corresponde a los casos de 10 a 14 años

(37), la segunda se obtiene sumando a esos 37 los casos de entre 15 a 19 años (176)

y así sucesivamente hasta llegar a la última celda (4457).

Construida la columna de frecuencias acumuladas podemos aproximar la mediana de

la edad mediante el siguiente cálculo: primero, localizar el intervalo de clase que

contiene la posición de la mediana (PM); es decir:


EDAD

(AÑOS)

CASOS(f) PUNTO

MEDIO

(X)

Fx CASOS

ACUMULADOS

10 A 14 37 12,0 444,0 37

15 A 19 176 17,0 2992,0 213

20 A 29 693 24,5 16978,5 906

30 A 39 659 34,5 22735,5 1565

40 A 49 784 44,5 34888,0 2349

50 A 59 1103 54,5 60113,5 3452

60 A 69 1005 64,5 64822,5 4457

TOTAL Ef 4457 Ef

202974,0


En la columna de casos acumulados el caso Nº 2228 está situado en el intervalo de

edad de 40 a 49 años.

Luego de obtener la posición de la mediana, se estima la mediana por interpolación;

es decir:

En donde:

Li=límite inferior del intervalo de la posición de la mediana

PM=posición de la mediana

fIPM=frecuencia del intervalo anterior a la posición de a mediana

fPM=frecuencia de la posición de la mediana

AIPM=amplitud del intervalo de la posición de la mediana

En donde:

2228= caso situado en el punto medio de la serie

1565=casos acumulados en el intervalo anterior al que contiene el caso 2228

784=casos del intervalo que contiene la mediana

10=amplitud del intervalo

Si calculásemos la mediana de la edad de esta serie a partir de los 4457 casos de

suicidio individualmente, ésta sería 48 años de edad.




1. ¿Cuál de los siguientes enunciados es verdadero?A. El corredor endémico es una gráfica del comportamiento histórico de una

enfermedadB. El corredor endémico es una gráfica del comportamiento actual de una

enfermedadC. Para graficar el corredor endémico únicamente se realiza por quatrilesD. En el corredor endémico se visualiza el comportamiento del paciente

2. ¿Cuál de los siguientes enunciados es falso?A. Para las variables cualitativas una medida de resumen típica son los porcentajes.B. Para las variables cualitativas una medida de resumen son las medidas de

dispersión.C. Para las variables cualitativas una medida de resumen típica son las

proporciones.D. Para las variables cualitativas una medida de resumen típica son los tasas.

3. De los siguientes enunciados todos son verdaderos exceptoA. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la

mediaB. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la

medianaC. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la

media o la moda porque son idénticas.D. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la

moda

4. De los siguientes enunciados todos son falsos exceptoA. Moda es el valor que ocupa la posición central de una serie ascendente o

descendente B. Media es el valor más frecuente o el que más se repite C. Mediana es el Valor promedio D. Mediana divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% de las

observaciones abajo

5. De los siguientes enunciados todos son verdaderos exceptoA. Es una medida de tendencia central la medianaB. Es una medida de tendencia central la modaC. Es una medida de tendencia central el chi cuadradoD. Es una medida de tendencia central la media

6. De los siguientes enunciados todos son falsos exceptoA. Para las variables cualitativas se utilizan Medidas de tendencia central B. Para las variables cualitativas se utilizan Medidas de dispersión



C. A las variables no es necesario medirlasD. Para las variables cuantitativas se utilizan Medidas de tendencia central y de

dispersión

7. ¿Cuál de los siguientes enunciados es verdadero?A. La media es el Valor promedio que resulta de sumar los valores de las

observaciones y dividir para el numero de observaciones B. La media es el valor que ocupa la posición central de una serie ascendente o

descendente C. La media es el valor más frecuente o el que mas se repite D. La media divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% de las

observaciones abajo

8. Para cuantificar el estado de salud y los patrones de enfermedad en la población se requiere recoger datos de forma:

a. Objetivab. Eficientec. Subjetivad. A y b son correctas

9. Las variables cualitativas se refieren a:a. Atributos y propiedadesb. Atributos medidos numéricamentec. Atributos medidos en números enterosd. Atributos medidos en números decimals

10. La variable proporcional o de razón es igual a:a. Variable nominal + categorías ordenadasb. Variable ordinal + intervalos igualesc. Categorías con nombre convencionald. Variable de intervalo + cero absoluto



CAPÍTULO 3

MEDIDAS DE DISPERSION

Para las variables cuantitativas las medidas de dispersión más usadas son: rango o amplitud, la varianza y la desviación estándar.

EL RANGO O AMPLITUD Es la diferencia entre el valor máximo y el valor mínimo de una serie de datos

VARIANZA (S²) Mide la desviación promedio de los valores individuales con respecto a la media, es el cociente entre la suma de los cuadrados de la diferencia entre cada valor y el promedio, y el numero de los valores observados (menos 1).

LA DESVIACIÓN ESTANDAR (DE)Es la raíz cuadrada de la varianza.

Si la variable se distribuye normalmente, el 68% de sus variables estará dentro de ±1 DE de la media, 95% dentro ±2 y 99.9% dentro de ±3 DE.

Cuando nuestros datos sobre una variable continua están agrupadas también podemos calcular la VARIANZA y DE aproximadas.

Al igual que para estimar la MEDIA en datos agrupados, se parte de la columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clase. Luego generamos 3 columnas:

Una con las diferencias entre el punto medio de cada intervalo de clase y la media de nuestros datos (x - x T) llamada DESVIACION

Otra con esta desviación elevada al cuadrado (x - x T)² llamada DESVIACION CUADRATICA

Y otra columna (f .x - x T)²), resultado de multiplicar la desviación cuadrática por el número de casos (f) del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4c).

La suma de todos estos productos (∑f. (x - x T)²) dividida entre la suma de casos (∑f) nos da una razonable aproximación a la varianza y extrayendo su raíz cuadrada obtendremos un estimado aceptable de la desviación estándar.

Finalmente otra forma de representar la dispersión de la distribución de una serie de datos es usando CUARTILES.

El cuadro presenta nueve percentiles de edad correspondiente a la serie de casos de malaria.El percentil 25 de esta distribución es 33 años, que equivale a decir que 25% de los casos tenían edad menor o igual a 33 años.



Y en consecuencia 75% de los casos eran mayores de 33 años, nótese que la mediana de la distribución corresponde al percentil 50La diferencia entre los percentiles 25 y 75 se conoce como RANGO INTERCUARTIL CUADRO 3.5 Percentiles y sus valores en una distribución de casos.

PERCENTILES EDAD1%

245%

2710%

2925%

3350%

3875%

4490%

5095%

54

Como hemos visto, el promedio y la DE definen la distribución normal y por ello se les llaman sus PARAMETROS. El promedio, como medida resumen de tendencia central de los datos, es un indicador resumen de las observaciones. Por su parte la DE, como medida resumen de la dispersión de los datos, es un indicador de la variación de las observaciones. Estos dos conceptos, promedio y variación son de gran importancia para documentar la incertidumbre con la que observamos los fenómenos en la población y constituyen los principios básicos del proceso de inferencia estadística, cuyo uso nos permite derivar conclusiones acerca de toda la población observando solamente una muestra de la misma.

MEDIDAS DE FRECUENCIA

PROBABILIDAD Número de eventos que ocurre dentro de un número de eventos. RIESGO DE SALUD Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo determinado. LA TASAMedida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población y de tiempo (tiempo – persona de exposición).

LA PROBABILIDAD es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre 0 y 1 (siendo 1 la certeza absoluta).Por conveniencia se puede expresar como un número decimal, una fracción o un porcentaje.



EL RIESGO también es medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. Su valor se situaría entre 0 y 1, se suele expresar como un valor de la fracción multiplicado por una constante.

La tasa es la medida clásica de la epidemiología y tiene 3 componentes básicos.

Numerador que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de interés.

Denominador que corresponde al número total de individuos en la población expuestos o en riesgo de presentar el evento.

Periodo de tiempo especifico durante el cual se observa la frecuencia del evento de interés y la población que ha estado expuesta efectivamente.

PREVALENCIA E INCIDENCIA

Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia, más específicamente veremos incidencia acumulada y tasa de incidencia

Medidas de mortalidadEn la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población, resulta imprescindible el uso de indicadores que faciliten su descripción y análisis. Se considera que estos estimadores son convencionales, pues el consenso científico – técnico y la práctica avalan su utilidad como herramientas relevantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población, con fines comparativos.

Prevalencia.Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población.

La prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma en cuenta el inicio ni duración de la enfermedad, sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población e un momento dado – información esencial en la planeación de los servicios de salud.

Incidencia.Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla.

Si ahora dividimos el número de casos nuevos entre el número total de años – persona observados, obtendremos la tasa de incidencia propiamente dicha, llamada densidad de incidencia o fuerza de morbilidad.

Cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia



propiamente dicha suele estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica.

Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población, pero en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un momento dado y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un periodo determinado de tiempo.

Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y recuperados se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o más gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá.

Otras medidas de morbilidad.La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se denomina tasa de ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje.

Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una enfermedad de transmisión persona –a – persona y por tanto es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de control de un brote., expresa el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del numerador, en relación con el número total de contactos susceptibles expuestos.

MEDIDAS DE MORTALIDAD

Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través del recuento de las defunciones que se presentan.

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características relevantes.

Es de interés conocer cuantas de las personas enfermas mueren, es decir, la proporción de casos fatales entre el total de casos. Tasa de letalidad.

La letalidad solo hace referencia a las defunciones entre la población enferma.

Distribución proporcional.

La distribución proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o muertes según alguna característica de interés, como sexo, edad o causa específica, como porcentajes del total de casos o muertes observados.

La distribución proporcional no mide el riesgo de enfermar o morir, sino solamente indica cómo se distribuyen los casos o muertes entre las personas afectadas.



Mortalidad proporcional.

Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos específicamente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad útil para describir el perfil, y las contribuciones de causas de muerte específicas a la mortalidad general de un lugar y periodo determinados.

Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten describir perfiles de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de salud, la primera función esencial de la salud pública. Estas medidas básicas permiten comparar la importancia relativa de riesgos, enfermedades y daños a la salud en las poblaciones entre diferentes periodos de tiempo y entre localidades distintas, facilitando la identificación de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria.

MEDIDAS DE ASOCIACION

En todo acto de comparación hay una intencionalidad analítica subyacente: encontrar igualdades o, alternativamente, encontrar diferencias. Esta capacidad de discriminar entre las observaciones que se hace de la realidad es un requisito para identificar las necesidades en salud de la población, establecer prioridades y, consecuentemente, desarrollar acciones en salud dirigidas a modificarlas positivamente. Este es el enfoque no-igualitario que pone en práctica la epidemiologia.

Un aspecto central en este raciocinio analítico de la epidemiologia es la generación de explicaciones tentativas, suposiciones, pronósticos o conjeturas verosímiles respecto a una relación causa-efecto que encierran incertidumbre; es decir, la generación de hipótesis.

En epidemiologia, la aplicación del che cuadrado siempre implica la intención de establecer una relación de causa a efecto entre una exposición y una enfermedad o evento en salud Sin embargo, debe tenerse presente que una asociación puede ser fortuita o puede ser producida por varias circunstancias y, por tanto, la presencia de una asociación estadística no necesariamente implica una relación causal.

Desde el punto de vista epidemiológico, lo importante de un factor de riesgo es que sea identificable, cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la población aunque, debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un factor causal.

COMPARACION DE DOS MEDIDAS: LA PRUEBA DEL CHI CUADRADO.

Para entender mejor esta prueba realizaremos un ejemplo.

Digamos que 900 estudiantes expresan su voluntad por celebrar el aniversario de la institución organizando uno de dos eventos: un acto solemne en el templo universitario o una actividad deportiva en el estadio de fútbol. Una vez hecha la encuesta se tiene que 495 alumnos prefieren la actividad deportiva y 405 se inclinan por el acto solemne.



¿Existe una diferencia significativa entre los estudiantes en su preferencia por la actividad deportiva?

La prueba estadística para determinar la significativita de la diferencia en las frecuencias observadas es la prueba llamada Chi Cuadrada.

Para el caso que nos ocupa, se supone que si no hay diferencia en la preferencia de los alumnos de una manera perfecta, tendríamos 450 alumnos eligiendo el acto solemne y otros 450 eligiendo las actividades deportivas.

Esa es la frecuencia de respuestas esperadas en el caso de una igualdad absoluta. Pero tenemos frecuencias observadas un poco diferentes en un caso son 495 y en el otro 405, lo que deseamos saber es si esa diferencia observada es significativa.

Lo que se hace al aplicar la fórmula de che cuadrada es restar al número de frecuencias observadas, el número de frecuencias esperadas; elevar esta diferencia al cuadrado, lo que hace que todos los valores asuman un valor positivo, y luego se divide el cuadrado obtenido entre el las frecuencias esperadas. Esto se hace de manera independiente para cada una de las categorías.

Una vez terminado este paso, se suman los resultados obtenidos en cada categoría y ese valor resultante de la suma es el valor Chi cuadrada observado, el cual deberá ser comparado con el valor Chi cuadrada crítico según el nivel arpa de significativita escogido y los grados de libertad correspondientes. En el caso de nuestro ejemplo se trata de dos categorías, lo que conduce a un grado de libertad.

A continuación el proceso para calcular el valor Chi cuadrado

1. A favor del acto solemne:

Frecuencias observadas = 405

Frecuencias esperadas = 450

(Frecuencias observadas - frecuencias esperadas)2 / frecuencias esperadas

(405 - 450) / 450 = (-45)2 / 450 = 2025/450 = 4.5

2. A favor del acto deportivo:

Frecuencias observadas = 495

Frecuencias esperadas = 450



(Frecuencias observadas - frecuencias esperadas)2 / frecuencias esperadas

La prueba Chi Cuadrada

(405 - 450) / 450 = (45)2 / 450 = 2025/450 = 4.5

3. Se suman los valores obtenidos en cada grupo para obtener el valor de che cuadrada.

4.5 + 4.5 = 9.00

4. Se compara este valor con el valor correspondiente a un grado de libertan en la tabla de Chi cuadrado y se encuentra que el valor crítico de chi2 para un grado de libertad a un nivel arpa = .05 a dos colas es = 3.8941

Siendo que el valor Chi cuadrada (c 2) obtenido es mayor que el valor crítico, se desacredita la hipótesis nula que afirma que no existe diferencia significativa entre las frecuencias observadas y se concluye que la diferencia es significativa. Esto quiere decir que en menos de 5 casos de cada cien, una diferencia como la del valor igual o mayor al observado de Chi cuadrado en este caso (c 2 =9), puede ser atribuida a la selección de la muestra (azar).




1. Una medida de asociación es:a) Chi cuadrado b) Medianac) Modad) Tasa

2. Todos son verdaderos excepto:a) El chi cuadrado es ampliamente usado en epidemiologíab) El chi cuadrado es una medida de asociaciónc) En el chi cuadrado se busca una asociación de riesgo entre 3 grupos

comparables de la población

3. Señale la respuesta verdadera:a) El chi cuadrado explora estadísticamente la asociación entre la exposición y la

enfermedadb) El chi cuadrado se evalúa en una tabla de 3X2c) Los intervalos de confianza nunca indican si una estadística es significativa

4. Las medidas de dispersión mas usadas son: EXCEPTOa) Rango y variaciónb) Desviación estándar y variaciónc) Rango, rango inercurtales y desviación estándar.d) Rango, desviación estándar y variación.

5. Escoja la respuesta correcta con respecto a la probabilidad:a) Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posiblesb) Probabilidad de experimentar un efecto adversoc) Es la medida del número total de casos existentesd) Es la medida de número de casos nuevos

6. Las clásicas medidas de frecuencia en una enfermedad son: EXCEPTOa) Prevalencia, incidenciab) Prevalenciac) Prevalencia, probabilidad



d) Incidencia

7. Sobre la prevalencia todas son correctas: EXCEPTOa) Es la medida del número total de casos existentesb) Son casos prevalentesc) Es la medida del número de casos nuevosd) Es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad

8. Sobre la incidencia todas son falsas: EXCEPTOa) Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posiblesb) Probabilidad de experimentar un efecto adversoc) Número de individuos que experimentan el eventod) Es la medida del número de casos nuevos

9. Escoja la respuesta correcta con respecto al numerador:a) Es el número de individuos que experimentan el evento de interésb) Es el número total de individuos de la población expuestac) Es la población que ha estado expuesta al riesgod) Es la frecuencia de eventos de interés

10. De acuerdo al riesgo a la salud todos son falsos excepto:a) Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posiblesb) Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo

determinadoc) Es la medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámicod) Medida de casos nuevos



CAPÍTULO 4

COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA Y MEDIDAS DE ASOCIACIÓN Y PREVENCIÓN

Ahora que hemos revisado las principales medidas de frecuencia y distribución de los fenómenos en tiempo, espacio y persona, el siguiente paso del enfoque epidemiológico es la comparación de dichas medidas. Esta comparación es la estrategia básica del análisis epidemiológico, fundamental para transformar los datos en información relevante.

En todo acto de comparación hay una intencionalidad analítica subyacente: encontrar igualdades o, alternativamente, encontrar diferencias. Esta capacidad de discriminar entre las observaciones que se hace la realidad es un requisito para identificar las necesidades de salud en la población, establecer prioridades y, consecuentemente, desarrollar acciones en salud dirigidas a modificarlas positivamente.

Un aspecto central en este raciocinio analítico de la epidemiología es la generación de explicaciones tentativas, suposiciones, pronósticos y conjeturas verosímiles respecto a una relación causa – efecto, que encierran incertidumbre, es decir, la generación de hipótesis. Una hipótesis es una suposición que se hace de una observación, o reflexión, que lleva a predicciones refutables. Para la aplicación de pruebas estadísticas a los datos obtenidos, se requiere la elaboración de dos hipótesis: la hipótesis alterna o de investigación (Ha) y la hipótesis nula o de no diferencia (Ho) sobre las cuales se enfocarán los resultados del análisis estadístico.

La obtención de datos relevantes y la comparación racional de los mismos es la forma de contrastar muestras hipótesis sobre la salud y la enfermedad en la población.

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

En esta sección revisaremos los principios, métodos estadísticos básicos que ayudan a los equipos locales de salud a establecer la presencia de una asociación entre la exposición a un factor que se considera de riesgo y la ocurrencia de enfermedad en la


Asociación: Relación de dependencia estadística ente dos o más eventos característicos u otras variables. Una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros.


población. En términos estadísticos, se dice que dos variables están asociadas cuando existe una relación de dependencia (usualmente de tipo matemático) entre ambas; es decir, el cambio en una de ellas necesariamente se acompaña del cambio en la otra (covariación).

En epidemiología la aplicación del término “asociación” siempre implica la intención de establecer una relación de causa – efecto entre una exposición y una enfermedad o evento de salud. Sin embargo, debe tenerse presente que una asociación puede ser fortuita o espuria, o puede ser producida por varias circunstancias y, por lo tanto, la presencia de una asociación estadística no necesariamente implica una relación causal.

Por otra parte, un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de vida, constitución genética o exposición ambiental que, con base en la evidencia epidemiológica disponible, se sabe que está asociado a condiciones relacionadas con la salud, considerada importante de prevenir. Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante de un factor de riesgo es que sea identificable, cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la población, aunque debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un factor causal.

Los aspectos que hemos revisado en la primera mitad de esta unidad corresponden al campo de la llamada estadística descriptiva: la descripción cuantitativa de la frecuencia y distribución de los fenómenos de salud y enfermedad observados en la población.

La estadística es la ciencia matemática que proporciona a la epidemiología los elementos básicos para el tratamiento científico de la información numérica en salud. El análisis epidemiológico usa procedimientos estadísticos diseñados para estimar la probabilidad de que una conclusión acerca de la población de referencia basado en el análisis de datos de una porción de ella (muestra), o en la comparación con otra población, sea correcta o verosímil; ésto corresponde a la llamada estadística inferencial.


Factor de riesgo: Característica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro daño a la salud


En la práctica, para explorar una posible asociación entre exposición y enfermedad se requiere de tres elementos: dos grupos comparables de la población, una medida de la variable exposición para cada grupo y una medida de la variable enfermedad en cada grupo.

En general, las variables epidemiológicas de exposición y de enfermedad son continuas o discretas, y sus medidas se resumirán en promedios o proporciones. La situación más común en los servicios de salud es la comparación de dos proporciones.

Las medidas de asociación estadística se basan en las llamadas pruebas de significancia. El propósito de estas pruebas es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado está efectivamente relacionada con la frecuencia de la enfermedad. En dichas condiciones se espera que la prevalencia de exposición a dicho factor, sea razonablemente más alta entre los que han enfermado que en aquellos aparentemente sanos.

A continuación, se explica una de las pruebas de significancia estadística de mayor utilidad para la práctica epidemiológica de campo.

Comparación de dos proporciones. La prueba Chi Cuadrado

Para ejemplificar el uso de esta prueba estadística, nos referimos a continuación a una situación en la que se evalúa si existe una asociación estadísticamente significativa entre ciertos tipos de ocupación y el riesgo de contraer malaria en una población.

En una localidad rural de 760 habitantes, situada en una zona de malaria, se observó que en el último año la incidencia acumulada de malaria en campesinos fue 88,2 por mil, mientras que en la población no campesina fue de 55,8 por mil. De acuerdo al censo local más reciente, en la comunidad hay 204 campesinos. Interesa saber si la ocupación se asocia a la malaria. Los datos que resumen la situación descrita son:

Con malaria Sin malaria

Campesino 18 186 204

No campesino 31 525 556

49 711 760

Tasa por mil

Ic= 18/204 88.4



Inc= 31/556 55.8

Desde el punto de vista estadístico, interesa conocer si hay diferencia significativa entre las dos medidas de incidencia acumulada. En este caso se puede aplicar un prueba de significación estadística llamada Chi Cuadrado (X2), cuya fórmula es:

X2= ∑(O – E) 2

E

O = Valor observado

E = Valor esperado

La fórmula trabaja con una tabla de 2×2, y hace referencia a las frecuencias observadas en dichas celdas, y las que se esperaría ocurrieran (valores esperados), si efectivamente no hubiera diferencia entre las proporciones que se compararon.

Los valores esperados para cada celda central se obtienen multiplicando sus totales marginales y dividiendo este producto por el gran total. Por ejemplo, en la primera celda central (campesino con malaria), el valor observado es 18 y el valor esperado sería:

(204×49) ÷ 760 = 13,2

El cuadro de resultados para cada celda quedaría así:

Con malaria Sin malaria

18

13,2

186

190,8

31

35,8

525

520,2

49 711 760

Reemplazando la fórmula:

X2 = (18-13,2)2 + (186-190,8)2 + (31-35,8)2 + (525-520,2)2

13,2 190,8 35,8 520,2


Campesinos

No campesinos


El valor de Chi Cuadrado calculado de esta manera (observado) se compara con un valor tabulado (esperado) tomado por distribución de probabilidades teóricas. Este valor teórico corresponde al que se esperaría encontrar si los resultados observados ocurrirían puramente al azar. A este valor teórico se lo llama valor crítico; si el valor observado es mayor que el valor crítico se concluye que la diferencia observada no es debida al azar, y se dice que es estadísticamente significativa. El valor crítico indica el nivel de significancia de la prueba, que expresa la probabilidad de que la diferencia observada haya ocurrido por azar.

Usualmente, la probabilidad se fija en 5% y denota como p<0,05. El complemento de esta probabilidad se llama nivel de confianza, en general, 95%. Con este valor de confianza, el valor crítico es una tabla de 2×2, con un grado de libertad (g.1.), es 3,84. Si el valor observado es mayor, se concluye que existe asociación entre exposición y enfermedad; estadísticamente significa nivel de 5% de significancia (95% de confianza). Los grados de libertad de una tabla se refieren al número mínimo de celdas que se requieren para conocer los valores de las otras celdas, dado que conozcan las marginales. En la situación analizada, el valor observado (2,56) no rebasa el valor crítico, por tanto, p<0,05. Se concluye entonces que no se puede rechazar la hipótesis de no diferencia (de nulidad).

La prueba de Chi Cuadrado es ampliamente usada en epidemiología, especialmente, en el análisis de tablas 2×2. Por ello, se ha desarrollado la siguiente fórmula alternativa simplificada:

X2 = n.(ad – bc)2

(a+c).(b+d).(a+b).(c+d)

Con enfermedad No enfermo

Expuestos A b a+b

No expuestos C d c+d

a+c b+d N

Que aplicada a los datos de nuestro ejemplo, proporciona resultados similares:

760 [(18×525) – (186×31)]2 = 2,61 (p>0,05)

49×711×204×556



La decisión sobre nivel de confianza seleccionado depende de la situación que se analice; por las implicaciones que una decisión tenga, se querrá tener un nivel de confianza mayor o menor. Para servir a los distintos propósitos, existen varias alternativas. El cuadro 3.14 presenta otros valores críticos X2 para diferentes niveles de significancia.

Cuadro 3.14 Valores criterios de los estadígrafos Z y X2 a distintos niveles de significancia y confianza estadísticas

Nivel de significancia (p)

Valoración de criterios

Nivel de confianza

Prueba Z Chi Cuadrado

0,001 3,29 10,83 99,999

0,01 2,58 6,63 99,9

0,05 1,96 3,84 95,0

0,10 1,64 2,71 90,0

0,20 1,28 1,64 80,0

MEDIDAS DE LA FUERZA DE ASOCIACIÓN

A diferencia de las llamadas pruebas de significancia estadística, útiles porque determinan la presencia de una asociación entre variables, la epidemiología propone el uso de dos medidas básicas que cuantifican la fuerza de esta asociación: el riesgo relativo la OR (la OR proviene del inglés ODD RATIO que ha sido traducido como: razón de productos cruzados, razón de posibilidades u oportunidad relativa).

Riesgo Relativo

Como vimos anteriormente, la incidencia de una enfermedad en una población y periodo determinados (incidencia acumulada y la tasa de incidencia) nos proporciona una medida del riesgo absoluto de padecer la enfermedad en esa población.


Riesgo Absoluto: Incidencia de enfermedad u otro evento de interés en la población o grupo poblacional; cuantifica la probabilidad de experimentar dicha enfermedad o evento.


La comparación de dos medidas de incidencia de una enfermedad, es decir, dos riesgos absolutos, permite detectar un posible EXCESO DE RIESGO en un grupo con relación a otro. En epidemiología, es de particular interés comparar la ocurrencia de la enfermedad entre un grupo expuesto a un factor considerado de riesgo respecto a otro no expuesto. Las pruebas estadísticas ayudan a detectar el exceso de riesgo entre ambos grupos, el riesgo relativo permite cuantificar la magnitud de tal exceso y mide la fuerza de la asociación entre exposición y enfermedad. Para calcular el riesgo relativo de una enfermedad con relación a una exposición, se requiere una medida de riesgo absoluto entre los expuestos a un factor de riesgo, y una medida de riesgo absoluto entre los no expuestos a tal factor, es decir, la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos. Conviene tener presente que nos referimos a la incidencia de una enfermedad específica y a la exposición a un factor de riesgo específico.

La epidemiología dispone de una serie de estudios para observar cuando existe una asociación entre la exposición a un factor y el desarrollo subsecuente de una enfermedad.

Entre estos diseños, los estudios de cohortes y casos – controles no sólo demuestran si esa asociación existió, si no, cuán fuerte es. Los datos obtenidos a partir de estos estudios observacionales se disponen en una tabla de 2×2 llamada así por la naturaleza dicotómica de las variables de exposición como la que se muestra a continuación:

Cuadro 3.15

Convencionalmente, las columnas de la tabla de 2x2 representan la presencia o ausencia de enfermedad y las filas la presencia de exposición. En los estudios de cohortes se parte de dos grupos de sujetos sin la enfermedad uno expuesto a un determinado factor que se sospecha de de riesgo y otro no expuesto al factor, y se observa el desarrollo posterior de la enfermedad en ambos grupos, durante un tiempo de seguimientos. De esta manera, en los estudios de cohortes la tabla 2X2'( cuadro 3.15) tiene los siguientes componentes:

A = expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento desarrollaron en la enfermedadB = expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedad



C= no expuesto al factor de riesgo que durante el seguimiento desarrollaron la enfermedad D = no expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedad

a + c = total de sujetos que durante el seguimiento desarrollaron la enfermedadb + d = total de sujetos que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedada + b = total de sujetos expuestos al factor de riesgoc + d = total de sujetos no expuestos al factor de riesgo

El riesgo relativo (RR), como medida de fuerza de asociación, se obtiene a partir de los estudios de cohortes, ya que su diseño nos permite calcular la incidencia de la enfermedad en ambos grupos. El riesgo relativo es una razón de incidencia, o sea el cociente entre la incidencia de enfermedad en los expuestos y la incidencia en los no expuestos al supuesto factor de riesgo. Es decir:

Incidencia en expuestosRiesgo relativo = -------------------------- Incidencia en no expuestos

_Y, en la tabla 2x2, esto es:

RR = 1, se interpreta como la ausencia de la asociación entre exposición y enfermedad (riesgo de enfermar es similar en ambos grupos);

RR > 1, indica mayor riesgo en los expuestos (la exposición está asociada a la enfermedad y es un factor de riesgo);

RR <1, indica menor riesgo en los expuestos (la exposición está asociada a la enfermedad y es un factor protector).

La magnitud del RR cuantifica la fuerza de asociación entre exposición y enfermedad, por ejemplo, un RR = 1,4; o un RR = 0,2 indica una asociación más fuerte que un RR = 0,7.

Consideremos el siguiente un ejemplo. Ente 1950 y 1952, los doctores Dawber, Meadors y Moore del Servicio de Salud Pública de los EE.UU. seleccionaron 5.127 varones y mujeres san@s, de 30 a 59 años, residentes de Framingham,


RIESGO RELATIVO: razón entre .el riesgo de enfermar o morir entre los expuestos al riesgo y el riesgo de enfermar o morir entre los no expuestos al riesgo.

RIESGO RELATIVO: razón entre .el riesgo de enfermar o morir entre los expuestos al riesgo y el riesgo de enfermar o morir entre los no expuestos al riesgo.


Massachusetts, a quienes desde entonces se ha venido estudiando prospectivamente con el fin de observar la relación entre una serie de factores de riesgo y el desarrollo de enfermedad cardiaca coronaria.

Cuadro 3.16 Exposición a factores de riesgo y enfermedad cardiaca coronaria (ECC).Seguimiento de 16 años a varones de 35 - 44 años de edad. Framingham, EE.UU.

Veamos el primer factor de riesgo estudiando: hipertensión (definida aquí como presión arterial sistólica igualo mayor a 180 mmHg). De acuerdo a los datos, de los 1.112 varones al inicio del estudio, 22 tenían hipertensión (estaban expuestos) y 1.090 no la tenían (no estaban expuestos). Dieciséis años después, 12 de los expuestos y 206 de los no expuestos (i.e. 218 casos) habían desarrollado enfermedad cardiaca coronaria (ECC). Esto quiere decir que el riesgo absoluto de enfermar con ECC entre quienes tienen hipertensión es:

"Ahora podremos comparar ambos riesgos absolutos y determinar el exceso de riesgo como una razón de tasas. Así, el riesgo relativo será:

Esto es, los individuos hipertensos tienen 2,89 veces el riesgo de enfermar con ECC que el de los individuos no hipertensos. Dicho de otro modo, la exposición al factor de riesgo incrementa 1,89 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad. Así, el riesgo relativo indica cuanto más riesgo tienen los expuestos en relación con los no expuestos.

Examinemos el siguiente ejemplo. En la última quincena de mayo de 1991 se presentó un intenso brote de cólera en tres caseríos aledaños de la selva amazónica (población 1.761 habitantes), que afecto a 125 personas y provocó la muerte de 7 de ellas. Durante la primera semana de junio se hizo una encuesta rápida en toda la población sobre su exposición a un conjunto de supuestos factores de riesgo. El cuadro 3.17



presenta los resultados con relación al consumo de ciertos productos que, se sospecha, podrían estar implicados en el brote.

Cuadro 3.17 Brote de Cólera en tres caseríos rurales, selva amazónica; junio 1991.

De lo que se trata es de determinar si existe alguna asociación entre la exposición a los supuestos factores de riesgo y la presencia de cólera en la población. Para ello procedemos a construir una tabla de 2x2 para cada uno de los supuestos factores de riesgo, a saber:



Ahora podemos calcular más fácilmente las medidas de asociación asumiendo que esto es un estudio de cohorte por lo tanto, los riesgos relativos en cada exposición serán los siguientes.

Parece claro que la exposición que se asocia con más fuerza al hecho de la enfermedad es el consumo de pescado crudo, así como el consumo de agua no tratada. El riesgo relativo de 4,90 nos indica que la probabilidad de desarrollar cólera fue 3,90 veces mayor en sujetos que consumieron pescado crudo que los que no lo consumieron. El riesgo de presentar cólera fue también casi 3 veces mayor en aquellos que consumieron agua no tratada que en aquellos que no la consumieron. A la vista de los restantes riesgos relativos, esta evidencia apunta hacia una implicación causal de estos productos en el brote de cólera en estas comunidades amazónicas.

Apéndice estadístico epidemiológico

En esta sección se ofrecen elementos adicionales para el análisis epidemiológico, los cuales pueden consultarse posteriormente. Estos incluyen pruebas de significancia estadística, estimación de intervalos de confianza, métodos para el análisis de impacto de factores de riesgo en la población y métodos para el control de factores que pueden distorsionar la comparación entre poblaciones.

Comparación de dos promedios: la prueba Z

Después de un brote de malaria, un centro de salud realiza un programa de tamizaje en el cual 150 frotis sanguíneos de niños de 1 a 4 años de edad son examinados para detectar presencia de parasito Plasmodium falciparum. Se encontraron 70 láminas positivas, y el nivel promedio de hemoglobina de estos niños fue 10,6 g/di con una desviación estandarte de 1,4 g/dl. El nivel promedio de hemoglobina en los 80 niños con láminas negativas fue 11,5 g/dl con una desviación estandarte de 1,3g/dl. El



centro de salud estaba interesado en saber si la infección por P. fa/ciparum disminuye los niveles de hemoglobina en los niños de la comunidad.Los datos que resumen la situación descrita son:

Niños con malaria GRUPO 1

Niños sin malaria GRUPO 2

Tamaño del grupo 70 80

Promedio (x) 10.6 11.5

Desviación estándar DE 1.4 1.3

Desde el punto de vista estadístico, el interés del centro de salud consiste en saber si existe o no diferencia entre los promedios de hemoglobina observados en los dos grupos de niños. En este caso podemos usar una prueba de significancia estadística llamada prueba Z, cuyo estadígrafo es:

Según esta prueba el valor crítico del estadígrafo Z para un nivel de significación de 0.05 (5%) es 1,96. si el valor de Z calculado es mayor que Z critico (1,96), se rechaza la hipótesis nula y se concluye que la diferencia observada es significativamente significativa con el 95%de confianza (p <0,05). Reemplazando

El resultado es significativo al nivel 0.05 (5%), puesto que 4,06 es mayor que 1,96 (en esta prueba se considera el valor absoluto). En consecuencia, se puede afirmar con 95%de confianza que la infección por P. falciparum disminuye los niveles de hemoglobina en los niños afectados. El cuadro 3.14 (ver página 56) presenta otros valores críticos de Z para diferentes niveles de significancia. Esta prueba se emplea solo cuando ambas muestras son grandes (>30 en cada grupo ) (de otro modo se suele aplicar la prueba t de Student, no tratada en este módulo).

Comparación de dos proporciones: la Prueba Chi Cuadrado

Como se indica en secciones previas, el propósito de las pruebas de significancia estadística es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado esta



efectivamente relacionada con la frecuencia de la enfermedad y no es debida a los efectos del azar.

El despliegue de datos para el análisis estadístico en una Tabla de 2X2 seria de la siguiente forma:

Cuadro 3.19 Tabla 2X2 de un estudio para evaluar la asociación entre la exposición a un factor de riesgo y una enfermedad o daño a la salud

ENFERMO SANO (a+b) EXPUESTO

NO EXPUESTO (c+d)

(a+c) (b+d)a= enfermos expuestosb= sanos expuestosc= enfermos no expuestosd= sanos no expuestosa+c= total de enfermob+d= total de sanosa+b= total de expuestosc+d= total de no expuestosn= total de casos y controles (a+b+c+d)

A partir de esta tabla, la asociación entre exposición y enfermedad se explora estadísticamente con la prueba de Chi cuadrado, cuya fórmula es la que sigue:

Donde: "O" es el valor observado 'T' el valor esperado para cada una de las celdas del cuadro.

El valor observado se obtiene de multiplicar los totales marginales de cada celda, dividiéndolo luego entre el total del cuadro. De tal manera, el valor esperado para la celda a se calcularía como: (a+c)(a+b )/n. El valor de la diferencia entre "O" y 'T' se eleva al cuadrado para eliminar los valores negativos (que cancelarían los valores positivos).


a b

c d

n


Siguiendo una hipótesis de no-diferencia (nula) en la frecuencia de enfermedad dada una exposición, se esperaría que los valores observados y esperados fueran similares.

RIESGO RELATIVO.

El riesgo relativo es en estadística y epidemiología el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de exposición) como índice de asociación.

El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el estudio de cohortes y el ensayo clínico, donde de la población se extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula incidencia acumulada de expuestos y se calcula su cociente.

RR= incidencia acumulada en expuestos/incidencia acumulada en no expuestos.

ENFERMOS SANOS TOTAL

EXPUESTOS A b a+b

NO EXPUESTOS C d c+d

TOTAL a+c b+d N

CARACTERISTICAS DEL RIESGO RELATIVO

El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuantas más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto. Por ejemplo es relativo que Andrés B sufra de problemas y que Javier A no sufra de ellos

El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones. El rango de su valor oscila entre 0 e infinito. Identifica la magnitud o fuerza de la asociación, lo que permite comparar la

frecuencia con que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.



El RR= 1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.

El RR› 1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento.

El RR ‹ 1 indica que hay una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo, lo que existe es un factor protector.

El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de casos y controles o retrospectivos ya que no es posible calcular las tasas de incidencia. En estos casos utilizaremos la Odds ratio.

MEDIDAS DEL EFECTO DERIVADAS DE LA EXPOSICION

En la medición del efecto derivado de la exposición a un determinado factor en estudio se dispone de dos tipos de mediciones:

1. Mediciones relativas del efecto.2. Mediciones absolutas del efecto.

MEDICIONES RELATIVAS DEL EFECTO.

Estas estiman la magnitud de asociación entre la exposición y el efecto observado e indican cuanto más proclive a desarrollar el outcome o efecto es el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición en relación con el grupo no expuesto.

Se utilizan tres mediciones con esta finalidad:

a) REISGO RELATIVO.

Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tiene el factor de riesgo y los que no lo tienen. Como base para su cálculo se utilizan los valores de incidencia acumulada, correspondiendo al cociente entre la incidencia en expuestos en relación con al del grupo no expuesto.

RR=

La literatura anglosajona lo identifica también como RISK RATIO. Este indicador responde a la pregunta ¿Cuánto riesgo más o menos tiene aquellos sujetos expuestos a un factor en relación con aquellos que no lo están?

Tabla 1.1 Ejemplos de RR para distintos valores de incidencia.


Tasa de incidencia expuestos.

Tasa de incidencia no- expuestos.


GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Tasa de incidencia expuestos 0.15 0.20 0.25

Tasa de incidencia no expuestos 0.20 0.20 0.20

RR 0.75 1 1.25

Cuando el RR es menor de uno significa que aquellos sujetos expuestos al factor en estudio (variable independiente) tienen un menor riesgo de presentar el resultado (variable dependiente.), mientras que un valor mayor de uno significa que la exposición confiere un riesgo mayor. Un valor de 1 significa que el riesgo es el mismo en ambos grupos.

Además de establecer la existencia de riesgo o de protección el riesgo relativo tiene la propiedad de identificar su magnitud (fuerza de asociación), lo que permite hacer comparaciones.

Vale la pena mencionar que el RR no puede utilizarse en los estudios de casos y controles pues por las características de este diseño, no se puede conocer las tasas de incidencia del resultado.

b) RATE – RATIO.

La literatura anglosajona hace la distinción en el cálculo relativo del efecto cuando se utiliza como información básica la densidad de incidencia (incidence rate). En nuestro medio, este indicador es usualmente reconocido indistintamente como Riesgo Relativo, independiente se use incidencia acumulada o densidad de incidencia.

RATE RATIO=

Su interpretación es como la del RR.

ODDS RATIO.

Es la tercera de las mediciones relativas del efecto. Ha sido traducida al castellano con múltiples nombres como: razón de chances, razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.

En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR,


Densidad incidencia expuestos

Densidad incidencia no-expuestos


que corresponde al cuociente de dos Odds o chances. En el caso de los estudios epidemiológicos, usualmente se dispone de dos grupos, uno de ellos utilizado como referencia o de comparación con el cual se efectúa el contraste.

Tabla 1. Ejemplo de tabla tetracorica en estudio de casos y controles

CASOS CONTROLES

EXPUESTOS A b

NO EXPUESTOS C d

En este caso el Odds ratio corresponde a :

OR=

(1) Odds de enfermar en expuestos = casos en expuestos/ no- casos en expuestos.

(2) Odds de enfermar en no expuestos= casos en no expuestos/ no-casos en no expuestos.

O bien

OR=

Nótese que la fórmula clara el mismo resultado independientemente si las variables dependientes e independientes son intercambiadas en sus posiciones en la tabla. Del mismo modo su interpretación podría ser en ambas direcciones, ya sea como un indicador de la chance de presentar la variable resultado dada la exposición y viceversa. Sin embargo en el contexto de un estudio de casos y controles lo correcto es interpretarlo como la chance de presentar la variable exposición dado el resultado (aquí estamos partiendo de los casos, para luego ver la exposición en forma retrospectiva.)

En los estudios transversales o de prevalencia se utilizan los Estimadores Razón de prevalencia (RP) y Odds Ratio de prevalencia (ORP) para tener una estimación relativa del riesgo asociado a una variable independiente. Estos indicadores se


Odds de enfermedad en expuestos (1)

Odds de enfermedad en no expuestos (2)

A/B

C/D C X B

A X D


calculan de la misma manera que sus equivalentes recién mencionados RR y OR, pero se hace la distinción con estos para dejar en claro que en un estudio transversal se está tratando de estimar un indicador de riesgo, un concepto más bien propio de la observación longitudinal en el tiempo, que de la transversal. Estimaciones como éstas son posibles de realizar cuando se dan ciertas circunstancias en el estudio transversal, pero este tema será cubierto con más detalle en el capítulo correspondiente de epidemiologia descriptiva.

RIESGO ATRIBUIBLE

MEDIDAS ABSOLUTAS DEL EFECTO.

Las medidas de riesgo relativo no necesariamente informan acerca del impacto potencial que puede tener un factor de riesgo (o de protección) a nivel poblacional. Por esta limitación se utilizan medidores del efecto considerando comparaciones con diferentes grupos de referencia.

1) RIESGO ATRIBUIBLE (Risk difference, rate difference).

El primer nivel de comparación en términos absolutos lo constituye el grupo de sujetos sin exposición a partir del cual se obtiene el riesgo atribuible (RA). E l riesgo atribuible establece el riesgo adicional de enfermar relacionado con la exposición estudiada y responde a la pregunta: ¿Cuál es el riesgo de enfermar atribuible al factor estudiado?

RA= Tasa de incidencia expuesto – tasa de incidencia no expuestos = l (+) – l (-)

El riesgo atribuible es una medida que permite conocer en términos absolutos cuanto mayor es la frecuencia de enfermedad en el grupo expuesto en comparación al no expuesto asumiendo una relación causal entre la exposición y el desenlace. Puede ser calculado a partir de la incidencia acumulada (cumulative risk) o de la densidad de incidencia (incidence rate).

Como principio general, el valor de riesgo atribuible obtenido a partir de una determinada población no debe ser generalizado a una población distinta. Debe notarse que esta medición posee unidades de medida a diferencia de las mediciones relativas del efecto previamente señaladas.

Vamos el siguiente ejemplo (tabla 1) :

Tabla 1. Medidas relativas y absolutas de riesgo y su impacto poblacional potencial.

INDICADORES. FACTOR A FACTOR B

Tasa de incidencia expuestos 7 x 10⁵ 56 x 10⁵

Tasa incidencia no expuestos 5 x 10⁵ 40 x 10⁵

Riesgo relativo 1,4 1,4



Riesgo atribuible 2 x 10⁵ 16 x 10⁵

En este caso podemos ver como dos factores de riesgo para una determinada enfermedad con el mismo valor de riesgo relativo pueden tener un impacto diferente. El impacto poblacional que tiene el control del factor B respecto del A es notoriamente mayor.

Por esta razón el RA se convierte en una medición primordial a considerar en el momento de tomar decisiones en salud que afectarán a un gran número de individuos.

2) Riesgo atribuible porcentual o fracción etiológica (RA%)

Esta medida corresponde a la medición relativa del efecto de la exposición en términos porcentuales, respecto de la condición de no exposición. Revela, considerando una relación causal, cuánto de la enfermedad es porcentualmente explicado por la presencia del factor. Responde a la pregunta ¿en qué porcentaje de enfermar es responsable el factor estudiado?.

Corresponde a la siguiente expresión;

RA% =

Si dividimos el numerador y el denominador por la l (-) en la primera fórmula, obtendremos una nueva fórmula que expresa la misma idea.

RA % =

Dado que en nuestro ejemplo previo el RR era 1,4 el RA% quedaría en :

RA%= (1,4 – 1 ) / 1,4 X 100 = ( 0,4 / 1, 4 ) X 100 = 29 %

Es decir, en caso de haber una relación causal el 29 % de los casos de enfermedad serían atribuidos al factor de riesgo en estudio.


l (+) – l ( - ) x 100 = RA x 100

l ( + ) l ( + )

RR - 1

RR



1. El término “frecuencia relativa” implica que el valor numérico de cualquier probabilidad se sitúa entre:

a. >2b. 1-5c. 0-1d. 0

2. El odds es:a. Una razón de probabilidades complementarias.b. La incidencia de una enfermedad en la población.c. La diferencia entre la incidencia en los expuestos y la incidencia en los no

expuestos.d. Medida que cuantifica el exceso de riesgo de enfermar.

3. Un OR >1 indica:a. Ausencia de asociación exposición-enfermedad.b. Mayor riesgo en los expuestosc. Efecto protectord. Ninguna de las anteriores

4. El riesgo atribuible en la población, RAP , es:a. La razón de productos cruzadosb. Razón de incidenciac. Razón de probabilidades



d. Diferencia entre la incidencia en la población y la incidencia en los no expuestos.

5. La fracción atribuible en la población se la llama también:a. Fracción etiológicab. Fracción atribuible en expuestosc. Riesgo atribuible en expuestosd. Riesgo atribuible en la población

6. Para la aplicación de pruebas estadísticas, se requiere la elaboración de hipótesis. Indique el tipo de hipótesis elaborada:

a) Hipótesis estadísticab) Hipótesis nulac) Hipótesis alternad) a y b son correctase) b y c son correctas

7. La prueba de Chi cuadrado se aplica para:a) Estudios prospectivosb) Estudios retrospectivosc) Estudios transversalesd) a y b son correctase) Ninguna de las anteriores

8. La prueba de ODD RATIO se aplica para:a) Estudios prospectivosb) Estudios retrospectivosc) Estudios transversalesd) a y b son correctase) a y c son correctas

9. En la prueba de Chi cuadrado, la probabilidad se fija en:a) 0,05b) >0,05c) <0,05d) 1e) <1

10. Al aplicar la prueba de Chi cuadrado en un estudio, se obtiene un valor de 2, usted indicaría que:

a) El resultado se debe al azarb) El resultado no se debe al azar



CAPÍTULO 5

INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO: APLICACIÓN AL ESTUDIO DE

BROTE

CONTENIDO Y OBJETIVOS.

En esta unidad se describe los lineamientos de la investigación epidemiológica de campo desde el punto de vista operativo y aplicativo a los niveles de salud .Desarrolla los procedimientos básicos de generación de datos, información y conocimiento orientados a la detección, caracterización, confirmación y control oportunos de brotes y situaciones de alerta epidemiológica en la población.

Los objetivos de la presente unidad son:

Reconocer las situaciones de alerta que demandan investigación epidemiológica de campo.

Identificar los principios, métodos y procedimientos básicos de investigación epidemiológica.



Establecer las bases prácticas para organizar la investigación epidemiológica de Campo en los niveles locales de Salud.

Analizar en detalle un caso real de investigación epidemiológica de Campo aplicada al estudio de un brote en la comunidad

LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA

La expansión del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad epidemiológica de a situación de salud de las poblaciones estimulan la diversificación de responsabilidades en los servicios de salud. A la intensificación de las actividades de promoción de la salud se suma la expansión de la vigilancia, prevención y control de problemas de salud, que incluyen no sólo enfermedades transmisibles sino estilos de vida, factores de riesgo y desordenes genéticos, eventos de salud ocupacional, riesgos ambientales, discapacidad y enfermedades crónicas, entre otros.

La evaluación sistemática de las condiciones de salud y de enfermedad requiere de la disponibilidad de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pública. Por su carácter emergente, severidad y potencial de diseminación, muchos de estos problemas, en determinadas circunstancias, demandan información complementaria y, por tanto, métodos de investigación rápidos, específicos y apropiados.

La identificación de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan en la ocurrencia de enfermedad en la población es la base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la promoción de la salud y la prevención y control de la enfermedad. En situaciones de alerta epidemiológica, las medidas de control debe ser implementadas en forma rápida y eficiente y deben dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infección o exposición, interrumpir la transmisión en la población y reducir la susceptibilidad.

Los principios y métodos de la epidemiología descriptiva y analítica son de gran valor para la investigación y el control de tales situaciones de alerta epidemiológica, sean éstas brotes de enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda. La epidemiología descriptiva clásica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es esencial para detectar y caracterizar la ocurrencia de una situación epidémica. La epidemiología analítica, por su lado, proporciona el enfoque básico para generar hipótesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisión y las probables exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud en cuestión y proponer las correspondientes intervenciones dirigidas a controlar el problema de salud en la población. La fuerza de la asociación entre los posibles factores de riesgo y la presencia de la enfermedad, particularmente en el caso de brotes de enfermedades transmisibles, puede proporcionar evidencia biológicamente plausible y suficiente para tomar oportunas y efectivas medidas de control, aún en ausencia de confirmación microbiológica causal específica. Así, el enfoque epidemiológico analítico representa una contribución cada vez más relevante para la acción en salud pública.



Por otra parte, los métodos de la investigación epidemiológica de campo también deben y pueden ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de enfermedad puestas en marcha no están siendo efectivas. Ejemplos: 1.todo brote de sarampión debería ser investigado en forma rutinaria para evaluar la eficacia de la vacuna y la efectividad del programa de inmunizaciones. 2. El brote nosocomial es el brote epidémico que acontece sobre alguna infección nosocomial, y se debe a un agente infeccioso único. En general, las medidas puestas en marcha para el control de un brote deben estar sujetas al monitoreo de su eficacia.

En ocasiones los hallazgos de la investigación epidemiológica de campo pueden poner en duda el conocimiento o la creencia percibidos sobre el problema y llevar a situaciones potencialmente conflictivas en el nivel local. Por ello, la investigación epidemiológica de campo debe asegurar un adecuado balance entre la necesidad de responder de manera rápida y la necesidad de responder de manera técnicamente apropiada.

El beneficio en salud pública de la investigación epidemiológica de campo sólo puede conseguirse si los recursos epidemiológicos se movilizan en forma rápida. Palmer, identifica tres razones principales de esta necesidad (Palmer, 1995):

Hay un imperativo para poder intervenir casos. La pronta identificación de un producto alimentario contaminado puede prevenir un gran número de casos, hospitalizaciones y muertes y, por tanto, reducir significativamente el impacto socioeconómico de una epidemia y la sobrecarga de los servicios de salud.

La investigación de brotes es retrospectiva. El éxito de una típica investigación de campo, que depende de la memoria y recuerdo de las personas sobre circunstancias de su vida cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos), requiere que la recolección de datos ocurra lo más cercanamente posible a la propia ocurrencia del evento.

En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigación se limita a unas cuantas horas o días (por ejemplo, un brote en un paseo o en un barco).

Por otro lado, el beneficio en salud pública de la investigación de campo no podría ser conseguido sin aplicar principios de epidemiología simples pero metodológicamente firmes y sólidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995):

Los epidemiólogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y convencer a las autoridades de gobiernos locales, la industria y el público general para tomar acciones no necesariamente bienvenidas. La identificación prematura de “factores de riesgo” como resultado de asociaciones espurias, sesgos o efecto confusor en la investigación suele afectar negativamente la credibilidad del equipo local de salud.

Las repercusiones sociales y económicas de la identificación de “las causas” del brote pueden ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de colegios y hospitales, clausura y bancarrota de establecimientos comerciales, conflictos laborales y legales, estigma y agresión social y desorden civil.



Los resultados de las investigaciones epidemiológicas de campo pueden ejercer una gran influencia en el desarrollo y establecimiento de políticas y normas sanitarias de alcance racional.

La investigación (o estudio) de brotes es el estudio epidemiológico de campo más frecuentemente aplicado y de mayor utilidad práctica entre los equipos locales de salud y constituye un excelente modelo de investigación comunitaria y de entrenamiento en servicio.

La historia de la salud pública exhibe una gran cantidad de notables ejemplos de investigación de brotes, desde el clásico estudio de John Snow sobre la cólera en Londres a mediados del

Siglo XIX hasta los más recientes como la investigación epidemiológica de la enfermedad de los legionarios, ambos anexados a este Módulo como lecturas complementarias. En la escala internacional contemporánea destacan los enormes esfuerzos de investigación sobre el SIDA y el cólera, entre muchas otras enfermedades nuevas y emergentes.

La investigación epidemiológica de campo tiene su marco de referencia general en el amplio espectro de las investigaciones en salud. Cualquier clasificación de la investigación en salud es un intento por delimitar áreas de estudio y campos de acción diferenciados para ubicar mejor el quehacer y la contribución de las diversas disciplinas de las ciencias de la salud, a fin de facilitar su abordaje y la integración de conocimientos desde cada enfoque particular. Desde una perspectiva amplia, la investigación en salud puede ser diferenciada según su nivel de análisis (poblacional o individual) y su objeto primario de estudio (necesidades o respuestas de salud).

A su vez, la investigación epidemiológica también pude ser clasificada en función de las estrategias metodológicas particulares que aplica para el estudio de la frecuencia, distribución y determinantes de la salud en la población. Para ello, como en todo proceso científico, el paradigma es el experimento. En un sentido amplio, el experimento científico es un conjunto de observaciones conducidas bajo circunstancias controladas, intentando imitar lo que ocurre en condiciones naturales, donde se manipula intencionadamente las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulación produce sobre el resultado.

Desde este punto de vista, hay dos grandes clases de investigación epidemiológica: los estudios experimentales y los no-experimentales u observacionales. Existe, en general, dos tipos de diseño experimental: ensayos clínicos (con individuos) y ensayos comunitarios (con poblaciones). Los estudios observacionales – aquellos que dejan que la naturaleza siga curso, no se manipulan las condiciones en las que se produce el resultado – son de dos tipos: descriptivos y analíticos. Entre los descriptivos, que investigan la frecuencia y distribución de la enfermedad en tiempo, espacio y persona y generan hipótesis, destacan los estudios de caso y serie de casos, los ecológicos y los prevalencia. En los estudios analíticos o comparativos, que investigan los



determinantes de la enfermedad y evalúan hipótesis, se ubican los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes.

Clasificación de la investigación en epidemiología:

Tipos de Estudios Epidemiológicos

DESCRIPTIVOS

En Poblaciones

o Estudios ecológicos

En Individuos

o A propósito de un caso

o Series de casos

o Transversales / Prevalencia ANALÍTICOS

Observacionales

o Estudios de casos y controles

o Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos)

Intervención

o Ensayo clínico



o Ensayo de campo

o Ensayo comunitario



Diseños experimentales:



Diseños observacionales:

La investigación epidemiológica de campo pude ser definida como la aplicación de los principios y métodos de la investigación epidemiológica para el estudio de problema de salud inesperado, para los cuales se demanda una respuesta inmediata y una intervención oportuna en la población. La demanda por una respuesta inmediata implica que el estudio opera en el terreno donde ocurre el problema; el imperativo por la intervención oportuna implica que está investigación tiene duración y extensión limitadas en el tiempo.



La investigación epidemiológica de campo utiliza una variedad de principios, métodos y aplicaciones de las ciencias básicas, clínicas, sociales, estadísticas y epidemiológicas. Entre estas últimas, la investigación de campo, incluyendo la investigación de brotes, suele aplicar un diseño descriptivo (estudio de caso y serie de casos, estudio de prevalencia, o ambos), seguido de un diseño analítico (en general un estudio caso-control), habitualmente de carácter exploratorio.

La investigación epidemiología de campo, por su procedimiento ágil, riguroso, eficaz y técnicamente sencillo, está diseñada para ofrecer las respuestas urgentes que requieren los que toman las decisiones, especialmente los de nivel local, ante situaciones de brote o epidemia. Su sencillez técnica no implica simpleza; por el contrario, el cumplimiento sistemático de sus diferentes etapas requiere la aplicación racional de los principios de epidemiología para el control de enfermedades. La investigación de brotes representa una de las actividades básicas del trabajo epidemiológico de campo en cualquier sistema local de salud y es un excelente modelo para estimular y ejercitar el desempeño de los equipos locales de salud.

La incorporación de recursos tecnológicos de computación, cuando se usan racional y oportunamente, resulta valiosa para la investigación epidemiológica de campo. El prototipo de software de apoyo a la investigación epidemiológica de campo es el programa EpiInfo, desarrollado por el CDC y la OMS, de libre distribución y dominio público. Por otra parte, el uso de sistemas de información geográfica (SIG) aplicados a epidemiología adquiere gran importancia para el análisis espacial de los eventos de salud y el diseño de mapas de riesgo, entre otras aplicaciones relevantes a la investigación de campo. Desde un punto de vista gerencial debe indicarse que, como todo recurso, los programas computarizados responden a un principio de economía o eficiencia: reducir adecuadamente el tiempo de procesamiento y análisis de datos, un aspecto crucial en la investigación epidemiológica de campo. Ello, sin embargo, no garantiza respuestas racionales y válidas en salud pública: la contribución sustantiva de la investigación epidemiológica de campo depende exclusivamente del trabajo humano.

ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL BROTE EPIDÉMICO CONFIRMADO

Una vez se ha confirmado la existencia del brote epidémico debe, necesariamente, continuarse con su estudio. En cierta forma, los profesionales sanitarios están «estudiándolo» desde el mismo momento en que sospechan su existencia. Si se sugiere aquí que se abra una nueva «fase» en dicho proceso, es por ajustarnos a la terminología ordinaria empleada en la Epidemiología. Así pues, la secuencia que se seguirá consiste en:

1. Describir el brote.

2. Analizarlo en busca de sus «causas».



3. Adoptar las medidas necesarias para resolverlo.

Esta sección trata de la descripción del brote cuya existencia se acaba de confirmar

La descriptiva juega un papel fundamental en el estudio de los brotes. Habitualmente es el único instrumento con que se cuenta para establecer la hipótesis de trabajo y, por desgracia, no pocas veces el proceso de estudio -por falta de medios a nuestro alcance- debe detenerse aquí. Más aún, puede afirmarse que la aproximación a la realidad que en relación con la aparición de un brote constituye la fase descriptiva es de consecuencias decisivas. Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote son:

El tiempo. El lugar. Las personas.

Y van a ser desarrolladas en detalle a continuación.

El tiempo

La variación con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en una población la llamamos patrón temporal de la enfermedad.

Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas básicas:

a) el período epidémico (es de duración variable y depende de la epidemia particular de que se trate);

b) el período de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales);

c) períodos largos de años (se utilizan para identificar tendencias).

La utilidad del período epidémico es obvia (cuánto tiempo dura el brote, entre qué fechas). La utilidad del análisis de las variables estacionales y las tendencias en la incidencia de un cuadro patológico viene dada.

El tiempo como variable epidemiológica sirve además para la construcción y uso de la curva epidémica.

La curva epidémica se utilizará en la «fase» de análisis para:

a) Determinar si la fuente de infección probable fue común, propagada o por ambas.

b) Identificar el tiempo probable de exposición de los casos a la fuente de infección.

c) Establecer la posible duración de la epidemia.

Una curva epidémica se define como un gráfico en el cual los casos de una enfermedad que suceden durante el período epidémico, se representan según el



momento del inicio de la enfermedad (en algunas enfermedades, especialmente en las crónicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnóstico de la misma, ya que puede ser difícil o imposible determinar el inicio).

¿Cómo se construye una curva epidémica?

1.- Hay que recoger de los casos el momento del inicio de la enfermedad. Si la enfermedad tiene un período de incubación o latencia corto, se debe obtener la hora de aparición de cada caso. En caso contrario, suele ser suficiente el día.

2.- Hay que seleccionar el intervalo de tiempo que vamos a utilizar para la representación. El intervalo adecuado puede oscilar desde menos de una hora hasta un mes o más y se selecciona basándonos como antes, en el período probable de incubación o latencia de la enfermedad (un ejemplo típico de representación con intervalos de horas suelen ser algunas toxiinfecciones alimentarías).

Para interpretar los resultados de la curva epidémica será importante seleccionar un intervalo adecuado. El error más frecuente es la selección de un intervalo mayor del debido: Estos intervalos impiden ver diferencias en la distribución temporal y por tanto cumplir los objetivos de la curva epidémica. Para establecer el tamaño del intervalo se puede usar 1/8 ó 1/4 de la duración del período de incubación. En algunas ocasiones puede ser conveniente hacer varias curvas epidémicas basadas en diferentes intervalos para ver cuál expresa mejor la evolución temporal de los hechos.

La información fundamental que nos suministra una «curva epidémica» es el discernimiento acerca de si el brote se ha producido por fuente común o por propagación.

Hablamos de fuente común cuando los casos resultan de la exposición de todas las personas afectadas a la misma fuente y por propagación cuando la transmisión de la enfermedad se produce de persona a persona. En algunos brotes ambos mecanismos se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de una fuente común y los secundarios por transmisión de persona a persona.

La duración de un brote epidémico está influida por:

- El número de personas susceptibles que están expuestas a la fuente de infección y comienzan a infectarse

- El tiempo que las personas susceptibles están expuestas a la fuente

- Por el período de incubación mínimo y máximo de la enfermedad.

Siempre que la fuente sea común y puntual en el tiempo, la curva epidémica asemejará una curva normal (aunque desplazada hacia la derecha por culpa de los casos con periodos de incubación más largos). Si la fuente común es mantenida en el tiempo, la curva seguirá desplazada a la derecha. Sobre todo lo importante es que, siempre que los casos estén comprendidos en un periodo de tiempo inferior a la



diferencia que hay entre el máximo y mínimo del periodo de incubación, entonces podemos decir que ha habido una fuente común.

4. Realizar la búsqueda activa de casosSi ya se ha confirmado del brote, se tiene organizado al equipo local y se ha establecido una definición operacional de caso, el paso natural siguiente es buscar casos, que representa literalmente l trabajo de campo. La primera medida para incrementar la detección de casos es poner en práctica un sistema de vigilancia intensificada que puede incluir la conversión de la vigilancia pasiva a vigilancia activa, la ampliación de la frecuencia y modo de notificación (usualmente diaria y telefónica), la inclusión de fichas de investigación de caso y contactos y otras acciones inmediatas.

Los métodos para búsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en investigación y del escenario local. En general, los brotes suelen afectar a ciertos grupos en riesgo claramente identificable y por tanto, la búsqueda de casos puede ser relativamente sencilla. La búsqueda activa de casos por contacto directo con médicos clave, laboratorios, hospitales, escuelas, fábricas o a través de algún medio de información pública puede ser de utilidad para localizar la mayoría de los casos aún no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren esfuerzos más intensos para localizar los casos; éstos pueden incluir encuestas serológicas, encuestas casa a casa y encuestas a médicos clave, entre otras. Lo importante es que, independientemente del método escogido, el equipo local debe establecer un sistema para la búsqueda y notificación de casos durante la investigación del brote y posiblemente después.

5. Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona

TiempoEl instrumento básico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidémica.Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duración del brote, definir su naturaleza y estimar el periodo probable de exposición.

La duración de un brote o epidemia depende, básicamente, de los siguientes factores:- La velocidad del brote, en relación con la inefectividad del agente y modo de transmisión.- El tamaño de la población susceptible.- La intensidad de exposición de la población susceptible.- El periodo de incubación de la enfermedad.- La efectividad de las medidas de control inmediato.

Por su naturaleza, los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos.

- Epidemias de fuente común: El brote es de origen común cuando varias personas son expuestas simultáneamente a la misma fuente de infección. En tal situación, la relativa uniformidad del periodo de exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo. Se distinguen dos tipos de fuente común: puntual y continua.- En la epidemia de fuente común puntual, o epidemia explosiva, la exposición simultánea a la fuente común ocurre durante un periodo usualmente breve como, por ejemplo, la exposición a un alimento contaminado servido en una fiesta social. El



punto máximo de la curva epidémica suele alcanzarse tan rápidamente como dura el periodo de incubación de la enfermedad y, en general, todos los casos se presentan dentro del rango del periodo de incubación (Gráfico 5.4).- En el brote de fuente común continua, la duración de la exposición a la fuente común de prolonga e, incluso, puede ser intermitente, tal como la exposición a contaminantes fecales en las redes de abastecimiento de agua.- Epidemias propagadas: También llamadas epidemias lentas o por diseminación; son aquellas en las que ocurre transmisión de persona a persona, como se observa en el gráfico siguiente.

En las epidemias de fuente común puntual se asume que la infección con el agentecausal ocurre en el momento mismo de la exposición a la fuente común. Bajo este supuesto lógico, el periodo de incubación se define como la mediana de la serie de datos sobre el tiempo que transcurre entre la exposición al agente y la aparición de la enfermedad en cada uno de los casos investigados. Esta información puede ser usada para estimar la fecha probable de exposición al agente causal del brote, para lo cual del pico de la curva epidémica simplemente se resta la cantidad de tiempo que corresponde a la mediana del periodo de incubación.

Fecha probable de exposición



Brote de rubéola: fecha probable de exposición

El método para estimar el periodo probable de exposición al agente causal del brote utiliza el rango o amplitud del periodo de incubación, sea el observado a partir de los datos investigados o, más frecuentemente, usando la información conocida sobre la enfermedad. Para ello, el periodo de incubación mínimo se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del brote y, luego, el periodo de incubación máximo se resta de la fecha de ocurrencia del último caso del brote. La diferencia entre ambas mediciones representa el periodo probable de exposición al agente causal. El grafico siguiente ilustra este método con el brote de rubéola descrito; siendo que el rango del periodo de incubación de la rubéola es de 14 a 21 días.



Brote de rubéola: período probable de exposición

El período probable de exposición, en el grafico anterior, corresponde entre el 7 y el 8 de junio. Estos métodos básicos son satisfactorios para identificar la exposición colectiva a una fuente común puntual o única, una situación observada con bastante frecuencia. Cuando hay diseminación secundaria, sin embargo, y un periodo de incubación muy corto, la presencia de casos secundarios puede dificultar la identificación del punto de exposición común y, por tanto, el periodo probable de exposición. En general, como se ha mencionado, un brote de fuente común única debe tener una duración igual al rango del periodo de incubación de la enfermedad en cuestión; sin embargo, cambios en el nivel de exposición, variabilidad en la respuesta del huésped, subregistro de notificación o insuficiente investigación de casos, entre otros factores, pueden acortar o extender la duración prevista de un brote.

Espacio (lugar)

Caracterizar un brote en espacio implica describir la distribución geográfica o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribución espacial de casos puede ser descrita en función a diversas características que se consideren relevantes para documenta la extensión geográfica del brote, así como para esclarecer su etiología, exposición y propagación. Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las características espaciales a considerar pueden comprender la localidad de ocurrencia de los casos, su área de residencia, su local de trabajo, su posición relativa con respecto a determinados elementos geográficos de referencia (ríos, vertederos, pozos, rellenos sanitarios, vecindad de los casos índice y otras referencias



espaciales sugestivas de exposición a fuente común), su distancia relativa a los servicios de salud, el lugar de atención médica, etc. La información descriptiva del brote en relación al espacio o lugar puede ser presentada en cuadros y gráficos y, particularmente, el estudio de brotes puede beneficiarse con el uso de mapas.

El uso de mapas para los fines de una investigación de brotes en el nivel local puedecomprender desde métodos sencillos como representación gráfica de los casos mediante puntos marcados sobre un diagrama simple, hecho a mano o con la ayuda de programas computarizados como el EpiMap, asociado al EpiInfo 2000, hasta la aplicación de métodos más sofisticados y analíticos que representan los sistemas de información geográfica (georreferenciación).

El empleo de mapas para presentar dato sobre un brote puede facilitar la identificación de conglomerados y proporcionar pistas importantes sobre la presencia de fuentes comunes de exposición y de infecciones de riesgo

PersonaLa caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la distribución de los casos según características relevantes de los individuos. Típicamente, este paso involucra la elaboración de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y grupos de edad.

6. GENERAR HIPÓTESIS Y ADOPTAR MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATO

Esta fase de la investigación epidemiológica de campo demanda un esfuerzo de síntesis a partir de la evidencia disponible.

Las fuentes de evidencia son:

Información médica general sobre las enfermedades y daños a la salud (el “que”) que podrían estar causando el brote observado

Información epidemiológica descriptiva, caracterizada sobre tiempo (el “cuándo”), espacio (el “dónde”) y persona (el “quienes”) en que ocurre el brote en curso

Esta información se debe sintetizar en hipótesis sobre tres aspectos:

1. La fuente probable del agente causal del brote 2. El modo de transmisión probable del brote 3. La exposición asociada a mayor riesgo de enfermar

Debe acompañarse de las medidas de control inmediato dirigidas a: la fuente, el modo y la exposición

La generación de hipótesis provee una base lógica para la fase analítica de la investigación epidemiológica de campo.



7. EVALUAR LAS HIPÓTESIS APLICANDO MÉTODOS DE ANÁLISIS EXPLORATORIO

Ni las enfermedades ni las epidemias se producen al azar, el epidemiólogo necesita comparar grupos de población para detectar las causas que incrementan el riesgo Proponer medidas de control e intervenciones sanitarias que modifiquen positivamente la situación observada

Las ventajas para ejecutar un estudio epidemiológico de tipo analítico durante la investigación de un brote en curso son:

Obtener información específica sobre los casos Acceso fácil a individuos sanos Los resultados pueden traer beneficios inmediatos Su ejecución es una extraordinaria y estimulante experiencia de capacitación.

El diseño epidemiológico de tipo analítico más apropiado y empleado en investigación de alerta epidemiológica es El Estudio Caso- Control

El diseño básico de un estudio caso- control consiste en la selección de dos grupos de personas de la comunidad, un grupo de personas que tienen la enfermedad producida por el brote (casos) y un grupo de personas sin la enfermedad (controles).

El estudio caso- control es de carácter exploratorio. Los Casos y controles se investigan su historia de exposición, mediante un cuestionario estandarizado. Los datos obtenidos se disponen en tablas 2 X 2.

La estrategia básica de análisis del estudio caso-control en una investigación de brote consiste en la comparación de la prevalencia de exposición en ambos grupos:

En el Diseño de un estudio caso-control para la investigación de brotes se debe tener en consideración tres aspectos.

La selección de los casos : Deben ser confirmados a fin de evitar incluir como caso a un individuo sano (falso positivo)

La selección de los controles: Deben ser representativos de la población de donde surgen los casos No deberían interferir de los casos en ninguna otra característica (aparte de que están sanos. Las variables en casos y controles se miden de la misma manera



La selección de las variables: Utilizar el mínimo necesario de variables. Su selección debe estar en relación con las hipótesis. Deben tener una definición operacional.




1. Con relación al conglomerado, señale lo correcto:a. Es la agregación inusual, real o aparente de eventos de salud agrupados en

tiempo y/o espaciob. De aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico c. Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una

incidencia mayor a la esperada d. A y B son correctas2. El número de casos que indican la presencia de una epidemia varía según,

es falso: a. El agente b. Tamaño y tipo de población que no ha sido expuesta al agente c. Experiencia de exposición a la enfermedad d. Lugar y tiempo de ocurrencia 3. ¿Cuándo se debe investigar una enfermedad? Todas las siguientes son

Verdaderas, Excepto: a. Prioritariab. Excede su ocurrencia usualc. Parece tener una fuente poco conocida d. Parece tener una severidad mayor a la usual4. Un caso índice es, señale lo correcto:a. Primeros casos descubiertosb. Es el caso guía en cual debemos basarnos para iniciar una investigaciónc. Son los rumores generados por la comunidadd. A y C son correctos5. En cuanto a la epidemia, señale lo incorrectoa. Está relacionado con la ocurrencia y la propagación de una enfermedadb. Usualmente implica la ocurrencia de un gran número de casos nuevos en un

periodo largo de tiempoc. Es una agregación simultánea de múltiples brotes en una amplia zona geográficad. Trasciende los límites geográficos y poblacionales propios de un brote6. Los estudios descriptivos son:a. Estudios ecológicosb. Serie de casosc. Transversalesd. Todos los anteriores7. La investigación epidemiológica de campoa. Está diseñada para respuestas urgentesb. No se usan en caso de brotec. Rara vez se aplica un diseño descriptivod. Ninguna de las anteriores8. Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote sona. Tiempo



b. Lugarc. Personasd. Todos lo anteriores9. La duración de un brote epidémico está influida por:a. El número de personas susceptibles que están expuestas a la fuente de

infección y comienzan a infectarseb. El tiempo en que las personas no son susceptiblesc. Por el período de incubación mínimo y máximo de la enfermedadd. A y C son correctas10. La duración de un brote o epidemia depende, básicamente, de los

siguientes factores:a. La velocidad del broteb. El tamaño de la población susceptiblec. El periodo de incubación de la enfermedadd. Todos los anteriores



CAPÍTULO 6

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Para la realización de un proceso de investigación, es necesario que la persona se encuentre concentrada y pueda pulsar una idea inteligible hacia la consecución de un objetivo que renueve la realidad.

6.1 ETAPAS DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1. Concebir la idea a investigar. Aprensión. Clasificación. Jerarquización.

2. Plantear el problema de investigación. Establecimiento de objetivos Desarrollo de preguntas Justificación de la investigación.

3. Elaborar un marco teórico. Revisión de la literatura. Detección de la literatura. Obtención de la literatura. Consulta de la literatura. Extracción y recopilación de la información de interés. Edificación del marco teórico.

4. Definir la investigación. Exploratoria Descriptiva. Correlacional. Explicativa. Hasta que nivel llegará la investigación.

5. Establecer las hipótesis. Formulación de la hipótesis. Detección de variables. Definición conceptual de variables Definición operacional de variables.



6. Seleccionar el diseño apropiado de investigación. Diseño experimental, pre-experimental, cuasi-experimental. Diseño no experimental.

7. Selección de la muestra. Determinación del universo. Extracción de la muestra.

8. Recolección de datos. Elaboración del instrumento de medición y aplicación Cálculo, validez y confiabilidad del instrumento de medición Codificación de los datos. Creación de un archivo que contenga los datos.

9. Analizar los datos. Selección de las pruebas de estadística. Elaboración del problema de análisis. Realización de los análisis.

10. Presentar los resultados. Elaboración del reporte de investigación. Presentación del reporte de investigación.

6.2 JUSTIFICACIÓN.Se maneja la argumentación lógica y las razones que justifican la realización de la investigación. El investigador se pregunta. ¿Por qué y para qué realizar la investigación?

6.4 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.En los problemas de investigación hallamos cuestionamientos conocidos y

desconocidos. Los primeros pueden constituir los síntomas, los efectos, los resultados

de algo que se convierte en incógnita.

Los aspectos conocidos del problema de investigación nos van a permitir

diagnosticarlo y caracterizarlo. “Los aspectos desconocidos del problema de

investigación constituyen el factor hipotético, el origen de una suposición científica”1

1 CARVAJAL, Lizardo. “ Metodología de la Investigación” Editorial. FAID Edición Undécima. Colombia.



Demos decir que existe una estrecha relación entre el problema de investigación con

el objeto de estudio, por ejemplo: la empresa es para el ingeniero industrial, su objeto

de estudio, mientras que la producción es el problema.

En conclusión el planteamiento del problema va a surgir de una profunda y serena

reflexión del investigador después de haber revisado detalladamente la bibliografía

correspondiente.

¿QUÉ REALIDAD ME INTERESA INVESTIGAR?

6.4 OBJETO DE ESTUDIO.

Es consecuencia del planteamiento del problema, delimita aquella parte de la realidad que interesa estudiar. La precisión del investigador, en este sentido, se demuestra en la redacción minuciosa y cuidada con la cual formula el objeto de estudio.

¿QUÉ PARTE DE ESA REALIDAD DESEO INVESTIGAR?

6.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

Son interrogantes que surgen del planteamiento del problema que nos planteamos y

que pretenden ser resueltas por la investigación.

¿QUÉ CUESTIONES ME INTERESAN DE ESA PARTE DE LA REALIDAD?

6.6 OBJETIVOS

Representan las acciones concretas que el investigador llevará acabo para intentar

responder las preguntas de la investigación y de esta manera resolver el problema

planteado.

Los objetivos deben expresarse con claridad para evitar posibles desviaciones en el

proceso de investigación y deben ser susceptibles de alcanzarse.

6.6 POBLACIÓN Y MUESTRA

Describe y argumenta la decisión sobre la población objetivo para investigar el objeto

de estudio, así como, los criterios básicos de determinación de la muestra considerada

para la investigación.

6.7 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Mediante una representación gráfica se presenta el panorama metodológico completo

que muestra la forma en que se organiza todo el proceso de investigación y los

aspectos metodológicos esenciales que guían el trabajo del investigador. Es



importante la claridad y precisión en esta cuestión porque da cuenta del

posicionamiento del investigador y de su trabajo en el mapa metodológico de la

investigación científica.

6.8 CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO

Es una tabla-esquema sencillo–concreto que presenta la estimación del tiempo que

tomarán cada una de las etapas de la investigación.

6.9 BIBILOGRAFIA

Describe todas las fuentes documentadas para la elaboración del proyecto de

investigación. Las cuales conviene que no excedan los 5 años de vigencia (actualidad)

y su citación cumpla con las normas internacionales/estandarizadas de formato.

Consultar: www.apa.org; www.apastyle.org/pubmanual.html y

www.beadsland.com/weapas/ para citas de documentación obtenida online.


http://www.apa.org/



1. Indique lo correcto con respecto al planteamiento del problema:

a. Define el tema de investigación con claridad y precisión.

b. Se realiza el planteamiento del problema solo en investigaciones

cuantitativas.

c. Es el resultado de la mala administración de recursos humanos

disponibles.

d. El problema es planteado antes de revisar la literatura sobre el tema

de investigación.

2. Entre los siguientes enunciados, cuál no define al objeto de estudio?

a. Delimita la parte de la realidad que deseo estudiar.

b. No delimita la parte de la realidad que deseo estudiar.

c. Es redactado cuidadosamente por el investigador.

d. Se refiere a la parte del escenario que deseo investigar.

3. Señale una característica falsa con respecto una buena pregunta de

investigación:

a. Factible, el investigador tiene suficiente experiencia en el tema.

b. La población a estudiar no es accesible

c. Proporciona nuevos hallazgos

d. Es ética y relevante para investigaciones futuras.

4. Todo esto constituye aportaciones verdaderas de la revisión

bibliográfica, excepto:

a. Es una fuente de ideas susceptibles de investigación

b. Valora los conocimientos actuales sobre el tema

c. No aporta para el diseño del proyecto de investigación.

d. Compara los propios resultados con resultados de investigaciones

anteriores



4. Señale lo verdadero sobre la investigación cuantitativa

a. es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre

variables

b. hacen registros narrativos de los fenómenos que son estudiados

c. usa técnicas como la observación participante y las entrevistas no

estructuradas

d. identificar la naturaleza profunda de las realidades.

6. En LA METODOLOGIA CLASICA es verdadero que incluya:

a. Fundamentación teórica

b. Diseño retrospectivo

c. Criterios del autor

d. Ninguna

7. En los objetivos encontramos, excepto:

a. Claros

b. Concisos

c. En participio

d. En infinitivo

8. La introducción reúne todo esto, excepto:

a. Breve análisis del tema propuesto

b. Abarca antecedentes sobre el tema

c. Se incluyen los objetivos

d. Ninguna

9. En la recopilación bibliográfica cual es correcta:

a. Reunir fuentes nacionales e internacionales

b. Solo fuentes nacionales

c. Solo fuentes internacionales

d. Solo empleamos recursos de internet

10. El Cronograma y presupuesto cual es falsa:

a. Debe ser claro y organizado

b. Solo incluimos lo que más nos agrade

c. Abarca todas y cada una de las actividades a realizarse

d. Ninguna



CAPÍTULO 7

CONTROL DE ENFERMEDADES EN UNA POBLACION

INTRODUCCION:

El estado de salud no solo se une estrechamente al nivel de desarrollo industrial de un país, sino también a la edad y composición de género de las personas, a la distribución de la riqueza y el poder. La salud poblacional es un proceso determinado individual, histórica y socialmente.

La evolución acelerada de las sociedades actualmente se ha reflejado en cambios importantes de los problemas de salud, en casi todos los confines del mundo.

El estudio de los patrones de ocurrencia de enfermedades específicas, invalidez y daños a la salud dentro de una población es conocido como EPIDEMIOLOGÍA.

La epidemiologia yace sobre varios conocimientos que son:a) La parte clínicab) La estadística c) La medicina sociald) Aspecto ecológico, en el cual el hombre se inmiscuye con su ambiente natural, y donde intervienen tres factores epidemiológicos: el agente, el huésped y el ambiente que los constituye a los dos.

El control de las enfermedades en la población las cuales pueden conducir a la identificación, aplicación y evaluación, en el nivel local, de medidas de control eficaces y oportunas y de otras intervenciones.

CONTENIDO Y OBJETIVOS:

Esta Unidad presenta las medidas comunes de cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad, sus aplicaciones y limitaciones; el ordenamiento y presentación tabular y gráfica de datos epidemiológicos; las medidas de resumen y de asociación.

Los objetivos de la presente Unidad son: ● Describir las formas de medición de la salud y sus aplicaciones en los distintos niveles de salud y enfermedad. ● Definir el alcance de las medidas de prevención y control de enfermedades



● Describir, interpretar los tipos de medidas aplicables de la enfermedad en la población.

LA RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD

La epidemiologia aporta un enfoque sistemático en el que observar, cuantificar, comprar y poner son sus principios básicos como proceso institucional y como actitud profesional.

Existen distintas medidas e indicadores de bienestar (social o económico) en salud y se han desarrollado ciertos índices de "salud positiva”, tanto con fines operacionales, como para investigación y promoción de condiciones saludables, en dimensiones tales como la salud mental, autoestima, satisfacción con el trabajo, ejercicio físico, etc.

La recolección de datos y la estimación de indicadores tienen como fin generar, en forma sistemática, evidencia que permita identificar patrones y tendencias que ayuden a emprender acciones de protección y promoción de la salud y de prevención y control de la enfermedad en la población.

Para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud, basada en información pertinente, es necesaria la capacitación permanente del equipo local de salud y de sus redes en la recolección, manejo, análisis e interpretación de datos epidemiológicos.

Las metas en la salud bajo esta perspectiva, se pueden resumir en las siguientes cuatro:

Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986)

Dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos”, era una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo.



Declara que, para alcanzar el completo estado de bienestar físico, mental y social, el individuo y la población deben estar en la capacidad de identificar y realizar aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o adaptarse al ambiente.

Orienta la respuesta social a las necesidades de salud sobre cinco aéreas:

MEDIDAS DE PREVENCION

Es importante distinguir dos enfoques estratégicos básicos para la prevención y el control de enfermedades:

1. Enfoque individual: pone en énfasis de la prevención y el control de las causas de la enfermedad en la exposición, en particular en aquellas con alto riesgo de enfermar. La intervención de control se dirige a ese grupo de alto riesgo y su éxito total implica el truncamiento de la distribución de riesgo es su extremo. La prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar del resto de la población, que es la gran mayoría, no se modifica.

2. Enfoque poblacional: pone en las causas de la enfermedad en la población. La intervención de control se dirige a toda la población y su éxito total implica



un desplazamiento hacia la izquierda de la distribución en conjunto. La prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar de toda la población disminuye colectivamente.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS AL RESERVORIO.

Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los reservorios humanos, animales o ambientales.

RESERVORIOS HUMANOS.

RESERVORIOS ANIMALES.

RESERVORIOS AMBIENTALES.

Aislamiento y cuarentena

Quimioterapia, como tratamiento profiláctico para eliminar el agente de pacientes infectados.

Inmunización para evitar el estado de portador.

Inmunización de animales salvajes y mascotas contra la rabia.

Control sanitario y quimioterapia masiva de ganado para consumo humano, incluso eliminación de los animales (teniasis, encefalopatía espongiforme).

Eliminación de garrapatas de ciertas mascotas.

Desinfección de áreas contaminadas con heces de aves y murciélagos.

Eliminación de criaderos de mosquitos.

Tratamiento de torres de enfriamiento y máquinas de aire acondicionado que pueden alojar Legionella pneumophila.

RESERVORIO.

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales específicos. El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se denomina reservorio.


Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.


Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch (tuberculosis humana) es capaz de resistir meses en el polvo de una habitación. La espora del bacilo carbuncoso o del bacilo tetánico puede resistir por años en el suelo. En estos casos, aún cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difícil o imposible control. Es la situación presente también en varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y esquistosomiasis). Muchos de los agentes de infecciones micóticas, como histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo. Fuente de infección: Es la persona animal objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un huésped.


Reservorios humanos.- El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia

practica ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Por ejemplo si una enfermedad se puede tratar con un antibiótico adecuado la acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente

y como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de transmisión sexual lepra tos ferina sarampión y fiebre tifoidea es el ser

humano.

Reservorios humanos.- El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia

practica ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Por ejemplo si una enfermedad se puede tratar con un antibiótico adecuado la acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente

y como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de transmisión sexual lepra tos ferina sarampión y fiebre tifoidea es el ser

humano.

Reservorios extra-humanos.- Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano.

Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psítacosis, la rabia y el tétanos.

También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos susceptibles. Medidas como la vacunación antirrábica canina y la antiencefalítica equina indirectamente protegen también al ser humano.

Reservorios extra-humanos.- Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano.

Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psítacosis, la rabia y el tétanos.

También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos susceptibles. Medidas como la vacunación antirrábica canina y la antiencefalítica equina indirectamente protegen también al ser humano.

Zoonosis.- Es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.Zoonosis.- Es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.


MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE SALIDA.

El agente suele salir del reservorio humano y animal por vías fisiológicas.

Control de la vía de salida respiratoria. Es difícil de controlar y ha dado lugar a medidas de aislamiento y cuarentena de los pacientes.Medidas de control entérico. Acciones de eliminación del agente por medio de la desinfección, incluyendo la aplicación continua de medidas de higiene personal básicas.La vía percutánea. Se puede bloquear evitando punciones de agujas y picaduras de mosquito.La vía genitourinaria. Empleando preservativos.La vía transplacentaria. Efectiva para contener infecciones, puede ser bloqueada mediante la aplicación de medidas terapéuticas, como la administración de antirretrovirales en mujeres gestantes infectadas por el VIH.


Portador: Es un individuo (o animal) infectado que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y constituye fuente potencial de infección para el ser humano.

Portador: Es un individuo (o animal) infectado que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y constituye fuente potencial de infección para el ser humano.

Período de incubación: Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.

Período de incubación: Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.

Período de latencia: Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.

Período de latencia: Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.

Período de transmisibilidad o infeccioso: Es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal inclusive artrópodos.

Período de transmisibilidad o infeccioso: Es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal inclusive artrópodos.


El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado como puerta de salida. Las principales son:

Respiratorias: Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusión y las más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión, etc.)

Genitourinarias: Propias de la sífilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmisión sexual, leptospirosis.

Digestivas: Propias de la tifoidea, hepatitis A y E, cólera, amebiasis.

Piel: A través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster, sífilis y leishmaniasis. Por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis, enfermedad de Chagas, malaria, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.

Placentaria: En general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos como los de la sífilis, rubéola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA VÍA DE TRANSMISIÓN.

El ambiente, como uno de los elementos básicos de la cadena de transmisión, requiere de estrictas medidas de control, especialmente de tipo permanente, para evitar la aparición de enfermedades transmisibles. Entre las principales medidas están:

Los huéspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domésticos y salvajes.



Las enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse al ser humano, las llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten directamente, ya sea por contacto entre individuos susceptibles y animales enfermos o sus excretas (leptospirosis, brucelosis), por la agresión del animal al individuo (rabia), por contacto con productos animales (ántrax) o por consumo de productos de animales infectados (salmonelosis, teniasis).

Las medidas para prevenir la introducción y para controlar la propagación de las zoonosis generalmente incluyen:

Tratamiento o eliminación de animales enfermos. Inmunización de los animales cuanto existen medidas específicas de protección. Evitar el contacto entre los animales dispuestos para el consumo. Eliminación de roedores domésticos.

MODO DE TRANSMISIÓN DEL AGENTE

El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al huésped.

Los principales mecanismos son los siguientes:


Transmisión directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también transmisión de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersión (gotas de flügge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las micosis sistémicas, la transmisión ocurre por exposición directa de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprófita en el suelo.

Transmisión directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también transmisión de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersión (gotas de flügge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las micosis sistémicas, la transmisión ocurre por exposición directa de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprófita en el suelo.


MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE ENTRADA.

Habitualmente la puerta de entrada es biológicamente similar a la puerta de salida del agente y las medidas de control también. Evitar la punción con agujas, las picaduras de mosquitos, limpiar y cubrir las heridas y usar preservativos, son ejemplos de medidas de control dirigidas a bloquear la puerta de entrada. En este caso, las medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al huésped susceptible, a diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al reservorio (el paciente), según hemos visto.

Las puertas de entrada respiratoria y digestiva son también las más difíciles de controlar; de hecho, la aplicación de medidas masivas de eliminación o destrucción del agente por medio de desinfección son las únicas que protegen estas puertas de entrada en el huésped susceptible; si aquellas fallan, estas también y, por tanto, la enfermedad se propaga con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de enfermedades de transmisión respiratoria y digestiva, así como la importancia de mantener sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento con apropiado control de calidad, entre otros aspectos relevantes.



MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS AL HUÉSPED SUSCEPTIBLE.

Habitualmente, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecíficas o específicas.

Inespecíficas. Estas medidas están encaminadas a influir sobre el estilo de vida a través de la promoción de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el grupo social de pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar comportamientos saludables que eviten la enfermedad en la población.

Dependen tanto de valores sociales como de intervenciones sanitarias. Las más comunes incluyen mantener medidas de higiénicas personales y colectivas, incluyendo una dieta balanceada, programar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones universales para el cuidado de personas enfermas, etc.

Específicas. Estas medidas están encaminadas a mejorar la habilidad del huésped para resistir el ataque de agentes productores de la enfermedad, ya sea disminuyendo su susceptibilidad, aumentando su resistencia o disminuyendo su nivel de exposición al daño específico. La aplicación de vacunas, el uso de profilácticos de productos inmunológicos o farmacológicos y la aplicación de medidas curativas y de rehabilitación en general son ejemplos de estas medidas.

Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema da salud, resultan de la compleja interacción entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el medio ambiente, los agentes patógenos y el contexto social, económico, ecológico e histórico.

HUÉSPED SUSCEPTIBLE.

Se define al huésped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa específica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio individuo.



ASPECTOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES.

La piel intacta y las membranas mucosas. Los reflejos como la tos y el estornudo. Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica),

el peristaltismo y los anticuerpos inespecíficos. El deterioro inmunológico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de

drogas inmunosupresoras. La edad. Las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al sexo. El grupo étnico y el grupo familiar. Tan importante como el componente genético asociado a una etnia es su

componente cultural. Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo

familiar pueden diferir entre sí con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genéticamente determinadas.

Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionados y a menudo se potencian entre sí.

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA.

En el ámbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interacción entre el huésped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar, además de lo señalado, otras características del huésped que contribuyen a esta gran variabilidad. Entre ellas, la susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia.

Susceptible: Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente.

La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de factores generales de resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad.

Resistencia: Es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos.

Inmunidad: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos y cítoquinas que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa específica o sobre sus toxinas.

La inmunidad pasiva, de corta duración (de algunos días a varios meses), se obtiene naturalmente por transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos (suero de convaleciente o de persona inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetánico, suero antidíftérico, gamma globulina, etc.).

La inmunidad activa, que suele durar años, se adquiere naturalmente como consecuencia de una infección, clínica o subclínica, o artificialmente por inoculación de



fracciones o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de técnicas de ingeniería genética.

La acumulación de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad en la población. Desde luego, la proporción de susceptibles en una comunidad variará con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, así como con cada tipo de enfermedad.

El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el fenómeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Aun sin tomar en cuenta el tipo de agente patógeno o la fuente de infección, la proporción de susceptibles en una población es un factor determinante de la incidencia de la infección y enfermedad sobre todo en las situaciones donde ocurre transmisión de Persona a persona Si la proporción de población inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o, en el caso de animales, "inmunidad de rebaño". Desde el punto de vista del control de enfermedades específicas, como el sarampión en el ser humano o la rabia en el perro, sería deseable saber exactamente que proporción de la población debe ser inmune para que la diseminación de una infección sea altamente improbable. Aunque no es fácil contar con información precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas enfermedades. Por ejemplo, se estima que para interrumpir la transmisión de la difteria en la población se requiere 75 a 85% de población inmune. Esta información es de gran valor para los programas de eliminación y erradicación de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampión, y el tétanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta característica poblacional ilustra el concepto dinámico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la población. Los modelos matemáticos y el análisis de epidemias demuestran que la proporción de población inmune no necesita ser del 100% para que la diseminación de la enfermedad en la población se detenga o se evite.

FACTORES CONDICIONANTES DEL ALCANCE DE LAS MEDIDAS

La decisión sobre el alcance de las medidas a implementar está condicionada por los factores que determinan la persistencia de la enfermedad, así como por la eficacia y factibilidad operacional de tales medidas (a la eficacia operacional se le conoce también como efectividad).

CONDICIONES DE LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS

La eficacia de las medidas disponibles se determina por su capacidad de prevenir o curar las enfermedades en los individuos. Para establecer la eficacia de las medidas se debe comparar los resultados obtenidos con los esperados para cada una de ellas. Por ejemplo, cuando se aplica una vacuna, el resultado que se espera es que ninguno de os vacunados se enferme y que todos los casos que ocurrieran fueran en individuos no vacunados. Esta situación daría una eficacia del 100%. Las diversas vacunas disponibles tienen grados de eficacia variable; la vacuna contra la fiebre amarilla tiene una eficacia cercana al 95%. Cuando la proporción de casos entre personas vacunadas y no vacunada es la misma, la eficacia de la vacuna



es nula o del 0%. Esto quiere decir que, aun cuando se vacunó a un determinado número de personas, su riesgo de enfermar no disminuyó. En otras palabras, la aplicación de la vacuna fue equivalente a no haber vacunado. Es pertinente aclarar que la eficacia de la vacuna también se relaciona con la respuesta del susceptible, pues por diversos factores individuales, la respuesta inmunológica puede ser inefectiva y, aunque se haya aplicado la vacuna, el título de anticuerpos no se eleva en el individuo a niveles protectores. Algunas medidas como, por ejemplo, el aislamiento de enfermos, pueden no traer beneficio alguno para el enfermo mismo, pero su eficacia puede estar determinada por la capacidad de evitar o reducir el número de casos entre los contactos del enfermo y, en consecuencia, la limitación de la propagación de la enfermedad. Además del grado de eficacia de cada medida, se debe considerar la duración de esta eficacia. Por ejemplo, la vacuna contra la fiebre amarilla protege por períodos de hasta 10 ó 15 años, mientras que el rociamiento de viviendas para controlar el vector tiene que repetirse cada 6 ò 12 meses. 15 Algunas medidas tienen la ventaja adicional de que cuando se aplican a una persona, traen beneficios a otras. El tratamiento de un enfermo tuberculoso bacilíferos, por ejemplo, resulta eficaz no sólo para el enfermo mismo sino que, además, disminuye el riesgo de enfermar entre sus contactos. Se ha comprobado que en determinadas situaciones de saneamiento ambiental, los virus vivos atenuados de la vacuna oral contra la poliomielitis, que se eliminan en las heces de los niños vacunados, “vacunaban” a otros niños susceptibles aumentando la inmunidad de masa; tal argumento fue considerado un factor condicionante de la erradicación de la enfermedad. La eficacia de las medidas puede estar también condicionada por el comportamiento estacional o cíclico (o ambos) de la enfermedad. Para el control de brotes, es importante conocer el intervalo de tiempo necesario para que la medida se torne eficaz. Por ejemplo, las vacunas necesitan un promedio de 10 días, el efecto de los antibióticos puede manifestarse en 24 horas o varias semanas y la destrucción de alimentos contaminados es inmediata. Por último, se debe considerar que las medidas aplicadas sobre el medio ambiente pueden tener impacto sobre varios agentes. Por ejemplo, las shigellas, salmonellas y otras bacterias que producen gastroenteritis, se eliminan con la cloración del agua.

CONDICIONES DE LA FACTIBILIDAD OPERACIONAL DE LAS MEDIDAS.

La factibilidad operacional de las medidas de prevención o de control está condicionada por la posibilidad de que sean usadas a un nivel adecuado de cobertura e intensidad que permita la reducción o interrupción de la transmisión. Se deben considerar los siguientes factores en el proceso de determinar la factibilidad operacional de las medidas:

La extensión y la organización de los servicios de salud. El valor o costo de la medida que ese pretende aplicar (drogas, vacunas,

insecticidas, material educativo, mejoramiento de la vivienda, etc.)



El tipo y cantidad de personal que se requiere; hay medidas que pueden ser aplicadas por personal auxiliar (vacunaciones, rociamiento de viviendas), y otras necesitan de profesionales especializados (tratamiento médico, descontaminación ambiental). El equipo necesario e instrumental necesario la complejidad de su manejo; por ejemplo, el tratamiento sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento etiológico.

La frecuencia con que se debe aplicar la medida; algunas vacunas se usan en dosis única (sarampión, rubéola, antimeningocóccica, antiamarílica), otras en dosis múltiples (tétanos, tos ferina, hepatitis b); el tratamiento de la tuberculosis debe hacerse a diario por lo menos durante dos meses; la vacuna antirrábica canina debe repetirse anualmente; la cloración del agua debe ser un proceso continuo; el tratamiento antibiótico a dosis única para las enfermedades de transmisión sexual.

Los efectos secundarios de las medidas; por ejemplo, en el ser humano, reacciones digestivas, cutáneas y de otro tipo pueden ocurrir a causa de la administración de drogas o vacunas; o en el ambiente, la aplicación de pesticidas puede resultar en la contaminación de alimentos y agua.

La aceptabilidad de la población; la aceptación por parte de la comunidad juega un papel determinante en al selección de las medidas de control a aplicar. Elementos como el costo al usuario, las reacciones secundarias, las creencias individuales y colectivas, constituyen una parte importante en el proceso de selección de las medidas de control y de su impacto potencial.

TIPOS DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Las medidas de control de una enfermedad o daño a la salud se organizan en torno a los cuatro niveles de prevención básicos: primordial, primaria, secundaria y terciaria. Por su parte, las medidas de control pueden estar dirigidas al individuo o a la población; pueden perseguir un escenario de control, de eliminación o de erradicación y pueden ser, por su naturaleza, generales o específicas.

Desde un punto de vista operacional, y especialmente para el control de enfermedades transmisibles, las medidas adoptadas también se diferencian en función de su escenario de aplicación; así pueden distinguirse las medidas de control de brote (respuesta a la situación de alerta epidemiológica) y las medidas permanentes de control de enfermedades.

En la práctica, las medidas de control de enfermedades transmisibles se agrupan según los eslabones básicos de la cadena de transmisión: agente, reservorio, puerta de salida, vía de transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS AL AGENTE.



Las medidas de prevención y control pueden dirigirse a la destrucción del agente y/o a evitar el contacto entre huésped y agente.

Destrucción del agente (desinfección): el empleo de quimioterápicos y de medida tradicionales como la pasteurización de la leche y otros productos, la cloración del agua y la esterilización del equipo quirúrgico son ejemplos de estas medidas.

Evitar el contacto huésped-agente: las acciones fundamentales se dirigen a:

Aislar y limitar el movimiento de los casos altamente contagiosos cuando existe un gran número de susceptibles en el área o aislar a los mas susceptibles (aislamiento, cuarentena, cordón sanitario).

Buscar, identificar y tratar a los enfermos y portadores, a través de la detección, diagnóstico, notificación, tratamiento y seguimiento de casos hasta su período de convalecencia y total recuperación (alta epidemiológica), sea a través de las actividades de vigilancia o por investigación de campo.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS AL RESERVORIO

Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los reservorios humanos, animales o ambientales.

Reservorios humanos (casos clínicos y subclínicos y portadores, convalecientes, crónicos e intermitentes.

Aislamiento y cuarentena Quimioterapia, como tratamiento profiláctico para eliminar el agente de

pacientes infectados. Inmunización para evitar el estado de portador. Reservorios animales: Inmunización de animales salvajes y mascotas contra la rabia. Control sanitario y quimioterapia masiva de ganado para consumo humano,

incluso eliminación de los animales (teniasis, encefalopatía espongiforme). Eliminación de garrapatas de ciertas mascotas. Reservorios ambientales: Desinfección de áreas contaminadas con heces de aves y murciélagos. Eliminación de criaderos de mosquitos. Tratamiento de torres de enfriamiento y máquinas de aire acondicionado que

pueden alojar Legionella pneumophila.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE SALIDA

El agente suele salir del reservorio humano y animal por vías fisiológicas, tales como la respiratoria y digestiva. El control de la vía de salida respiratoria es el más difícil y, por ello, históricamente ha dado lugar a medidas de aislamiento y cuarentena de los pacientes. Las medidas de control entérico, o sea, bloqueo de la vía de salida digestiva, comprenden más bien acciones de eliminación del agente por medio de la desinfección, incluyendo la aplicación continua de medidas de higiene personal básicas. La vía percutánea se puede bloquear evitando punciones de



agujas y picaduras de mosquito y la vía genitourinaria empleando preservativos; en ocasiones, la salida del agente por vía transplacentaria, usualmente efectiva para contener infecciones, puede ser bloqueada mediante la aplicación de medidas terapéuticas, como la administración de antirretrovirales en mujeres gestantes infectadas por el VIH. En estos casos se intenta evitar la contaminación de agujas, la infección del vector y el contagio a otra persona, es decir, la medida de bloqueo de la puerta de salida se dirige al reservorio de la enfermedad, usualmente el individuo enfermo o infectado.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA VÍA DE TRANSMISIÓN.

El ambiente, como uno de los elementos básicos de la cadena de transmisión, requiere de estrictas medidas de control, especialmente de tipo permanente, para evitar la aparición de enfermedades transmisibles. Entre las principales medidas están:

a) Evitar que el agua, los alimentos y el suelo sean contaminados con excretas humanas o animales u otros materiales biológicos potencialmente peligrosos para la salud.

b) Interrumpir la transmisión a través de vectores o huéspedes intermediarios; estas medidas son generalmente complejas por que requieren un conocimiento detallado del comportamiento del agente causal, del intermediario y de la propia ecología donde la enfermedad prevalece. Varias medidas han sido diseñadas para interrumpir el ciclo vital del agente transmitido por vectores; estas medidas según la enfermedad en cuestión pero las más comunes incluyen algunas de las siguientes:

Evitar el contacto entre el vector y el sujeto infectado. Prevenir la infección del vector con el agente. Tratar el sujeto infectado para que deje de ser fuente potencial de infección. Exterminar el vector. Prevenir el contacto entre un vector infectado y una persona susceptible.

Los huéspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domésticos y salvajes. 20 Las enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse al ser humano, las llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten directamente, ya sea por contacto entre individuos susceptibles y animales enfermos o sus excretas (leptospirosis, brucelosis), por la agresión del animal al individuo (rabia), por contacto con productos animales (ántrax) o por consumo de productos de animales infectados (salmonelosis, teniasis).

Las medidas para prevenir la introducción y para controlar la propagación de las zoonosis generalmente incluyen:

Tratamiento o eliminación de animales enfermos.



Inmunización de los animales cuanto existen medidas específicas de protección.

Evitar el contacto entre los animales dispuestos para el consumo. Eliminación de roedores domésticos.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE ENTRADA.

Habitualmente la puerta de entrada es biológicamente similar a la puerta de salida del agente y las medidas de control también. Evitar la punción con agujas, las picaduras de mosquitos, limpiar y cubrir las heridas y usar preservativos, son ejemplos de medidas de control dirigidas a bloquear la puerta de entrada. En este caso, las medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al huésped susceptible, a diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al reservorio (el paciente), según hemos visto. Las puertas de entrada respiratoria y digestiva son también las más difíciles de controlar; de hecho, la aplicación de medidas masivas de eliminación o destrucción del agente por medio de desinfección son las únicas que protegen estas puertas de entrada en el huésped susceptible; si aquellas fallan , estas también y, por tanto, la enfermedad se propaga con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de enfermedades de transmisión respiratoria y digestiva, así como la importancia de mantener sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento con apropiado control de calidad, entre otros aspectos relevantes. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS AL HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Habitualmente, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecíficas o específicas.

Inespecíficas. Estas medidas están encaminadas a influir sobre el estilo de vida a través de la promoción de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el grupo social de pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar comportamientos saludables que eviten la enfermedad en la población. Dependen tanto de valores sociales como de intervenciones sanitarias. Las más comunes incluyen mantener medidas de higiénicas personales y colectivas, incluyendo una dieta balanceada, programar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones universales para el cuidado de personas enfermas, etc. Estas medidas generales son aplicables a todo tipo de riesgo, enfermedad y daño y su importancia para el control de enfermedades transmisibles es enorme. En el contexto de los servicios de salud, sean asistenciales, de salud pública y epidemiología, de laboratorio o apoyo diagnóstico, es de especial importancia considerar la aplicación rutinaria de medidas universales de bioseguridad, para protección del personal de salud, los pacientes bajo cuidado y la propia población; las medidas de bioseguridad son esencialmente medidas de control de riesgos con potencial epidémico.

Específicas. Estas medidas están encaminadas a mejorar la habilidad del huésped para resistir el ataque de agentes productores de la enfermedad, ya sea disminuyendo su susceptibilidad, aumentando su resistencia o disminuyendo su



nivel de exposición al daño específico. La aplicación de vacunas, el uso de profilácticos de productos inmunológicos o farmacológicos y la aplicación de medidas curativas y de rehabilitación en general son ejemplos de estas medidas. Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema da salud, resultan de la compleja interacción entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el medio ambiente, los agentes patógenos y el contexto social, económico, ecológico e histórico. Mientras más específicas pueden ser las condiciones de control mayor será la posibilidad de un impacto favorable. En este sentido, existe suficiente evidencia sobre la necesidad del compromiso y la participación comunitaria en el control de enfermedades y factores de riesgo, no sólo para eliminarlos o erradicarlos, sino más frecuentemente para disminuir su incidencia.

Esta participación comunitaria se sustenta en:

1. La percepción de la población sobre el daño que ocasionan estas enfermedades. 2. La precisión de las acciones que les corresponde ejecutar, y 3. El apoyo de las medidas regulatorias gubernamentales.

Algunas medidas de prevención y control de uso frecuente.

1. Aislamiento. 2. Aplicación de gammaglobulina y sueros específicos. 3. Bioseguridad universal. 4. Búsqueda y tratamiento de portadores. 5. Cambios de hábitos personales. 6. Cloración del agua. 7. Cocción adecuada de los alimentos. 8. Consejería en servicio. 9. Consejería genética y familiar. 10. Control biológico de vectores. 11. Control de almacenamiento, manipulación y comercialización de alimentos. 12. Control de reservorios extra-humanos. 13. Control sanitario de mataderos. 14. Cordón epidemiológico o sanitario. 15. Cuarentena. 16. Descontaminación ambiental. 17. Desinfección concurrente. 18. Desinfestación. 19. Eliminación de roedores. 20. Eliminación de Vectores. 21. Eliminación sanitaria de heces humanas. 22. Eliminación sanitaria de basura. 23. Esterilización de agujas y jeringas 24. Examen de donantes de sangre. 25. Fumigación. 26. Grupos de Ayuda Mutua (GAM) 27. Higiene personal. 28. Legislación Sanitaria. 29. Mejoramiento de la vivienda 30. Mejoramiento del estado nutricional



31. Modificaciones conductuales y actitudinales. 32. Pasteurización de productos lácteos y otros alimentarios. 33. Promoción y uso de preservativos. 34. Protección de los abastos de agua. 35. Quimioprofilaxis. 36. Recomendaciones sanitarias por medios masivos de comunicación. 37. Regulaciones de seguridad sanitaria. 38. Rociamiento de viviendas. 39. Tamizaje de sangre y hemoderivados. 40. Tamizaje poblacional. 41. Tratamiento de casos. 42. Tratamiento farmacológico masivo. 43. Vacunación de población susceptible.




1. En cuanto al control de enfermedades por puerta de entrada. Cuál de las siguientes opciones es falsa

a. Importante para el individuo susceptibleb. Las vías respiratoria y digestiva son las más fácilmente controlablesc. El preservativo es un métodod. Se debe evitar punciones

2. En cuanto a la prevención en el Individuo susceptible, todas son correctas excepto:

a. Existen medidas específicas e inespecíficasb. Una medida inespecífica es la capacitación comunitaria en el entorno del

individuoc. Una medida inespecífica es el aumento de las defensas del individuod. Aislar al individuo del agente causal es una medida específica.

3. La participación comunitaria está enfocada a: Señale la falsa

a. Que la comunidad perciba el daño que puede causar una enfermedadb. Crear centros de auxilio comunitarioc. Se puedan tomar medidas efectivasd. Obtener apoyo y medidas gubernamentales

4. Señale la correcta medida de prevención para evitar zoonosis:

a. Eliminar roedoresb. Evitar todo consumo de productos animalesc. Evitar puncionesd. Usar preservativo en relaciones sexuales

5. Medidas de prevención dirigidas a eliminar reservorios ambientales. Señale la falsa:

a. Desinfección de áreas contaminadas. b. Inmunización de animales salvajes y mascotas c. Tratamiento de torres de enfriamiento y máquinas de aire acondicionado. d. Eliminación de criaderos de mosquitos.



6. La epidemiologia yace sobre varios conocimientos que son, excepto:

a) La parte clínicab) La estadística c) Las medidas de control eficacesd) La medicina social

7. Señale el literal falso. El estado de salud se une estrechamente a:

a) Al nivel de desarrollo industrial de un país b) A La recolección de datosc) A la edad y composición de género de las personasd) A la distribución de la riqueza y el poder

8. Señale cual es el literal verdadero.

a) La epidemiologia aporta un enfoque sistemático en el que observar, cuantificar, comprar y poner son sus principios básicosb) El desarrollo de los indicadores de bienestar social o económico son metas en la saludc) El control de las enfermedades en la población permita identificar patrones y tendencias que ayuden al análisis e interpretación de datos epidemiológicos.d) La capacitación permanente del equipo local de salud y de sus redes en la recolección son de utilidad en el proceso de la salud mental, autoestima del profesional

9. De las siguientes cuatro metas de la salud señale cual es la incorrecta:

a) Sumar vida a los años (MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA)b) Sumar salud a la salud (MEJORAR LA MORTALIDAD)c) Sumar años a la vida (REDUCIR LA MORTALIDAD)d) Asegurar equidad en salud (SALUD PARA TODOS)

10. Todo lo siguiente es falso para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud, excepto:

a) La información pertinente sobre dimensiones ciertos índices de salud positiva como la satisfacción con el trabajob) La capacitación permanente del equipo local de salud en los tipos de medidas aplicables de la enfermedad.c) El ordenamiento y presentación tabular y gráfica de datos epidemiológicosd) La recolección, manejo, análisis e interpretación de datos epidemiológicos



CAPÍTULO 8

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

LA PERSONA

PATRONES DE ENFERMEDAD Y SALUD

Se ocupa de la observación y descripción de la ocurrencia, distribución, dimensión y progresión de la salud y de las causas de enfermedad y muerte en las distintas poblaciones.

Se examina la distribución de la enfermedad con referencia a la persona, lugar, y momento.

La distribución de la salud y la enfermedad en una población depende de varios atributos y características de sus miembros, como variables: demográficas, sociales y estilo de vida.



VARIABLES DEMOGRÁFICAS:

LA EDAD

Es uno de los factores de mayor importancia en la ocurrencia de enfermedades; ya que algunas enfermedades pueden presentarse exclusivamente en un grupo etario, o en un mayor periodo con tendencia a prevalecer en ciertos niveles.

Por lo tanto se requieren tasas específicas por edad que nos sirven para:

1. Medir el riesgo de enfermedad en cada grupo2. Examinar las enfermedades prevalentes en cada grupo 3. Ubicar la progresión por edad de una enfermedad en particular



PATRONES DE EDAD POR ETAPAS DE VIDA



TASAS ESPECÍFICAS POR EDAD:

Pueden ser utilizadas para trazar la progresión de una enfermedad específica en distintas etapas de la vida.



PIRÁMIDE DE ENFERMEDADES:

Método alternativo para examinar las enfermedades por edad así como por sexo y raza.

También pueden ilustrar la predominancia de una enfermedad en particular en un grupo de edad, raza y sexo.



ESTUDIO DE COHORTES

Tanto las tasas específicas por edad como las pirámides trazan la progresión de la enfermedad a través de:

Grupos etarios Relación edad – tasas de enfermedad. Ocurrencia simultáneamente en el tiempo

A este proceso se lo conoce como “análisis corriente o en corte transversal”

El contraste de este se lo conoce como “análisis de cohorte”, aunque tiene por objeto:

Mostrar la progresión de la enfermedad a lo largo de diferentes grupos etarios Sigue un proceso específico de personas en el tiempo Se las sigue mientras que pasan por diferentes edades durante toda la vida o

parte de ella.Tanto el análisis corriente como el de cohortes deberían producir los mismos resultados salvo cuando la frecuencia de la enfermedad que se está estudiando ha variado en el curso del tiempo.

Siendo así el estudio de cohortes mostrará un cuadro más real de la relación que tienen la edad y el envejecimiento con el avance de la enfermedad.

ECUADOR - EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER (AÑOS)


http://www.indexmundi.com/es/ecuador/expectativa_de_vida_al_nacer.html


EL SEXO

Los patrones de mortalidad del sexo masculino son distintos a los del sexo femenino.

La forma más simple de examinar estos patrones es usar la relación de casos del sexo masculino con respecto a los del sexo femenino.

ORIGEN ETNICO Y RAZA

El análisis de las estadísticas específicas de salud puede ser controvertido, especialmente cuando se relaciona con grupos étnicos o minoritarios.

“se debe insistir en llevar estadísticas adecuadas para que los planificadores de la salud no pierdan de vista los problemas especiales de los grupos minoritarios. Como representan un porcentaje relativamente pequeño de la población total, es fácil que los problemas de estas minorías pasen inadvertidos.

Esto no debe ocurrir, debemos combatir a los que desde dichas minorías tratan de esconder problemas específicos y debemos oponernos a los que desde las mayorías quieren ignorar tales problemas”

El objetivo de todo organismo de salud es brindar atención adecuada para el conjunto de la población. Para alcanzar este objetivo, el organismo debe conocer el patrón de la enfermedad que refleja el estado de salud de la población.

VARIABLES SOCIALES

Aparte de los atributos mencionados anteriormente (edad, sexo, raza) existen otros llamados variables sociales que también afectan a la salud de la población

Estas incluyen:



Nivel socioeconómico: clase social, es una categoría multidimensional y controvertida que ha sido utilizada durante mucho tiempo para clasificar o estratificar una población en términos de riqueza (pobreza o abundancia), prestigio y poder.

Riesgos ocupacionales y Riesgos ambientales: Indicador de nivel socioeconómico, tanto el ambiente ocupacional con el ambiente de vida cotidiana pueden afectar la salud por medio de los riesgos específicos asociados con agentes nocivos y con las condiciones generales de trabajo o de vida.

Estado civil

ESTADO CIVIL Y VARIABLES FAMILIARES:

Relacionado con:

Mortalidad Morbilidad

La tasa general de mortalidad en hombres y mujeres es más alta (decrecientemente) entre divorcios, viudos y solteros.

La mayoría de Enfermedades tiene mayor incidencia en solteros que en casados.

(Esto es aplicable a la mayoría de cánceres, enfermedades cardiovasculares, tuberculosis, suicidios y enfermedades venéreas. La excepción más conocida es el cáncer de cérvix)

Tres posibles explicaciones para la relación entre estado civil y tasa de mortalidad:

Las personas con mala salud o pre sintomáticas de mala salud tienden a permanecer solteras.

Los que “viven peligrosamente” expuestos a gran cantidad de agentes infecciosos tienden a permanecer solteros.

Las diferencias de estilos de vida entre personas solteras y casadas están causalmente relacionadas con ciertas enfermedades.

En las mujeres casadas, la salud está relacionada con la exposición sexual, embarazos, partos y lactancia.

La actividad sexual temprana y la frecuencia de actividad sexual parece ser factores decisivos en la incidencia de cáncer de cuello de útero.

TAMAÑO DE LA FAMILIA, ORDEN DE NACIMIENTO Y EDAD MATERNA

Estas variables se refieren a la familia dentro de la cual una persona nace o pasa los años formativos de su vida en oposición a la “familia de procreación” en el caso de matrimonio.

El tamaño de la familia está asociado con:



Salud en relación al efecto de embarazos múltiples Enfermedades contagiosas Nivel socioeconómico

La edad materna está relacionada con la salud de los hijos:

Las madres muy jóvenes dan a luz con más frecuencia niños de bajo peso y/o inmaduros.

El problema relacionado con mujeres viejas es la malformación congénita (anencefalia, hidrocefalia, pie equino.

Se considera que el orden de nacimiento es una variable que afecta la salud de los niños.

VARIABLES RELACIONADAS CON EL ESTILO DE VIDA

El estilo de vida o hábito de vida son un conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. En los países desarrollados los estilos de vida poco saludables son los que causan la mayoría de las enfermedades. Dentro del triángulo epidemiológico causante de enfermedad, estaría incluido dentro del factor huésped.

Entre los estilos de vida más importantes encontramos:

- Consumo de sustancias tóxicas: tabaco, alcohol y otras drogas.

- Ejercicio físico.

- Dieta.

- Higiene personal.

- Actividades de ocio o aficiones.

- Relaciones interpersonales.En sí, es un factor determinante de la salud y parte importante del marco epidemiológico. Puede utilizarse para describir los aspectos personales de la distribución de salud de una población. El estilo de vida se refiere a patrones de conducta individual y social que afectan a la salud de las personas.

La relación entre salud y estilo de vida puede resumirse de la siguiente forma:

1) Las causas principales de muerte, enfermedades y discapacidades en países desarrollados son las enfermedades crónicas y la violencia.

2) Detrás de la mayoría de las enfermedades crónicas y muertes prematuras se encuentran diversos factores ambientales o conductas que son potencialmente prevenibles.

3) Algunos patrones de estilo de vida señalan conductas sociales o individuales que constituyen los principales factores de riesgo en relación con las enfermedades crónicas y la discapacidad.



Contrariamente a las creencias populares, el número de factores de riesgo serios en cuanto a la conducta es limitado. Entre los más importantes podemos mencionar el con sumo de tabaco, de alcohol, y el abuso de drogas, la mala alimentación, la falta de actividad adecuada, el uso irresponsable de automóviles y de armas y otras manifestaciones de violencia.

Consumo Tabaco.

Ninguna medida aumentaría tanto los años de vida o mejoraría la salud como la eliminación del consumo del tabaco.

Se estima que el tabaco causa un 30 % de las muertes por cáncer. Las muertes por cáncer en los fumadores es dos veces mayor que en los no fumadores. El consumo de más de un paquete por día incrementa el riesgo de contraer cáncer en tres veces más.

Contrariamente a lo que argumenta la industria del tabaco, la relación entre el consumo de cigarrillos y la salud ah sido documentada hasta el punto de saturación. Las pruebas científicas no se organizaron en un experimento sino en un caudal de datos y conocimientos. El punto en el cual hecho se puede considerar probado es arbitrario. en el caso de la relación del consumo de tabaco y la salud, este punto se ha alcanzado hace mucho tiempo.

Es importante en este punto señalar que fumar es uno de los hábitos personales que afectan la salud en mayor medida y que toda persona que preste un servicio de salud así como los administradores y las organizaciones deberán realizar máximo esfuerzo para modificar este hábito.



Un informe de 1982 de US, establece que se ha demostrado estadísticamente que los consumidores de cigarrillos con bajo contenido de nicotina presentan una menor tasa de defunción por cáncer de pulmón que los consumidores de cigarrillo con alto grado de nicotina, aunque esta es significativamente más alta para los no fumadores. Aun después de muchos años de consumo de cigarrillos, abandonar el hábito de fumar reduce el riesgo de cáncer sustancialmente en comparación con el riesgo que están expuesto quien lo mantiene. Después de quince años de haber abandonado el hábito, el riesgo de cáncer de pulmón se reduce prácticamente hasta el nivel de los no fumadores. Se observa la misma reducción en otros canceres relacionados al habito de fumar.

Abuso de alcohol y drogas.

Se estima que un 10 % de la población adulta bebe en exceso y un 16% de todos los adultos informan que un miembro de su familia o ellos mismos beben más de lo normal aun cuando por todos es conocidos que los efectos del alcohol sobre la salud son severos.

Según Somers: “El alcoholismo es el problema socio medico más devastador que afecta a la humanidad aparte de la guerra y la desnutrición”. El alcohol es una de las causas más frecuentes de enfermedades hepáticas, úlcera péptica y otros desórdenes gastrointestinales, afecciones del SNC, enfermedades cardíacas, desnutrición, accidentes automovilísticos, homicidios y suicidios. También puede determinar problemas sociales como niños o esposas maltratadas y violencia familiar, o bien puede afectar a los embarazos y resultar en nacimientos con peso insuficiente.

El abuso de drogas comprende a las drogas legales e ilegales; recetadas y no recetadas. Aunque los problemas de salud, incluyendo la mortalidad, relacionados con la heroína y los barbitúricos han declinado, el uso de cannabinoides se ha incrementado con consecuencias no muy claras en la salud. El consumo de estimulantes del SN, incluyendo la anfetamina y la cocaína, así como la cafeína anteviene en las secreciones hormonales normales, que está asociada con el cáncer de vejiga y se piensa también que está asociada con el cáncer de páncreas aunque este último aun no ha sido demostrado definitivamente.

Por otra parte, se suele abusar de las drogas recetadas por los médicos, tales como hipnóticos, tranquilizantes, estimulantes y píldoras de dormir, lo que determinan dependencia física o psicológica. Muchos medicamentos de expendio libre como la aspirina, los descongestivos y aun los laxantes, suelen consumirse en forma abusiva en especial entre la población adulta, lo cual tiene consecuencias potencialmente nocivas para la salud.

Dieta Inadecuada

Resulta cada vez más evidente que la dieta está estrechamente relacionada con la salud y la enfermedad, más particularmente con las enfermedades coronarias y el cáncer. La obesidad es la manifestación más común de la dieta inadecuada en los



países industrializados y aparece asociada a muchos problemas de salud, incluyendo las enfermedades cardíacas. Se estima que aproximadamente 80 millones de adultos en USA son obesos, y que es peor aún, la obesidad manifiesta en la juventud que es parcialmente seria, se está incrementando.

El problema de salud más común en el mundo puede ser el alto consumo de azúcar asociada en gran medida a las enfermedades dentales. En tanto el consumo excesivo de sal aparece relacionado con la hipertensión, la ingestión de grasas, y de colesterol esta con ateroesclerosis y con la enfermedades coronarias.

La significativa relación que existe entre la nutrición y los diversos tipos de cáncer es menos conocida: un estudio reciente asocia que la dieta está relacionado con un 70% del total de canceres. Se considera que la dieta no es un factor causal primario pero incrementa el crecimiento de los tumores y altera la respuesta del cuerpo a los cancerígenos.

La ingestión de grasas (asociada a más del 45% total de la dieta) está asociada a cáncer de colon, próstata, mama e intestino grueso. La ingestión elevada de proteínas está ligada a un mayor riesgo de cáncer de mama, endometrio, ovarios, próstata, riñón, intestino grueso y páncreas. Además se ha demostrado en estudios realizados en animales que las dietas pobres en proteínas inhiben el desarrollo de los tumores. El bajo consumo de fibras parece estar asociado con el cáncer colorrectal.

Para finalizar, se teme que algunos carcinógenos químicos puedan estar presentes en los aditivos de los alimentos en las preparaciones industriales de los alimentos. Nistrosaminas, Aflatoxinas y los hidratos de carbono policíclico, entre otros, son potencialmente cancerígenos.

Actividad física inadecuada

La falta de actividad física puede estar relacionada con la salud y la enfermedad de diversas maneras. Las pruebas epidemiológicas, aunque no son tan definitivas, pueden indicar que la actividad física regular, corriente y aun la actividad vigorosa tienen un efecto protector contra la muerte coronaria. Por el contrario, la falta de ejercicio físico parece agravar los problemas coronarios. De cualquier manera, no queda lugar a dudas de que la inactividad conduce a la obesidad y a los problemas de salud asociados con la misma.

La actividad física puede jugar un papel aun más importante en la mortalidad. Los datos de una encuesta sobre salud realizada en Canadá en 1981 muestran que las personas “sedentarias” están mucho más expuestas que las personas “muy activas” a conductas relacionadas con la mala salud tales como consultas médicas, uso de medicación, restricción en la actividad y días de inactividad. La asociación entre actividad física y conducta relacionada con la morbilidad parece altamente determinada por la edad. En general, el nivel de actividad física no está estrechamente ligado a conducta que reflejan mala salud en las personas menores de 45 años.



Sin embargo, las personas muy activas de 45 años o más tienen significativamente menores probabilidades de padecer mala salud. Esto parece indicar que la actividad física es potencialmente preventiva a largo plazo.

Otro estudio sobre los beneficios del ejercicio físico regular en las personas mayores indica que aquellas que realizan ejercicios en forma regular llevan una mejor vida cultural y social, realizan menos consultas al médico y consumen menor cantidad de medicamentos. Berg dice: “Pocas actividades tienen un efecto tan positivo para prevenir la discapacidad en personas mayores como el ejercicio físico regular, debidamente planificado.

Uso irresponsable de vehículos automotores

Los accidentes automovilísticos constituyen un importante problema en la salud pública ya que representan la principal causa de defunción en los adolescentes y jóvenes adultos y una importante causa de defunción en todas las edades. La mayor parte de la mortalidad por esta causa, así como la correspondiente tasa elevada de morbilidad, está relacionadas con el uso irresponsable de los vehículos.

El factor humano más importante relacionado con los accidentes automovilísticos fatales es el consumo de alcohol, que puede ser causa de aproximadamente la mitad de dichas muertes. Aunque no se dispone de datos suficientes para probarlo, sería razonable suponer que las drogas (aparte del alcohol) podrían determinar muchos de los accidentes automovilísticos.

Otra manifestación del uso irresponsable de los vehículos es que sólo el 20% de los conductores en los Estados Unidos usan los cinturones de seguridad a pesar de que los nuevos modelos de automóviles vienen equipados con ellos. Ha quedado fehacientemente demostrado que el uso de cinturones de seguridad reduce en forma significativa las lesiones provenientes de accidentes automovilísticos. Lo mismo se podría decir de los casos en las motocicletas. Una encuesta sobre seguridad realizada en 1974 arrojó el sorprendente resultado de que solamente un 7% de casi 9.000 pasajeros menores de 10 años comprendidos en el estudio utilizaban los dispositivos de seguridad.

Por último, con respecto a la velocidad, es interesante destacar que durante dos años a partir del embargo árabe de petróleo en 1973 y de la consiguiente reglamentación nacional de conducir por debajo de las 55 millas por hora, el porcentaje de accidentes automovilísticos disminuyó.

Uso irresponsable de armas y otras manifestaciones de violencia

Las muertes relacionadas con la violencia representan una gran proporción del total de muertes de la nación. Una publicación nacional de 1980 informa que “ el hecho de que el homicidio represente una de las causas principales de muerte en la infancia es alarmante, especialmente porque es además un indicador de negligencia y maltrato a los niños. La tasa de homicidio en los Estados Unidos es una de las más altas en el



mundo industrializado- cinco veces mayor que la de los países europeos y Japón. Desde mediados de la década del 60, la mayor disponibilidad de armas de fuego ha probado tener una relación directa con la mayor incidencia de delitos ocurridos en Estados Unidos. Según Somers:

Se dice a menudo que en los Estados Unidos “la violencia como modo de vida” o “la violencia como forma de resolver problemas” es considerada un aspecto normal de la vida. Es difícil distinguir entre la violencia deliberada y la irresponsabilidad. De cualquier manera, los resultados suelen ser la discapacidad, el sufrimiento psicológico y la muerte prematura”

RESUMEN

Hemos analizado algunos de los principales elementos del estilo de vida asociados con la salud y la enfermedad. Aunque puede resultar difícil comprender la importancia de estos factores aplicados a la administración de los servicios de salud, su efecto sobre el patrón de enfermedades de una población es suficiente para que todos los agentes de prestación de servicios de salud le dediquen atención. Estos elementos concernientes al estilo de vida pueden ser importantes en una primera etapa para describir los problemas de salud de una comunidad.

En este capítulo se han analizado las variables demográficas, sociales y de estilo de vida que caracterizan a las personas que han sido afectadas por las enfermedades prevalentes en una población. Esta información permitirá a los administradores de los servicios de salud lograr una mejor comprensión de los problemas que afectan a su población objetivo y así desarrollar programas integrales para solucionarlos. Las variables de estilo de vida constituyen áreas en las cuales las instituciones pueden tener una participación activa en el diseño de programas de prevención.

El concepto del campo de salud considera el estilo de vida como un factor determinante que debe modificarse para mejorar el estado físico y mental. La epidemiología descriptiva es el punto de partida para el análisis de los servicios de salud.

Las múltiples variables consideradas son muy importantes para la posterior utilización de los servicios, pero las más importantes son las que deben ser utilizadas en el análisis de mercado con miras a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.




1. SOBRE LA EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA: SEÑALE LO FALSOa. Describe el fenómeno epidemiológico en tiempo, lugar y persona.b. Se ocupa de realizar estudios en animales de laboratorio y estudios

experimentales con poblaciones humanas.c. cuantifica la frecuencia y distribución del fenómeno mediante medidas

de incidencia, prevalencia y mortalidad,d. Ninguna

2. SOBRE DE LA VARIABLE DE ESTILO DE VIDA: TODAS SON FALSAS EXCEPTO:

a. El consumo de tabaco en una población no es considerado un factor de riesgo para la misma.

b. Una dieta rica en carbohidratos mejora la esperanza de vida en pacientes con sobre peso

c. El manejo de maquinarias en estado etílico, ha disminuido la tasa de mortalidad en el país

d. Una adecuada actividad física y una dieta balanceada mejora la tasa de sobrevida en pacientes diabéticos.

3. LAS VARIABLES DE LA PERSONA ESTUDIA: SEÑALE LO CORRECTO:a. Religión, educación, clase social, estatus socioeconómico, ocupación,

cultura, costumbres.b. Relaciones causales entre "factores" a los que se exponen personas y

poblaciones y las enfermedades que presentan.c. Riesgo relativo, riesgo absoluto,.d. Todas las anteriores.e. Ninguna de las anteriores

4. DENTRO DE LAS VARIABLES DE LA EDAD: TODAS SON VERDADERAS EXCEPTO.

a. Investiga la prevalencia de cierta enfermedad en un grupo etariob. Nos ayuda a identificar el grupo etario que tiene mayor tasa de

mortandad por una enfermedadc. Nos permite un mejor control de las enfermedades, prevalentes en el

grupo etario estudiadod. Define cual es la enfermedad prevalente de una población entre

hombres y mujeres. 5. DENTRO DE LAS VARIABLES DE LA ETNIA ESTUDIAMOS: SEÑALE LO

FALSOa. Constitución genética.b. Estado civilc. Influencias ambientales de la poblaciónd. Costumbres de cada etnia.



6. EL TAMAÑO DE LA FAMILIA ESTÁ ASOCIADO CON EXCEPTO:a. Salud en relación al efecto de embarazos múltiple.b. Enfermedades contagiosasc. Lugar que habitad. Nivel socioeconómico

7. TODO LO SIGUIENTE ES VERDADERO, EXCEPTO:a. La Epidemiologia descriptiva observa la ocurrencia, distribución,

dimensión y progresión de la salud.b. La progresión de la salud depende de variables demográfica, sociales y

estilo de vida.c. La Epidemiologia descriptiva no estudia las causas de la enfermedad o

muerte en las poblaciones.d. La Epidemiologia descriptiva estudia las causas de la enfermedad o

muerte en las poblaciones.

8. TODO LO SIGUIENTE ES VERDADERO, EXCEPTO:a. Las tasas especificas por edad nos sirven para medir el riesgo de

enfermedad en cada grupob. Para medir las enfermedades prevalentes en cada grupoc. Para trazar progresión de las enfermedades de acuerdo al sexod. Para ubicar la progresión de una enfermedad particular

9. SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA:

a. El análisis de las estadísticas por grupos étnicos nos ayuda a atender a una población particular

b. Existen patrones idénticos entre el sexo femenino y masculinoc. Los estudios de cohorte no nos sirven para seguir el curso de las

enfermedadesd. No se puede ilustrar enfermedades en particular en las pirámides

10. SEÑALE LA RESPUESTA INCORRECTA, RESPECTO A LAS

VARIABLES SOCIALES:

a. Nivel socioeconómicob. Razac. Riesgos ocupacionalesd. Estado civil



CAPÍTULO 9

EPIDEMIOLOGIA DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES CRONICAS NO

TRANSMISIBLES EN EL ECUADOR

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y elecciones respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta.

Clasificación

La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2. La DM de tipo 1A es resultado de la destrucciónautoinmunitaria de las células beta, que ocasiona deficiencia de insulina. Los individuos con DM de tipo 1B carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las células beta pancreáticas. Sin embargo, desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son propensos a la cetosis. Son relativamente pocos los pacientes con DM de tipo 1 incluidos en la categoría 1B idiopática; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o asiática.



I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células beta, que habitualmente provoca déficit absoluto de insulina)

A. InmunitariaB. Idiopática

II. Diabetes de tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina)

III. Otros tipos específicos de diabetes

A. Defectos genéticos de la función de las células beta caracterizados por mutaciones en:

1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1)2. Glucocinasa (MODY 2)3. HNF-1 (MODY 3)4. Factor promotor de insulina (IPF) 1 (MODY 4)5. HNF-1 (MODY 5)6. NeuroD1 (MODY 6)7. DNA mitocondrial8. Conversión de proinsulina o insulina

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia a la insulina de tipo A2. Leprecaunismo3. Síndrome de Rabson-Mendenhall4. Síndromes de lipodistrofia



C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa.

Diagnóstico

El National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud han propuesto criterios diagnósticos para la DM basados en las siguientes premisas: 1) el espectro de la glucosa plasmática en ayunas (fasting plasma glucose, FPG) y la reacción a una carga oral de glucosa varían entre los individuos normales, y 2) la DM se define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones específicas de la diabetes más que como desviaciones a partir de una media basada en la población.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus

Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar 11.1 mmol/L(200 mg/100 ml)a o bienGlucosa plasmática en ayunas 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml)b o bienGlucosa plasmática a las 2 h 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba detolerancia a la glucosa

Factores de riesgo de diabetes mellitus de tipo 2

Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., progenitor o hermano con diabetes de tipo 2)Obesidad (BMI 25 kg/m2)Inactividad física habitualRaza o etnicidad (p. ej., afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del Pacífico)IFG o IGT previamente identificadosAntecedentes de GDM o nacimiento de un niño que pesa >4 kgHipertensión (presión arterial 140/90 mmHg)Concentración de colesterol de HDL 35 mg/100 ml (0.90 mmol/L), concentración de triglicéridos 250 mg/100 ml (2.82 mmol/L) o ambas cosasSíndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricansAntecedentes de enfermedad vascular



Tratamiento integral

Aunque la medicación es esencial para el tratamiento de las personas con Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID) y para muchas con Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID), el estilo de vida juega u papel muy importante en el tratamiento de estos pacientes. El manejo y progresión de la diabetes están ligados estrictamente a la conducta. Los pacientes con diabetes deben de estar preparadas para afrontar la enfermedad de tres maneras:

Plan apropiado de control de dieta y peso. Actividad física.

Medicación (si es necesaria).

Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningún tratamiento que se deshaga de la diabetes, en cuanto la persona sea diagnosticada con diabetes debe empezar a mantener una dieta sana. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el día, adaptándola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con índice glucémico alto. Lo que esto significa es que la persona no puede comer muchas comidas con contenido de harina blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no solo mucho más saludable sino que también va a ayudar a la persona controlar mejor la insulina que el cuerpo produce. También hay muchos productos en el mercado que están hechos para los diabéticos.

Tratamiento farmacológico Medicamentos

Biguanidas . Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, actuando como normoglicemiante

Sulfonilureas . Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina.

Meglitinidas . Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina.

Inhibidores de α-glucosidasa . Como la acarbosa. Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial.

Tiazolidinediona . Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.

Insulina . Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente.


http://es.wikipedia.org/wiki/Insulina

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Pioglitazona&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Tiazolidinediona

http://es.wikipedia.org/wiki/Inhibidor_de_la_alfa-glucosidasa

http://es.wikipedia.org/wiki/Nateglinida

http://es.wikipedia.org/wiki/Repaglinida

http://es.wikipedia.org/wiki/Meglitinida

http://es.wikipedia.org/wiki/Glibenclamida

http://es.wikipedia.org/wiki/Clorpropamida

http://es.wikipedia.org/wiki/Sulfonilureas

http://es.wikipedia.org/wiki/Metformina

http://es.wikipedia.org/wiki/Biguanidas

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndice_gluc%C3%A9mico


10 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN ECUADOR 2009

FUENTE: NOTIFICACION OBLIGATORIA DEENFERMEDADES FORM. EPI-1 Y EPI-2 Y PROGRAMAS

ELABORACION: EDUARDO AGUILAR - EPIDEMIOLOGIAMSP.

10 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD SEGÚN PROVINCIAS - ECUADOR 2009

REGION SIERRA

CARCHI

Nº ENFERMEDADES CASOS TASAS

1 I.R.A. 33,243 19568.86

2 E.D.A. 6,554 269.99

3 Otras ITS 4,146 170.79


TOTAL PAIS

ENFERMEDADES CASOS TASAS1

I.R.A. 3,007,318 21472.492

E.D.A. 615,153 4392.243

Otras ITS 226,686 1618.564 Hipertensión

Arterial 151,821 1084.015 Diabetes

Mellitus 68,355 488.066

Domésticos 53,084 379.027

Obesidad 23,234 165.898

Terrestres 22,574 161.189

Depresión 17,217 122.9310

Ansiedad 12,897 92.09

POBLACION 14005449


4 Hipertensión Arterial 2,087 85.97

5 Ansiedad 426 17.55

6 Diabetes Mellitus 296 12.19

7 Obesidad 225 9.27

8 Laborales 99 4.08

9 Malaria 96 3.95

10 Depresión 92 3.79

POBLACION 169877

IMBABURA

ENFERMEDADES CASOS TASAS

I.R.A. 145,086 35006.79

E.D.A. 24,483 1008.57

Otras ITS 8,990 370.34



Hipertensión Arterial 3,691 152.05



Diabetes Mellitus 905 37.28

Depresión 676 27.85

Ansiedad 641 26.41

Obesidad 542 22.33

POBLACION 414451

PICHINCHA


I.R.A. 348,748 14366.53

E.D.A. 67,081 2763.37

Otras ITS 41,197 1697.09


Obesidad 6,540 269.41

Diabetes Mellitus 5,449 224.47

Victimas de violencia y Maltrato 4,333 178.50

Depresión 3,075 126.67


Laborales 2,138 88.07

POBLACION 2427503

TUNGURAHUA


I.R.A. 163,426 31427.23

E.D.A. 21,705 4173.93

Otras ITS 10,025 1927.83







Enf. Pulm. Obst. Crón.(EPOC) 765 147.11

Ansiedad 665 127.88

Obesidad 528 101.54

POBLACION 520014

COTOPAXI


I.R.A. 59,064 14192.38

E.D.A. 12,499 3003.36

Otras ITS 6,879 1652.94


Obesidad 669 160.75

Domésticos 586 140.81



Ansiedad 336 80.74

Laborales 308 74.01

POBLACION 416167

BOLIVAR


1 I.R.A. 44,462 24270.58

2 E.D.A. 8,622 4706.51

3 Otras ITS 4,484 2447.69





6 Enf. Pulm. Obst. Crón.(EPOC) 192 104.81

7 Laborales 145 79.15

8 palu vivax 123 67.14


10 Terrestres 80 43.67

POBLACION 183193

CHIMBORAZO


I.R.A. 98,569 21653.43

E.D.A. 19,890 4369.39

Otras ITS 8,673 1905.27






Enf. Pulm. Obst. Crón.(EPOC) 377 82.82

Epilepsia 294 64.59

POBLACION 455212

CAÑAR


I.R.A. 49,944 21571.47

E.D.A. 15,417 6658.81




Otras ITS 1,686 728.21



Ansiedad 991 428.03

Epilepsia 846 365.40

Terrestres 343 148.15

Alcoholismo (bebedor problema 330 142.53

POBLACION 231528

AZUAY


I.R.A. 158,084 22487.25

E.D.A. 31,478 4477.71


Obesidad 3,149 447.94


Otras ITS 1,840 261.74

Alcoholismo 1,181 168.00


Ansiedad 1,021 145.24


POBLACION 702994

LOJA


I.R.A. 101,168 22888.12

E.D.A. 18,148 4105.78


Otras ITS 4,846 1096.35





Victimas de violencia y Maltrato 956 216.28



Obesidad 454 102.71

POBLACION 442011


REGION COSTA

ESMERALDAS


1 I.R.A. 105,310 23218.69

2 E.D.A. 23,347 5147.53


4 Otras ITS 9,520 2098.96

5 Domésticos 3,232 712.59

6 Diabetes Mellitus 1,785 393.56


8 Ansiedad 671 147.94

9 Obesidad 573 126.33

10 Laborales 553 121.93

POBLACION 453557

MANABI


I.R.A. 501,968 37226.11

E.D.A. 84,274 6249.79

Otras ITS 45,576 3379.93






Fiebre Reumática 1,968 145.95

dengue clasico 1,271 94.26


Ansiedad 799 59.25

POBLACION 1348430

GUAYAS


I.R.A. 463,058 13490.61

E.D.A. 108,363 3157.02


Otras ITS 26,655 776.56




Obesidad 4,914 143.16


VIH 2,743 79.91

POBLACION 3432447

LOS RIOS


I.R.A. 201,205 26191.51

E.D.A. 50,648 6593.01


Otras ITS 5,062 658.94






dengue clásico 894 116.37

Obesidad 857 111.56


POBLACION 768207

EL ORO


I.R.A. 154,627 24478.73

E.D.A. 32,344 5120.32

Otras ITS 14,367 2274.41




Obesidad 1,717 271.82


dengue clásico 1,066 168.76

Ansiedad 900 142.48

POBLACION 631679

SANTO DOMINGO TSACHILAS


I.R.A. 48,778 41373.75

E.D.A. 9,555 8104.60

Otras ITS 4,004 3396.21



dengue clásico 955 810.04



Obesidad 808 685.35




POBLACION 331126

SANTA ELENA


I.R.A. 65,589 55632.93

E.D.A. 13,134 11140.33

Otras ITS 9,004 7637.24






Laborales 311 263.79

Obesidad 257 217.99

POBLACION 266874


REGION AMAZONICA

SUCUMBIOSNº ENFERMEDADES CASOS TASAS1 I.R.A. 42,191 24323.052 E.D.A. 12,706 7324.993 Otras ITS 7,589 4375.05



4 Hipertensión Arterial 1,506 868.215 Domésticos 792 456.596 Terrestres 682 393.177 Laborales 512 295.178 Diabetes Mellitus 443 255.399 Malaria 332 191.4010 palu vivax 135 77.83 POBLACION 173461

NAPO


I.R.A. 63,174 62705.59

E.D.A. 11,894 11805.81

Otras ITS 1,389 1378.70




palu vivax 228 226.31


Malaria 181 179.66


POBLACION 100747

MORONA


I.R.A. 66,002 48783.05

E.D.A. 17,980 13289.28

Otras ITS 2,889 2135.30



Hipertensión Arterial 922 681.46


Ansiedad 345 254.99

Obesidad 283 209.17

Palu vivax 266 196.60

Malaria 231 170.74Víctimas de violencia y

Maltrato 217 160.39

POBLACION 135297

PASTAZA


I.R.A. 30,346 38056.18

E.D.A. 8,118 10180.59

Otras ITS 2,165 2715.07

Ansiedad 732 917.98




Malaria 371 465.26



Obesidad 127 159.27

Víctimas de violencia y Maltrato 120 150.49

POBLACION 79740

ZAMORAENFERMEDADES CASOS TASAS

I.R.A. 25,653 29263.20 E.D.A. 7,603 8672.99Otras ITS 3,174 3620.68Laborales 635 724.36Hipertensión Arterial 539 614.85Domésticos 467 532.72Diabetes Mellitus 228 260.09Obesidad 202 230.43Mordedura de serpiente 88 100.38Ansiedad 77 87.84

POBLACION 87663

ORELLANA


1 I.R.A. 33,404 28333.45

2 E.D.A. 8,641 7329.34

3 Otras ITS 2,115 1793.95


5 Laborales 682 578.48

6 palu vivax 666 564.90

7 Malaria 658 558.12



8 Terrestres 431 365.58


10 Domésticos 316 268.03

POBLACION 117896


REGION INSULAR

GALAPAGOS


I.R.A. 4,219 17680.09

E.D.A. 669 2803.50

Otras ITS 411 1722.33


Víctimas de violencia y Maltrato 84 352.01



Ansiedad 51 213.72

Laborales 28 117.34


POBLACION 23863

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.

La hipertensión arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública, especialmente en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensión crónica es el factor de riesgo


http://es.wikipedia.org/wiki/Pa%C3%ADs_desarrollado

http://es.wikipedia.org/wiki/Salud_p%C3%BAblica

http://es.wikipedia.org/wiki/Tasa_bruta_de_mortalidad


modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como para la enfermedad cerebrovascular y renal.

EL 40% de los casos de hipertensión arterial los tiene la Costa, y el 24% está en la Sierra.


http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cerebrovascular


Según la raza la prevalencia de la hipertensión arterial es: en personas negras un 41%, en blancos 30% y en mexicanos americanos es del 29%.

El estudio Prehtae, que se realizó a 10.000 personas en Quito, Guayaquil y Cuenca, demostró que la presión arterial alta está ligada en un gran porcentaje a la pobreza.

El 42,6% de los analfabetos que viven en las ciudades sufre hipertensión.

Dentro de los principales factores de riesgo para el desarrollo de HTA tenemos: obesidad, tabaquismo y colesterol alto.



La hipertensión es de 1,5 a 2 veces más frecuente en los sujetos diabéticos o con tolerancia a la glucosa alterada, que en los no diabéticos.

Tiene una prevalencia del 10- 30% en los pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) y del 30- 50% en aquellos con diabetes tipo 2 (DT2).

La prevalencia de diabetes en pacientes hipertensos es del 20-30%, según las características de la población.

La hipertensión afecta al 5-10% de las embarazadas de la población general, pero es más frecuente entre las de alto riesgo, con antecedentes de preeclampsia, hipertensión crónica grave o nulíparas.

Se ha encontrado una asociación positiva entre la ingesta de alcohol y la presión sanguínea tanto sistólica como diastólica.

La Individuos que consumen tres o más bebidas alcohólicas por día, presentan una elevación pequeña pero significativa de la presión sanguínea, comparados con no bebedores.

La contribución a la prevalencia de HTA atribuida al consumo de más de dos bebidas de alcohol por día se ha estimado en 5 a 7%, siendo el efecto mayor en hombres que en mujeres.

La hipertensión arterial se presenta con más frecuencia en los hombres. No obstante, pasados los 60 años, son las mujeres las que padecen más el problema.



Según datos del INEC las enfermedades hipertensivas ocupan el 5to lugar como una de las principales causas de mortalidad masculina, mientras que ocupan el 3er puesto como causa de mortalidad femenina.



Los datos más recientes sobre la ubicación de la HTA como una de las causas principales de morbilidad en algunas provincias son:

PICHINCHA


I.R.A. 348.748 14366,53

E.D.A. 67.081 2763,37

Otras ITS 41.197 1697,09

Hipertensión Arterial 15.001 617,96

Obesidad 6.540 269,41

Diabetes Mellitus 5.449 224,47Víctimas de violencia y

Maltrato 4.333 178,50

Depresión 3.075 126,67

Terrestres 2.590 106,69

Laborales 2.138 88,07

POBLACION 2427503

GUAYAS


I.R.A. 463.058 13490,61

E.D.A. 108.363 3157,02


Otras ITS 26.655 776,56

Domésticos 23.515 685,08

Diabetes Mellitus 20.154 587,16


Obesidad 4.914 143,16




VIH 2.743 79,91

POBLACION 3432447

NAPO


I.R.A. 63.174 62705,59

E.D.A. 11.894 11805,81

Otras ITS 1.389 1378,70


Diabetes Mellitus 426 422,84

Depresión 248 246,16

Palu vivax 228 226,31

Terrestres 210 208,44

Malaria 181 179,66

Domésticos 161 159,81

POBLACION 100747


GALAPAGOS


I.R.A. 4.219 17680,09

E.D.A. 669 2803,50

Otras ITS 411 1722,33

Hipertensión Arterial 154 645,35Víctimas de violencia y

Maltrato 84 352,01



Ansiedad 51 213,72

Laborales 28 117,34


POBLACION 23863


INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal (o fallo renal) es la condición en la cual los riñones dejan de funcionar correctamente. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en la filtración de la sangre tasa de filtración glomerular (TFG). Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada.Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riñones. Los investigadores todavía se encuentran estudiando el efecto de la proteína en la alimentación y las concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal.

Clasificación

Insuficiencia renal aguda

Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales, la pérdida de mucha sangre que puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta bajada repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda.La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una pérdida rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una producción disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos,1 menos de 0,5 mL/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales.La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse.

Insuficiencia renal crónica

Es la condición que se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en el funcionamiento y número de las nefronas. A nivel mundial, las causas más frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal Crónica son: la diabetes, la hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como cálculos, tumores, etc.). Puede ser la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por IgA (enfermedad de Buerger), enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos). La insuficiencia renal terminal(IRT)o(ESRF) es la última consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal.


http://es.wikipedia.org/wiki/Trasplante_renal

http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_renal_terminal

http://es.wikipedia.org/wiki/Antibi%C3%B3tico

http://es.wikipedia.org/wiki/Medio_de_contraste

http://es.wikipedia.org/wiki/Retenci%C3%B3n_urinaria

http://es.wikipedia.org/wiki/Pielonefritis

http://es.wikipedia.org/wiki/Glomerulonefritis

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Buerger

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Buerger

http://es.wikipedia.org/wiki/Nefropat%C3%ADa_por_IgA

http://es.wikipedia.org/wiki/Tumor

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1lculo_renal

http://es.wikipedia.org/wiki/Tracto_urinario

http://es.wikipedia.org/wiki/Tracto_urinario

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes

http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis_renal

http://es.wikipedia.org/wiki/Desequilibrio_electrol%C3%ADtico

http://es.wikipedia.org/wiki/Orina

http://es.wikipedia.org/wiki/Oliguria

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Funci%C3%B3n_renal&action=edit&redlink=1


http://es.wikipedia.org/wiki/Sangre

http://es.wikipedia.org/wiki/Colesterol

http://es.wikipedia.org/wiki/Prote%C3%ADna

http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Creatinina

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Tasa_de_filtraci%C3%B3n_glomerular&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Fisiolog%C3%ADa


En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y da inicialmente pocos síntomas, permitiendo que el paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de la enfermedad en los cuales la mayoría de las veces se hace necesario iniciar prontamente una terapia para reemplazar la función del riñón, la diálisis.Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo son los diabéticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como en la enfermedad renal no se producen síntomas (los riñones no duelen como las personas suelen creer, solo en caso de cálculos), las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los básicos son: Creatinina y filtracion glomerular.

Si se detecta la enfermedad tempranamente puede reducirse la velocidad con la que el daño progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el trasplante renal.

Insuficiencia renal aguda-sobre-crónica

La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal crónica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crónica (AoCRF). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF, es retornar al paciente a su función renal básica, que es típicamente medida por la creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difíciles de distinguir de la insuficiencia renal crónica si el paciente no ha sido seguido por un médico y no hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de sangre), para comparación.

Enfermedad renal terminal

El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse, para conservar la vida, a diálisis o a un trasplante.

Causas de la insuficiencia renal

La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, y constituye más del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal. La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a diálisis pero no en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtración de los riñones, o a un transplante para recibir el riñón de un donante. Los científicos no han podido explicar este fenómeno ni pueden explicar totalmente la interacción de factores que conducen a la nefropatía diabética. Entre estos factores están la herencia, la dieta y otras afecciones, como la hipertensión


http://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n_arterial

http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes

http://es.wikipedia.org/wiki/Trasplante

http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis_renal



http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis_peritoneal

http://es.wikipedia.org/wiki/Hemodi%C3%A1lisis

http://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_de_reemplazo_renal

http://es.wikipedia.org/wiki/Anemia



arterial. Se ha observado que la hipertensión arterial, y las altas concentraciones de glucosa en la sangre, aumentan el riesgo de que una persona diabética termine sufriendo insuficiencia renal.Una causa típica de insuficiencia renal en los niños es el Síndrome urémico hemolítico (SUH), una enfermedad causada por la bacteria Escherichia coli O157:H7(ECEH o Echerichia coli entero hemorrágica) que puede ocasionar la muerte o dejar daños renales, neurológicos o hipertensión arterial.

PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL EN ECUADOR SEGÚN LOS ESTADIOS

Epidemiología

La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados intensivos. Por lo general se presenta de forma aislada, aunque suele verse acompañada como parte de disfunción orgánica múltiple, es decir, de insuficiencia de


Estadio Prevalencia %

I 3.3%

II 3.0%

III 4.3%

IV 0.2%

V 0.1%

http://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli_O157:H7

http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_ur%C3%A9mico_hemol%C3%ADtico

http://es.wikipedia.org/wiki/Sangre

http://es.wikipedia.org/wiki/Glucosa

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n_arterial


otros órganos, tales como respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, hepática, etc. No es infrecuente que la enfermedad renal aguda sea complicación de una enfermedad grave.

Numerosos estudios epidemiológicos han identificado factores de riesgo basales y condiciones clínicas agudas asociadas con la aparición de IRA ¿ Factores de riesgo basales: la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal crónica subyacente y la insuficiencia cardíaca ¿ Condiciones clínicas agudas la sepsis, la hipovolemia, la hipotensión y el shock, el fallo hepático, el mieloma, la ventilación mecánica, la cirugía cardíaca y otras cirugías y los trasplantes de órgano sólido no renal ¿ La toxicidad renal inducida por fármacos y agentes de diagnóstico continúa siendo una causa importante de daño renal agudo que puede ser minimizado.Indicadores de gravedad. La evaluación del pronóstico del FRA resulta de gran interés ¿Para la IRA se han desarrollado específicamente el índice de severidad individual (ISI) y la clasificación RIFLE

En Ecuador al año, se registran hasta 3 000 nuevos casos de insuficiencia renal. Es decir que, en 10 años se han acumulado hasta 30 mil pacientes, de estos, la mayoría ya murió.

EL ECUADOR: LA DESNUTRICIÓN EN LA POBLACIÓN INDÍGENA Y AFROECUATORIANA MENOR DE 5 AÑOS

El INEC, ha planteado la necesidad de realizar investigaciones mediante técnicas de análisis estadístico que permitan conocer la situación social en la que se desarrolla el ser humano, dentro de las áreas urbana y rural del Ecuador. Una de ellas está dirigida al área de la Salud, considerada como problemática constante para el país; parte de ella es la Desnutrición Infantil, problema aún no erradicado ni en los países en desarrollo. Entre otras, ésta es la situación que contribuye a las muertes infantiles y rezago en el crecimiento físico y desarrollo intelectual de los niños/as.

La salud es un derecho fundamental para todo ser humano y, al mismo tiempo, uno de los más claros aspectos de la calidad de vida de la población. En 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la salud como “un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedad o dolencia”. La educación y la nutrición son dos factores influyentes en todo nivel cultural, ejerciendo aportes importantes en el desarrollo y en la mejora de la capacidad de aprendizaje del ser humano. Para una buena nutrición de la familia, es necesaria la existencia de disponibilidad de alimentos y que sean accesibles a la economía. Se entiende como disponibilidad de alimentos, la cantidad y calidad que se pueden utilizar para cubrir las necesidades nutricionales de la persona.

La nutrición, a su vez, está sometida a factores condicionantes: algunos fijos, como el potencial genético del individuo y otros dinámicos, como los factores sociales, económicos y culturales, que pueden actuar en forma favorable o desfavorable desde



el vientre materno. Cuando se quiebra el conjunto armónico de factores y se ve alterada la nutrición, se interrumpe el crecimiento y desarrollo y, aparece entonces la desnutrición infantil. Por tanto, la niñez es considerada como la etapa trascendental en el proceso evolutivo del hombre, caracterizada por dos fenómenos: crecimiento y desarrollo, los cuales son muy rápidos y con requerimientos nutricionales mayores. Para que estos fenómenos se produzcan con normalidad, es fundamental una adecuada nutrición.

El presente estudio se realiza con una población estimada de 245.386 niños menores de cinco años agrupados en dos etnias: 133.259 indígenas hombres (63,1%) y (36,9%) de afroecuatorianos hombres. El total de mujeres, 112.128, corresponde al 62,1% de mujeres indígenas y el 37,9% son mujeres afroecuatorianas. Se ha considerado este rango de edad, por ser el grupo vulnerable a padecer de ciertas enfermedades que atacan mayoritariamente al sistema inmune como es la desnutrición. Para determinar la etnia en los niños menores de cinco años se recurrió a la variable Autodefinición étnica de los jefes de hogar a la que ellos pertenecen.

“El Ecuador es un país multiétnico y pluricultural. En cuanto a las características étnicas según el Censo de Población 2001, el 6,8% de la población mayor de 1 año se consideró como indígena, el 5% como afroecuatoriano y mulata, el 77,4% se consideró mestizo y el 10,5% blanco. La mayor concentración de la población indígena por provincias, al año 2001; Chimborazo, 38,0%; Cotopaxi, 24,1%; Imbabura, 25,3%; Bolívar, 23,7% y Tungurahua, 14,7%”.

Para este estudio, se han seleccionado a los niños menores de cinco años de edad, indígenas y afroecuatorianos por suponerlos más vulnerables a distintas enfermedades como es la desnutrición, ya que las condiciones socioeconómicas en las que nacen, crecen y se desarrollan son pobres, factores que los pueden convertir en los más susceptibles.

“No solo las condiciones socioeconómicas influyen en la aparición de algunas enfermedades; intervienen otros factores y otras causas como la desatención al sector social, que conlleva a múltiples problemas, como la insuficiente alimentación y su aleación con muchas enfermedades, bajo nivel de educación, la delincuencia, la prostitución, asesinatos, el alcoholismo, la drogadicción, y la pobreza; esta última sobre todo, exige a muchos niños de las familias a trabajar especialmente en la calle”

“Por definición, «Nutrición» es la ciencia que se ocupa de estudiar los alimentos y su relación con la salud. Es el proceso biológico mediante el cual el ser vivo recibe, procesa, absorbe, transforma y utiliza los nutrientes ingeridos diariamente produciendo energía para el buen funcionamiento, crecimiento y mantenimiento normal de las funciones vitales del cuerpo”.

“Los factores que influyen en la nutrición del ser vivo son los ecológicos, la tecnología de alimentos, los medios de comunicación, el mercado, los roles sociales y capacitación, el empleo y su nivel de ingresos, la educación, el número de miembros



por familia, la distribución intrafamiliar y la elaboración o transformación de los alimentos.

En todo caso, el concepto moderno de nutrición fue establecido por Lavoisier a mediados del siglo XVIII. Demostró que la alimentación respondía a una necesidad energética. Sin alimentos un organismo muere igual que un coche sin gasolina. Pero, además de proporcionar la energía necesaria, los alimentos aportan ciertas sustancias químicas que se llaman nutrientes, las que cumplen funciones de mantener la vida de los organismos; estos se dividen en dos grandes grupos:

1. macronutrientes 2. micronutrientes.

Los Macronutrientes, lo constituyen los hidratos de carbono, proteínas y grasas: suministran los principales materiales de construcción para el crecimiento celular. Son también la única fuente de calorías o energía para el cuerpo.

Los Micronutrientes , constituyen las vitaminas y minerales; proporcionan energía y se consumen en pequeñas cantidades, pero no dejan de ser menos importantes desde el punto de vista nutricional. En cambio las Vitaminas y Minerales ayudan a los macronutrientes a construir y mantener el organismo.

Si la nutrición, como función orgánica, es afectada por uno o más factores como los expuestos anteriormente, hablamos de desnutrición”.

El organismo necesita más nutrientes durante ciertas etapas de la vida, particularmente en la infancia, en la niñez temprana y en la adolescencia, durante el embarazo y durante la lactancia. En la vejez, las necesidades nutricionales son menores, pero la capacidad para absorber los nutrientes está también reducida. Por tanto, el riesgo de desnutrición es mayor en esta etapa de la vida, y aún más entre los indigentes”.

Clasificación de la desnutrición

La desnutrición se clasifica en aguda, crónica y global.

• Aguda

Se debe a un aporte e ingestión insuficiente o desequilibrado de nutrientes, o sea por mala alimentación o falta de ella. Hay tres grandes causas que la generan: dieta inadecuada, infecciones y factores socioculturales. La recuperación es más fácil. Está determinada por un déficit del peso para la talla (P/T).

• Crónica

Se origina por alguna alteración fisiopatológica que interfiere con la ingestión, digestión, absorción, transporte y/o utilización de los nutrientes. Generalmente, las cuatro causas fundamentales son: malformaciones, alteraciones genéticas,



alteraciones metabólicas y alteraciones inmunológicas. La recuperación es más difícil. Está determinada por un déficit en la talla para la edad (T/E).

• Global

Es la alteración del peso/edad (P/E). El (P/E) mide el volumen corporal y revela en mediano plazo (semanas a meses) los cambios atribuibles a la adecuada o inadecuada ingestión, asimilación y utilización de alimentos.

Causas de la Desnutrición

La mayor parte de las alteraciones del estado nutricional, no están condicionadas a una sola causa, sino que presentan una combinación de condiciones necesarias y propicias que influyen en el estado de la población y pueden variar según el país.

Entre las principales causas de la desnutrición están:

Una ingestión insuficiente de calorías12 y proteínas, por desconocimiento de una correcta alimentación y nutrición o por

carencias económicas para adquirir los alimentos necesarios que intervienen en la ingesta diaria.

Enfermedades que dificultan la absorción normal de nutrientes. Deficiencias vitamínicas como el hierro, ácido fólico, vitamina C, cobre; por

dietas inadecuadas. La adicción al alcohol y a las drogas en los adultos. Madres jóvenes portadoras de enfermedades y con bajo peso Otras.

Igualmente hay factores que aumentan el riesgo de la desnutrición, como:

Prácticas de higiene inadecuadas durante la manipulación, conservación y almacenamiento de los alimentos.

La falta de agua potable, alcantarillado y la inadecuada eliminación de basura. Factores orgánicos, socioeconómicos y ambientales, psico-sociales,

biológicos, bajos niveles educacionales, nutricionales y saneamiento ambiental deficiente, acceso a la salud y educación, condiciones de vivienda, y/o a la asociación de enfermedades infecciosas (EDA e IRA), virales, bacterianas y parasitarias responsables de la desnutrición infantil porque se acompañan generalmente de anorexia, vómito con disminución de la absorción intestinal. Todo esto contribuye a una absorción defectuosa e insuficiente de los alimentos. También juega un papel importante la desnutrición de la madre antes y durante el periodo de embarazo con el riesgo del bajo peso al nacer.



LA RECTORIA DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

De conformidad a los mandatos constitucionales vigentes el Ministerio de Salud Pública es la autoridad sanitaria nacional y en consecuencia ejerce la rectoría del Sistema Nacional de Salud (Art. 361); le corresponde asimismo promover la generación y producción de conocimiento y fomentar la investigación científica y tecnológica para contribuir a la realización del buen vivir (Art.387).

NUTRICIÓN como parte integrante del Ministerio de Salud Pública tiene competencias y

atribuciones definidas que se ejercen a través de dos instancias:

1) El Instituto Nacional de Investigaciones en Alimentación y Nutrición, integrante del Instituto Nacional de Salud Pública, y

2) La Dirección Nacional de Nutrición. Las dos instancias se articularán orgánicamente para el cumplimiento de la misión.

La Dirección Nacional y el Instituto contribuirán al fortalecimiento de la rectoría institucional en alimentación y nutrición humana; liderarán la investigación científica y la evaluación de los programas y proyectos del área alimentaria nutricional a fin de asesorar y sustentar la toma de decisiones.; cooperarán con el sector universitario en la formación de personal especializado; serán el ente informado e informador en los temas de alimentación nutrición; fortalecerán la coordinación intra e intersectorial y las relaciones internacionales; brindarán asesoría especializada al sector público y privado y movilizarán recursos para atender con eficiencia y eficacia las demandas institucionales y ciudadanas, en función de los postulados de la soberanía y seguridad alimentarias y los objetivos del Plan Nacional del Buen Vivir.

PROGRAMA DE COMPLEMENTACIÓN ALIMENTARIA

El programa distribuye dos productos

“MI PAPILLA” para niños de 6 meses a 36 meses.

“MI BEBIDA” para embarazadas y madres en lactancia.

COBERTURA NACIONAL 2008

(Cobertura de Primeras Atenciones en 24 provincias):

MI PAPILLA 112% (324.622 niños que reciben complemento alimentario Mi Papilla.)

MI BEBIDA 94% (345.793 madres embarazadas y en periodo de lactancia que reciben complemento alimentario Mi Bebida.)



TANTO MI PAPILLA COMO MI BEBIDA SON MEZCLAS QUE CONTIENEN ESENCIALMENTE HARINAS DE ARROZ, SOYA Y QUINUA, LECHE EN POLVO, AZÚCAR Y ACEITE DE SOYA , COMO SOPORTE PARA VITAMINAS ( A, B1, B2, B5, C, E ), MINERALES ( Ca, P, Mg, Fe, Zn ), EN DOSIS ADECUADAS PARA LAS EMBARAZADAS, LACTANTES Y NIÑOS Y NIÑAS.

4. FORTIFICACIÓN CON MICRONUTRIENTES

Con hierro El Ecuador fortifica la harina de trigo con hierro desde hace 12 años, a fin de contribuir a prevenir la anemia con deficiencia de hierro. Todos los productos elaborados en base a harina de trigo contienen hierro: Pan, fideo, harinas, etc. Con Vitamina A En 2009 el Ministerio de Salud suscribió un convenio con los seis ingenios azucareros que tiene el país para fortificar toda el azúcar que se consume en el país con vitamina A. Este es un esfuerzo orientado a disminuir la deficiencia de vitamina A que es causa de mayor frecuencia y severidad de infecciones diarreicas y respiratorias particularmente en niños y que puede terminar provocando ceguera nocturna el producto fortificado estará en el mercado nacional en 2010, a los mismos precios.

5. SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

La suplementación con micronutrientes es una estrategia a corto plazo que contribuye a disminuir las altas prevalencias de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas y niños menores de un año; y mejorar el estado de reserva de vitamina “A” en los niños suplementados. El programa se encuentra implementado en las 24 provincias del país y entrega:

• Tabletas de 100 mg de hierro elemental con 0.5 mg de ácido fólico a embarazadas.

• Goteros de hierro de: 25 mg de hierro elemental por ml. Para niños de 2 - 4 meses hasta 12 meses de edad.

Capsulas de vitamina “A” 100.000 U.I. Cada 6 meses para niños de 6 meses a 36 meses La entrega de tabletas se hace cuando la embarazada acude a la consulta. Los goteros y las cápsulas cuando la madre lleva al niño a la consulta. Hierro cobertura nacional 2008 (primeras atenciones) Embarazadas 94.83% 202.518 embarazadas Niños 40% 79.542 niñas/os Vitamina “A” cobertura nacional campaña mayo 2008 Niños 6 -11 meses 92% 117.029 niñas/os Niños 12 -36 meses 95% 488.239 niñas/os

6. FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Y DIVERSIFICACIÓN DE LA DIETA

A través de diversas acciones de capacitación dirigidas particularmente a las madres de los estratos socioeconómicos más débiles y a los funcionarios de salud y de otros sectores vinculados, el MSP promociona la alimentación saludable de los ecuatorianos (frutas, verduras, etc.) y desincentiva el consumo de alimentos con grasas saturadas,



grasas trans, muchos azucares simples, mucha sal, que son definitivamente no saludables.

Estos esfuerzos están encaminados a mejorar la calidad de la dieta de los nacionales contribuyendo a luchar por un lado contra la desnutrición y por otro contra el sobrepeso y la obesidad. El programa de educación alimentaria nutricional cuenta con una red provincial interinstitucional en las 24 provincias del país, responsable de las acciones arriba citadas, de la realización de ferias provinciales; la elaboración y distribución de guías alimentarias diferenciadas para escolares y adolecentes de costa, sierra y amazonia. (SECIAN/OPS/MSP); de guías alimentarias para los kioscos que funcionan en escuelas y colegios; La elaboración de manuales de educación para los niños de los siete primeros años de educación básica.

DISLIPIDEMIAS

El aumento de los lípidos en sangre o dislipidemias, sobre todo del colesterol y los triglicéridos, es un factor de riesgo de aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares.

Se clasifican en primarias o genéticas y secundarias. Se diagnostican con la determinación de la colesterolemia, trigliceridemia o ambas, además de las lipoproteínas séricas, como las lipoproteínas de alta densidad o HDL, y de baja densidad o LDL. Se tratan en principio con cambios en los estilos de vida, con dietas sanas, ejercicios físicos y eliminación de los hábitos tóxicos. Los principales medicamentos empleados son las estatinas, secuestrantes de ácidos biliares y los fibratos.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

La clásica clasificación de Fredrickson divide a las hiperlipidemias en seis grupos según los patrones de aumento de lípidos y de lipoproteínas: I, IIa, IIb, III, IV y V (tabla 1). Una clasificación más práctica distribuye las dislipidemias en dos grupos, primarias o secundarias. Las dislipidemias primarias responden a mutaciones genéticas (cambios en la secuencia de bases nitrogenadas del ADN) y se sospechan cuando se producen signos de dislipidemia en niños, en enfermedades ateroscleróticas prematuras (en menores de 60 años) y con niveles de colesterol en sangre por encima de 6,2 mmol/L.5



Las dislipidemias secundarias constituyen la mayoría de los casos de dislipidemia en adultos. La causa más frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de grasas saturadas (como la mantecas de origen animal, la carne de cerdo y otras) y colesterol; otras causas son la DM-2, el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis hepática primaria y algunos fármacos como las tiacidas, los â bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides.

Como se expresó antes, la hipercolesterolemia es el aumento de colesterol en sangre asociado frecuentemente con un incremento de las LDL en la circulación. La hipercolesterolemia esencial familiar es un trastorno genético frecuente de carácter dominante, relacionado con una deficiencia de receptores de LDL o de apo C-II que provoca un incremento de los niveles en circulación de las LDL, lipoproteínas ricas en colesterol, lo que produce hipercolesterolemia. El incremento de estas partículas en sangre favorece el depósito de placas de ateromas en el interior de las arterias y explica gran parte del riesgo cardiovascular (CV) que presentan estos pacientes.

El aumento de los TG en sangre, unido a bajos valores de colesterol de HDL, es la dislipidemia de presentación más frecuente en la práctica médica.4 La hipertrigliceridemia se produce por un aumento de la formación hepática de las VLDL, sobre todo por exceso de grasa visceral o un déficit de eliminación de estas partículas por una actividad reducida de LLP.8 El aumento de TG se asocia también con la síntesis de partículas de LDL pequeñas densas, que son muy aterogénicas. Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por debajo de 1,70 mmol/L.8.



COMPLICACION DE ENFERMEDADES CRÓNICAS EN EL ECUADOR

DISLIPIDEMIAS PRESENTA UNA PREVALENCIA DEL 50%

FRECUENCIA DE ANOMALIAS LIPIDICAS EN EL ECUADOR



Epidemia de sobrepeso y obesidad en Latinoamérica y el Caribe

En el Ecuador (2005) sobre pEso entre 20-25% en niñas y 15 -20% en varones en zonas urbanas y en el aérea rural 5% en ambos sexos

En nuestro país la fase de transición económica y epidemiológica coexisten niveles crecientes de sobrepeso y obesidad con desnutrición crónica.



EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y NO TRANSMISIBLES

OBESIDAD

Forma parte del síndrome metabólico, es un factor de riesgo para enfermedades crónicas: enfermedades cardiacas, diabetes, HTA, ictus, cáncer.

Origen multifactorial: genético, ambiental, psicológico.

Acumulación excesiva de grasa en el cuerpo, hipertrofia del tejido adiposo.

Más de 50% de la población de adultos y casi un tercio de la población tienen sobrepeso y obesidad. Estimado en millones de personas estaríamos hablando de un poco más de 32671 millones sin contar a los niños. El hecho de tener sobrepeso u obesidad conlleva a un mayor riesgo de mortalidad, así como al desarrollo de múltiples padecimientos especialmente enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, cáncer y apoplejia que hoy por hoy son las principales causas de muerte en nuestro país. La Organización



Mundial de la Salud anunció que existen en el mundo más de un billón de adultos con sobrepeso de los cuales aproximadamente 300 millones padecen obesidad.

Además de la epidemia de obesidad, se observa un gran incremento en la incidencia de diabetes tipo 2. A la coexistencia de una y otra condiciones se le ha llamado a nivel global the twin epidemic “la epidemia gemela”. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 están relacionados al sobrepeso y obesidad en particular la obesidad abdominal. Se pensaba que la enfermedad se limitaba a adultos pero ahora están involucrados los grupos de edad más jóvenes. Podríamos hablar de por lo menos tres epidemias porque no es sólo la obesidad y la diabetes tipo 2 las que avanzan a pasos agigantados, sino también las enfermedades cardiovasculares que van de la mano con las altas prevalencias tanto de hipertensión arterial como del síndrome metabólico

La obesidad es un problema de Salud Pública que afecta tanto a países desarrollados

como en vías de desarrollo, cuya etiología incluye factores genéticos y de estilo de vida

(dieta y actividad física).

Los estudios de la prevalencia en distintos estratos y localizaciones de los países

latinoamericanos oscilan entre el 22-26% en Brasil, 21% en Méjico, 10% en Ecuador,

3-22% en Perú, 22-35% en Paraguay y 24-27% en Argentina, aunque estos datos no

pueden extrapolarse a la población general. Los estudios nacionales comparativos

permiten establecer que: 1.- La prevalencia de pre-obesidad más obesidad estaba por

encima del 20% en 17 de los 20 países. 2.- Existe un aumento de la prevalencia de

obesidad. 3.-La relación de obesidad entre mujeres/hombres es significativamente más

alta en el sexo femenino en la mayoría de los países

En cualquier caso, aunque la validez de estas tasas debe examinarse con cuidado, ya

que las metas de valoración y comparación con los patrones correspondientes pueden

diferir, se observa que la transición epidemiológica en estos países conlleva un

creciente número de personas con obesidad.

Índice de Masa Corporal IMC.

El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo. Ideado por el estadístico belga L. A. J. Quetelet , por lo que también se conoce como índice de Quetelet.

Se calcula según la expresión matemática:

El valor obtenido no es constante, sino que varía con la edad y el sexo (véanse las figuras 1 y 2). También depende de otros factores, como las proporciones de tejidos


http://es.wikipedia.org/wiki/Lambert_Adolphe_Jacques_Qu%C3%A9telet

http://es.wikipedia.org/wiki/B%C3%A9lgica

http://es.wikipedia.org/wiki/Talla_(estatura)

http://es.wikipedia.org/wiki/Peso


muscular y adiposo. En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud.

Índice de Masa Corporal

Clasificación IMC (kg/m2)

Valores principales Valores adicionales

Infrapeso <18,50 <18,50

Delgadez severa <16,00 <16,00

Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99

Delgadez acceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49

Normal 18.5 - 24,9918.5 - 22,99

23,00 - 24,99

Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00

Preobeso 25,00 - 29,9925,00 - 27,49

27,50 - 29,99

Obeso ≥30,00 ≥30,00

Obeso tipo I 30,00 - 34,9930,00 - 32,49

32,50 - 34,99

Obeso tipo II 35,00 - 39,9935,00 - 37,49

37,50 - 39,99

Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00

Estos valores son independientes de la edad y son para ambos sexos.

ANAMNESIS

• Embarazo • Lactancia • Estilo de vida • Sedentarismo • Cambios vitales • Tipo de alimentación • Actividad física • Historia familiar

EXPLORACIÓN FISICA • Medidas generales • IMC

TRATAMIENTO • Enfermedades subyacentes. • Ajustes en la dieta.


http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi

http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud


• Mantener el peso ideal con un programa de ejercicios y alimentación adecuados.

Dieta

Una dieta es la pauta que una persona sigue en el consumo habitual de alimentos. Etimológicamente la palabra «dieta» proviene del griego dayta, que significa ‘régimen de vida’. Se acepta como sinónimo de régimen alimenticio, que alude al ‘conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se consumen habitualmente’. También puede hacer referencia al régimen que, en determinadas circunstancias, realizan personas sanas, enfermas o convalecientes en el comer, beber y dormir. Popularmente, y en el caso de los humanos, la dieta se asocia erróneamente a la práctica de restringir la ingesta de comida para obtener sólo los nutrientes y la energía necesarios, y así conseguir o mantener cierto peso corporal.

La dieta humana se considera equilibrada si aporta los nutrientes y energía en cantidades tales que permiten mantener las funciones del organismo en un contexto de salud física y mental. Esta dieta equilibrada es particular de cada individuo y se adapta a su sexo, edad y situación de salud. No obstante, existen diversos factores (geográficos, sociales, económicos, patológicos, etc.) que influyen en el equilibrio de la dieta.

Epidemiología.


http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Peso_corporal&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Nutriente

http://es.wikipedia.org/wiki/Comida

http://es.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9gimen_alimenticio


Región Sierra

CARCHI


1 I.R.A. 33.243 19568,86

2 E.D.A. 6.554 269,99

3 Otras ITS 4.146 170,79

4 Hipertensión Arterial 2.087 85,97

5 Ansiedad 426 17,55

6 Diabetes Mellitus 296 12,19

7 Obesidad 225 9,27

8 Laborales 99 4,08

9 Malaria 96 3,95

10 Depresión 92 3,79

POBLACION 169877


TOTAL PAIS


I.R.A. 3.007.318 21472,49

E.D.A. 615.153 4392,24

Otras ITS 226.686 1618,56




Obesidad 23.234 165,89


Depresión 17.217 122,93

Ansiedad 12.897 92,09

POBLACION 14005449


IMBABURA


I.R.A. 145.086 35006,79

E.D.A. 24.483 1008,57

Otras ITS 8.990 370,34






Ansiedad 641 26,41

Obesidad 542 22,33

POBLACION 414451

PICHINCHA


I.R.A. 348.748 14366,53

E.D.A. 67.081 2763,37

Otras ITS 41.197 1697,09


Obesidad 6.540 269,41


Victimas de violencia y Maltrato 4.333 178,50



Laborales 2.138 88,07

POBLACION 2427503

TUNGURAHUA


I.R.A. 163.426 31427,23

E.D.A. 21.705 4173,93



Otras ITS 10.025 1927,83





Enf. Pulm. Obst. Crón.(EPOC) 765 147,11

Ansiedad 665 127,88

Obesidad 528 101,54

POBLACION 520014

COTOPAXI


I.R.A. 59.064 14192,38

E.D.A. 12.499 3003,36

Otras ITS 6.879 1652,94


Obesidad 669 160,75




Ansiedad 336 80,74

Laborales 308 74,01

POBLACION 416167

BOLIVAR




I.R.A. 44.462 24270,58

E.D.A. 8.622 4706,51

Otras ITS 4.484 2447,69




Laborales 145 79,15

palu vivax 123 67,14


Terrestres 80 43,67

POBLACION 183193

CHIMBORAZO


I.R.A. 98.569 21653,43

E.D.A. 19.890 4369,39

Otras ITS 8.673 1905,27







Epilepsia 294 64,59

POBLACION 455212

CAÑAR




I.R.A. 49.944 21571,47

E.D.A. 15.417 6658,81




Otras ITS 1.686 728,21

Ansiedad 991 428,03

Epilepsia 846 365,40


Alcoholismo (bebedor problema 330 142,53

POBLACION 231528

AZUAY


I.R.A. 158.084 22487,25

E.D.A. 31.478 4477,71


Obesidad 3.149 447,94


Otras ITS 1.840 261,74

Alcoholismo 1.181 168,00


Ansiedad 1.021 145,24


POBLACION 702994

LOJA




I.R.A. 101.168 22888,12

E.D.A. 18.148 4105,78


Otras ITS 4.846 1096,35



Víctimas de violencia y Maltrato 956 216,28



Obesidad 454 102,71

POBLACION 442011

Región Costa

ESMERALDAS


I.R.A. 105.310 23218,69

E.D.A. 23.347 5147,53


Otras ITS 9.520 2098,96




Ansiedad 671 147,94

Obesidad 573 126,33

Laborales 553 121,93

POBLACION 453557

MANABI




I.R.A. 501.968 37226,11

E.D.A. 84.274 6249,79

Otras ITS 45.576 3379,93




Fiebre Reumática 1.968 145,95

Dengue clásico 1.271 94,26


Ansiedad 799 59,25

POBLACION 1348430

GUAYAS


I.R.A. 463.058 13490,61

E.D.A. 108.363 3157,02


Otras ITS 26.655 776,56




Obesidad 4.914 143,16


VIH 2.743 79,91

POBLACION 3432447

LOS RIOS




I.R.A. 201.205 26191,51

E.D.A. 50.648 6593,01


Otras ITS 5.062 658,94




Dengue clásico 894 116,37

Obesidad 857 111,56


POBLACION 768207

EL ORO


I.R.A. 154.627 24478,73

E.D.A. 32.344 5120,32

Otras ITS 14.367 2274,41




Obesidad 1.717 271,82


dengue clásico 1.066 168,76

Ansiedad 900 142,48

POBLACION 631679

SANTO DOMINGO TSACHILAS


I.R.A. 48.778 41373,75



E.D.A. 9.555 8104,60

Otras ITS 4.004 3396,21



dengue clásico 955 810,04

Obesidad 808 685,35




POBLACION 331126

SANTA ELENA


I.R.A. 65.589 55632,93

E.D.A. 13.134 11140,33

Otras ITS 9.004 7637,24







Obesidad 257 217,99

POBLACION 266874

Región Amazónica

SUCUMBIOS




I.R.A. 42.191 24323,05

E.D.A. 12.706 7324,99

Otras ITS 7.589 4375,05






Malaria 332 191,40


POBLACION 173461

NAPO


I.R.A. 63.174 62705,59

E.D.A. 11.894 11805,81

Otras ITS 1.389 1378,70






Malaria 181 179,66


POBLACION 100747

MORONA


I.R.A. 66.002 48783,05



E.D.A. 17.980 13289,28

Otras ITS 2.889 2135,30

Hipertensión Arterial 922 681,46


Ansiedad 345 254,99

Obesidad 283 209,17


Malaria 231 170,74


POBLACION 135297

PASTAZA


I.R.A. 30.346 38056,18

E.D.A. 8.118 10180,59

Otras ITS 2.165 2715,07

Ansiedad 732 917,98


Malaria 371 465,26



Obesidad 127 159,27


POBLACION 79740

ZAMORA


I.R.A. 25.653 29263,20

E.D.A. 7.603 8672,99



Otras ITS 3.174 3620,68





Obesidad 202 230,43

Mordedura de serpiente 88 100,38

Ansiedad 77 87,84

POBLACION 87663

ORELLANA


I.R.A. 33.404 28333,45

E.D.A. 8.641 7329,34

Otras ITS 2.115 1793,95




Malaria 658 558,12




POBLACION 117896

Región Insular.

GALAPAGOS


I.R.A. 4.219 17680,09



E.D.A. 669 2803,50

Otras ITS 411 1722,33





Ansiedad 51 213,72

Laborales 28 117,34


POBLACION 23863


1. ¿Señale la respuesta correcta en la diabetes mellitus tipo 1 que células se encuentran afectadas?

a) Destrucción de células beta del páncreasb) Destrucción de linfocitosc) Destrucción de neutrófilosd) Destrucción de neuronas

2. ¿Todas son correctas excepto, el tratamiento de la diabetes mellitus tipo es?

a) Plan apropiado de de control de dieta y pesob) Actividad físicac) Sin tratamientod) Medicación

3. Señale la respuesta incorrecta,a) La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy prevalente en el

Ecuador.b) La diabetes mellitus es una enfermedad de no mucha importancia porque

es rara.c) La diabetes mellitus es una enfermedad que ocupa el 5 lugar en causa de

morbilidad en Ecuador.d) La diabetes mellitus es una enfermedad que se presenta en todas las

provincias del país.4. Escoja la opción verdadera

a) Las dislipidemias secundarias constituyen la mayoría de los casos de dislipidemias en adultos



b) Las dislipidemias secundarias constituyen la mayoría de los casos de dislipidemias en niños

c) las dos opciones son verdaderasd) las dos opciones son falsa

5. Todas son falsas excepto:a) Las dislipidemias no constituyen un factor de riesgo de ACVb) Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo de ACVc) las dislipidemias son infrecuentes en el ecuadord) ninguna es verdadera

6. Escoja la opcion verdaderaa) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por

debajo de 1,70 mmol/L.8 b) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por

debajo de 2mmol/L.8c) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por

debajo de 2.50 mmol/L.8d) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por

debajo de 1.90 mmol/L.8

7. Señale la respuesta incorrecta:a) La hipertensión es de 1,5 a 2 veces más frecuente en los sujetos diabéticos o

con tolerancia a la glucosa alterada, que en los no diabéticos. b) No se ha encontrado una asociación positiva entre la ingesta de alcohol y la

presión sanguínea tanto sistólica como diastólica. c) La hipertensión afecta al 5-10% de las embarazadas de la población general.d) La Individuos que consumen tres o más bebidas alcohólicas por día,

presentan una elevación pequeña pero significativa de la presión sanguínea, comparados con no bebedores.

8. Todas las afirmaciones son incorrectas excepto:a) La HTA tiene una mayor prevalencia en personas de raza blanca.b) El tabaco no es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA.c) La obesidad no es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA.d) El 42,6% de los analfabetos que viven en las ciudades sufre hipertensión.

9. Señale lo verdadero acerca de la anamnesis de la obesidad.a)Sedentarismob)Ejercicio físicoc) Buen estilo de vida d)Buena alimentación

10. ¿De las siguientes afirmaciones cual es la verdadera o correcta?a) En el estadio I de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.3%.b) En el estadio II de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.3%.



c) En el estadio III de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.0%.d) En el estadio V de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.0%.

CAPÍTULO 10

EPIDEMIOLOGÍAPARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

INTRODUCCIÓNLos sistemas de salud se han visto en la obligación y necesidad de establecer sistemas de vigilancia con el objetivo de conocer el proceso de salud enfermedad en la población. En el cuadro 4.1 se presenta algunos hitos en la historia de la vigilancia en salud.La evolución del concepto de salud de un enfoque de enfermedad a uno más amplio de determinantes de salud y los cambios en las condiciones de salud y enfermedad a través del tiempo, han llevado a los sistemas de salud a amplia la aplicación de la vigilancia a las enfermedades, no transmisibles, crónicas, factores de riesgo y de condiciones de salud positivas, tales como nutrición, crecimiento y desarrollo, lactancia materna, salud ocupacional y otros.La vigilancia, que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la epidemiología, se ha desarrollado en las últimas décadas como una disciplina completa dentro de la salud pública, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodología, fuentes de datos y evaluación de procedimientos (Declich y Carter, 1994).



CONCEPTOS Y DEFINICIONESEn términos prácticos, la vigilancia se entiende como la observación sistemática y continuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos de salud y sus tendencias en la población. Todo sistema de vigilancia debe estar amparado por un marco legal propio del Estado que garantice la operación eficiente de dicho sistema.Este concepto tiene dos componentes prácticos:- La medición sistemática de problemas prioritarios de salud en la población, el registro y la transmisión de datos.- La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios en el estado de salud de la población y su ambiente.Esta definición destaca tres características de la vigilancia: i) es un proceso continuo y sistemático, es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecutar sin métodos; ii) es un proceso de escrutinio de tendencias; y, iii) es un proceso de comparación, entre lo que se observa y lo que se espera, para detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución o determinantes de la enfermedad en la Población.

VIGILANCIAEs el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, generalmente usando métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de medidas de control.La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevención y control de enfermedades y es una herramienta en la asignación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. El enfoque de la vigilancia requiere equilibrio entre las necesidades de información y las limitaciones para la recolección de datos. El carácter pragmático y dinámico de la vigilancia depende de la cooperación continua del personal de salud en los diferentes niveles de los servicios de salud. La expectativa desmesurada sobre las actividades de vigilancia y la dificultad para demostrar su utilidad pueden hacer inoperantes los sistemas de vigilancia y conducir al uso ineficiente de los recursos. El análisis e interpretación de los datos de la vigilancia debe someterse a los límites de la oportunidad, el tiempo, la cobertura geográfica y número de individuos requeridos para que estos sean útiles (Berkelman y Buehler, 1990).En años recientes se ha ido consolidando el concepto de “vigilancia en salud pública” y, con ello, se ha desplazado el de “vigilancia epidemiológica” en la práctica cotidiana. Es importante reconocer que este problema de terminología tuvo su origen en la discrepancia sobre tres aspectos fundamentales del alcance de la vigilancia como actividad de la salud pública, que revisaremos brevemente a continuación:

- La vigilancia, ¿debe o no incluir la investigación?

El término “epidemiología” acompañando al de “vigilancia” aparece alrededor de 1965, asociado a la creación de la “Unidad de Vigilancia Epidemiológica” en la OMS y a la definición de “vigilancia”, propuesta por Raska, adoptada por la 21ª Asamblea Mundial de la Salud en 1968. Esta definición incluía la práctica epidemiológica general y, más concretamente, las actividades de investigación epidemiológica como parte de la



vigilancia en sí. Langmuir, el promotor del concepto moderno de vigilancia desde 1950 como función del entonces Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (hoy CDC), consideró que, aunque la vigilancia pueda orientar la investigación, ésta debe verse Como una función separada de aquella. Dicho de otro modo, el término “vigilancia epidemiológica” podría ser erróneamente entendido como sinónimo de “epidemiología” en la práctica de los servicios de salud.

- La vigilancia, ¿debe o no incluir el control?

El concepto de “vigilancia” de la Asamblea Mundial de la Salud también atribuía a la vigilancia la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se haya tomado acción efectiva sobre el problema bajo vigilancia. Esta práctica fue adoptada por muchos de los llamados programas verticales, cada uno de los cuales estableció su propio sistema de vigilancia que incluía la ejecución de activas medidas de control; así, vigilancia fue sinónimo de contención del problema en la población, incluyendo cercos epidemiológicos, vacunación masiva, rociamiento de insecticidas y quimioterapia a gran escala, entre otras medidas de contención. Nuevamente, Langmuir advirtió que, aunque el eslabón final de la cadena de vigilancia es la aplicación de medidas de prevención y control, la decisión y ejecución efectivas de las operaciones de control deben recaer en la autoridad sanitaria propiamente constituida y no en el epidemiológico.

- La vigilancia, ¿es o no una actividad de monitoreo?

En muchos servicios de salud los términos “vigilancia” y “monitoreo” se han usado en forma indistinta aunque, como señalo Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes. Por definición, la vigilancia tiene que ver con la población, mientras que el monitoreo se aplica a grupos específicos o individuos. El término “monitoreo” debe ser confinado a la evaluación continua de una relación entre intervención y cambio: el monitoreo evalúa una acción e implica un ajuste constante del desempeño con relación a los resultados. Así, el monitoreo es una importante herramienta para la gerencia en salud. Ambos procesos sólo tienen en común el hecho de ser rutinas continuas de medición y recolección de datos y de emplear métodos que tienden a ser rápidos y prácticos.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (VE):Es la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. El análisis e interpretación de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones, y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión.En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso de término “vigilancia en salud pública”, como alternativa al de “vigilancia epidemiológica”, a fin de “remover cierta confusión que rodea la práctica actual” derivada del problema de terminología y sobre todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la vigilancia no involucra la investigación ni la provisión de servicios por sí misma. Esto se vio reflejado en la nueva definición del CDC en 1992: (…) la vigilancia en salud pública es la recolección, análisis, interpretación y diseminación continua y sistemática de datos sobre la salud (…) El concepto de vigilancia en salud pública no incluye la administración de programas de prevención y control, aunque sí incluye un vínculo intencionado con tales programas.Conviene observar que la evolución del concepto de “vigilancia” ha venido ocurriendo dentro del proceso mayor de consolidación de la epidemiología moderna como



disciplina básica de la salud pública. Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados en cierta medida por el cambio de paradigmas. En la práctica, el objeto bajo vigilancia se amplió de las enfermedades transmisibles a las no-transmisibles, a ciertos factores de riesgo y a otras condiciones de interés para la salud pública. Así, bajo el actual modelo de determinantes de la salud, se considera que el término “vigilancia en la salud pública” refleja más apropiadamente la visión integral necesaria para la puesta en práctica de la epidemiología en los servicios locales de salud.

TIPOS DE SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAa. Notificación de casos u eventosb. Vigilancia centinelac. Vigilancia basada en encuestas nacionalesd. Vigilancia de laboratoriose. Vigilancia basado en registros institucionales

- Atributos de los sistemas de vigilancia

- La simplicidad se refiere a la estructura y facilidad de operación del sistema. El diseño debe ser lo suficientemente sencillo de operar para que métodos los que participan lo comprendan y expliquen. Incluye: cantidad y tipo de información necesaria, número mínimo de fuentes de datos, métodos de recolección, limpieza y análisis de datos, requerimientos técnicos del personal encargado de la VE, mecanismos de diseminación de la información. La simplicidad del SVE se relaciona con la oportunidad del sistema.

- La flexibilidad hace referencia a la adaptabilidad del sistema a cambios en su estructura, definiciones o recursos. El montaje de la VE debe adaptarse a modificaciones en el proceso de recolección de la información, o a cambios de los objetivos, pero ser cuidadoso a los cambios debido a conveniencias de orden político. Igualmente debe ser flexible a limitaciones económicas.

- La aceptabilidad refleja la voluntad y disposición de las personas y organizaciones para participar en el sistema. Se requiere voluntad y decisión de las personas encargadas y de las instituciones comprometidas para participar en la VE. Algunos factores que influencian la aceptabilidad son la importancia del problema en estudio, el reconocimiento al trabajo de individuos e instituciones, la capacidad de cambio del sistema ante sugerencias internas o externas y las restricciones legales para la obtención de información así como para su reporte y diseminación.

- La sensibilidad es la capacidad de la VE de identificar la mayor proporción posible de casos que ocurre en la población. La sensibilidad se afecta por la probabilidad de que los individuos consulten un servicio de salud, instauren una denuncia, estén conectados a redes de apoyo social, crean en las instituciones y en las respuestas que éstas den a sus demandas y por supuesto a la calidad de la atención que se les brinde.

- El valor predictivo positivo es la capacidad del sistema para identificar correctamente los casos y diferenciar un caso real de uno que no lo es. Se refiere a la proporción de personas identificadas con una condición, sobre el número total de personas que posiblemente la tengan. Una definición de caso clara y aceptada por quienes estén encargados de identificar las víctimas de violencia, es esencial para



disminuir el número de falsas clasificaciones. Esto ayuda a disminuir el número de no casos que eventualmente fueron clasificados como casos por el VE.

- La representatividad se refiere a la capacidad que tiene el sistema para identificar la magnitud real y las características de un problema en tiempo, espacio y persona. La representatividad es una medida del grado en que se pueden extrapolar los datos del SVE a toda la población, cuando no son basados en población.

- Finalmente, la oportunidad de un SVE refleja la rapidez con la cual se obtiene, analiza y se reporta la información. Un sistema oportuno refleja cambios en los datos en un lapso de tiempo relativamente corto después de ocurrido un evento. La recolección de datos a nivel local y su reporte posterior a otras instancias regionales o nacionales toma cierto tiempo. El tiempo que esto toma es una medida de la oportunidad del sistema. La disponibilidad de programas de computación para el análisis de datos, su reporte y diseminación los hace más oportunos. Es necesario definir los tiempos de los informes con anterioridad al inicio del SVE. Esto depende tanto de la gravedad del problema como de la operatividad del SVE.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA (VSP):Es la recolección sistemática y continua, análisis e interpretación de datosrelacionados a la salud, esenciales para la planificación, implementación y evaluación de la práctica en salud pública, íntimamente integrada a la diseminación oportuna de estos datos a aquellos responsables de la prevención y control.La aproximación a la vigilancia en salud pública debe de partir por la identificación del problema a vigilar, identificando además los factores que lo originan, evaluando las intervenciones y proponiendo los cambios a los puntos críticos identificados.



Objetivos y usos

a. Objetivos de la VSP- Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades.- Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso de salud-enfermedad en las poblaciones.- Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades.- Detectar cambios en las prácticas de salud.- Investigar y controlar las enfermedades.- Planear los programas de salud.- Evaluar las medidas de prevención y control.

b. UsosLos usos de la vigilancia son de tres tipos: los de seguimiento de los eventos de salud, los que están vinculados con las acciones de salud pública y por último otros usos.El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades e incluyen los siguientes:

1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo: que tan frecuente es un padecimiento en una población).2. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades (por ejemplo: brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes).3. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del procesosalud-enfermedad en las poblaciones (por ejemplo: incremento reciente de las enfermedades de transmisión sexual).4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades (por ejemplo: vigilancia de laboratorio de virus de la influenza).5. Detectar cambios en las prácticas de salud (por ejemplo: incremento de la tasa de cesáreas).

El segundo grupo tiene vínculos con la salud pública, usando los datos colectados para facilitar la evaluación e investigación de las medidas de prevención y control y son:

1. Investigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades sujetas a vigilancia estimulan la acción, la búsqueda de la fuente de infección, más allá cuando la fuente de infección es detectada, la acción rápida, como el retirar algún producto del mercado, cerrar un restaurante, dar la alerta al público o identificar personas expuestas.2. Planear los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las enfermedades en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y donde pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar los recursos adecuadamente para que sean efectivos. 3. Evaluar las medidas de prevención y control (por ejemplo la modificación a la política de vacunación contra el sarampión en México, donde después de la epidemia de los 80’, el esquema de vacunación paso de una a dos dosis).

Los otros usos de vigilancia son:



1. Probar hipótesis, estas frecuentemente son generadas por el análisis de los datos de vigilancia, la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el análisis de un grupo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales, con sarcoma de Kaposi y neumonía porPneumocystis carinii.2. Archivos históricos de la actividad de las enfermedades, la información de la vigilancia se concentra año con año en anuarios de información, que al paso del tiempo sirven para desarrollar modelos estadísticos para predecir la factibilidad de las políticas propuestas para la erradicación de enfermedades.

c. Bucle de la información en la vigilancia en salud publicaEs importante que se definan claramente los flujos de información en todavigilancia en salud pública, la cual debe de seguir un bucle que se inicia en larecopilación de información, análisis interpretación y toma de decisiones.

d. Defectos y limitaciones de los sistemas de vigilanciaSiempre que se señalan los defectos de los actuales sistemas de vigilancia, se suelen citar, con cierta insistencia, la infradeclaración de casos y el retraso en la consolidación de la información. Conocida es la subestimación de la incidencia de las distintas enfermedades vigiladas, cuya magnitud varía según las características de las enfermedades. Así, por ejemplo, en sistemas universales de notificación de casos, las enfermedades de baja incidencia y las de elevada gravedad suelen tener unas altas tasas de notificación, al contrario de lo que sucede con las enfermedades de elevada incidencia o baja gravedad.Lógicamente, esta infradeclaración impide conocer muchas veces la incidencia real de una enfermedad, pero, aun así, los datos sirven para evaluar tendencias y detectar alteraciones.El control de una enfermedad o problema de salud, característica esencial de cualquier sistema de vigilancia, no necesita una estimación precisa de su magnitud. El conocimiento de la verdadera incidencia de las enfermedades y los problemas de salud en una población, sin duda un deseo loable por muchas razones, puede lograrse



por otros procedimientos y, en la mayoría de los casos, no debería buscarse en los sistemas de vigilancia.En cuanto al retraso en la disponibilidad de los datos, es necesario precisar algunos conceptos. La valoración de un sistema de vigilancia por el tiempo que tardan los datos en estar disponibles en niveles centrales ha llevado a afirmar a algunas personas, entre ellas muchos epidemiólogos, que nuestros sistemas no sirven, por el gran retraso que arrastran, y que deberían ser sustituidos. Afirmar esto significa desconocer la respuesta a varias preguntas fundamentales: ¿cuál es el verdadero sentido de los datos en vigilancia?, ¿cuál es la estructura de nuestro sistema sanitario? Cuando un sanitario efectúa una la consulta, ya ha ejercido muchas de las medidas de control del caso y de sus contactos, y ha realizado muchas actividades, denominadas epidemiológicas, que no son sino prácticas médicas correctas.El verdadero sentido de su notificación es alertar a los servicios de salud pública de la detección de un caso de una enfermedad de determinadas características en una zona geográfica concreta, que puede suponer un riesgo para la salud de la población. La detección de casos similares en zonas geográficas más amplias, producto del análisis de los datos notificados, así como la toma de medidas de control comunitarias, sí son labores de las unidades de vigilancia comarcales o provinciales, responsables de ese nivel operativo de intervención, y a las que los datos llegan con la rapidez adecuada.

Por ello, no todos los datos deben llegar rápidamente a todos los niveles del sistema y tampoco se puede desechar un sistema de vigilancia, porque esa premisa de rapidez universal no se cumpla.

Ahora bien, esta afirmación no quiere decir que no se tenga que realizar un esfuerzo para conseguir una rápida transmisión de los datos en todos los niveles.Esta ya vieja aspiración, aún no hecha realidad, requiere grandes dosis de pragmatismo y el aprovechamiento racional de una serie de recursos informáticos que actualmente están al alcance de todos.

Muchas de las limitaciones de los sistemas de vigilancia provienen de los propios instrumentos utilizados para la medición y la clasificación de los problemas de salud. Así, las clasificaciones actuales de las enfermedades

(Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-OMS] o ClasificaciónInternacional de Problemas de Salud en Atención Primaria [ICPHPC]) tienden a agrupar a las enfermedades por sistemas orgánicos y no cumplen una adecuada función si consideramos las enfermedades desde un punto de vista etiológico o de prevención. Muchas infecciones causadas por un mismo microorganismo están dispersas en grupos orgánicos diferentes, volviéndose incluso difícil la evaluación del impacto de algunas enfermedades.

Por otra parte, los problemas existentes en la medición de las exposiciones, o la limitación del conocimiento científico acerca de la relación de algunas de estas exposiciones con determinadas enfermedades, convierten la vigilancia de muchos problemas ambientales en algo, hoy por hoy, inalcanzable. Pero no sólo encontramos limitaciones metodológicas para la vigilancia de procesos nuevos, sino que también las tenemos en la práctica rutinaria de la vigilancia de las enfermedades infecciosas. Hasta la fecha, todos nuestros sistemas están enfocados a medir la incidencia de estas enfermedades y minusvaloramos los aspectos que impiden precisar su verdadero impacto (discapacidad o mortalidad) la afección particular de determinados



colectivos. De igual manera, la vigilancia de las enfermedades crónicas, centrada en datos de mortalidad o morbilidad hospitalaria, subestima siempre la importancia de las mismas. ¿Y qué decir de la detección de nuevos problemas de salud, o problemas emergentes, como se les denomina actualmente? Ejemplos de fracaso de los sistemas de vigilancia tradicionales se han dado tanto en nuestro país (síndrome del aceite de colza, síndrome de Ardystill o epidemia de asma por inhalación de aceite de soja) como en aquellos que nos sirven muchas veces de modelo (sida, síndrome de shock tóxico o síndrome de eosinofilia- mialgia). Ahora bien, ¿alguien puede poner algún ejemplo de que un sistema diseñado para vigilar problemas de salud definidos haya sido capaz de detectar la aparición de un problema nuevo?. Uno de los asuntos que gravita directamente en el mundo de la vigilancia, y por extensión en el mundo de la información sanitaria, es sin lugar a dudas la confidencialidad de los datos sanitarios. Es cierto que, en aras de una protección colectiva, se han comprometido muchas veces los principios básicos de intimidad y confidencialidad que sustentan los códigos éticos manejados en el mundo médico, pero sería absurdo pensar que puede hacerse vigilancia con una legislación restrictiva. Ha habido situaciones en nuestro país en las que se ha planteado el establecimiento de un sistema de vigilancia de un problema de salud.

Pues bien, aun cuando se sabía que lo único que permitiría un conocimiento adecuado del problema era un registro personalizado de los enfermos, para evitar cualquier tipo de conflicto social y político se llegó a un consenso general basado en la idea de que es mejor tener algo sin identificación personal que no tenernada. Pero el resultado ya no fue un sistema de vigilancia, sino un sistema de información basado en la recogida de datos anónimos. Lógicamente, no podremos pedir ahora a ese sistema respuestas a las preguntas que inicialmente motivaron su establecimiento.La vigilancia necesita siempre una identificación de los casos de enfermedades notificados que posibilite la detección de problemas y la intervención eficaz. Cualquier legislación debe asegurar el respeto de los principios éticos mencionados, pero también debe reconocer, como ha hecho la legislación europea, una serie de exenciones cuando el manejo de datos personales se realiza con un objetivo de prevención.

Otro factor limitante es, sin ninguna duda, la separación existente en muchos países, incluido el nuestro, entre sistemas de vigilancia de la salud pública y sistemas de información sanitaria. En un principio, hubo cierto error en considerar sistema de vigilancia a cualquier sistema de recogida de datos sin relación con cambios en la práctica de la salud pública. Así, determinados informes o publicaciones de instituciones sanitarias, cuyo objetivo podía ser la evaluación o el seguimiento de la situación de salud de una población, llegaron a ser calificados de sistemas de vigilancia, sembrando cierta confusión. Pero, la separación artificial entre sistemas de información sanitaria y sistemas de vigilancia, muchas veces justificada por la necesidad de destacar claramente el papel autónomo de estos últimos, a la larga ha tenido más efectos perjudiciales que beneficiosos, ya que con frecuencia las actividades de vigilancia de la salud pública se han visto afectadas por la habitual falta de coordinación de los dos tipos de sistemas. El establecimiento de un sistema de vigilancia exhaustivo, basado en una red de sistemas de información sanitaria enlazados electrónicamente, que posibilite la práctica adecuada de la salud pública mediante un acceso rápido y oportuno a los datos, continúa siendo una ilusión.Las limitaciones, esta vez extrínsecas, derivadas de la falta de recursos materiales y de personal siempre se han citado como fundamentales y sería absurdo no reflejarlas



en un ámbito como el nuestro, en que las actividades de prevención han estado secularmente relegadas. La incorporación de recursos humanos con experiencia en la vigilancia de los problemas de salud, de forma permanente, y la formación adecuada de nuevas personas son necesidades perentorias, al igual que dotar de medios económicos suficientes a los servicios que desarrollan las actividades de vigilancia.

Por último, otro factor que dificulta el logro del propósito de cualquier sistema de vigilancia: es el problema de la difusión de la información. Con seguridad, las deficiencias en esta tarea dejan entrever muchas de las imperfecciones de nuestros sistemas, pero también aquí debemos clarificar los conceptos. Una cosa es difundir adecuadamente las recomendaciones como resultado del análisis de los datos recogidos, y otra, muy diferente, es lo que hoy día conocemos como «comunicación de riesgos para la salud». La utilización de medios de comunicación impresos (informes o boletines) ha sido tradicionalmente la forma de difundir información de nuestros sistemas de vigilancia, y los resultados, la verdad, no son muy halagüeños. La comunicación electrónica (correo electrónico o páginas web) permite ofrecer actualmente información más rápida y, por tanto, con mayor interés, pero no soluciona el verdadero problema. Se requiere que la información y la difusión de recomendaciones tenga un cierto impacto en el entorno del profesional sanitario, y eso tiene que ver no sólo con que la información ofrecida sea relevante y se presente de forma correcta y atractiva, sino con algo más que escapa por ahora a nuestra realidad: la unión de la vigilancia con el mundo clínico y el prestigio de esa vigilancia, o lo que es lo mismo, el prestigio de los propios profesionales de la vigilancia. Pero aún más deficiente es el otro aspecto al que antes aludíamos: la comunicación de riesgos para la salud detectados mediante los sistemas de vigilancia. La comunicación, tanto a los profesionales del sector sanitario como a la población, requiere no sólo una difusión sino asegurar que el receptor reciba y comprenda la información. Muchas de las situaciones de «crisis sanitarias» reflejadas en la introducción de este documento fueron modelos de fracaso de una política de comunicación y, aunque se señale a veces que de los fracasos se aprende más que de los éxitos, la verdad es que no parece que se haya aprendido mucho hasta ahora en esta tarea que todavía se presenta como un reto. Representa una deficiencia cuya responsabilidad atañe al sistema sanitario en su conjunto.

EVENTOS DE SALUD BAJO VIGILANCIA

En general, los “objetos bajo vigilancia” son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores de riesgo y otros eventos de salud pública. En el proceso de priorización de los eventos sujetos a vigilancia deben considerarse:

a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario Internacional (cólera, peste y fiebre amarilla).b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS determinadas en la 22a. AsambleaMundial de la Salud (fiebre ocurrente transmitida por piojos, poliomielitis, fiebre amarilla urbana, viruela).c) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla urbana, viruela).d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación (sarampión, rubeóla, parotiditis, tétanos del recién nacido, sífilis congénita,etc.).e) Enfermedades transmisibles de corto período de incubación y alta letalidad (cólera, infección por virus Ebola; etc.).



f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el área geográfica, de interés nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, infección por hantavirus, encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de las “vacas locas” etc.). g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cáncer del cuello de útero, infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.).h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales (plomo, compuestos órgano-fosforados, arsénico, etc.).i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión arterial, tabaquismo, estrés, alcoholismo, malnutrición, etc.).j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia materna, ejercicio físico regular, salud ocupacional, etc.).k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud (violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).

EL CONTEXTO DE ACTUACIÓN DE LA VIGILANCIA

El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en términos prácticos, está formado por tres ámbitos: la población, la red de servicios de atención de salud y la autoridad de salud pública. El proceso se inicia en la población donde ocurre la enfermedad y termina en la población donde se ejecutan las medidas de control de la enfermedad.Debe reconocerse el papel que juega la red de servicios de salud en este contexto: es la red de servicios de salud la que detecta, notifica y confirma los eventos de salud bajo vigilancia y es a través de ella que los programas de control ejecutan muchas de sus acciones. En consecuencia, la operación eficiente del sistema de vigilancia depende en gran medida del nivel de organización, infraestructura, capacitación y compromiso de las redes de atención de salud locales.Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el terreno es la selección racional de los eventos de salud a ser vigilados. Dentro de la priorización de los eventos a vigilar, se debe considerar que es importante que estos sean específicos, medibles, y vulnerables a la intervención. Concretamente, la selección de las enfermedades o condiciones a vigilar debería guiarse por los siguientes principios- El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pública.- Deben existir acciones específicas en salud pública que puedan ser tomadas.- Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fácilmente disponibles.Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una infraestructura mínima.La práctica de la salud pública en el nivel local no depende solamente de la eficiencia de los sistemas de vigilancia, sino también de la ejecución de actividades de investigación epidemiológica y la coordinación con los programas de control. Las normas nacionales de vigilancia y control de enfermedades prioritarias deben servir de guía para el funcionamiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de control y la población en general.

Hitos históricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedadesSiglo Hitos históricos



XIV La República de Venecia asignó a tres guardianes de la salud pública para detectar casos de peste y detener por cuarenta días a los barcos con personas infectadas a bordo, con el fin de evitar la diseminación de la epidemia: se establece el concepto de “cuarentena”.XVI Primeros registros de estadísticas de mortalidad, con uso exclusivamente censal.XVII Recuento y reporte sistemático de inhumaciones y causas de muerte, con el fin de obtener información periódica sobre la frecuencia y distribución de la peste en Londres, la cual se publicaba en un “Boletín de Mortalidad” semanal que era utilizado para realizar acciones de control. Este primer sistema ilustra los principios básicos de la vigilancia reconocidos actualmente: recolección de datos, análisis e interpretación y diseminación de información para la acción. John Graunt (1662) fue el primero en estimar la población de Londres y en contar el número de muertes por causas específicas.XVIII Se reconoció la vigilancia como parte integral de la provisión de salud a la población. Johann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creación de una “policía médica” para hacer cumplir legalmente la política de salud, dentro de la cual la vigilancia era parte integral; esta propuesta tuvo gran impacto en los países vecinos.XIX Se incorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en Inglaterra se estableció la certificación médica universal de defunciones y William Farr (1838) fundó las bases para un sistema moderno de vigilancia. En EUA, Lemuel Shattuck (1850) recomendó la ejecución de un censo decenal, la estandarización de la nomenclatura de enfermedades y causas de muerte y la recolección de datos de salud por edad, sexo, ocupación, localidad y nivel socioeconómico.XX Alexander Langmuir (1963) promovió el concepto moderno de vigilancia, con énfasis en el monitoreo de las condiciones de salud en la población. Karel Raska (1965) lo desarrolló en Checoslovaquia e internacionalmente. La Organización Mundial de la Salud estableció en Ginebra la primera unidad de vigilancia epidemiológica (1965). Se utilizó la vigilancia como guía para los programas de erradicación de la viruela (1980). Desde 1970 la OMS expandió la vigilancia para incluir una gama más amplia de problemas de salud pública. El centro de Control de Enfermedades (CDC) de EUA desarrolla el concepto amplio de vigilancia en salud pública (1992). Al final del siglo se reconoce a la vigilancia en salud pública como una de las funciones esenciales de la salud pública.Modificado de Declich y Carter, 1994.

ETAPAS BÁSICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

Las etapas básicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y responsables específicos dentro del sistema una parte importante antes de llevar a cabo las etapas de la vigilancia es la definición del problema a vigilar, para lo cual la autoridad nacional definirá, de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geográfica, el evento de salud sujeto a vigilancia. Esta definición debe quedar claramente registrada en documentos que se difundirán ampliamente, lo que permitirá unificar criterios en la operación del sistema de vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan las fuentes de notificación y recolección de datos, las definiciones de caso, la periodicidad de notificación.



1. RECOLECCIÓN DE DATOSLa calidad de un sistema de vigilancia se mide a menudo por calidad de los datos recolectados. Además, se precisa contar con datos de población para usar como denominadores en el sistema de vigilancia. La recolección de datos es el componente más costoso y difícil de un sistema de vigilancia.Las actividades de recolección de datos son la detección, la notificación y la confirmación de los datos del evento de salud bajo vigilancia:

- Para la detección de casos se requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así como definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.- Para la notificación de casos se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y el personal notificador, así como elaborar y difundir los procedimientos



de notificación, incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la notificación y el tipo de vigilancia que se pone en marcha.- Para la clasificación de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere contar con un procedimiento básico de seguimiento de los casos.- Para la validación de los datos, debe existir un protocolo básico de control de calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de vigilancia.

Actividades de apoyo fundamentales en este proceso son la capacitación y supervisiónde todos los recursos humanos involucrados, así como la provisión de los recursos mínimos necesarios y la difusión de un manual de normas y procedimientos estándares.El estímulo y la motivación del personal se reflejará en la oportunidad y calidad con la que se recolecten los datos.

DEFINICIÓN DE CASO

La definición de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe ser simple y aceptable. Es importante aclarar que la definición de caso para fines de vigilancia, no es exactamente igual a la definición clínica del evento. Cuando la definición de caso incluye estudios de laboratorio, estos deben estar accesibles. La definición de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar los casos verdaderos de forma sencilla y rápida y lo suficientemente específica para evitar que el número de casos falsos positivos sea excesivo.Además de la claridad y simplicidad, otras dos características de una definición de caso son su estabilidad y su validación en el terreno. La estabilidad de la definición se refiere a que no sufra modificaciones en el tiempo (consistencia temporal), a fin de permitir comparaciones válidas durante el análisis de las tendencias del evento bajo vigilancia. Toda definición de caso que se adopte en el nivel local debe haber sido probada en el campo, precisamente para verificar que funciona satisfactoriamente en el contexto local. Para los propósitos de la vigilancia, las enfermedades con período de latencia largo o de evolución crónica, es importante que en la definición de caso se establezca la fase más apropiada sea ésta en el período preclínico, clínico de discapacidad o muerte. Con fines epidemiológicos, el diagnóstico de un caso depende de la evidencia disponible, por lo cual la definición de caso debe distinguir niveles con criterios específicos a distintos grados de certeza diagnóstica como, por ejemplo, los siguientes:

Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa).Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio.Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o síntomas compatibles con la enfermedad. La definición de caso es el instrumento básico las actividades de recolección de datos de vigilancia: de ella depende la detección, la notificación y la clasificación de casos.

Selección de datos para la vigilancia

Cada evento de salud bajo vigilancia, además de la definición de caso, tiene que estar apropiadamente identificado en función de un conjunto mínimo de datos sobre



variables relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para fines del análisis, sino fundamentalmente para facilitar la identificación de grupos de población objetivo de las medidas de control e intervenciones en salud pública que se emprenderán. Debe evitarse en todo momento la recolección de datos superfluos; es decir, sólo deberá recolectarse datos para los cuales se ha previsto una utilización específica y relevante para los propósitos de vigilancia, no de una investigación exhaustiva.En general, los datos elementales que suelen acompañar a cada caso definido son edad y sexo, así como el lugar geográfico de residencia y atención y la fecha de inicio de enfermedad. Estas variables tienen que tener una definición operacional estandarizada, generalmente en el manual de normas y procedimiento de vigilancia. Por ejemplo, para la vigilancia del cólera la fecha de inicio de enfermedad puede ser definida como la fecha en la que apareció la primera diarrea, el lugar geográfico y de residencia puede ser definido como el nombre del barrio o del distrito donde vive el caso detectado y el de atención, donde el paciente fue atendido. En la medida de lo posible debe evitarse que sea únicamente el sentido común de cada observador el criterio que defina cada dato; de ahí la importancia del manual de normas y procedimientos. En el nivel local suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para facilitar las actividades de búsqueda activa de contactos y casos secundarios como para facilitar la ejecución de las medidas de control poblacional que estén indicadas. Debe tenerse especial cuidado en proteger la identidad personal de cada caso. En este sentido, el sistema de vigilancia debe definir con anticipación qué tipo de información sobre cada caso debería ser transmitida a los niveles superiores del sistema (provincial, estatal, nacional, internacional). Con frecuencia, la información desagregada de cada caso solo es útil en el nivel local, donde se ejecutan las acciones de prevención y control. Por tanto, la protección de la privacidad de las personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local. La necesidad de tener datos más detallados para vigilar un evento de salud dependerá de los objetivos específicos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la ocupación, la raza o etnia o el nivel socioeconómico de cada caso sólo tendría sentido si existe una prioridad explícita al respecto y, sobre todo, si esa información tiene utilidad prevista para la ejecución de intervenciones en salud específicas. Un aspecto importante es que cada variable adicional impone una carga extra a todo el sistema. La cantidad de datos que vayan a ser utilizados para la vigilancia debe guardar relación con la capacidad de análisis y de respuesta de los servicios de salud.

Fuentes de datos para la vigilancia

Un variado número de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud pública. En general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro rutinario, por esfuerzos especiales de investigación o a partir de bases de datos recolectados con otro propósito. Las fuentes de datos varían de lugar a lugar, dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de salud y otras instituciones, la calidad y cobertura y otros recursos y las características locales de las enfermedades(Declich y Carter, 1994).

Es importante reconocer que la recolección de datos para la vigilancia en salud pública no siempre se basa única o exclusivamente en la notificación rutinaria de casos atendidos en la consulta de todos los servicios de salud de una jurisdicción sanitaria, que sigue siendo el modelo más aplicado por las unidades de epidemiología y los programas de control de enfermedades. En realidad, la vigilancia puede y debe proporcionar información relevante para la acción en salud a partir de la recolección de



datos de distintas fuentes. Ello tiene un doble propósito: hacer más eficiente el proceso de recolección de datos y controlar la calidad de los datos.Las fuentes de datos más comunes para vigilancia en salud pública son:

a) Notificación de casos: Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la atención de eventos sujetos a vigilancia.b) Registros: Son sistemas permanentes de consignación de eventos ejecutados por instituciones públicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de ciertos eventos (nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones, accidentes de tránsito, contaminación ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.).

Los más comunes son:- Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.)- Censos y anuarios estadísticos- Informes de laboratorio- Historias clínicas hospitalarias- Informes de consulta externa y servicios de urgencia (públicos y privados)- Registro de enfermedades de declaración obligatoria- Registro de cáncer y de otras enfermedades crónicas- Certificados médicos de defunción- Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses- Monitoreo ambiental y climático- Registros policiales de denuncias de hechos violentos- Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral- Registros veterinarios de reservorios animales- Registros de ventas y utilización de medicamentos y productos biológicos.

c) Investigación de casos y brotes: Es el procedimiento estandarizado de búsqueda activay exhausta de información complementaria sobre uno o más casos asociados a determinado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de epidemia, sea originada por rumores, vigilancia o análisis de registros.d) Encuetas: Son procedimientos de recolección de información por los cuales se obtiene información en un punto específico de tiempo sobre determinadas características de interés, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las encuestas más frecuentes son las serológicas, entomológicas, de morbilidad, socio-económicas, etnográficas y las llamadas encuestas de demografía y salud.e) Rumores: Son opiniones espontáneas y no confirmadas originadas en la comunidad y divulgadas por sus líderes y/o a través de los medios de comunicación de masas, asociadas al incremento de casos o muertes por una determinada causa.Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan un alto nivel de automatización a partir de sistemas computacionales avanzados. El enlace computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad víaInternet son también dos características actuales a tomar en consideración. Por otra parte, e independientemente de la eventual disponibilidad de tales sistemas computarizados en los servicios locales de salud, el personal de salud debe tener presente que la utilidad de aquellos depende básicamente de la calidad de los datos recolectados en el campo.

Tipos de vigilancia



Los métodos para la recolección de datos que se han revisado se aplican universalmente para la vigilancia en salud pública. Sin embargo, las distintas necesidades, enfermedades y fuentes de datos requieren diferentes procedimientos generales de recolección. Los tipos fundamentales de vigilancia que se pueden realizar en los servicios de salud son:

- Vigilancia pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud envía información en forma rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior.- Vigilancia activa. En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de información para realizar una búsqueda intencional de casos del evento sujeto de vigilancia. El personal de salud busca directamente los datos objeto de vigilancia, incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de atención a personas.

- Vigilancia centinela. Se basa en la información proporcionada por un grupo seleccionado de fuentes de notificación del sistema del servicio de salud(“unidades centinelas”) que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida(“muestra centinela”) de individuos de un grupo poblacional específico en quienes se evalúa la presencia de un evento de interés para la vigilancia (“condición centinela”). Las repeticiones espaciadas de este método permiten estudiar las tendencias de ciertos eventos de interés. Por extensión, el término “vigilancia centinela” se aplica a una forma de vigilancia selectiva de tipo comunitario que, por periodos cortos, recolecta datos de una población específica y geográficamente definida (“sitio centinela”) de especial interés.La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es, de reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estén ocurriendo (que es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser fácil, de bajo costo y, por tanto, es más sostenible en el tiempo (que es la desventaja de la vigilancia activa). En general, la vigilancia activa está particularmente indicada en aquellas situaciones donde la integridad es lo más importante: enfermedades en fase de erradicación y eliminación (poliomielitis, sarampión,etc.), daños de alta prioridad sanitaria (mortalidad infantil, mortalidad materna, etc.), luego de una exposición ambiental de la comunidad (desechos tóxicos, contaminación del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente después de una epidemia. La vigilancia centinela puede utilizar el formato de la vigilancia activa o de la pasiva; una de sus aplicaciones es para la vigilancia de las enfermedades emergentes o reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condiciones socioeconómicas no permiten tener un sistema de vigilancia pasiva con representatividad nacional. En situaciones de alerta epidemiológica, el sistema requiere implementar de manera rápida un conjunto de instrumentos que le permitan obtener en forma oportuna información de los casos y contactos para realizar intervenciones eficaces. Ante esta situación, la periodicidad de la notificación o la definición de caso habitual puede ser modificada durante el periodo de emergencia. Otras áreas de aplicación de la vigilancia son la ambiental, hospitalaria, de desastres, farmacovigilancia y otras.

Notificación de casos



Como ha sido mencionado, la notificación de casos representada la columna vertebralde los sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemático y continuo de comunicación de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad. En general, es de carácter obligatorio y está respaldado por la ley. La notificación consiste, básicamente, en la declaración oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se detecta en la población según la definición de caso vigente y la transmisión de los datos relacionados a cada caso. Como en todo proceso de comunicación, la comunicación tiene tres componentes: la unidad que transmite (unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe (unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisión (lenguajes, medios y vías de comunicación). Por ello, una vez definidos los datos para la vigilancia y sus fuentes, se requiere montar una red local de unidades notificadoras y aplicar un conjunto mínimo de instrumentos estandarizados para la notificación. Los pasos a seguir son:

a) Identificar e integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales, laboratorios, registro civil, líderes comunitarios, etc.) que van a proveer sistemáticamente los datos, quienes serán capacitados y supervisados con regularidad.b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisión de datos entre las unidades notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, teléfono, fax, radio, correo electrónico, etc.), con la periodicidad (frecuencia) establecida para la notificación de casos.c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia (hojas de trabajo diario, tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, etc.)

El siguiente cuadro presenta un modelo de normas y procedimientos para la vigilancia del cólera, propuesto por la OMS.Los formularios de notificación deben ser instrumentos estandarizados y de aplicación sistemática y homogénea en todos los puntos del sistema de notificación. Su número debe de ser el mínimo necesario y suficiente para mantener el proceso eficiente y oportuno; debe evitarse la proliferación de formatos y registros intermedios. En general, cada unidad notificadora debería emplear sistemáticamente un instrumento de resumen de vigilancia que consolide la información, usualmente por semanas epidemiológicas.El envío rutinario de los formularios debe realizarse aún para aquellos periodos en que no se hayan detectado casos o eventos (notificación negativa) de manera que el sistema de vigilancia pueda garantizar que la situación epidemiológica se mantiene bajo control y las unidades notificadoras sostienen la vigilancia continua de los eventos establecidos. Por ejemplo, uno de los principales indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia de parálisis flácida aguda establece que no menos de 80% de las unidades notificadoras deben informar semanalmente.El sistema de vigilancia en salud debe realizarse en una red de unidades notificadoras organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los niveles de salud. La interconexión entre los diferentes niveles debe facilitar la coordinación de las actividades de vigilancia en salud pública a nivel local y eventual apoyo de los niveles intermedios. El intercambio regular de información, sobre todo en situaciones de notificación cruzada (esto es cuando un caso es detectado y notificado por una jurisdicción distinta a la de residencia del caso y es esta última la que debe hacer búsqueda de contactos) es de especial relevancia en el nivel local



NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA OMS PARA LA VIGILANCIA



Validación de los datos de vigilancia

En principio, debemos reconocer que los datos de vigilancia en salud pública poseen, entre otras, las siguientes características: a) son generados por un proceso continuo de recolección de datos sujetos a cambio; b) provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificación; y c) poseen diversos niveles de calidad. Es recomendable aplicar un protocolo básico de control de calidad que permita monitorear la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos, considerando los siguientes aspectos: el subregistro, los sesgos y la duplicación.Las causas del subregistro en la notificación de casos son múltiples y, en ocasiones, difíciles de eliminar. La siguiente figura presenta un modelo clásico y vigente de las posibles causas de subregistro en la comunidad. No obstante, es factible minimizar el subregistro y, con ello, maximizar la integridad del sistema de vigilancia actuando sobre los componentes de los servicios de salud para mejorar su eficiencia, reclutando a todas las posibles unidades notificadoras, así como fortaleciendo la capacitación y supervisión continuas.



Posibles causas de subregistro en la notificación de casos

2. ANALISIS DE INFORMACIÓNEl análisis involucra principalmente un proceso de descripción y comparación de datos con relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona, así como entre los diferentes niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propósito de:- Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en su comportamiento.- Sugerir loa factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo. - Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control.

TiempoLa distribución de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca del comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tendencias de enfermedad:- Secular: Patrón de variación o comportamiento general por largos periodos de tiempo.



-

Cíclica: Patrón regular de variación en periodos mayores a un año.



- Estacional: Patrón regular con estaciones del año

LugarLos datos de la vigilancia también pueden ser analizados o comparados según el lugar en que ocurrieron. Un buen apoyo es la descripción gráfica de las notificaciones (mapeo) según espacios y población, especialmente a nivel local. El uso de sistema de información geográfica (SIG) no solamente puede mejorar la descripción gráfica de los eventos bajo vigilancia con relación a la variable lugar, sino también el análisis geoespacial de dichos eventos y la identificación de conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar el lugar en que se originó la enfermedad así como el lugar en el que se encontraba el paciente al momento de detección de la enfermedad. Al igual que para el análisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto número de casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia o riesgo. El análisis epidemiológico de los datos de vigilancia se orienta a la identificación de un aparente exceso en la ocurrencia o el riesgo de ciertas exposiciones, enfermedades o muerte con relación a un grupo de personas, un periodo en el tiempo o un área geográfica específica.

PersonaEl análisis de los datos de vigilancia por las características de las personas afectadas es valioso para identificar los grupos de riesgo. La mayoría de los sistemas de vigilancia proporcionan información por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que pueden estar disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolaridad, área de trabajo, hospitalización, factores de riesgo y nivel socioeconómico.



Los factores o características que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas o no, son de tres tipos: 1) características personales, 2) actividades y3) condiciones de vida.

Las categorías o grupos de edad dependen de la enfermedad de interés. En general, las características de distribución de las enfermedades por edad pueden ser usadas para decidir los grupos de edad que se manejen en el sistema de vigilancia. Las categorías o grupos de edad seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia (numerador), debe ser consistente con los datos de población (denominador) disponibles.Al igual que para las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para realizar el análisis de los datos de personas.

Curva epidémica

Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva epidémica, que consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en números absolutos o en tasas y el tiempo puede corresponder a días, semanas, meses o años. El grafico puede ser un histograma.

La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes elementos:



- La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, que está asociada al modo de transmisión del agente y al tamaño de la población susceptible.- El punto máximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una intervención temprana.- La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación descendente indica la velocidad de agotamiento de la población susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de control establecidas.

Corredor endémico

Una segunda forma de identificar una atendencia epidémica es a través de un corredor endémico (también llamado canal endémico). El corredor endémico es también una representación gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Sin embargo, a diferencia de la curva epidémica, el corredor endémico describe en forma resumida forma resumida a la distribución de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un año, basado en el comportamiento observado de la enfermedad durante varios años previos y en secuencia. El corredor endémico se suele graficar acompañado de otras dos curvas, que indican los valores máximos y mínimos, a fin de tomar en cuenta la variación inherente a las observaciones de la frecuencia de la enfermedad a través del tiempo. Así, el corredor endémico expresa, en forma grafica, la distribución típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un año calendario. En los servicios locales de salud, el corredor endémico es un instrumento útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de una enfermedad, la determinación de situaciones de alarma epidémica y la predicción de epidemias. Para ello, básicamente, se debe suponer la curva epidémica actual (frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada).



El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los siguientes elementos:

- La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico, que corresponde a la línea central del gráfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la distribución de datos observados (mediana, promedio,etc.).- El límite superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea superior del gráfico y representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de los datos observados (cuartil superior, desviación estándar, etc.).- El límite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea inferior del gráfico y representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de datos observados (cuartil inferior, desviación estándar, etc.).- El corredor o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada por los límites inferior y superior del grafico y representa el rango de variación esperado de casos en cada unidad de tiempo del año calendario. - La zona de éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea de frecuencia cero) y el límite inferior en cada unidad de tiempo del año calendario.- La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el límite inferior y la curva endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año calendario.- La zona de alarma, que corresponde a la franja delimitada de la curva endémica propiamente dicha y el límite superior en cada unidad de tiempo del año calendario.- La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del límite superior o umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario.

En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en función del respectivo corredor endémico, cada cambio de una zona a otra debería acompañarse de una acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revisión de la validación de los datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las unidades notificadoras hasta la implementación de medidas de emergencia. Elaboración de un corredor endémico: Para construir un corredor endémico se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad correspondiente a una serie de siete o más años. En caso de tener años epidémicos, estos deben excluirse. El número de años de observación depende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un año a otro y de la ocurrencia previa de brotes drásticos en los sistemas de vigilancia y/o medidas de control; si sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más años.Existen diversos métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados de sofisticación y precisión, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de enfermedad. A continuación presentamos una técnica sencilla y útil que sigue los siguientes tres pasos básicos:

1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Por ejemplo, si tenemos la notificación mensual de casos para siete años consecutivos, procedemos a ordenar en forma ascendente las frecuencias observadas en todos los “eneros”, de la misma forma procedemos con los otros 11meses. Con



este paso se obtiene una serie cronológica (semanal o mensual) de frecuencias ordenadas.2) Se ubican los valores de posición de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (q3) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso. En nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, q1, q3 para cada uno de los 12 meses del año; como la serie ya esta ordenada y cada mes tiene siete frecuencias, la Me de cada mes corresponde a los valores de la cuarta columna de nuestra serie ordenada; el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta columna.Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada unidad de tiempo (semanas o meses) en que se divide el año. 3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los límites superior e inferior y el corredor endémico.

3. INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓNLa interpretación de los hallazgos del análisis sirve para la generación de hipótesis, para lo cual debe tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones alternativas. Factores tales como el aumento de la población, la migración, la introducción de nuevos métodos diagnósticos, el mejoramiento de los sistemas de notificación, el cambio en la definición de casos, la aparición de nuevos y efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de vigilancia, por



subregistro, sesgos o duplicación de notificaciones pueden producir resultados espurios o falsos. Esto deberá guiar el grado y extensión de las recomendaciones de acción dirigidas al control del problema, así como la necesidad de realizar estudios epidemiológicos específicos y de evaluar el sistema de vigilancia.

3. DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN

La difusión periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia. Dado que el análisis de datos debe realizarse en todos los niveles del sistema, la retroalimentación del sistema debe también llegar a esos mismos niveles.

Los datos de la vigilancia tienen una jerarquía de flujo; ellos fluyen el nivel más periférico, que es donde se generan (médico, personal de enfermería, personal auxiliar, servicios de urgencias, laboratorio, comunidad) hacia el nivel regional. Una vez consolidados, se remiten a nivel nacional. Cada nivel debe generar informes periódicos con los datos de vigilancia dirigidos al nivel anterior y las organizaciones, instituciones, autoridades políticas y ciudadanas de su ámbito, al igual que a la población general. Este proceso de retorno de información constituye la retroalimentación del sistema de vigilancia.

La retroalimentación del sistema en lo referente a difusión de información es acumulativa, lo que quiere decir que el personal de salud generador de datos puede y debe recibir información de todos los demás niveles de análisis. Esta práctica ayuda a involucrar a los notificadores en las tareas de vigilancia, haciendo evidente la utilidad y necesidad de los datos que generan y recibiendo una imagen más amplia e integral del problema objeto de control. En contrapartida, el sistema de vigilancia se fortalece.El propósito final de la difusión de información de la vigilancia en salud pública es desarrollar la capacidad resolutiva del equipo local, cuya participación se estimula con el retorno de informes consolidados de la situación epidemiológica, que permite evaluar su propia contribución al desarrollo de las acciones de control.Los instrumentos de difusión de información son muy variados, pudiendo abarcar boletines periódicos, revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio, correo electrónico, página electrónica. No obstante la diversidad, las redes locales de la salud pueden fortalecerse significativamente con la retroalimentación de la información de sus sistemas de vigilancia con la diseminación de un boletín epidemiológico o de vigilancia en salud pública en forma regular. El aspecto más importante en esta tarea es mantener la regularidad o periodicidad de la difusión de información.

LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Y LOS PROGRAMAS DE CONTROL

Aunque con responsabilidades, funciones y atribuciones claramente diferenciadas, los sistemas de vigilancia en salud pública y los programas de prevención y control o unidades administrativas con responsabilidad en la toma de medidas de control deben mantener un alto grado de coordinación. En algunos países las actividades de vigilancia y control están entremezcladas e incluso integradas en las mismas unidades, si bien la tendencia actual es hacia una diferenciación clara de ambas actividades. Ahora bien, esta diferenciación que tiene entre sus ventajas la



especialización de funciones, debe garantizar los flujos de información bidireccional y evitar la duplicación de esfuerzos de recolección y análisis de información.La propia actividad de los programas de prevención y control genera información útil para la vigilancia. Debe protocolizarse la comunicación de esa información a las unidades de vigilancia de forma que se garantice un flujo ágil y oportuno. En el otro sentido, las unidades de vigilancia, como resultado de la notificación y análisis de los datos, proveerán la información pertinente a los programas para que inicien, tan pronto como sea posible, la aplicación de medidas de prevención o control adecuadas a la situación.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICAEN EL PERÚ

La vigilancia epidemiológica en salud pública es un proceso continuo y sistemático de colección, análisis e interpretación de datos de las enfermedades o daños sujetos a notificación obligatoria en el País, para conocer su tendencia, evolución, identificar las regiones geográficas y los grupos poblacionales más comprometidos, conocer el estado de salud actual de la población, identificar precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Finalmente, evaluar los resultados de las medidas de prevención y control que realiza el sector salud.Las funciones que le competen a la Dirección General de Epidemiología son:a. Diseñar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública, así como los subsistemas de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública de las enfermedades transmisibles, no transmisibles, y otros daños o eventos de importancia en Salud Pública.b. Proponer e implementar las normas de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública para estandarizar los procesos en el ámbito nacional.c. Monitorear y evaluar los procesos de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública.d. Procesar, analizar y difundir permanentemente información sobre la situación epidemiológica y los determinantes de las enfermedades y otros eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en Salud Pública.e. Articular y coordinar los sistemas de información necesarios, para el desarrollo de la Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública.f. Normar y conducir el sistema de Vigilancia Epidemiológica hospitalaria.

Etapas de la Vigilancia Epidemiológica

Las enfermedades o eventos que están sujetas a vigilancia epidemiológica en elPerú, se realizan en tres etapas:a. NotificaciónEs la comunicación oficial de la detección o captación por el nivel local (unidades notificantes) de un caso sospechoso, probable o confirmado de una enfermedad o evento sujeto a vigilancia epidemiológica hasta la Dirección General de Epidemiología, se basa en las definiciones de caso. Las enfermedades o eventos que deben notificarse se agrupan en:



Enfermedades o eventos de notificación individual



Periodicidad de Notificación: 1=inmediata, 2=semanal, 3=mensual

Enfermedades o eventos de notificación consolidada (Ver tabla Nº 2)



a. Análisis e interpretación

Semanalmente se procesa toda la información recibida de las unidades notificantes de todo el País hasta el Martes 2.00 pm. de la semana epidemiológica siguiente, luego de hacer el control de calidad se construyen los gráficos y las tablas, son revisados por los grupos temáticos y el equipo de edición. Algunas enfermedades se notifican mensualmente; sin embargo, también se analizan como se ha descrito.

b. Retroalimentación (difusión de productos)

La Dirección General de Epidemiología edita varios productos (enlace a publicaciones) que son difundidos principalmente a través de la Internet, entre ellos se puede mencionar los Boletines epidemiológicos, Anuarios, Salas Virtuales de la Situación de Salud de la enfermedades sujetas a vigilancia, estos productos son difundidos principalmente entre las Direcciones de Salud, Redes, Cabeceras de Red, etc., de esa forma se retroalimenta el sistema de vigilancia epidemiológica.

EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIAEN SALUD PÚBLICA

La evaluación correcta de los sistemas de vigilancia puede ayudar a identificar virtudes y defectos de esos sistemas, pero es curioso comprobar cómo se ha orientado la práctica totalidad de los trabajos de evaluación de nuestros sistemas son sólo una pequeña muestra de las evaluaciones llevadas a cabo, sobre todo, dentro del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo [PEAC]. Con cierta reiteración, se han



llegado a realizar hasta 27 trabajos sobre el tema en los últimos 7 años). La mayoría de estas evaluaciones deja de lado cuestiones importantes que afectan a la utilidad de los sistemas y no se valoran adecuadamente algunos de los atributos cualitativos considerados fundamentales, como la sencillez, la flexibilidad y la aceptabilidad. Por el contrario, otros atributos cuantitativos, como la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de todos los resultados, se miden como si les fuera la vida en ello a los evaluadores, y no son conscientes de que, al fin y al cabo, la subestimación de la incidencia de cualquier enfermedad es algo propio de estos sistemas y su cuantificación exacta, como se ha señalado, no tiene gran valor. Es posible que la irreprimible afición metodológica de los vigilantes conduzca siempre a estas evaluaciones cuantitativas, pero también es muy posible que haya otras razones. Se tiene tan asumido que la información proveniente de nuestros sistemas no influye en los niveles de decisión de la salud pública que se considera casi de necios valorar su utilidad. Además, no hay que olvidar que la evaluación correcta de los atributos cualitativos requeriría conocer no sólo aspectos técnicos del sistema, sino la opinión de sus integrantes y usuarios. Y los resultados de estas encuestas de opinión, cuando se han realizado en otros países producen escalofríos.Por otro lado, dada la dependencia entre los distintos atributos, cuando se identifica algún defecto en uno de ellos y se propone su mejora, es muy probable que la modificación introducida perjudique a otro. Ésta es la razón por la que hay que ser extraordinariamente prudente a la hora de plantear cualquier tipo de cambio: es necesario estar muy seguros de lo que realmente se quiere antes de incorporar reformas.Los sistemas de información microbiológica, que buscan esa especificidad antes aludida, requieren una cierta complejidad a la hora de definir y clasificar los casos, y los sistemas universales de declaración obligatoria de casos, si se desea que continúen con un apoyo legislativo, serán siempre rígidos a la hora de adaptarse a nuevas necesidades de información. Intentar cambiar esas características esenciales a estos sistemas básicos no solucionaría nada, sino que añadiría más problemas. La opción más adecuada es dejar los sistemas universales de notificación de casos para la vigilancia de enfermedades de baja incidencia o para aquellas en que la detección de cualquier caso es necesaria para la intervención, e introducir nuevos sistemas de vigilancia más flexibles (sistemas centinela), para un amplio rango de enfermedades de incidencia elevada, en los que los datos de interés epidemiológico se obtienen de un pequeño número de fuentes de información con mayor rapidez y especificidad. Así, la implantación de redes de médicos centinela en varias comunidades autónomas ha permitido desde hace años una mayor efectividad en la vigilancia de la gripe. De igual manera, también podrían enriquecerse nuestros sistemas de vigilancia y permitir una detección mejor de los problemas de salud si se introdujeran procedimientos de vigilancia activa, que han demostrado su efectividad para incrementar la sensibilidad de los sistemas de vigilancia, ayudando además a establecer relaciones entre las fuentes declarantes y receptoras, y se utilizasen múltiples fuentes de información, incluyendo datos de mortalidad y morbilidad hospitalaria, u otros indicadores indirectos de morbilidad (absentismo, consumo de fármacos o hábitos) que están a nuestro alcance. Sólo haría falta diseñar sistemas de recogida de datos muestrales, evitando el retraso que ofrecen los datos consolidados. La evaluación es un ejercicio analítico de comparación entre lo observado y lo esperado, es decir, el grado en que un sistema cumple sus objetivos en relación con lo que se espera debería cumplir. La evaluación tiene como propósito maximizar la efectividad de un sistema, es decir, mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la población en función del uso más racional de los recursos



disponibles en las circunstancias cotidianas. La evaluación de los sistemas de vigilancia deberá entonces promover el mejor uso de los recursos de la salud púbica para el control de enfermedades y daños a la salud en la población, asegurando que los problemas importantes estén bajo vigilancia y que los sistemas de vigilancia y de prevención y control funcionen eficientemente.En general, se pueden considerar como aspectos clave de la evaluación los siguientes:

1) La importancia del evento sometido a vigilancia para la salud pública.2) La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud pública.3) La utilidad de la información procesada.4) El costo del sistema.5) La calidad del sistema, es decir, sus atributos de calidad.

La importancia para la salud pública que tiene un evento de salud depende, entre otras características, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad, letalidad) y la factibilidad de ser prevenido. La utilidad del sistema guarda relación con su relevancia para la toma de decisiones y la aplicación efectiva y oportuna de medidas de control y otras intervenciones de salud. Por ejemplo, para evaluar la calidad del sistema, se deben tomar en cuenta los siguientes atributos:

a) Sencillez. La sencillez se define como la facilidad de operación del sistema de vigilancia como un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso, procedimientos de reporte, etc.), lo cual lo hará fácil de entender, de implementar y de operar. En general un sistema de vigilancia debe ser tan simple como sea posible, sin embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos para los que fue hecho. Un sistema de vigilancia simple, generalmente es más flexible y es más probable que proporcione datos oportunos, con pocos recursos, que un sistema complejo.

b) Flexibilidad. Se define como flexibilidad la habilidad que tiene un sistema de vigilancia para adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de información, con un costo adicional mínimo en tiempo, personal o recursos financieros. Generalmente, la flexibilidad es necesaria cuando ocurren cambios en las definiciones de caso, formatos de reporte o procedimientos. Un sistema de vigilancia flexible permite de manera fácil adicionar nuevas enfermedades notificables, situaciones sanitarias o más grupos poblacionales. Este atributo se valora mejor en forma retrospectiva, observando como respondió o se ajustó el sistema a una nueva demanda.

c) Aceptabilidad. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Esta, depende de la importancia de la percepción de los eventos bajo vigilancia, el reconocimiento de las contribuciones individuales al sistema y del tiempo que se requiera para elaborar los reportes. El método debe ser aceptado no sólo por las personas que colectan los datos, sino también por los sujetos a quienes se les dará la garantía de la confiabilidad de los datos. En general, la aceptabilidad del reporte esta considerablemente influenciada por el tiempo que deba invertir la persona que realizará el reporte.

d) Sensibilidad. La sensibilidad es la habilidad del sistema para detectar los casos o eventos de salud que el sistema se propone detectar. La sensibilidad también se refiere a la habilidad que tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros



cambios en la ocurrencia de las enfermedades. De un punto de vista práctico, el énfasis primario en la evaluación de la sensibilidad-suponiendo que los casos más notificados son correctamente clasificados es calcular la proporción del número total de casos de la comunidad que están siendo detectados por el sistema.La medición de la sensibilidad requiere: 1) validar los datos encontrados por el sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.), 2) verificar la calidad de los datos notificados (en términos de precisión y proporción de casos reportados con información completa) y 3) estimar la proporción del número total de casos que se presentaron n la comunidad que fueron detectados por el sistema (fracción de reporte).

Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta representativa de la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia.Un sistema de vigilancia que no tiene sensibilidad alta todavía puede ser útil para vigilar las tendencias, mientras los vestigios de sensibilidad sean razonablemente constantes. En los sistemas de vigilancia, preguntas en cuanto a la sensibilidad, surge comúnmente cuando se observan cambios en la aparición de las enfermedades. Cambios en la sensibilidad pueden ser precipitados por sucesos como mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción de nuevas pruebas de diagnostico y los cambios en el método de conducción de la vigilancia. Una búsqueda de tales “artefactos” de vigilancia es a menudo el paso inicial para la investigación de brotes.Las personas responsables del sistema de vigilancia deben estar conscientes y saber porque ocurre el subregistro, por ejemplo, casos sintomáticos, fuentes de datos inadecuadas, necesidad de definición de caso. Para enfermedades notificables las razones del subregistro pueden incluir: 1) falta de conocimiento de que requiere reportarse la enfermedad (por ejemplo, ignorar cual enfermedad debe reportarse, como y/o a quien), 2) actitudes negativas hacia el reporte (tiempo consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentación o desconfianza del gobierno) y 3) malentendidos que ocasionan falta de conocimiento o actitudes negativas (preocupación por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema serio y percibir que el área de salud no usa o valora los reportes).

e) Valor predictivo positivo. El valor predictivo se define como la proporción de casos reportados que verdaderamente son casos. También puede definirse como la proporción de brotes o epidemias reportadas de las que se presentan en ese momento. Esto es una medición del valor predictivo del reporte de un caso o una epidemia reportados de las que se presentan en ese momento. Esto es una medición del valor predictivo del reporte de un caso o una epidemia. Requiere forzosamente de la confirmación del laboratorio de los casos reportados a través del sistema. Se mide el valor predictivo positivo para investigar si el reporte de un caso o un brote o epidemia reúne o no nuestra definición para un caso verdadero o brote o epidemia real. Entre más reporte falsos positivos existan en un sistema de vigilancia menor será el valor predictivo. El valor predictivo positivo es importante porque un valor bajo significa quea) se están investigando casos que no son y b) las epidemias pueden identificarse equivocadamente. Informes de falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y detección de falsas epidemias puede conducir a costosas investigaciones e inquietud indebida en la comunidad. Un sistema de vigilancia con bajo predictivo positivo conduce a búsquedas inútiles y desperdicio de recursos.



El valor predictivo positivo para un evento de salud está estrechamente relacionado con la claridad y la especificidad de la definición de caso. Una buena comunicación entre las personas quienes informan los casos y el organismo de recepción también puede mejorar el valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo refleja la sensibilidad y especificidad de la definición de caso y la prevalencia de la condición en los habitantes. Se puede aumentar el valor predictivo positivo al incrementar la especificidad y la prevalencia.

f) Representatividad. La representativa es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para describir con exactitud la distribución de un evento de salud en la población por las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona. La representatividad es importante para la generalización de la información. La representatividad es importante para la generalización de la información. La representativa puede ser medida al comparar los datos del sistema de vigilancia con datos de otra fuente (por ejemplo una encuesta probabilística). Esto está relacionado con el subregistro. Valorar la representatividad de un sistema de vigilancia puede ayudar a identificar sesgos importantes en términos de poblaciones específicas que sistemáticamente son excluidas por el sistema. Este proceso permite la modificación apropiada de la colección de datos y la proyección más exacta de la incidencia del evento de salud en la población blanco.

g) Oportunidad. La oportunidad es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes. La oportunidad refleja el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia. Eso incluye no sólo el intervalo entre la ocurrencia del evento y la recepción del reporte (recolección de datos), sino también el tiempo subsecuente que se requiere para identificar un problema o epidemia (análisis e interpretación de los datos) y la retroalimentación (difusión) para las medidas de control. La oportunidad está relacionada con la sencillez del sistema de vigilancia y de la definición de caso (por ejemplo, si quiere o no pruebas de laboratorio) y depende también de los recursos disponibles. La oportunidad esta en relación con el tipo de eventos reportados, para la mayoría de las enfermedades crónicas un reporte más lento puede ser adecuado. El intervalo generalmente considera primero la cantidad de tiempo entre el inicio de un evento de salud y el informe de este evento al organismo responsable de salud pública, para instituir las medidas de prevención y control. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificación de las tendencias, los brotes o el efecto de las medidas de control. Con enfermedades agudas, generalmente se usa el inicio de los síntomas. Algunas veces se usa la fecha de la exposición. Con enfermedades crónicas, puede ser más útil considerar el tiempo que transcurrió par realizar el diagnóstico, en lugar de calcular la fecha de inicio.La oportunidad de un sistema de vigilancia debe evaluarse en función de la disponibilidad de la información para el control de enfermedades, para las medidas de control inmediato o para la planificación de programas a largo plazo. La necesidad de rapidez de la respuesta en un sistema de vigilancia depende de la naturaleza del problema de salud pública bajo vigilancia y los objetivos del sistema. Recientemente, la tecnología de la computación se ha integrado en los sistemas de vigilancia y esto puede promover la oportunidad.

La evaluación del sistema de vigilancia debe dar paso a las propuestas de mejora de los puntos críticos detectados; este proceso cíclico continuo de programación, ejecución, evaluación y programación, aplicable a cualquier programa, tiene una especial trascendencia en los sistemas de vigilancia. En este campo son frecuentes



los cambios en las fuentes de información, la incorporación de nuevos eventos, los avances tecnológicos y las situaciones de emergencia, que hacen especialmente el conocimiento del entorno en que se organiza el sistema. Partiendo del principio de que la vigilancia en salud pública debe estar perfectamente adaptada al terreno, a la situación concreta de cada país, región o localidad, no existe una receta estándar de mejora. Lo que en algún caso puede significar una línea de mejora evidente, en algún otro puede resultar una medida permiciosa. Teniendo este aspecto en consideración y supeditando las decisiones al proceso de evaluación, a continuación se mencionan algunas posibles propuestas de mejora de los sistemas de vigilancia:

a) Estimular la toma de conciencia y responsabilidad compartida entre losintegrantes de la red vigilancia.b) Simplificar la notificación y reporte.c) Mejorar la retroalimentación del sistema.d) Usar métodos y fuentes múltiples.e) Promover la vigilancia activa.f) Desarrollar sistemas de vigilancia centinela.g) Automatización del sistema.h) Capacitación de recursos humanos.i) Promover grupos de discusión técnica.j) Fomentar la creatividad y el estímulo para el trabajo.

Los elementos clave para el éxito de la vigilancia son una buena red local de gente motivada, un sistema de comunicación eficiente, una definición de caso y un mecanismo de notificación claro y sencillo, principios de epidemiología simples, pero firmes, buena retroalimentación, repuesta rápida y soporte básico de laboratorio.



TRABAJO APLICATIVO

Ejercicio1:A partir de las experiencias locales, discuta y complete cada uno de los cuadros siguientes sobre fuentes de datos para vigilancia, señalando sus usos y limitaciones principales.

Ejercicio 2:Con el ejemplo del sarampión y con base en los principios discutidos en este módulo, indique cuáles datos serían necesarios para la vigilancia de la tuberculosis, la rabia humana y la sífilis (excluyendo sífilis congénita) en el nivel local. En general, se considera que los datos más importantes para la vigilancia del sarampión son los siguientes:

Casos, por:- Edad- Fecha inicio- Localidad- Estado de vacunación



Defunciones, por:- Edad- Fecha ocurrencia- Localidad- Estado de vacunaciónPoblación, por:- Edad- Área geográficaMedidas de control: Cobertura de vacunación, por:- Edad- Área geográficaEjercicio 3:Con los datos proporcionados en el cuadro de la página 37 construya la curva epidémica correspondiente al año 2000 en el espacio provisto a continuación.

Pregunta 1. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?Pregunta 2. ¿Cuándo consideraría que está frente a una epidemia?Pregunta 3. ¿Qué años consideraría epidémicos?Pregunta 4. Si se aplicara una medida preventiva, ¿qué es lo que esperaría?Pregunta 5. Proponga una definición de curva epidémica.

Ejercicio 4:Con los datos proporcionados en el cuadro de la página 37 construya el corredor endémico de la meningitis meningocócica en el país X para el periodo 1993-1999 en el espacio previsto a continuación.



Pregunta 6. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?Pregunta 7. ¿Cuántos casos esperaría en junio para considerar una situación de alarma?Pregunta 8. ¿Cuándo consideraría que una medida preventiva ha sido efectiva?Pregunta 9. ¿Cuáles son las diferencias entre corredor endémico y curva epidémica?Pregunta 10. Proponga una definición de corredor endémicoPregunta 11. Compare la curva epidémica de meningitis meningocócica en el país X en el año 2000 con el corredor endémico 1993-1999 para la misma enfermedad en la misma comunidad. Enumere a continuación sus observaciones y discútalas con su grupo. ¿Qué tipo de medidas especificas y en qué momento podrían haberse tomado?


1) Con respecto a los tipos de vigilancia todas son verdaderas excepto:a) Vigilancia Pasivab) Vigilancia Activac) Vigilancia Continuad) Vigilancia Centinella

2) Con respecto a la notificación de casos señale la respuesta correctaa) Representa la columna vertebral de los sistemas rutinarios de saludb) El sistema requiere implementar de manera rápida un conjunto de instrumentos.c) No es de carácter obligatorio ni está respaldado por la ley.d) Es un proceso sistemático que involucra solo a la comunidad.

3) Señale la respuesta incorrecta: La notificación de casos tiene tres componentes.

a) La unidad que transmiteb) La unidad que controlac) La unidad que recibed) El mecanismo de transmisión

4) Con respecto a las características de la validación de los datos de vigilancia todas son verdaderas excepto.

a) Son generados por un proceso continuo de recolección de datos sujetos a cambio.

b) Provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificaciónc) Tienen un flujo bidireccional y son interconectadas



d) Poseen diversos niveles de calidad.

5) Con respecto a las Normas y procedimientos de la OMS para la vigilancia todas son falsas excepto:

a) Preparación de modelos de vigilanciab) Tipos de datosc) Decisiones recomendadasd) Razón de la vigilancia

6) Con respecto a los objetivos de la vigilancia todos son verdaderos exceptoa) Planear los programas de saludb) Investigar y controlar las enfermedadesc) Detectar cambios en las tendencias de prevenciónd) Detectar cambios en las prácticas de salud

7) Dentro del primer grupo de usos de vigilancia todas son falsas exceptoa) Investigar y controlar la enfermedadesb) Planear los programas de saludc) Evaluar las medidas de prevención y controld) Estimar la magnitud de los eventos

8) Con respecto al segundo grupo de los usos de la vigilancia señale la respuesta correcta.

a) Tiene vínculos con la salud pública, usando los datos colectados para facilitar la evaluación e investigación de las medidas de prevención y control.

b) Describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades c) Observa los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes

para la presencia de enfermedadesd) Identifica, cuantifica y monitorea las tendencias y patrones de ocurrencia de los

agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades.

9) Señale la respuesta falsa o incorrecta con respecto a los tipos de objetos bajo vigilancia

a) Enfermedadesb) Prevencionesc) Síndromesd) Factores de riesgo

10) Con respecto a las Etapas y actividades básicas del sistema de vigilancia todas son verdaderas excepto

a) Recolección de datosb) Análisis de la informaciónc) Interpretación de las enfermedadesd) Difusión de la información



RESUMEN

MARCO CONCEPTUAL.

Es la organización de la realidad y la organización racional que tiene como objetivo llegar a las concepciones dominantes en cada tiempo y lugar (PARADIGMAS) que son los límites implícitos a las preguntas, conceptos y métodos que se consideran legítimos.

La epidemiologia moderna, en la estadística sanitaria y el paradigma miasmático se refieren a las emanaciones hediondas de la materia orgánica, en cuanto al tema de la era epidemiológica de enfermedades crónicas y paradigma de los factores de riesgo debemos mencionar conceptos de salud prevalente en un lugar y tiempo acompañada de cambios.

En cuanto a la biología humana debemos tener en cuenta a la herencia genética, los funcionamientos de los sistemas internos complejos y los procesos de maduración y envejecimiento que se basan en el medio físico, psicológico y social.

Junto a la organización de los sistemas de salud los aspectos preventivos, curativos y recuperativos son los aspectos claves de este sistema.

Propuesta de Lalonde, es la forma de organizar los sistemas encaminados a los elemento clave para la presencia o ausencia de enfermedad en la población; la prestación de servicios y la inversión en tecnología y tratamiento médico no son



suficientes para mejorar el campo de la salud trascendiendo en la esfera individual y que se proyectan al colectivo social.

Ecoepidemiología, enfatiza en la interdependencia de los individuos con el contexto, biológico, físico, social, económico e histórico para exploración de la causalidad de la enfermedad en epidemiología.

Los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas, actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población.

En los determinantes de la salud vamos a encontrar los macrodeterminantes (Asociados a variables de niveles de grupo “POBLACIONES”) y los microdeterminantes (Características de nivel individual),

En los problemas de salud tienen sus determinantes proximales en los estilos de vida y preferencias individuales, pero también tienen sus macrodeterminantes en el nivel de acceso a servicios básicos.

La epidemiología se encarga de vigilar, identificar priorizar, proporcionar evidencia y evaluar los diferentes problemas, medidas de control, políticas que pueden influenciar en los cambios sociales y ambientales para sacar conclusiones y estrategias en cuanto a los problemas.

La complejidad de la salud en Latinoamérica se caracteriza por: Persistencia de problemas tradicionales, modificaciones de los mismos y la aparición de nuevos problemas de salud

Diversas enfermedades infecciosas Han sido Total o parcialmente controladas pero u importancia es considerable en muchas áreas geográficas. Enfermedades como Sarampión, paludismo, cólera, dengue siguen siendo causas de mortalidad y morbilidad global

Por otro lado La desnutrición que afecta a millones de personas acompañado de Cambios en los patrones alimentarios se asocia con mayor riesgo de adquirir enfermedades crónicas

En Latinoamérica las enfermedades no transmisibles, las lesiones y toxicomanías tienen mayor relevancia como causas de morbilidad y mortalidad en relación a las enfermedades transmisibles

Estas transformaciones son más complejas en países no industrializados en los que existe una profunda desigualdad social. El deterioro de los recursos naturales y producción de contaminantes tienen impacto sobre la salud. Un efecto es el calentamiento global Se está produciendo una redistribución en las enfermedades especialmente las transmitidas por vectores a latitudes que antes tenían menor temperatura



Además actividades humanas como la Industrialización producen cambios en las condiciones ambientales, calidad del agua, tierra, aire y alimentos produciendo efectos nocivos sobre la salud.

Enfoque epidemiológico

Es el estudio de la frecuencia y la distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud.

En el pasado las enfermedades transmisibles eran causas de muerte en el mundo, sin embargo con el mejoramiento de factores sociales como nutricionales y antibióticos y vacunas existe en la actualidad el control relativo de las enfermedades.

La esperanza de vida ha aumentado por menor mortalidad infantil y la promoción de salud.

Actualmente las causas más importantes de muerte son: enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas; mientras que las enfermedades transmisibles se han reducido las defunciones. En los países industrializados persisten enfermedades transmisibles y desnutrición y aumento de mortalidad por enfermedades no transmisibles.

El término “epidemia” se aplica a una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud transmisible o no. La caracterización epidemiológica de las enfermedades permite conocer su naturaleza, comportamiento y decidir la respuesta necesaria para su control. Las enfermerdade3s transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles suelen ser no crónicas.

Enfoque de MOPECE

Se centra en enfermedades agudas transmisibles. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad. Las enfermedades transmisibles tienen un agente etiológico infeccioso o biológico y las no transmisibles un agente no etiológico

Ejemplos selectos de enfermedades crónicas en las cuales se ha demostrado o sospechado el papel de uno o más agentes infecciosos.

ENFERMEDAD CRÓNICA AGENTE INFECCIOSOS SOSPECHADO

Cáncer cervical Virus del papiloma humano

Carcinoma hepatocelular V. De la hepatitis B , C



Úlcera péptica Helicobacter pylori

Carcinoma gástrico Helicobacter pylori

Enfermedad isquémica coronario Chlamydia pneumoniae

Diabetes mellitus tipo I Enterovirus

Artritis reumatoide Mycoplasma

Enfermedad de Crohn Mycobacterium paratuberculosis

Sarcoidosis Virus herpes humano 9

Litiasis renal Nanobacteria

En las enfermedades agudas como en las crónicas las características del huésped, su entorno social y ambiental son determinantes de la producción o no del daño a la salud. Los avances en el conocimiento y control han reducido la morbilidad y mortalidad en todo el mundo sobre todo en países desarrollados y grupos de riesgo beneficiados con, los programas de salud pública. El crecimiento poblacional, la globalización, los viajes, el comercio internacional afectan el riesgo de infección y susceptibilidad de agentes infecciosos

Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad por cualquier agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la trasmisión de este agente o sus productos, de un reservorio a un huésped susceptible ya sea directamente o indirectamente.

Enfermedades emergentes: es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los últimos 25 años del siglo XX o que amenaza a incrementarse en el futuro cercano.

Enfermedades emergentes aparentes: aumentan como consecuencia de cambios en nuestra habilidad de detectar el agente que la causa.

Enfermedades emergentes reales: aumenta por cambios en la interacción de la población y el ambiente

Enfermedades reemergentes: enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pública, tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control.



Lugar:

La localización geográfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su extensión y velocidad de diseminación. La Unidad Geográfica puede ser el domicilio, la calle, el barrio, la localidad, el distrito, etc. El análisis del lugar en cuanto a sus características físicas y biológicas permite generar hipótesis sobre posibles factores de riesgo y de transmisión.El advenimiento de los Sistemas de Información Geográfica (SIG) ofrece la posibilidad de enriquecer significativamente el tratamiento analítico de la variable lugar. Los métodos y técnicas para el análisis espacial de datos epidemiológicos pueden facilitar la integración de información sobre distintos determinantes de la salud.

Persona:

Las características de la persona permiten identificar la distribución de las enfermedades y posibles grupos y factores de riesgo. La variación de la ocurrencia de enfermedad puede deberse a diferencias en el nivel de exposición a factores de riesgo, a susceptibilidad a los mismos o a una combinación de ambos.

CAUSALIDAD:

El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población: No ocurre por azar No se distribuye homogéneamente Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes

criterios:1. Temporalidad2. Fuerza de asociación3. Consistencia de la observación 4. Especificidad de la causa5. Gradiente biológico6. Plausibilidad biológica

La enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha población. Además considera que toda causa precede a su efecto.

Existen 2 modelos de causalidad: Triada Epidemiológica y Causas Componentes

Triada Epidemiológica:

Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles. En este modelo se basa la cadena de infección.

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos. Los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. Los factores del huésped son los determinan la exposición de un individuo. Los factores ambientales engloban el ambiente social, físico y biológico.



HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD



Se refiere a la evolución de una enfermedad en un individuo atreves del tiempo en ausencia de intervención. El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente causal y termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte.

Hay dos periodos el pre patogénico y el patogénico. El primero de ellos antes de la enfermedad (interacción del agente, el ambiente y huésped); el segundo muestra cambios que presenta el huésped una vez realizado un estimulo efectivo.

Horizonte Clínico: marca el momento en que la enfermedad es aparentemente clínico.

Las actividades de atención primaria se desarrollan en el periodo pre patogénico, están destinadas al fomento a la salud y la protección específica.

Prevención secundaria: diagnostico precoz y tratamiento temprano.

Prevención terciaria: enfoque en la prevención.

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Periodo de latencia: tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.

Periodo de incubación: tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas.

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Periodo de latencia: periodo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad sub clínica hasta la presentación de síntomas.

SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIÓN

Los agentes se pueden dividirse en: biológicos, que son organismos vivos que pueden producir infecciones. No biológicos que pueden ser físicos y químicos.

Antigenicidad: Habilidad de un agente microbiano para producir inmunidad. Huésped: persona, animal vivo que permiten normalmente sobrevivir y alojar

un agente infeccioso. Infección: Entrada, desarrollo y multiplicación de agente infeccioso en un ser

humano o animal vivo. Elemento patógeno: Agente que causa una enfermedad Infectividad: Es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y

multiplicarse dentro del huésped



Patogenicidad: Es la Capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas infectadas

Infección Inaparente: Es la presencia de un agente infeccioso en un huésped sin que aparezcan signos o síntomas clínicos manifiestos

Portador: es una persona o animal, aparentemente sano de esa enfermedad, que no presenta enfermedad clínica aparente, que alberga ese agente infeccioso y que puede servir de fuente de contagio.

Período de incubación: es el intervalo de tiempo entre la invasión por un agente infeccioso y la aparición de los primeros signos o síntomas de la enfermedad.

Virulencia: Capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales

Es el número de casos graves y fatales en proporción al # total de casos aparentes

Letalidad: Describe la gravedad de una epidemiaNúmero de casos fatales en proporción al número total de casos aparente.

La diferencia entre patogenicidad, virulencia, y letalidad puede ser atendida por medio de esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa.

Reservorio.- Son nichos naturales específicos, donde los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en estos.

Tipos de Reservorio:

Reservorio de agentes Infecciosos: Ej.- el ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimadaReservorios Humanos: En donde el ser humano constituye un reservorio debido a que es un portador de una enfermedad (como las ETS). Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades en el ser humano. Ej.: Peste. Leptospirosis, etc.

Zoonosis: Es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.

Periodo de transmisibilidad es el intervalo de tiempo donde el agente infeccioso puede ser transmitido directa o indirectamente. De forma directa a través derociado de gotillas de aspersión al toser, estornudar, escupir hablar o cantar, y por contacto directo. Y de modo indirecto mediante vehículos de transmisión o fómites, por intermedio de un vector, o a través del aire.

Prevención: medidas que se deben realizar para proteger de las enfermedades a los seres humanos o animales. Pueden ser independientes de las destinadas al control de las enfermedades. Ejemplo: vacunación.



Transmisión de agentes infecciosos: cualquier mecanismo en virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o reservorio a una persona.

Vector: un organismo que transmite los microorganismos de las enfermedades de personas o animales infectados a personas o animales sanos. Ejemplo: mosquito.

Virus: es un agente genético que no posee metabolismo ni organización celular. Contiene toda la información necesaria para su ciclo reproductor, pero necesita otras células vivas para conseguirlo. Los virus pueden actuar de dos formas distintas:

• Reproduciéndose en el interior de la célula infectada, utilizando todo el material y la maquinaria de la célula hospedante.

• Uniéndose al material genético de la célula en la que se aloja y produciendo cambios genéticos en ella.

MEDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIÓN

CENSOS NACIONALES

Son acciones de protección y promoción de la salud que permiten la prevención y el control de la enfermedad en la población mediante la recolección de datos, estimación de indicadores, evidencia, patrones y tendencia.

La medición es el procedimiento que aplica una escala estándar a una variable o a un conjunto de valores en una misma población o en poblaciones diferentes.

INDICADORES

Indicadores de salud: Valoran función o discapacidad, ocurrencia de enfermedad o muerte, recursos y desempeño de los servicios de salud

Indicadores de salud funcional: Impacto de los problemas de salud en la vida diaria

Indicadores de morbilidad: Frecuencia del problemas de salud específicos Indicadores de mortalidad general: Comparan el nivel general de salud e

identificar causas Indicadores servicio de salud: Insumos y servicios

Los indicadores nos proporcionan:

Disponibilidad de datos (Fuentes OPS) Características relevantes de la población (Variables) Datos cualitativos y cuantitativos “materia prima”



ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

Observación de los fenómenos de salud y enfermedad en la población Cuantificación de estos en frecuencias y distribuciones Análisis de las frecuencias y distribuciones de la salud y sus determinantes Definición de cursos de acción apropiados

TIPOS DE DATOS Y SU TABULACIÓN

Definición de VARIABLE: Cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes. Pueden ser:

V. Cualitativa (Atributos o propiedades) V. Cuantitativa (Atributo, se mide en números), se dividen en:

o V. Discretas o discontinuas, asumen valores enteros.o V. Continuas, valores decimales.

Variable Nominal: Tiene categorías a las que se les asignan nombres que no tienen ningún orden entre ellos. Ej. (género, estado civil, grupo sanguíneo)

Variable Ordinal: Aquella cuyas categorías tienen un orden, aunque las diferencias entre ellas pueden no ser iguales. Ej. (estadios de un cáncer)

Variable de Intervalo: Tiene distancias iguales entre sus valores y una característica fundamental. Ej. (temperatura corporal)

Variable Proporcional o de Razón: Tiene intervalos iguales entre valores y punto de origen 0. Ej. (el peso, la altura)

PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS DATOS

Variables Cualitativas y Cuantitativas Discretas

Se lo realiza a través de:

Diagramas de barras Gráfico de sectores

Cuantitativas Continuas

Se lo realiza a través de:

Histograma Polígono de frecuencia Ojiva porcentual Corredor o canal endémico

MEDIDAS DE RESUMEN DE UNA DISTRIBUCIÓN



Variables Cualitativas

Proporción, Porcentaje, la Razón y las Tasas

Variables Cuantitativas

1) Medidas de Tendencia Central: Moda, Mediana, Media o promedioa) Modo o moda: valor que más se repite.b) Mediana: valor que ocupa la posición central de una serie.c) Media o promedio aritmético: valor que se obtiene sumando los valores

de todas las observaciones y dividiendo el resultado entre el número de observaciones.

2) Medidas de Dispersión: Rango, Desviación estándar, Varianza a) Rango o amplitud: es la diferencia entre el valor máximo y el valor mínimo

de una serie de datos.b) Varianza ( S2): mide la desviación promedio de los valores individuales con

respecto a la media.c) Desviación estándar (DE): es la raíz cuadrada de la varianza. Junto con la

media permite describir la distribución de la variable

CUANTILES

Valores que ocupan una determinada posición en función de la cantidad de partes iguales en que se ha dividido una serie ordenada de datos.

• Percentiles: división de una serie en 100 partes • Deciles: división de una serie en 10 partes iguales• Quintiles: división de una serie en 5 partes iguales • Cuartiles: división de una serie en 4 partes iguales

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Probabilidad: Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles.

Tasa: Medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población y de tiempo.

Prevalencia: Medida del número total de casos existentes, de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados.

Incidencia: Medida del número de casos nuevos, de una enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado.

Medidas de morbilidad: prevalencia + incidencia.

OTRAS MEDIDAS DE MORBILIDAD

Tasa de ataque de la enfermedad: Se expresa como un %.



Tasa de ataque secundario: Evalúa la efectividad de las medidas de control de un brote, expresa el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del período de incubación.

MEDIDAS DE MORTALIDAD

o Recuento de las defunciones: para grupos específicos según sexo, edad,

grupos de enfermedades.o Tasas: Indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos.

o Tasa de letalidad: Proporción de casos fatales entre el total de casos.

o Distribución proporcional: Según alguna característica, indica cómo se

distribuyen los casos o muertes.

Medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad: Permiten describir perfiles de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de salud.

COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE ENFERMEDAD Y MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

Generación de HIPÓTESIS: Generación de explicaciones tentativas, suposiciones, pronósticos, relación causa-efecto.

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN: Relación de dependencia estadística entre dos o más eventos.

• Estadística. Relación de dependencia entre variables.• Epidemiología. Establece una relación de causa-efecto.

FACTOR DE RIESGO: Atributo que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad.

ESTADÍSTICA INFERENCIAL

Estima la probabilidad de que una conclusión acerca de la población de referencia sea correcta o verosímil. Explora una posible asociación entre exposición y enfermedad a través de tres elementos que son:

Dos grupos comparables de la poblaciónUna medida de la variable exposición para cada grupoUna medida de la variable enfermedad en cada grupo

LA PRUEBA CHI CUADRADO: Es la comparación de dos proporciones.

MEDIDAS DE LA FUERZA DE ASOCIACIÓN



RIESGO ABSOLUTO (RA): Mide la incidencia de enfermedad u otro evento de interés en la población o grupo poblacional y cuantifica la probabilidad de experimentar dicha enfermedad o evento.

DISEÑOS DE ESTUDIOS: Permite observar cuando existe una asociación entre la exposición a un factor y el desarrollo subsecuente de una enfermedad.

RIESGO RELATIVO (RR): Es una razón de incidencias que demuestra el cociente entre la incidencia de enfermedad en los expuestos y los no expuestos al factor de riesgo.

RR=1 Ausencia de asociación entre exposición y enfermedad

Riesgo de enfermar es similar

RR >1 Mayor riesgo en los expuestos

Exposición está asociada a la enfermedad

Es un factor de riesgo

RR<1 Menor riesgo en los expuestos

Exposición está asociada a la enfermedad

Es un factor protector

INTERVALOS DE CONFIANZA PARA PROMEDIOS Y PROPORCIONES

EL ERROR ESTÁNDAR: Es una expresión de la variabilidad entre los individuos en las muestras de la población. Representa la desviación estándar de una distribución de muestras repetidas de la misma población.

DISEÑO CASO-CONTROL: Permite obtener una medida denominada razón de posibilidades, análoga al riesgo relativo, que estima el exceso de riesgo.

ODDS RATIO: Mide la probabilidad de que ocurra un evento dividida entre la probabilidad de que no ocurra, razón de probabilidades complementarias.

MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL



RIESGOS ATRIBUIBLES (RA): Es la magnitud absoluta de incidencia de enfermedad que se atribuye a la exposición.

FRACCIONES ATRIBUIBLES. Se basa en:

Riesgos atribuibles Fracción atribuible en la población, cuantifica el exceso de riesgo de enfermar. Fracción atribuible en expuestos, riesgo atribuible en expuestos expresado en

porcentaje.

EPIDEMIOLOGÍA DE CAMPO

Se basa en la aplicación de los principios y métodos de la investigación epidemiológica para el estudio de problemas de salud inesperados.

• Deben y pueden ser aplicados para: Identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de

enfermedad puestas en marcha no están siendo efectivas. • La investigación epidemiológica de campo debe asegurar un adecuado balance

entre : La necesidad de responder de manera rápida La necesidad de responder de manera técnicamente apropiada

El beneficio en salud pública de la investigación epidemiológica de campo solo puede conseguirse si los recursos epidemiológicos se movilizan en forma rápida.

El beneficio en salud pública de la investigación de campo no podría ser conseguido sin aplicar principios de epidemiologia simples pero metodológicamente firmes y sólidos

CONGLOMERADO: Es la agregación inusual, real o aparente, de eventos de salud que están agrupados en tiempo y/o en espacio, en una cantidad que se cree o se supone es mayor a la que cabria esperar por azar.

• En teoría La expresión inicial de un brote, en la práctica una forma de vigilar la ocurrencia de posibles brotes subsecuentes en la población.

BROTE: Es el aumento inusual en el número de casos o dos o más casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio especifico

• En teoría, La expresión inicial de una epidemia, en la práctica es la actividad básica de los sistemas de vigilancia

EPIDEMIA: Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la esperada para un área geográfica y periodo determinados.

CARACTERIZAR EL BROTE EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

En el tiempo el instrumento básico es la curva epidémica, el cual vamos ver la duración del brote, definir su naturaleza y periodo probable de exposición. La duración



va a depender de velocidad del brote, tamaño de la población susceptible, la intensidad de explosión, el periodo de incubación, la efectividad de las medidas de control.

Existe dos tipos de epidemias ; epidemias de fuente común y la prolongada en la cual la primera tiene dos subtipos, la puntual que es la exposición simultánea a la fuente común ocurre en un periodo usualmente breve y la continua que tiene la duración de la exposición a la fuente común se prolonga.

El período de incubación mínima se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del brote, y el período de la incubación máxima se resta de la fecha de ocurrencia del último caso del brote; la diferencia de estas mediciones representa el período probable de exposición al agente causal.

Estos métodos son útiles en una exposición colectiva a una fuente puntual y única, una situación muy frecuente, pero se dificulta si hay casos secundarios o períodos de incubación cortos.

ESPACIO (LUGAR)Implica describir la distribución geográfica o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribución espacial de casos puede ser descrita en función a diversas características que se consideran relevantes para documentar la extensión geográfica del brote, así como para esclarecer su etiología, exposición y propagación.

Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las características espaciales que se deben considerar pueden comprender la localidad de ocurrencias de los casos, área de residencia, local de trabajo, posición relativa con respecto a elementos geográficos de referencia (ríos, vertederos, rellenos sanitarios, etc.) la distancia relativa a los servicios de salud, etc.

La información antes descrita puede ser presentada en gráficos, cuadros y mapas, siendo más adecuados los últimos.

Variable Persona.

Distribución de los casos según características relevantes de los individuos, principalmente edad y sexo.

Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato.Fase de síntesis a partir de la evidencia disponible:

• Información médica general. Enfermedades y daños a la salud que podrían estar causando el brote.

• Información epidemiológica Tiempo, espacio y persona en que ocurre el brote.

Con la información previa se crea hipótesis, es decir conjeturas plausibles sobre 3 grandes aspectos:



Fuente probable del agente causal del brote. Modo de trasmisión probable del brote. Exposición asociada a mayor riesgo de enfermedad.

Evaluar la hipótesis aplicando métodos: Ni las enfermedades ni las epidemias se producen al azar El epidemiólogo necesita comparar grupos de población Detectar las causas que incrementan el riesgo

Ventajas y desventajas para ejecutar un estudio epidemiológico: Durante un brote obtener todo la información necesaria sobre los casos Acceder a individuos sanos (CONTROLES) en búsqueda de casos Los resultados de un brote traerán beneficios inmediatos y concretos a la

comunidad

ESTUDIO CASO CONTROL

Carácter explorativo

• Completa hallazgos de la investigación • Aporta respuestas relevantes para el control del brote

En un brote• Oportuno control del brote en la comunidad

ESTUDIO DE COHORTES

Un estudio de cohortes se realiza en situaciones en las cuales es posible identificar a toda la población potencialmente o implicada en un evento de exposición. Eje: cuarteles, escuelas, conventos, actividades sociales.

El estudio de cohortes estudia la comparación de la tasa de ataque entre expuestos y no expuestos.

IMPLEMENTAR LAS MEDIDAS DE CONTROL ESPECÍFICASEn los estudios analíticos hay que revisar la evidencia disponible, incluyendo, el brote en tiempo, espacio y persona con evaluación preliminar de resultados, aplicación de medidas de control inmediatas.

EVALUAR LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS DE CONTROLLuego de la implementación de las medidas de control hay que continuar observando las características del brote en tiempo, espacio, persona.Las características clínicas y epidemiológicas pueden presentar modificaciones súbitas.

PREPARAR UN INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE CAPO

Se debe generar un informe que detalle lo que se realizo en la investigación de campo, en un estudio que sintetice la información, y se recomienda seguir el siguiente formato:Introducción y antecedentes justificación materiales y métodos, resultados, discusión, recomendaciones, medidas de control y referencias.



VIGILANCIA EN LA SALUD PÚBLICA

El sistema de vigilancia tiene una capacidad funcional para la recogida y el análisis de datos, así como la oportuna distribución de la información derivada de esos datos a personas que pueden llevar a cabo actividades de prevención y control efectivas.

Tiene como responsabilidad el proceso de observación, análisis sistemático y constante de los eventos en salud, el cual sustenta, la orientación, planificación, ejecución, seguimiento y evolución de la práctica que pueden modificar o incidir en la situación de salud de una comunidad.

El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en términos prácticos, está formado por tres ámbitos: la población, la red de servicios de atención de la salud y la autoridad de la salud pública

Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el terreno es la selección racional de los eventos de salud a ser vigilados. Las etapas básicas de la vigilancia son 4 y cada una tiene actividades y responsabilidades específicas dentro del sistema una parte importante antes de llevar a cabo las etapas de vigilancia es la definición del problema a vigilar, para lo cual la autoridad nacional definirá de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geográfica, el evento de salud sujeta a vigilancia

Corredor endémico para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual" de un evento debemos conocer cuál es la "frecuencia esperada" del mismo para la población de interés en el tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran los corredores endémicos. Éstos consisten en gráficos elaborados a partir de la frecuencia del evento en estudio de por lo menos 5 años endémicos. En líneas generales, diremos que para elaborar un corredor endémico recolectamos la frecuencia de casos de la patología en estudio en cada semana epidemiológica o mes (según la patología de la cual se trate) de los últimos 5 años endémicos.

Atributivos fundamentales son características que afectan la operación, la calidad y el uso de un sistema de vigilancia en salud pública

El análisis de información involucra un proceso de descripción y comparación de datos con relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona, e incluye los diferentes niveles organizativos del sistema de salud.

La curva epidémica es la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas y tiene usualmente distribución asimétrica mientras que el corredor endémico es una representación gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, que resume las



frecuencias de la enfermedad en el periodo de un año y se basa en la observación de la misma en años previos y secuenciales. Para la elaboración de un corredor endémico se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad correspondiente a una serie de siete o más años.

CUESTIONARIO DE REVISIÓN

Cuál es la propuesta de Lalondea) La forma en que se organizan los sistemas son innecesariosb) La forma en que dejan de organizar los sistemas no son el elemento clave para

la presencia o ausencia de enfermedadc) La forma en que se organizan los sistemas o se dejan de organizar son el

elemento clave para la presencia o ausencia de enfermedad en la población

El estilo de vida comprendea) Todas las siguientesb) Participación laboralc) actividades recreativasd) patrones de consumoe) Ninguna

Indique que comprende la organización de sistemas de saluda) Aspectos preventivosb) aspectos curativosc) Aspectos recuperativosd) Todos los anteriores



El ambiente tiene los siguientes componentesa) Todas las siguientesb) Medio fisicoc) Medio psicológicod) Medio sociale) Ninguna de las anteriores

¿Cuál de estas dimensiones es incorrecta para integrarla al enfoque epidemiológico?

a) Socioeconómico.b) Humanitario.c) Biológico.d) Político.e) Todas las anteriores.

Señale cual de los siguientes son macro determinantes de la salud

a) Educación

b) Empleo

c) Vivienda

d) Información

e) Todos los anteriores

Señale cual de las siguientes determinantes pertenecen a Influencias comunitarias y soporte social:

a) Presión de grupo, Inmunidad de masab) B. Cohesión y confianza socialesc) Redes de soporte social, variables de integración sociald) Inversión en el capital sociale) Todasf) Ninguna

Indique cual de las siguientes ejercen un papel determinante en problemas de salud:

a) Conducta del individuo, creencias



b) Valores, bagaje históricoc) Percepción del mundo y capacidad de comunicaciónd) Membrecía a clubes, redes de amistadese) Ninguna

La provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar así como los programas de prevención y control de enfermedades contribuyen a:

a) Mejorar la expectativa y calidad de vida de las poblacionesb) Disminuir los ingresos y recursos de cada poblaciónc) Ejercen presión de grupo y en las actividades socialesd) a y ce) Todasf) Ninguna

Como pueden dividirse los agentes:

a) Químicos y Físicos.b) Químicos y morfológicosc) Biológicos y no biológicosd) Ninguna de las anteriores.

Indique el nombre del agente que causa enfermedad :

a) Huéspedb) Personac) Elemento biológicod) Patógeno

La Habilidad para producir inmunidad se denomina:

a) Antigenicidadb) Infecciónc) Propiedad intrínsecad) Agente biológico

Los agentes no biológicos se dividen en:

a) Químicos y físicos.



b) Biológicos y no biológicosc) Químicos y biológicosd) Ninguna de las anteriores

Indique un ejemplo de agente no biológico Físico:

a) Pesticidasb) Protozoariosc) Virusd) Radiaciones

Los tipos de inmunidad son:a. Activa y Pasivab. Activa y Naturalc. Activa y Artificiald. Clínica y activae. todas las anteriores

Indique de que es un factor determínate la proporción de susceptibilidad en una población.f. incidencia de inmunidad y factores económicosg. prevalencia de agentes agravantesh. Todas las anterioresi. incidencia de la infección y enfermedadj. nada de lo anterior

Determine Qué es el periodo de transmisibilidad o infecciosoa) Intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido

indirectamente de una persona a otra.b) Intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido

directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de animal infectado a un humano, o de humano infectado a un animal. incluyendo artrópodos.

c) Intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de animal infectado a un humano, o de humano infectado a un animal. Excluyendo artrópodos.

d) Ninguna

¿Señale cuáles son los modos de transmisión?



a) Transmisión directab) Transmisión indirectac) Por medio de un vector o a través del aired) A ybe) Todas

Indique a que corresponde la transmisión directa:a) Rociado de gotillas de aspersión en las conjuntivas al estornudarb) Rociado de gotillas de aspersión en las membranas mucosas de nariz y boca al

toser c) Tener relaciones sexualesd) A, b y ce) A y b

El Periodo de latencia es:

a) Es el intervalo de tiempo que transcurra desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa

b) Es el intervalo de tiempo que transcurra de la enfermedad

c) el intervalo de tiempo que el paciente va a la clínica

d) Es el intervalo de tiempo que transcurra desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve no infecciosa

¿Qué es virulencia?a) Es describir la gravedad de una enfermedadb) Es describir la gravedad de una epidemiac) Capacidad de un agente infeccioso de producir casos graves y fatalesd) Ninguna de las anteriores

¿Para qué se emplea la letalidad?a) Describir frecuencia de una enfermedadb) Describir frecuencia de morbilidadc) Describir la gravedad de una epidemiad) Ninguna de las anteriores

¿Cuáles de los siguientes factores condicionan la capacidad de un agente biológico de inducir enfermedad?

a) La especificidad del huésped y su patogenicidadb) La capacidad de sobrevivir y permanecer infectante fuera del huéspedc) Todas las anteriores d) Ninguna de las anteriores



La capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una persona infectada se denomina:

a) Patogenicidadb) Inmunogenicidadc) Infectividadd) Virulencia e) Antigenicidad

EL TERCER PASO EN LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO ES:a) Definición de casob) Búsqueda activa de casos c) Características del brote de la enfermedadd) Ninguna de las anteriorese) Todas las anteriores

CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN AL REALIZAR LA DEFINICIÓN OPERACIONAL DE UN CASO:

a) Epidemiológicos b) Inclusión c) Inclusión y Exclusión d) Todas son verdaderase) todas son verdaderas ninguna es verdadera

INDIQUE CUÁL DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS SE DEBEN CUMPLIR EN LA DEFINICIÓN OPERACIONAL DE UN CASO:

a) Criterios clínicosb) Criterios epidemiológicosc) Criterios de laboratoriod) Todas son verdaderase) ninguna de las anteriores es verdaderas

¿CUÁL ES LA CARACTERÍSTICA DE UN ESTUDIO QUE SE ENCUENTRE EN FASE INICIAL?a) Define alta especificidad del casob) Cosos verdaderamente asociados con el brotec) Define alta sensibilidad del casod) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores

¿CUÁL ES LA CARACTERÍSTICA DE UN ESTUDIO QUE SE ENCUENTRE EN FASE AVANZADA?a) Detecta posibles caos de enfermedad en una poblaciónb) Define alta sensibilidad del caso



c) Solo casos que tengan la mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote

d) Todas las anteriorese) Ninguna de las anteriores

EL INSTRUMENTO BÁSICO PARA CARACTERIZAR UN BROTE EN TIEMPO ES:a) Curva epidémicab) Búsqueda activa de casos c) Características del brote de la enfermedadd) Ninguna de las anteriorese) Todas las anteriores

SEÑALE LA DURACIÓN DE UN BROTE O EPIDEMIA DEPENDE DE :a) La velocidad del broteb) Tamaño de la población susceptiblec) Exposiciónd) Periodo de incubacióne) Todas son verdaderas

¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS RELEVANTES PARA DOCUMENTAR LA EXTENSIÓN GEOGRÁFICA DE UN BROTE?

a) Etiología, definición, allanamientob) Etiologíac) Etiología, exposición, propagaciónd) Propagación, allanamiento, hacinamientoe) Propagación, etiología.

SEÑALE LAS CARACTERÍSTICAS RELEVANTES TÍPICAS PARA LA VARIABLE PERSONA.a. Lugar de procedencia.b. Situación económica.c. Edad.d. Sexo.e. C y D son correctas.

INDIQUE LAS FUENTES DE EVIDENCIA A PARTIR DE LAS CUALES SE GENERAN HIPÓTESIS Y SE ADOPTAN MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATO.

a. La información médica general.b. Información epidemiológica descriptiva.c. Investigación epidemiológica de campo.d. A y b son correctas.e. Ninguna es correcta.

SEÑALE LA INFORMACIÓN QUE NOS BRINDA LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DESCRIPTIVA.a. El tiempo en el que ocurre el brote.b. El espacio donde acurre el brote.



c. Las personas en la que ocurre el brote.d. Solo A y C son correcta.e. Todas son correctas.

LA FUENTE ES: a. Probable agente causal del brote.b. Transmisión probable del brote.c. Riesgo de enfermar.d. Se asociada a mayor riesgo de enfermedad. e. Ninguno de los anteriores.

SEÑALE A QUE DEBEN ESTÁN DIRIGIDAS LAS MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATO:a. La fuente.b. El modo.c. La exposición.d. A y b son correctase. Todas son correctas.

DETERMINE CUALES SON LAS VENTAJAS DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICO?a) No se logra obtener información necesaria de los casos b) Usa controles de la vecindad de los casosc) No se obtiene beneficios inmediatosd) Osa los casos del brote como referencia

DETERMINE COMO SE ESTABLECE LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS

a) Cuando la proporción entre personas vacunadas y no vacunadas es la mismab) Comparando los resultados obtenidos con los esperados en cada una de ellasc) La frecuendcia con que se debe aplicar la medidad) Todas las anteriorese) Nonguna de las anteriores

INDIQUE CUANDO LA PROPORCIÓN DE CASOS ENTRE PERSONAS VACUNADAS Y NO VACUNADAS ES LA MISMAS

a) La eficacia es del 100%b) La eficacia es del 95%c) La eficacia es del 50%d) La eficacia nula o del 0%e) Ninguna de las anteriores

SEÑALE LOS CONDICIONANTES DE LA FACTIBILIDAD OPERACIONAL DE LAS MEDIDAS

a) La extensión y organización de los servicios de saludb) El valor o costo de la medida que se pretende aplicarc) El tipo y la cantidad de personal que se requiered) La aceptabilidad de la población



e) Todas las anteriores

INDIQUE LOS NIVELES BÁSICOS DE PREVENCIÓN:a) Primordial y primariab) Secundariac) Terciariad) Todas las anteriorese) Ninguna de las anteriores

CUÁL DE LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE PREVENCIÓN SE DIRIGEN A LA DESTRUCCIÓN DEL AGENTE:a) Quimioterapiab) Evitar que el agua loa alimentos y el suelo sean contaminados con excretas humanasc) Evitar el contacto huésped-agented) Ninguna de las anteriorese) Todas las anteriores

LAS MEDIDAS DE CONTROL DIRIGIDAS A LOS RESERVORIOS ANIMALES SON:a) Inmunización de animales salvajes y mascotas contra la rabiab) Desinfección de áreas contaminadas con heces de aves y murciélagosc) Tratamiento de torres de enfriamiento y máquinas de aire acondicionadod) Ninguna de las anteriorese) a y c

SEÑALE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA VÍA DE TRANSMISIÓN:a) Inmunización para evitar el estado de portadorb) Evitar que el agua, los alimentos y el suelo sean contaminados con excretas humanas

y animalesc) Quimioterapiad) Interrumpir la transmisión a través de vectores o huéspedes intermediariose) b y d

INDIQUE LAS MEDIDAS PARA INTERRUMPIR EL CICLO DE VIDA DEL AGENTE TRANSMITIDO POR VECTORES:a) Evitar el contacto ente el vector y el sujeto infectadob) Aislamiento y cuarentenac) Prevenir la infección del vector con el agented) a y ce) Ninguna de las anteriores

SEÑALE LAS MEDIDAS PARA PREVENIR LA INTRODUCCIÓN Y PARA CONTROLAR LA PROPAGACIÓN DE LA ZOONOSIS:

a) Tratamiento o eliminación de animales enfermos



b) Evitar el contacto entre los animales enfermos y el individuoc) Esterilización de productos animales dispuestos al consumo humanod) Eliminación de roedores domésticose) Todas las anteriores

CUÁL DE LOS SIGUIENTES ES UN EJEMPLO DE PREVENCIÓN PRIMORDIAL

a. Uso de preservativosb. Detección y tratamiento del cáncerc. Medidas contra los efectos mundiales de la contaminación atmosféricad. todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores

EL CONCEPTO DE ZOONOSIS ES

a) Enfermedad que afecta a animales y puede ser transmitida al hombreb) Problemas en la capa de ozonoc) Problemas del medio ambiented) Todas e) Ninguna

EL CONTROL DE SALIDA DEL AGENTE POR QUÉ VÍA ESPECÍFICA HA SIDO MÁS DIFÍCIL DE CONTROLAR

a) Vía respiratoriab) Vía digestivac) Vía percutánead) Vía transplacentariae) Ninguna

INDIQUE LA ETIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CRONICAS:

a) Factor genético.b) Malos hábitos.c) Mala alimentación. d) Todas las anteriores.e) Ninguna de las anteriores.

LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CRÓNICAS:



a) Pueden incapacitar total o parcialmente a un paciente.b) Tienen cura.c) La hepatitis A es la de más incidencia en nuestro país.d) La recuperación del paciente es rápida y completa.e) No son de importancia clínica.

DETERMINE LA CAUSA DE LACRECIENTE INCIDENCIA DE ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CRONICAS:

a) El consumo de alimentos transgénicos.b) Cambios sociales y económicos que han modificado el estilo de vida de la población.c) Mutaciones genéticas.d) Cambios en la capa de ozono.e) Aumento de la contaminación ambiental.

CUAL DE LAS SIGUIENTES ES UNA ENFERMEDAD DEGENERATIVA CRONICA NO TRANSMISIBLE:

a) VIHb) Hepatitisc) Ateroesclerosisd) Infarto Agudo de Miocardioe) Infección de Vías Urinarias.

INDIQUE LA IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CRONICAS EN EL SISTEMA DE SALUD:

a) El gran número de casos afectados.b) Su creciente contribución a la mortalidad general.c) Elevado costo del tratamiento.d) Todas las anteriorese) Ninguna de las anteriores

SEÑALE UNA ENFERMEDAD DEGENERATIVA CRONICA QUE TENGA CURA Y REMISION COMPLETA:

a) Diabetes Melllitus.b) Arterioesclerosisc) Esclerosis Múltipled) Todas las anteriorese) ninguna de las anteriores.

EL FACTOR GENÉTICO ES EL UNICO DESENCADENANTE ETIOLOGICO DE:

a) AlzheimerUniversidad Central del Ecuador 259


b) Diabetes Mellitusc) Isquemia Cardiacad) Osteoporosise) Cirrosis

CUAL ES EL PRINCIPAL MECANISMO DE INCAPACITACION DE LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CRONICAS

a) Depresión del sistema inmunológicob) Insuficiencia renal, respiratoria, y cardiacac) El desequilibrio en la regeneración celular.d) Todas las anteriorese) Ninguna de las anteriores

DETERMINE LOS PROBLEMAS QUE IMPLICAN LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS CRONICAS:

a) Alto costo del tratamiento definitivob) Incapacitación laboral tanto del paciente como de los familiares.c) Dificultad del paciente para acceder a los servicios de saludd) Todas las anteriorese) Ninguna de las anteriores.



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