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LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2019
Información sobre la lista de medicamentos con receta
Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-800-407-9069, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.Medicaplans.com
Número de ID del Formulario 00019086, Versión 10Y0066_180629_123918_SP_v85.03_C Última actualización: 1 de octubre de 2018
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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3
Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5
Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8
¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 13
Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)...........................................................................98
Medicamentos cubiertos adicionales................................................................................................... 122
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-800-407-9069, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
2 3¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,
· La receta se surta en una farmacia de la red y
· Se sigan otras reglas del plan.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de octubre de 2018.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Medica HealthCare Plans MedicareMax.
34¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–97. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.Medicaplans.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.
4 5Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:
· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Nivel del Medicamento Incluye
Nivel 1:Genéricos preferidos
Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.
Nivel 2:Genéricos
Muchos medicamentos genéricos.
Nivel 3:De marca preferidos
Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferidos y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4:Medicamentos no preferidos
Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos.
Nivel 5:De especialidad
Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.
Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 122.
Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider) a la Evidencia de Cobertura”. Léala para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y Límites de la Cobertura
PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
6 7Otras Reglas de Cobertura Especiales
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin antecedentes recientes de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen antecedentes recientes de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
78Track
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O visite www.Medicaplans.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
8 9¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:
Si usted… Y… Es posible que cubramos…
es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOfue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 31 días
ha estado en el plan durante más de90 días
está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
un suministro de emergencia de al menos 31 días
está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionar un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
910¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
· Transfiere un medicamento a otro nivel.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos
Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre lo que puede hacer para solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 98-121.
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Si hay algún cambio, le avisaremos
Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce algún cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente o visite www.Medicaplans.com para encontrar esa información en Internet.
1112Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes
Medicamentos envasados con un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-800-407-9069, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.Medicaplans.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)
A
Abacavir..................................56
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine........................... 56
Abacavir/Lamivudine.............56
Abelcet....................................46
Abilify Maintena......................53
Abstral.....................................32
Acamprosate Calcium DR.....34
Acarbose................................ 58
Acebutolol HCl....................... 63
Acetaminophen/Codeine......32
Acetazolamide........................67
Acetazolamide ER..................67
Acetic Acid............................. 93
Acetylcysteine........................ 96
Acitretin...................................71
Actemra.................................. 88
ActHIB.....................................88
Actimmune............................. 88
Acyclovir................................. 55
Acyclovir Sodium................... 55
Adacel.....................................88
Adapalene.............................. 71
Adcirca....................................95
Adefovir Dipivoxil................... 55
Adempas................................ 95
Advair Diskus......................... 96
Advair HFA..............................96
Afeditab CR............................ 64
Afinitor.....................................50
Afinitor Disperz.......................50
Ala-Cort................................... 79
Albenza................................... 51
Albuterol Sulfate.................... 94
Alclometasone Dipropionate.............................................. 79
Alcohol Prep Pads................. 90
Alecensa................................. 50
Alendronate Sodium..............90
Alfuzosin HCl ER....................79
Alinia....................................... 51
Allopurinol.............................. 48
Alocril...................................... 91
Alomide...................................91
Alosetron HCl......................... 77
Alphagan P............................. 91
Alprazolam..............................58
Altavera................................... 82
Alunbrig.................................. 50
Alyacen 1/35.......................... 82
Amantadine HCl.....................52
AmBisome.............................. 46
Amethia...................................82
Amethia Lo............................. 82
Amikacin Sulfate.................... 34
Amiloride HCl......................... 67
Amiloride/Hydrochlorothiazide.............................................. 65
Aminosyn 7%/Electrolytes.... 73
Aminosyn 8.5%/Electrolytes.............................................. 73
Aminosyn II.............................73
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes.............................................. 73
Aminosyn-HBC.......................73
Aminosyn-PF.......................... 73
Aminosyn-RF.......................... 73
Amiodarone HCl.....................63
Amitiza.................................... 77
Amitriptyline HCl.................... 45
Amlodipine Besylate..............64
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium........... 65
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl.....................65
Amlodipine Besylate/Valsartan.............................................. 65
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil........................... 65
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 65
Ammonium Lactate............... 71
Amoxapine............................. 45
Amoxicillin.............................. 37
Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................38
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................38
Amphetamine/Dextroamphetamine............69
Amphotericin B...................... 46
Ampicillin................................ 38
Ampicillin Sodium..................38
Ampicillin-Sulbactam.............38
Ampyra....................................71
Anadrol-50.............................. 82
Anagrelide HCl.......................61
Anastrozole.............................50
Androderm............................. 82
14Tracked14 14
Anoro Ellipta............................96
Apokyn.................................... 52
Apraclonidine..........................91
Aprepitant................................46
Apri.......................................... 82
Apriso...................................... 89
Aptiom..................................... 42
Aptivus.....................................57
Aralast NP............................... 78
Aranelle................................... 82
Aranesp Albumin Free........... 61
Arcalyst....................................88
Aripiprazole.............................53
Aripiprazole ODT.................... 53
Aristada................................... 53
Arnuity Ellipta..........................93
Ashlyna....................................82
Aspirin/Dipyridamole............. 62
Atazanavir Sulfate...................57
Atenolol................................... 63
Atenolol/Chlorthalidone.........65
Atomoxetine............................70
Atorvastatin Calcium.............. 68
Atovaquone.............................51
Atovaquone/Proguanil HCl....51
Atripla...................................... 56
Atropine Sulfate......................90
Atrovent HFA...........................94
Aubagio................................... 71
Aubra....................................... 82
Augmented Betamethasone Dipropionate.........................79
Auryxia.....................................76
Austedo................................... 70
Avandia....................................58
Aviane......................................82
Avonex.....................................71
Avonex Pen............................. 71
Azasite..................................... 38
Azathioprine............................87
Azelastine HCl.................. 91, 93
Azithromycin........................... 39
Azopt....................................... 91
Aztreonam...............................37
B
Bacitracin................................ 35
Bacitracin/Polymyxin B..........90
Baclofen.................................. 96
Bactocill in Dextrose.............. 38
Bactroban Nasal..................... 35
Balsalazide Disodium.............89
Balziva..................................... 82
Banzel......................................42
Baraclude................................55
BCG Vaccine...........................88
Belsomra................................. 96
Benazepril HCl........................63
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............65
Benlysta...................................88
Benznidazole.......................... 51
Benztropine Mesylate............ 52
Bepreve................................... 91
Berinert....................................87
Besivance................................39
Betamethasone Dipropionate...............................................79
Betamethasone Valerate........79
Betaseron................................71
Betaxolol HCl....................63, 91
Bethanechol Chloride............ 79
Bethkis.....................................95
Betimol.................................... 91
Bevespi Aerosphere...............96
Bexarotene..............................51
Bexsero................................... 88
Bicalutamide........................... 49
Bicillin C-R...............................38
Bicillin L-A............................... 38
BiDil......................................... 65
Biktarvy....................................56
Biltricide.................................. 51
Binosto.................................... 90
Bisoprolol Fumarate...............63
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............65
BIVIGAM..................................88
Blephamide.............................90
Blephamide S.O.P.................. 90
Blisovi 24 Fe............................82
Blisovi Fe 1.5/30.....................82
Blisovi Fe 1/20........................82
Boostrix................................... 88
Bosulif......................................50
Breo Ellipta..............................96
Briellyn.....................................82
Brilinta..................................... 62
Brimonidine Tartrate.............. 91
Briviact.....................................41
Bromocriptine Mesylate.........52
Budesonide...................... 89, 93
Budesonide ER.......................89
Bumetanide.............................67
15Tracked 1515
Buprenorphine HCl................ 34
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................34
Bupropion HCl........................44
Bupropion HCl SR............34, 44
Bupropion HCl XL.................. 44
Buspirone HCl........................ 58
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine.................................30
Butalbital/Aspirin/Caffeine....30
Butorphanol Tartrate..............32
Bydureon Bcise...................... 58
Bydureon Pen......................... 59
Bydureon Vial..........................59
Byetta.......................................59
Bystolic....................................63
C
Cabergoline............................ 86
Cabometyx..............................50
Calcipotriene...........................72
Calcitonin-Salmon.................. 90
Calcitriol............................ 72, 90
Calcium Acetate..................... 76
Calquence...............................50
Camila..................................... 85
Camrese Lo.............................82
Canasa.................................... 89
Candesartan Cilexetil............. 62
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............65
Caprelsa.................................. 50
Captopril..................................63
Captopril/Hydrochlorothiazide...............................................65
Carac....................................... 72
Carafate...................................77
Carbaglu..................................73
Carbamazepine...................... 42
Carbamazepine ER................ 43
Carbidopa............................... 52
Carbidopa/Levodopa.............52
Carbidopa/Levodopa ER.......52
Carbidopa/Levodopa ODT....52
Carbidopa/Levodopa/Entacapone.......................... 52
Carimune Nanofiltered...........88
Carteolol HCl...........................91
Cartia XT..................................64
Carvedilol................................ 63
Caspofungin Acetate............. 46
Cayston................................... 95
Caziant.....................................82
Cefaclor...................................36
Cefadroxil................................36
Cefazolin Sodium................... 36
Cefdinir....................................36
Cefepime.................................36
Cefixime.................................. 36
Cefotaxime Sodium................36
Cefotetan.................................36
Cefoxitin Sodium.................... 36
Cefpodoxime Proxetil.............36
Cefprozil.................................. 36
Ceftazidime............................. 36
Ceftriaxone Sodium................36
Cefuroxime Axetil................... 36
Cefuroxime Sodium............... 37
Celecoxib................................ 30
Celontin................................... 41
Cephalexin.............................. 37
Cesamet.................................. 46
Cetirizine HCl.......................... 93
Chantix.................................... 34
Chantix Continuing Month Pak...............................................34
Chantix Starting Month Pak...34
Chemet....................................75
Chenodal.................................76
Chlordiazepoxide HCl............ 58
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse..................................... 71
Chloroquine Phosphate......... 51
Chlorothiazide.........................67
Chlorpromazine HCl...............53
Chlorthalidone........................ 67
Chlorzoxazone........................ 96
Cholbam..................................78
Cholestyramine.......................68
Cholestyramine Light............. 68
Ciclopirox................................ 46
Ciclopirox Nail Lacquer......... 46
Ciclopirox Olamine.................46
Cilostazol.................................62
Ciloxan.....................................39
Cimduo....................................56
Cimetidine...............................76
Cimetidine HCl........................77
Cimzia......................................87
Cinryze.....................................87
Cipro HC..................................93
Ciprodex..................................93
Ciprofloxacin...........................39
Ciprofloxacin ER.....................39
Ciprofloxacin HCl................... 39
16Tracked16 16
Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 39
Citalopram HBr.......................44
Claravis....................................72
Clarithromycin.........................39
Clarithromycin ER...................39
Climara Pro............................. 82
Clindamycin HCl.....................35
Clindamycin Palmitate HCl.... 35
Clindamycin Phosphate...35, 72
Clindamycin Phosphate in D5W...............................................35
Clindamycin/Benzoyl Peroxide...............................................72
Clobetasol Propionate........... 79
Clobetasol Propionate E........ 79
Clomipramine HCl.................. 45
Clonazepam............................58
Clonazepam ODT................... 58
Clonidine HCl..........................62
Clonidine HCl ER....................70
Clopidogrel............................. 62
Clorazepate Dipotassium.......58
Clotrimazole............................ 47
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate.........................72
Clozapine................................ 54
Clozapine ODT....................... 54
Coartem...................................51
Codeine Sulfate...................... 32
Colchicine............................... 48
Colcrys.....................................48
Colesevelam HCl.................... 68
Colestipol HCl.........................68
Colistimethate Sodium...........35
Colocort...................................89
Coly-Mycin S........................... 93
Combigan................................91
Combivent Respimat..............96
Cometriq................................. 50
Complera.................................56
Compro................................... 46
Constulose.............................. 77
Cordran................................... 79
Corlanor...................................65
Cortisone Acetate...................80
Cortisporin.............................. 72
Cosentyx................................. 72
Cosentyx Sensoready Pen.....72
Cosopt PF............................... 92
Cotellic.....................................50
Coumadin................................60
Creon.......................................78
Crinone....................................85
Crixivan....................................57
Cromolyn Sodium...... 76, 91, 95
Cryselle-28.............................. 82
Cuprimine................................79
Cuvposa.................................. 76
Cyclafem................................. 82
Cyclobenzaprine HCl............. 96
Cyclophosphamide................ 49
Cycloset...................................59
Cyclosporine...........................87
Cyclosporine Modified...........87
Cyproheptadine HCl...............93
Cystadane............................... 78
Cystagon................................. 78
Cystaran.................................. 90
D
Daklinza...................................55
Daliresp................................... 95
Dalvance..................................35
Danazol....................................82
Dantrolene Sodium................ 96
Dapsone.................................. 48
Daptacel.................................. 88
Daptomycin.............................35
DARAPRIM............................. 51
Deblitane................................. 85
Delyla.......................................82
Demeclocycline HCl...............40
Demser.................................... 65
Denavir.................................... 55
Depen Titratabs...................... 79
Depo-Estradiol........................ 82
Depo-Provera.......................... 85
Descovy...................................56
Desipramine HCl.................... 45
Desmopressin Acetate...........81
Desogestrel/Ethinyl Estradiol...............................................82
Desonide................................. 80
Desoximetasone.....................80
Desvenlafaxine ER..................44
Dexamethasone......................80
Dexamethasone Intensol....... 80
Dexamethasone Sodium Phosphate.............................92
Dexilant....................................77
Dexmethylphenidate HCl.......70
Dexmethylphenidate HCl ER...............................................70
17Tracked 1717
Dextroamphetamine Sulfate...............................................69
Dextroamphetamine Sulfate ER...............................................70
Dextrose 10%..........................73
Dextrose 10%/NaCl 0.2%...... 73
Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 73
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 73
Dextrose 5%............................73
Dextrose 5%/NaCl 0.2%........ 73
Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 73
Dextrose 5%/NaCl 0.33%...... 73
Dextrose 5%/NaCl 0.45%...... 73
Dextrose 5%/NaCl 0.9%........ 73
Diastat AcuDial....................... 41
Diastat Pediatric......................41
Diazepam................................ 58
Diazepam Intensol..................58
Diclofenac Potassium............ 30
Diclofenac Sodium.... 30, 72, 92
Diclofenac Sodium DR...........30
Diclofenac Sodium ER........... 30
Dicloxacillin Sodium...............38
Dicyclomine HCl..................... 76
Didanosine.............................. 56
Dificid.......................................39
Diflunisal..................................30
Digitek..................................... 65
Digox....................................... 65
Digoxin.............................. 65, 66
Dihydroergotamine Mesylate...............................................48
Dilantin.................................... 43
Dilantin INFATABS................. 43
Dilt-XR......................................64
Diltiazem HCl.......................... 64
Diltiazem HCl ER.................... 64
Dipentum.................................89
Diphenoxylate/Atropine.........76
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 88
Disulfiram................................ 34
Diuril.........................................67
Divalproex Sodium................. 58
Divalproex Sodium DR...........58
Divalproex Sodium ER........... 58
Dofetilide................................. 63
Donepezil HCl.........................43
Donepezil HCl ODT................ 43
Doripenem.............................. 37
Dorzolamide HCl.................... 92
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................. 92
Doxazosin Mesylate............... 62
Doxepin HCl......................45, 72
Doxercalciferol........................90
Doxy 100................................. 40
Doxycycline.............................40
Doxycycline Hyclate............... 40
Doxycycline Monohydrate..... 40
Dronabinol...............................46
Drospirenone/Ethinyl Estradiol...............................................82
Droxia...................................... 49
Duavee.................................... 82
Dulera...................................... 96
Duloxetine HCl........................71
Duramorph..............................32
Durezol.................................... 92
Dutasteride..............................79
Dymista....................................96
Dyrenium.................................67
E
E.E.S. Granules.......................39
Econazole Nitrate................... 47
Edarbi...................................... 62
Edarbyclor...............................66
Edurant....................................56
Efavirenz..................................56
Egrifta...................................... 86
Elestrin.....................................82
Elidel........................................ 72
Eliquis...................................... 60
Eliquis Starter Pack................ 61
Elmiron.................................... 79
Embeda................................... 31
Emcyt.......................................49
Emend..................................... 46
Emoquette...............................82
Emsam.....................................44
Emtriva.....................................56
Enalapril Maleate.................... 63
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............66
Enbrel...................................... 87
Enbrel SureClick.....................87
Endocet................................... 32
Engerix-B.................................88
Enoxaparin Sodium................61
Enpresse-28............................ 82
Enskyce................................... 82
Entacapone.............................52
Entecavir..................................55
Entresto................................... 66
18Tracked18 18
Enulose....................................77
Envarsus XR............................87
Epclusa....................................55
Epinastine HCl........................ 91
Epinephrine.............................94
EpiPen..................................... 94
Epitol........................................43
Epivir HBV............................... 55
Eplerenone..............................67
Eprosartan Mesylate.............. 62
Eraxis....................................... 47
Ergotamine Tartrate/Caffeine...............................................48
Erivedge.................................. 50
Erleada.................................... 49
Errin......................................... 85
Ery............................................72
Ery-Tab.................................... 39
EryPed 200..............................39
EryPed 400..............................39
Erythrocin Lactobionate.........39
Erythromycin.....................39, 72
Erythromycin Base................. 39
Erythromycin Ethylsuccinate...............................................39
Erythromycin/Benzoyl Peroxide...............................................72
Esbriet..................................... 96
Escitalopram Oxalate............. 44
Esomeprazole Magnesium.... 77
Estarylla................................... 82
Estradiol.................................. 83
Estradiol Valerate....................83
Estring..................................... 83
Ethacrynic Acid.......................67
Ethambutol HCl...................... 49
Ethosuximide.......................... 41
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 83
Etidronate Disodium...............90
Etodolac.................................. 30
Etodolac ER............................ 30
Eurax........................................52
Evotaz...................................... 57
Exelderm................................. 47
Exemestane............................ 50
Exjade......................................75
Ezetimibe.................................68
Ezetimibe/Simvastatin........... 68
F
Falmina....................................83
Famciclovir..............................55
Famotidine.............................. 77
Fanapt......................................53
Fanapt Titration Pack............. 53
Fareston.................................. 49
Farydak....................................50
Felbamate............................... 42
Felodipine ER......................... 64
Femring................................... 83
Femynor.................................. 83
Fenofibrate..............................67
Fenofibrate Micronized.......... 67
Fenofibric Acid....................... 67
Fenofibric Acid DR................. 68
Fentanyl...................................31
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal.......................32
Ferriprox..................................75
Fetzima.................................... 44
Fetzima Titration Pack............44
Finacea....................................72
Finasteride.............................. 79
Firazyr...................................... 87
Firmagon................................. 86
Flarex....................................... 92
Flebogamma DIF.................... 88
Flecainide Acetate..................63
Flector......................................30
Flovent Diskus........................ 93
Flovent HFA.............................93
Fluconazole.............................47
Fluconazole in NaCl............... 47
Flucytosine..............................47
Fludrocortisone Acetate........ 80
Flunisolide...............................93
Fluocinolone Acetonide...80, 93
Fluocinolone Acetonide Scalp...............................................80
Fluocinonide........................... 80
Fluocinonide Emulsified Base...............................................80
Fluorometholone.................... 92
Fluorouracil............................. 72
Fluoxetine DR......................... 44
Fluoxetine HCl........................ 45
Fluphenazine Decanoate....... 53
Fluphenazine HCl................... 53
Flurbiprofen.............................30
Flurbiprofen Sodium.............. 92
Flutamide................................ 49
Fluticasone Propionate....80, 94
Fluticasone Propionate/Salmeterol.............................96
Fluvastatin............................... 68
19Tracked 1919
Fluvoxamine Maleate............. 45
FML..........................................92
FML Forte................................92
Fondaparinux Sodium............61
Forteo...................................... 90
Fosamprenavir Calcium......... 57
Fosinopril Sodium.................. 63
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............66
FreAmine HBC 6.9%.............. 73
Furosemide............................. 67
Fuzeon.....................................57
Fyavolv.....................................83
Fycompa..................................42
G
Gabapentin............................. 41
Galantamine HBr.................... 43
Galantamine HBr ER.............. 43
Gammagard Liquid................ 88
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml.....................88
Gammaked............................. 88
Gammaplex.............................88
Gamunex-C............................. 88
Gardasil 9................................ 88
Gatifloxacin............................. 40
Gattex...................................... 76
Gauze...................................... 90
GaviLyte-C...............................77
GaviLyte-G...............................77
GaviLyte-N/Flavor Pack......... 77
Gemfibrozil..............................68
Generlac..................................77
Gengraf................................... 87
Genotropin.............................. 81
Genotropin Miniquick............ 81
Gentak..................................... 34
Gentamicin Sulfate.................34
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride.................. 34
Genvoya.................................. 55
Geodon....................................53
Gianvi.......................................83
Gilenya.....................................71
Gilotrif...................................... 50
Glassia.....................................78
Glatiramer Acetate................. 71
Glatopa....................................71
Gleostine................................. 49
Glimepiride..............................59
Glipizide...................................59
Glipizide ER............................ 59
Glipizide/Metformin HCl........ 59
GlucaGen HypoKit..................60
Glucagon Emergency Kit.......60
Glyxambi................................. 59
Granisetron HCl...................... 46
Granix...................................... 61
Griseofulvin Microsize............47
Griseofulvin Ultramicrosize....47
Guanfacine ER........................70
Guanidine HCl........................ 48
H
Haegarda.................................87
Halobetasol Propionate......... 80
Haloperidol..............................53
Haloperidol Decanoate.......... 53
Haloperidol Lactate................ 53
Harvoni.................................... 55
Havrix.......................................88
Heparin Sodium......................61
HepatAmine............................ 73
Hetlioz......................................96
Hexalen................................... 49
Hiberix..................................... 88
Humalog Cartridge.................60
Humalog Junior KwikPen...... 60
Humalog KwikPen.................. 60
Humalog Mix 50/50 KwikPen...............................................60
Humalog Mix 50/50 Vial........ 60
Humalog Mix 75/25 KwikPen...............................................60
Humalog Mix 75/25 Vial........ 60
Humalog Vial...........................60
Humatrope.............................. 81
Humatrope Combo Pack....... 81
Humira.....................................87
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............87
Humira Pen............................. 87
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 87
Humira Pen-Psoriasis Starter...............................................87
Humulin 70/30 KwikPen........ 60
Humulin 70/30 Vial.................60
Humulin N KwikPen............... 60
Humulin N Vial........................ 60
Humulin R U-500 KwikPen.....60
Humulin R U-500 Vial............. 60
Humulin R Vial........................ 60
Hydralazine HCl...................... 68
Hydrochlorothiazide............... 67
20Tracked20 20
Hydrocodone/Acetaminophen...............................................32
Hydrocodone/Ibuprofen........32
Hydrocortisone.................80, 89
Hydrocortisone Butyrate........80
Hydrocortisone Valerate........ 80
Hydrocortisone/Acetic Acid...............................................93
Hydromorphone HCl........32, 33
Hydromorphone HCl ER........ 31
Hydroxychloroquine Sulfate...............................................51
Hydroxyurea............................49
Hydroxyzine HCl..................... 58
Hydroxyzine Pamoate............ 46
Hysingla ER.............................31
I
Ibandronate Sodium...............90
Ibrance.................................... 50
Ibu............................................30
Ibuprofen.................................30
Iclusig...................................... 50
Idhifa........................................50
Ilevro........................................ 92
Imatinib Mesylate....................50
Imbruvica.................................50
Imipenem/Cilastatin............... 37
Imipramine HCl.......................45
Imipramine Pamoate.............. 45
Imiquimod............................... 72
Imovax Rabies........................ 88
Incassia................................... 85
Increlex....................................81
Incruse Ellipta......................... 94
Indapamide............................. 67
Indomethacin..........................31
Infanrix.....................................88
Ingrezza................................... 70
Inlyta........................................ 50
Insulin Syringes, Needles...... 90
Intelence..................................56
Intralipid...................................73
Intron A....................................55
Introvale...................................83
Invanz...................................... 37
Invega Sustenna..................... 53
Invega Trinza...........................53
Invirase.................................... 57
Invokamet................................59
Invokamet XR..........................59
Invokana.................................. 59
Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 73
IPOL Inactivated IPV...............88
Ipratropium Bromide..............94
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................... 96
Irbesartan................................ 62
Irbesartan/Hydrochlorothiazide...............................................66
Iressa....................................... 50
Isentress.................................. 55
Isentress HD............................55
Isibloom...................................83
Isolyte-P/Dextrose 5%............73
Isolyte-S................................... 73
Isoniazid.................................. 49
Isosorbide Dinitrate................ 68
Isosorbide Dinitrate ER.......... 68
Isosorbide Mononitrate..........68
Isosorbide Mononitrate ER....69
Isotonic Gentamicin............... 34
Isotretinoin.............................. 72
Itraconazole.............................47
Ivermectin................................51
Ixiaro........................................ 88
J
Jadenu.....................................75
Jadenu Sprinkle......................75
Jakafi....................................... 50
Jantoven..................................61
Janumet...................................59
Janumet XR.............................59
Januvia.................................... 59
Jardiance.................................59
Jentadueto.............................. 59
Jentadueto XR........................ 59
Jinteli....................................... 83
Jolivette................................... 85
Jublia....................................... 47
Juleber.....................................83
Juluca...................................... 56
Junel 1.5/30............................83
Junel 1/20............................... 83
Junel Fe 1.5/30.......................83
Junel Fe 1/20..........................83
Junel Fe 24..............................83
Juxtapid...................................68
K
Kaitlib Fe..................................83
Kaletra..................................... 57
Kalydeco..................................95
Kariva.......................................83
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%...............................................73
21Tracked 2121
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...............................................73
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%...............................................74
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...............................................74
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...............................................74
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 74
Kelnor 1/35............................. 83
Kelnor 1/50............................. 83
Ketoconazole.......................... 47
Ketorolac Tromethamine....... 92
Kimidess..................................83
Kineret..................................... 87
Kinrix........................................88
Kionex......................................76
Kisqali...................................... 49
Kisqali Femara 200 Dose.......49
Kisqali Femara 400 Dose.......49
Kisqali Femara 600 Dose.......50
Klor-Con.................................. 74
Klor-Con 10............................. 74
Klor-Con 8............................... 74
Klor-Con M10..........................74
Klor-Con M15..........................74
Klor-Con M20..........................74
Klor-Con Sprinkle................... 74
Kombiglyze XR....................... 59
Korlym..................................... 82
Kurvelo.................................... 83
Kuvan.......................................78
Kynamro.................................. 68
L
Labetalol HCl.......................... 63
Lacrisert...................................90
Lactulose.................................77
Lamivudine....................... 55, 56
Lamivudine/Zidovudine......... 56
Lamotrigine............................. 42
Lanoxin....................................66
Lansoprazole.......................... 77
Lanthanum Carbonate........... 76
Lantus SoloStar...................... 60
Lantus Vial...............................60
LARIN 1.5/30.......................... 83
LARIN 1/20............................. 83
LARIN Fe 1.5/30.....................83
LARIN Fe 1/20........................83
Larissia.................................... 83
Lastacaft..................................90
Latanoprost.............................92
Latuda......................................53
Layolis Fe................................ 83
Leena.......................................83
Leflunomide............................ 88
Lenvima...................................50
Lessina.................................... 83
Letrozole..................................50
Leucovorin Calcium............... 50
Leukeran................................. 49
Leukine....................................61
Leuprolide Acetate................. 86
Levalbuterol............................ 94
Levemir FlexTouch.................60
Levemir Vial.............................60
Levetiracetam......................... 41
Levetiracetam ER................... 41
Levobunolol HCl..................... 92
Levocarnitine.......................... 74
Levocetirizine Dihydrochloride...............................................93
Levofloxacin............................40
Levofloxacin in D5W...............40
Levonest..................................83
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol................................ 83
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol................................ 84
Levora 0.15/30-28.................. 84
Levorphanol Tartrate..............31
Levothyroxine Sodium........... 86
Levoxyl.....................................86
Lexiva.......................................57
Lialda....................................... 89
Lidocaine.................................34
Lidocaine HCl......................... 34
Lidocaine Viscous.................. 34
Lidocaine/Prilocaine.............. 34
Lindane....................................52
Linezolid.................................. 35
Linzess.....................................77
Liothyronine Sodium.............. 86
Lisinopril..................................63
Lisinopril/Hydrochlorothiazide...............................................66
Lithium.....................................58
Lithium Carbonate..................58
Lithium Carbonate ER............58
Lithostat...................................79
Livalo....................................... 68
Lonsurf.................................... 50
Loperamide HCl..................... 76
Lopinavir/Ritonavir................. 57
22Tracked22 22
Lorazepam.............................. 58
Lorcet...................................... 33
Lorcet HD................................ 33
Lorcet Plus.............................. 33
Loryna......................................84
Losartan Potassium................62
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............66
Lotemax...................................92
Lovastatin................................68
Low-Ogestrel...........................84
Loxapine Succinate................53
Lumigan.................................. 92
Lupaneta Pack........................86
Lupron Depot..........................86
Lutera...................................... 84
Lynparza..................................50
Lyrica....................................... 71
Lysodren................................. 86
Lyza..........................................85
M
M-M-R II................................... 88
Magnesium Sulfate.................74
Malathion.................................52
Maprotiline HCl.......................45
Marlissa................................... 84
Marplan................................... 44
Matulane..................................49
Matzim LA............................... 64
Mavyret....................................55
Meclizine HCl..........................46
Medroxyprogesterone Acetate...............................................85
Mefloquine HCl.......................51
Megestrol Acetate............85, 86
Mekinist................................... 50
Melodetta 24 Fe......................84
Meloxicam...............................31
Memantine HCl.......................43
Memantine HCl ER.................43
Memantine HCl Titration Pak...............................................43
Menactra................................. 88
Menest.....................................84
Mentax.....................................47
Menveo....................................88
Mercaptopurine...................... 49
Meropenem.............................37
Mesalamine.............................89
Mesalamine DR...................... 89
Mesnex.................................... 51
Mestinon..................................48
Metadate ER........................... 70
Metaproterenol Sulfate.......... 94
Metformin HCl.........................59
Metformin HCl ER...................59
Methadone HCl.......................31
Methazolamide....................... 67
Methenamine Hippurate........ 35
Methimazole............................86
Methotrexate...........................87
Methotrexate Sodium.............87
Methoxsalen............................72
Methscopolamine Bromide... 76
Methyclothiazide.................... 67
Methyldopa............................. 62
Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............66
Methylphenidate HCl..............70
Methylphenidate HCl ER........70
Methylprednisolone................80
Methylprednisolone Dose Pack...............................................80
Metipranolol............................ 92
Metoclopramide HCl.............. 46
Metolazone............................. 67
Metoprolol Succinate ER.......63
Metoprolol Tartrate.................63
Metoprolol/Hydrochlorothiazide.............66
Metronidazole......................... 35
Metronidazole in NaCl 0.79%...............................................35
Metronidazole Vaginal........... 35
Mexiletine HCl.........................63
Mibelas 24 Fe......................... 84
Miconazole 3...........................47
Microgestin 1.5/30................. 84
Microgestin 1/20.................... 84
Microgestin Fe........................ 84
Microgestin Fe 1.5/30............84
Midodrine HCl.........................62
Migergot.................................. 48
Miglitol.....................................59
Miglustat..................................78
Mili........................................... 84
Minitran................................... 69
Minocycline HCl............... 40, 41
Minoxidil.................................. 68
Mirtazapine............................. 44
Mirtazapine ODT.....................44
Mirvaso.................................... 72
Misoprostol............................. 77
Modafinil..................................97
Moexipril HCl.......................... 63
23Tracked 2323
Moexipril/Hydrochlorothiazide...............................................66
Mometasone Furoate.......80, 94
MonoNessa.............................84
Montelukast Sodium.............. 94
Morphine Sulfate.................... 33
Morphine Sulfate ER.............. 32
Moxeza.................................... 40
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl...............................................40
Moxifloxacin HCl.....................40
Multaq......................................63
Mupirocin................................ 35
Myalept....................................76
Mycamine................................47
Mycophenolate Mofetil.......... 87
Mycophenolic Acid DR.......... 87
Myrbetriq.................................79
N
Nabumetone........................... 31
Nadolol.................................... 63
Nadolol/Bendroflumethiazide...............................................66
Nafcillin Sodium..................... 38
Naftifine HCl............................47
Naftin....................................... 47
Naloxone HCl..........................34
Naltrexone HCl....................... 34
Namzaric................................. 70
Naproxen.................................31
Naproxen DR.......................... 31
Naratriptan HCl.......................48
Narcan..................................... 34
Natacyn................................... 47
Nateglinide..............................59
Natpara....................................90
Nebupent................................ 51
Necon 0.5/35-28.....................84
Necon 7/7/7........................... 84
Nefazodone HCl..................... 45
Neomycin Sulfate................... 34
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin..............................90
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone...............................................90
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................... 90
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin............................ 91
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............. 91, 93
Nephramine............................ 74
Nerlynx.................................... 50
Neulasta.................................. 61
Neupogen............................... 61
Neupro.....................................52
Nevirapine............................... 56
Nevirapine ER......................... 56
Nexavar................................... 50
Nexium.................................... 78
Niacin ER.................................68
Niacor...................................... 68
Nicardipine HCl...................... 64
Nicotrol....................................34
Nicotrol NS..............................34
Nifedipine ER..........................64
Nikki.........................................84
Nilutamide...............................49
Nimodipine..............................64
Ninlaro..................................... 50
Nitro-Bid.................................. 69
Nitrofurantoin..........................35
Nitrofurantoin Macrocrystals...............................................35
Nitrofurantoin Monohydrate...............................................36
Nitroglycerin............................69
Nitroglycerin Lingual.............. 69
Nitroglycerin Transdermal..... 69
Nitrostat...................................69
Nora-BE................................... 86
Norditropin FlexPro................ 81
Norethindrone.........................86
Norethindrone Acetate...........86
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 84
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................84
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................84
Norgestimate/Ethinyl Estradiol...............................................84
Norlyroc...................................86
Normosol-M in D5W............... 74
Normosol-R............................. 74
Normosol-R in D5W................74
Northera.................................. 62
Nortrel 0.5/35......................... 84
Nortrel 1/35.............................84
Nortrel 7/7/7........................... 84
Nortriptyline HCl..................... 46
Norvir....................................... 57
Noxafil......................................47
Nucala..................................... 96
24Tracked24 24
Nucynta ER............................. 32
Nuedexta.................................70
Nuplazid.................................. 53
Nutrilipid..................................74
Nutropin AQ............................ 81
NuvaRing.................................84
Nyamyc....................................47
Nymalize..................................64
Nystatin....................................47
Nystop..................................... 47
O
Ocaliva.....................................78
Ocella...................................... 84
Octagam..................................88
Octreotide Acetate................. 86
Odefsey................................... 56
Odomzo...................................51
Ofev......................................... 96
Ofloxacin................................. 40
Ogestrel...................................84
Olanzapine.............................. 54
Olanzapine ODT..................... 54
Olmesartan Medoxomil..........62
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............66
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............66
Olopatadine HCl..................... 91
Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 68
Omeprazole.............................78
Ondansetron HCl....................46
Ondansetron ODT.................. 46
Onfi.......................................... 41
Onglyza................................... 59
Opsumit...................................95
Orencia....................................87
Orencia Clickject.................... 87
Orenitram................................ 95
Orfadin.....................................78
Orkambi...................................95
Orsythia................................... 84
Oseltamivir Phosphate........... 57
Osphena..................................86
Otezla...................................... 88
Oxacillin Sodium.....................38
Oxandrolone........................... 82
Oxcarbazepine........................43
Oxiconazole Nitrate................ 47
Oxistat......................................47
Oxsoralen Ultra....................... 72
Oxybutynin Chloride...............79
Oxybutynin Chloride ER.........79
Oxycodone HCl...................... 33
Oxycodone/Acetaminophen...............................................33
Oxycodone/Aspirin................ 33
Oxycodone/Ibuprofen............33
P
Pacerone................................. 63
Paliperidone ER......................54
Panretin................................... 51
Pantoprazole Sodium.............78
Paricalcitol...............................90
Paromomycin Sulfate.............35
Paroxetine HCl........................45
Paser........................................49
Paxil......................................... 45
Pazeo.......................................91
Pediarix....................................89
Pedvax HIB..............................89
PEG 3350/Electrolytes...........77
PEG-3350/Electrolytes...........77
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl.................. 77
Peganone................................43
Pegasys................................... 55
Pegasys ProClick....................55
Penicillin G Potassium........... 38
Penicillin G Procaine.............. 38
Penicillin G Sodium................38
Penicillin V Potassium............38
Pentam 300.............................51
Pentasa....................................89
Pentoxifylline ER.....................66
Perforomist..............................94
Perindopril Erbumine............. 63
Periogard.................................71
Permethrin...............................52
Perphenazine..........................46
Phenadoz................................ 93
Phenelzine Sulfate..................44
Phenobarbital......................... 42
Phenoxybenzamine HCl.........62
Phenytek................................. 43
Phenytoin................................ 43
Phenytoin Sodium Extended...............................................43
Phoslyra...................................76
Phospholine Iodide................ 92
Picato.......................................72
Pilocarpine HCl.................71, 92
Pimozide..................................53
Pimtrea.................................... 84
25Tracked 2525
Pindolol................................... 64
Pioglitazone HCl..................... 59
Pioglitazone HCl/Glimepiride...............................................59
Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................59
Piperacillin/Tazobactam........38
Pirmella 1/35...........................84
Piroxicam................................ 31
Plasma-Lyte A......................... 74
Plasma-Lyte-148..................... 74
Plenamine............................... 74
Podofilox................................. 72
Polyethylene Glycol 3350 Powder..................................77
Polymyxin B Sulfate................36
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate........... 91
Pomalyst..................................49
Portia-28.................................. 85
Potassium Chloride................ 74
Potassium Chloride CR..........74
Potassium Chloride ER.......... 75
Potassium Chloride/Dextrose...............................................75
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers..................75
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride.................. 75
Potassium Chloride/Sodium Chloride................................ 75
Potassium Citrate ER............. 75
Pradaxa................................... 61
Praluent................................... 68
Pramipexole Dihydrochloride...............................................52
Prasugrel................................. 62
Pravastatin Sodium................ 68
Prazosin HCl........................... 62
Pred Mild.................................92
Pred-G..................................... 91
Pred-G S.O.P...........................91
Prednicarbate......................... 80
Prednisolone...........................81
Prednisolone Acetate.............92
Prednisolone Sodium Phosphate...................... 81, 92
Prednisone..............................81
Prednisone Intensol............... 81
Premarin..................................85
Premasol................................. 75
Premphase..............................85
Prempro.................................. 85
Prevalite...................................68
Previfem.................................. 85
Prezcobix................................ 57
Prezista....................................57
Priftin....................................... 49
Prilosec....................................78
Primaquine Phosphate...........51
Primidone................................42
Privigen....................................88
ProAir HFA.............................. 95
ProAir RespiClick................... 95
Probenecid..............................48
Probenecid/Colchicine..........48
Procalamine............................ 75
Prochlorperazine.................... 46
Prochlorperazine Maleate......46
Procrit...................................... 62
Procto-Med HC....................... 89
Procto-Pak...............................89
Proctosol HC...........................89
Proctozone-HC....................... 89
Progesterone.......................... 86
Proglycem............................... 60
Prolastin-C...............................78
Prolensa.................................. 92
Prolia........................................90
Promacta.................................62
Promethazine HCl.................. 93
Promethegan.......................... 93
Propafenone HCl....................63
Propafenone HCl ER..............63
Proparacaine HCl................... 91
Propranolol HCl...................... 64
Propranolol HCl ER................ 64
Propranolol/Hydrochlorothiazide.............66
Propylthiouracil.......................87
ProQuad.................................. 89
Prosol...................................... 75
Protriptyline HCl......................46
Prudoxin.................................. 72
Pulmozyme............................. 96
Purixan.................................... 49
Pyrazinamide.......................... 49
Pyridostigmine Bromide........ 48
Pyridostigmine Bromide ER...............................................48
Q
Quadracel................................89
Quasense................................ 85
Quetiapine Fumarate..............54
Quetiapine Fumarate ER........54
26Tracked26 26
Quinapril HCl...........................63
Quinapril/Hydrochlorothiazide...............................................66
Quinidine Gluconate CR........ 63
Quinidine Sulfate.................... 63
Quinine Sulfate....................... 51
R
Rabavert.................................. 89
Rabeprazole Sodium..............78
Raloxifene HCl........................ 86
Ramipril................................... 63
Ranexa.................................... 66
Ranitidine HCl.........................77
Rapaflo.................................... 79
Rapamune...............................87
Rasagiline Mesylate............... 52
Ravicti......................................78
Rayaldee................................. 90
Rebif........................................ 71
Rebif Rebidose.......................71
Rebif Rebidose Titration Pack...............................................71
Rebif Titration Pack................71
Reclipsen................................ 85
Recombivax HB......................89
Regranex.................................72
Relenza Diskhaler...................58
Relistor.................................... 76
Repaglinide.............................59
Repaglinide/Metformin HCl...............................................59
Repatha...................................68
Repatha Pushtronex System...............................................68
Repatha SureClick................. 68
Rescriptor................................56
Restasis...................................91
Revlimid...................................49
Rexulti......................................54
Reyataz....................................57
Rhopressa...............................91
Ribasphere..............................55
Ribavirin.................................. 55
Ridaura....................................88
Rifabutin.................................. 48
Rifampin.................................. 49
Rifater...................................... 49
Riluzole....................................70
Rimantadine HCl.................... 58
Riomet..................................... 59
Risedronate Sodium.............. 90
Risperdal Consta....................54
Risperidone.............................54
Risperidone ODT....................54
Ritonavir.................................. 57
Rivastigmine Tartrate............. 43
Rivastigmine Transdermal System.................................. 43
Rizatriptan Benzoate..............48
Rizatriptan Benzoate ODT..... 48
Ropinirole HCl........................ 52
Rosuvastatin Calcium............ 68
Rotarix..................................... 89
RotaTeq...................................89
Roweepra................................41
Roweepra XR..........................41
Rozerem..................................97
Rubraca...................................50
Ruconest................................. 87
Rydapt..................................... 51
S
Sabril........................................42
Saizen......................................82
Samsca....................................76
Sancuso.................................. 46
Sandimmune...........................87
Santyl.......................................72
Saphris.................................... 54
Savella..................................... 71
Savella Titration Pack.............71
Scopolamine...........................46
Selegiline HCl......................... 52
Selenium Sulfide.....................72
Selzentry..................................57
Sensipar.................................. 90
Serevent Diskus......................95
Serostim.................................. 76
Sertraline HCl..........................45
Setlakin....................................85
Sevelamer Carbonate............ 76
Sharobel.................................. 86
Shingrix................................... 89
Signifor.................................... 86
Sildenafil..................................95
Silver Sulfadiazine.................. 40
Simbrinza................................ 92
Simponi................................... 87
Simvastatin..............................68
Sirolimus................................. 87
Sirturo......................................49
Sodium Chloride.....................75
Sodium Chloride 0.9%.......... 75
Sodium Chloride 0.45%......... 75
27Tracked 2727
Sodium Fluoride..................... 75
Sodium Lactate.......................75
Sodium Phenylbutyrate..........78
Sodium Polystyrene Sulfonate...............................................76
Sodium Sulfacetamide...........40
Soliqua 100/33....................... 59
Soltamox................................. 49
Somatuline Depot...................86
Somavert................................. 86
Sotalol HCl.............................. 63
Sovaldi.....................................55
Spiriva HandiHaler..................94
Spiriva Respimat.....................94
Spironolactone....................... 67
Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............66
Sporanox.................................47
Sprintec 28..............................85
Spritam.................................... 41
Sprycel.....................................51
SPS.......................................... 76
Sronyx......................................85
SSD..........................................40
Stalevo 100............................. 52
Stalevo 125............................. 52
Stalevo 150............................. 52
Stalevo 200............................. 52
Stalevo 50................................52
Stalevo 75................................52
Stavudine................................ 56
Stelara..................................... 72
Stiolto Respimat..................... 96
Stivarga....................................51
Streptomycin Sulfate..............35
Stribild..................................... 55
Suboxone................................ 34
Sucraid.................................... 78
Sucralfate................................ 77
Sulfacetamide Sodium...........40
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate.............................91
Sulfadiazine.............................40
Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................40
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS..................40
Sulfamylon.............................. 36
Sulfasalazine........................... 89
Sulindac.................................. 31
Sumatriptan.............................48
Sumatriptan Succinate...........48
Sumatriptan Succinate Refill...............................................48
Suprax..................................... 37
Suprep Bowel Prep Kit...........77
Sustiva..................................... 56
Sutent...................................... 51
Syeda.......................................85
Sylatron................................... 55
Symbicort................................ 96
Symfi........................................56
Symfi Lo.................................. 56
SymlinPen 120........................59
SymlinPen 60..........................60
Synarel.....................................86
Synjardy...................................60
Synjardy XR.............................60
Synribo.................................... 50
Synthroid................................. 86
T
Tabloid.....................................49
Tacrolimus........................ 72, 87
Tafinlar.....................................51
Tagrisso...................................51
Tamoxifen Citrate................... 49
Tamsulosin HCl...................... 79
Tarceva....................................51
Targretin..................................51
Tarina Fe 1/20........................ 85
Tasigna....................................51
Tazarotene.............................. 73
Tazicef..................................... 37
Tazorac....................................73
Taztia XT..................................64
Tecfidera................................. 71
Tecfidera Starter Pack........... 71
Telmisartan............................. 63
Telmisartan/Amlodipine........ 66
Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............66
Temazepam............................ 96
Tenivac.................................... 89
Tenofovir Disoproxil Fumarate...............................................56
Terazosin HCl......................... 79
Terbinafine HCl.......................47
Terconazole............................ 47
Testosterone........................... 82
Testosterone Cypionate.........82
Testosterone Enanthate.........82
Testosterone Pump................82
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 89
28Tracked28 28
Tetrabenazine......................... 70
Tetracycline HCl..................... 41
Thalomid................................. 49
Theophylline........................... 95
Theophylline CR..................... 95
Theophylline ER..................... 95
Thioridazine HCl..................... 53
Thiothixene............................. 53
Tiagabine HCl......................... 42
Tigecycline..............................36
Timolol Maleate................64, 92
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming..........................92
Tinidazole................................36
Tivicay............................... 55, 56
Tizanidine HCl.........................96
TOBI Podhaler........................ 95
Tobradex................................. 91
Tobradex ST........................... 91
Tobramycin............................. 95
Tobramycin Sulfate................ 35
Tobramycin/Dexamethasone...............................................91
Tobrex..................................... 35
Tolcapone............................... 52
Topiramate..............................42
Torsemide............................... 67
Toujeo Max Solostar.............. 60
Toujeo SoloStar...................... 60
TPN Electrolytes..................... 75
Tracleer................................... 95
Tradjenta................................. 60
Tramadol HCl..........................33
Tramadol HCl ER....................32
Tramadol HCl/Acetaminophen...............................................33
Trandolapril.............................63
Tranexamic Acid.....................62
Tranylcypromine Sulfate........ 44
Travasol...................................75
Travatan Z............................... 92
Trazodone HCl........................45
Trecator...................................49
Trelegy Ellipta......................... 96
Trelstar Mixject....................... 86
Tresiba FlexTouch..................60
Tretinoin............................51, 73
Tretinoin Microsphere............73
Trexall...................................... 87
Trezix....................................... 33
Tri-Legest Fe........................... 85
Tri-Lo-Estarylla........................ 85
Tri-Lo-Sprintec........................ 85
Tri-Mili...................................... 85
Tri-Previfem............................. 85
Tri-Sprintec..............................85
Tri-Vylibra................................ 85
Triamcinolone Acetonide......81, 94
Triamcinolone Acetonide Dental Paste......................... 71
Triamterene/Hydrochlorothiazide.............67
Triderm....................................81
Trientine HCl........................... 76
Trifluoperazine HCl.................53
Trifluridine............................... 55
Trihexyphenidyl HCl............... 52
TriLyte......................................77
Trimethoprim.......................... 36
Trimipramine Maleate............ 46
Trinessa...................................85
Trintellix................................... 45
Triumeq................................... 56
Trivora-28................................ 85
Trophamine.............................75
Trulicity....................................60
Trumenba................................89
Truvada................................... 56
Twinrix..................................... 89
Tybost......................................56
Tykerb......................................51
Tymlos..................................... 90
Typhim Vi................................ 89
U
Uloric....................................... 48
Unithroid..................................86
Ursodiol................................... 76
V
Valacyclovir HCl......................55
Valchlor................................... 49
Valganciclovir..........................55
Valganciclovir Hydrochlorde...............................................55
Valproic Acid...........................42
Valsartan..................................63
Valsartan/Hydrochlorothiazide...............................................67
Vancomycin HCl..................... 36
Vandazole................................36
VAQTA.....................................89
Varivax..................................... 89
Varizig......................................88
Vascepa...................................68
29Tracked 2929
Velivet...................................... 85
Velphoro..................................76
Veltassa................................... 76
Vemlidy....................................55
Venclexta.................................51
Venclexta Starting Pack.........51
Venlafaxine HCl...................... 45
Venlafaxine HCl ER................ 45
Ventavis................................... 95
Verapamil HCl.........................64
Verapamil HCl ER...................65
Verapamil HCl SR...................65
Versacloz.................................54
Verzenio.................................. 50
Vesicare...................................79
Vibramycin.............................. 41
Victoza.....................................60
Videx EC..................................56
Videx Pediatric........................57
Vienva...................................... 85
Vigabatrin................................ 42
Viibryd......................................45
Viibryd Starter Pack................45
Vimpat..................................... 43
Viracept................................... 57
Viramune................................. 56
Viread...................................... 57
Vivitrol......................................34
Voriconazole........................... 48
Vosevi...................................... 55
Votrient.................................... 51
VP-PNV-DHA........................... 76
Vraylar......................................54
Vyfemla....................................85
Vylibra......................................85
Vyvanse................................... 70
Vyzulta..................................... 93
W
Warfarin Sodium.....................61
Welchol....................................68
WYMZYA Fe............................85
X
Xalkori......................................51
Xarelto..................................... 61
Xarelto Starter Pack............... 61
Xatmep.................................... 88
Xeljanz..................................... 88
Xeljanz XR............................... 88
Xgeva.......................................90
Xifaxan.....................................77
Xiidra........................................91
Xolair........................................88
Xtampza ER............................ 32
Xtandi.......................................49
Xulane......................................85
Xyrem.......................................97
Y
YF-Vax......................................89
Yuvafem...................................85
Z
Zafirlukast................................94
Zaleplon.................................. 96
Zarah....................................... 85
Zarxio.......................................62
Zejula.......................................50
Zelapar.................................... 52
Zelboraf................................... 51
Zemaira................................... 78
Zenchent................................. 85
Zenpep.................................... 78
Zerbaxa................................... 37
Zerit..........................................57
Zidovudine.............................. 57
Zileuton ER............................. 94
Zioptan.................................... 93
Ziprasidone HCl......................54
Zirgan...................................... 55
Zolinza..................................... 50
Zolpidem Tartrate...................96
Zonisamide............................. 41
Zorbtive................................... 76
Zortress................................... 88
Zostavax.................................. 89
Zovia 1/35E.............................85
Zyclara Pump..........................73
Zydelig.....................................51
Zyflo.........................................94
Zykadia....................................51
Zyprexa Relprevv....................54
Zytiga.......................................49
1293030
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK
Medicamentos cubiertos listados por condición médica
La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 13-29.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 98-121.tRACK
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
AnalgésicosB1
AnalgésicosC1Butalbital/Acetaminophen/Caffeine
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)
3 QL
C1Butalbital/Aspirin/Caffeine
Butalbital/Aspirin/Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula)
3 QL
B1
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideosC1CelecoxibCelecoxib (cápsula) 3 QL C1Diclofenac Potassium
Diclofenac Potassium (tableta)
2 ¨
C1Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (1% gel)
3 PA
C1Diclofenac Sodium DR
Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Diclofenac Sodium ER
Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1DiflunisalDiflunisal (tableta) 3
C1EtodolacEtodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
3
C1Etodolac EREtodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4
C1FlectorFlector (parche) 4 PA, QL C1FlurbiprofenFlurbiprofen (tableta) 2 ¨C1Ibu
Ibu (tableta) 2 ¨C1IbuprofenIbuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
2 ¨
23031 31
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1IndomethacinIndomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)
2 ¨
C1MeloxicamMeloxicam (tableta) 1 ¨C1NabumetoneNabumetone (tableta) 4
C1NaproxenNaproxen (125mg/5ml suspensión)
4
C1NaproxenNaproxen (250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Naproxen DRNaproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)
2 ¨
C1PiroxicamPiroxicam (cápsula) 3
C1SulindacSulindac (tableta) 2 ¨B1
Analgésicos opiáceos, acción prolongadaC1EmbedaEmbeda (cápsula de liberación prolongada)
37D, DL, QL,
MME
C1FentanylFentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
47D, DL, QL,
MME
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias,16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
47D, DL, QL,
MME
C1Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
57D, DL, QL,
MME
C1Hysingla ERHysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D, DL, QL,
MME
C1Levorphanol Tartrate
Levorphanol Tartrate (tableta)
57D, DL, QL,
MME C1Methadone HClMethadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME
3313232
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
37D, DL, QL,
MME
C1Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
47D, DL, QL,
MME
C1Nucynta ERNucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
37D, DL, QL,
MME
C1Tramadol HCl ERTramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
37D, DL, QL,
MME
C1Xtampza ERXtampza ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D, DL, QL,
MME
B1
Analgésicos opiáceos, acción cortaC1AbstralAbstral (tableta sublingual)
5 DL, PA, QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Acetaminophen/Codeine
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)
37D, DL, QL,
MME
C1Codeine SulfateCodeine Sulfate (tableta)
37D, DL, QL,
MME C1DuramorphDuramorph (inyección)
4 7D, DL
C1EndocetEndocet (tableta) 3
7D, DL, QL, MME
C1Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)
5 DL, PA, QL
C1Hydrocodone/Acetaminophen
Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg/15ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME
C1Hydrocodone/Ibuprofen
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)
37D, DL, QL,
MME
C1Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)
4 7D, DL
43233 33
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido)
47D, DL, QL,
MME C1Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección)
4 7D, DL
C1LorcetLorcet (tableta) 3
7D, DL, QL, MME
C1Lorcet HDLorcet HD (tableta) 3
7D, DL, QL, MME
C1Lorcet PlusLorcet Plus (tableta) 3
7D, DL, QL, MME
C1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME
C1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)
4 7D, DL
C1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)
37D, DL, QL,
MME
C1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección)
4 7D, DL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Oxycodone HClOxycodone HCl (100mg/5ml concentrado)
47D, DL, QL,
MME
C1Oxycodone HClOxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1Oxycodone HClOxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME C1Oxycodone/Acetaminophen
Oxycodone/Acetaminophen (tableta)
37D, DL, QL,
MME
C1Oxycodone/Aspirin
Oxycodone/Aspirin (tableta)
37D, DL, QL,
MME C1Oxycodone/Ibuprofen
Oxycodone/Ibuprofen (tableta)
37D, DL, QL,
MME C1Tramadol HClTramadol HCl (tableta de liberación inmediata)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1Tramadol HCl/Acetaminophen
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1TrezixTrezix (cápsula) 4
7D, DL, QL, MME
A1
AnestésicosB1
Anestésicos locales
5333434
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1LidocaineLidocaine (5% ungüento)
4 QL
C1LidocaineLidocaine (5% parche) 4 PA, QL C1Lidocaine HClLidocaine HCl (4% solución externa)
2 ¨
C1Lidocaine HClLidocaine HCl (gel) 2 ¨C1Lidocaine Viscous
Lidocaine Viscous (solución)
2 ¨
C1Lidocaine/Prilocaine
Lidocaine/Prilocaine (crema)
3
A1
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustanciasB1
Ansiolíticos/disuasivos del alcoholC1Acamprosate Calcium DR
Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada)
4
C1DisulfiramDisulfiram (tableta) 3
C1Naltrexone HClNaltrexone HCl (tableta)
3
C1VivitrolVivitrol (inyección) 5
B1
Tratamientos para la dependencia de los opiáceosC1Buprenorphine HCl
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
2 QL ¨
C1Buprenorphine HCl/Naloxone HCl
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
2 QL ¨
C1SuboxoneSuboxone (película) 4 QL B1
Agentes para reversión de opiáceosC1Naloxone HClNaloxone HCl (inyección)
3
C1NarcanNarcan (líquido) 3
B1
Agentes para dejar de fumar
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Bupropion HCl SR
Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar)
2 ¨
C1ChantixChantix (tableta) 3
C1Chantix Continuing Month Pak
Chantix Continuing Month Pak (tableta)
3
C1Chantix Starting Month Pak
Chantix Starting Month Pak (tableta)
3
C1NicotrolNicotrol (inhalador) 4
C1Nicotrol NSNicotrol NS (solución nasal)
4
A1
AntibacterianosB1
AminoglucósidosC1Amikacin SulfateAmikacin Sulfate (inyección)
4
C1GentakGentak (ungüento oftálmico)
2 ¨
C1Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)
2 ¨
C1Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (40mg/ml inyección)
4
C1Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)
4
C1Isotonic Gentamicin
Isotonic Gentamicin (inyección)
4
C1Neomycin Sulfate
Neomycin Sulfate (tableta)
2 ¨
63435 35
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Paromomycin Sulfate
Paromomycin Sulfate (cápsula)
4
C1Streptomycin Sulfate
Streptomycin Sulfate (inyección)
5
C1Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica)
2 ¨
C1Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)
4
C1TobrexTobrex (0.3% ungüento oftálmico)
4
B1
Antibacterianos, otrosC1BacitracinBacitracin (ungüento oftálmico)
2 ¨
C1Bactroban Nasal
Bactroban Nasal (ungüento)
4 PA
C1Clindamycin HClClindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata)
2 ¨
C1Clindamycin Palmitate HCl
Clindamycin Palmitate HCl (solución oral)
2 ¨
C1Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (2% crema)
3
C1Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)
4
C1Clindamycin Phosphate in D5W
Clindamycin Phosphate in D5W (inyección)
4
C1Colistimethate Sodium
Colistimethate Sodium (inyección)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1DalvanceDalvance (inyección) 5 PA C1DaptomycinDaptomycin (inyección)
5
C1LinezolidLinezolid (100mg/5ml suspensión)
5 PA
C1LinezolidLinezolid (600mg tableta)
4 PA, QL
C1LinezolidLinezolid (600mg/300ml inyección)
4 PA
C1Methenamine Hippurate
Methenamine Hippurate (tableta)
4
C1MetronidazoleMetronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)
4
C1MetronidazoleMetronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Metronidazole in NaCl 0.79%
Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección)
4
C1Metronidazole Vaginal
Metronidazole Vaginal (gel)
3
C1MupirocinMupirocin (2% crema) 4
C1MupirocinMupirocin (2% ungüento)
2 ¨
C1NitrofurantoinNitrofurantoin (suspensión)
4
C1Nitrofurantoin Macrocrystals
Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)
3
7353636
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Nitrofurantoin Monohydrate
Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)
3
C1Polymyxin B Sulfate
Polymyxin B Sulfate (inyección)
4
C1SulfamylonSulfamylon (85mg/gm crema)
4
C1TigecyclineTigecycline (inyección) 5
C1TinidazoleTinidazole (tableta) 4
C1TrimethoprimTrimethoprim (tableta) 2 ¨C1Vancomycin HClVancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula)
4
C1VandazoleVandazole (gel) 3
B1
Beta-lactámicos, cefalosporinasC1CefaclorCefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)
2 ¨
C1CefadroxilCefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)
2 ¨
C1Cefazolin SodiumCefazolin Sodium (inyección)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1CefdinirCefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)
3
C1CefepimeCefepime (inyección) 4
C1CefiximeCefixime (suspensión) 4
C1Cefotaxime Sodium
Cefotaxime Sodium (inyección)
4
C1CefotetanCefotetan (inyección) 4
C1Cefoxitin SodiumCefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)
4
C1Cefpodoxime Proxetil
Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)
4
C1CefprozilCefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)
3
C1CeftazidimeCeftazidime (inyección)
4
C1Ceftriaxone Sodium
Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección)
4
C1Cefuroxime Axetil
Cefuroxime Axetil (tableta)
2 ¨
83637 37
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Cefuroxime Sodium
Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección)
4
C1CephalexinCephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)
2 ¨
C1SupraxSuprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)
3
C1SupraxSuprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)
3
C1TazicefTazicef (inyección) 4
C1ZerbaxaZerbaxa (inyección) 4 PA B1
Beta-lactámicos, otrosC1AztreonamAztreonam (inyección) 4
C1DoripenemDoripenem (inyección)
3
C1Imipenem/Cilastatin
Imipenem/Cilastatin (inyección)
4
C1InvanzInvanz (inyección) 5
C1MeropenemMeropenem (inyección)
4
B1
Beta-lactámicos, penicilinas
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1AmoxicillinAmoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)
1 ¨
9373838
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Amoxicillin/Clavulanate Potassium
Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)
2 ¨
C1Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
4
C1AmpicillinAmpicillin (cápsula) 2 ¨C1Ampicillin Sodium
Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin-Sulbactam (inyección)
4
C1Bactocill in Dextrose
Bactocill in Dextrose (inyección)
4
C1Bicillin C-RBicillin C-R (inyección)
4
C1Bicillin L-ABicillin L-A (inyección)
4
C1Dicloxacillin Sodium
Dicloxacillin Sodium (cápsula)
2 ¨
C1Nafcillin SodiumNafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección)
4
C1Oxacillin SodiumOxacillin Sodium (inyección)
4
C1Penicillin G Potassium
Penicillin G Potassium (inyección)
4
C1Penicillin G Procaine
Penicillin G Procaine (inyección)
4
C1Penicillin G Sodium
Penicillin G Sodium (inyección)
4
C1Penicillin V Potassium
Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)
2 ¨
C1Piperacillin/Tazobactam
Piperacillin/Tazobactam (inyección)
4
B1
MacrólidosC1AzasiteAzasite (solución oftálmica)
4
103839 39
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1AzithromycinAzithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)
1 ¨
C1AzithromycinAzithromycin (500mg inyección)
4
C1ClarithromycinClarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)
4
C1ClarithromycinClarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)
3
C1Clarithromycin ERClarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1DificidDificid (tableta) 5
C1E.E.S. GranulesE.E.S. Granules (suspensión)
4
C1Ery-TabEry-Tab (tableta de liberación retardada)
4
C1EryPed 200EryPed 200 (suspensión)
4
C1EryPed 400EryPed 400 (suspensión)
5
C1Erythrocin Lactobionate
Erythrocin Lactobionate (inyección)
4
C1ErythromycinErythromycin (250mg cápsula de liberación retardada)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ErythromycinErythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico)
2 ¨
C1Erythromycin BaseErythromycin Base (tableta)
4
C1Erythromycin Ethylsuccinate
Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta)
4
B1
QuinolonasC1BesivanceBesivance (suspensión)
4
C1CiloxanCiloxan (0.3% ungüento)
4
C1CiprofloxacinCiprofloxacin (suspensión oral)
4
C1Ciprofloxacin ERCiprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1Ciprofloxacin HClCiprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Ciprofloxacin HClCiprofloxacin HCl (100mg tableta de liberación inmediata)
3
C1Ciprofloxacin I.V. in D5W
Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección)
4
11394040
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1GatifloxacinGatifloxacin (solución oftálmica)
3
C1LevofloxacinLevofloxacin (0.5% solución oftálmica)
3
C1LevofloxacinLevofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)
1 ¨
C1LevofloxacinLevofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral)
4
C1Levofloxacin in D5W
Levofloxacin in D5W (inyección)
4
C1MoxezaMoxeza (solución oftálmica)
4
C1Moxifloxacin HCl/Sodium HCl
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl (inyección)
4
C1Moxifloxacin HClMoxifloxacin HCl (solución oftálmica)
4
C1Moxifloxacin HClMoxifloxacin HCl (tableta)
3
C1OfloxacinOfloxacin (0.3% solución oftálmica)
2 ¨
C1OfloxacinOfloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)
3
B1
SulfonamidasC1Silver Sulfadiazine
Silver Sulfadiazine (crema)
3
C1Sodium Sulfacetamide
Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica)
2 ¨
C1SSD
SSD (crema) 3
C1Sulfacetamide Sodium
Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1SulfadiazineSulfadiazine (tableta) 4
C1Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)
2 ¨
C1Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta)
2 ¨
B1
TetraciclinasC1Demeclocycline HCl
Demeclocycline HCl (tableta)
4
C1Doxy 100Doxy 100 (inyección) 4
C1DoxycyclineDoxycycline (25mg/5ml suspensión)
4
C1Doxycycline Hyclate
Doxycycline Hyclate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)
3
C1Doxycycline Monohydrate
Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
3
C1Minocycline HClMinocycline HCl (100mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)
2 ¨
124041 41
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Minocycline HClMinocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)
4
C1Tetracycline HClTetracycline HCl (cápsula)
4
C1VibramycinVibramycin (50mg/5ml jarabe)
4
A1
AntiepiléticosB1
Antiepiléticos, otrosC1BriviactBriviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)
5 QL
C1LevetiracetamLevetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)
2 ¨
C1Levetiracetam ERLevetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1RoweepraRoweepra (tableta) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Roweepra XRRoweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1SpritamSpritam (tableta desintegrante soluble)
4
B1
Modificadores del canal de calcioC1CelontinCelontin (cápsula) 4
C1EthosuximideEthosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
3
C1ZonisamideZonisamide (cápsula) 2 ¨B1
Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)C1Diastat AcuDialDiastat AcuDial (gel) 4
C1Diastat PediatricDiastat Pediatric (gel) 4
C1GabapentinGabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)
2 ¨
C1GabapentinGabapentin (250mg/5ml solución oral)
3
C1Onfi
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)
5 PA, QL
C1Onfi
Onfi (2.5mg/ml suspensión)
5 PA
13414242
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1PhenobarbitalPhenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)
2 ¨
C1PrimidonePrimidone (tableta) 2 ¨C1SabrilSabril (500mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1Tiagabine HClTiagabine HCl (tableta) 4
C1Valproic AcidValproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1VigabatrinVigabatrin (paquete) 5 PA, QL, LA B1
Reductores del glutamatoC1FelbamateFelbamate (400mg tableta, 600mg tableta)
4
C1FelbamateFelbamate (600mg/5ml suspensión)
5
C1FycompaFycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1LamotrigineLamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1LamotrigineLamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
3
C1TopiramateTopiramate (tableta de liberación inmediata, cápsula esparcible de liberación inmediata)
2 ¨
B1
Agentes del canal de sodioC1AptiomAptiom (tableta) 5 QL C1BanzelBanzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)
5
C1CarbamazepineCarbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)
3
144243 43
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Carbamazepine ER
Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
3
C1DilantinDilantin (cápsula) 3
C1Dilantin INFATABS
Dilantin INFATABS (tableta masticable)
3
C1EpitolEpitol (tableta) 3
C1OxcarbazepineOxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)
3
C1OxcarbazepineOxcarbazepine (300mg/5ml suspensión)
4
C1PeganonePeganone (tableta) 4
C1PhenytekPhenytek (cápsula) 2 ¨C1PhenytoinPhenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)
2 ¨
C1Phenytoin Sodium Extended
Phenytoin Sodium Extended (cápsula)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1VimpatVimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)
4 QL
A1
AntidemencialesB1
Inhibidores de la colinesterasaC1Donepezil HClDonepezil HCl (tableta) 1 QL ¨C1Donepezil HCl ODT
Donepezil HCl ODT (tableta dispersable)
2 QL ¨
C1Galantamine HBrGalantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)
4 QL
C1Galantamine HBr ER
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1Rivastigmine Tartrate
Rivastigmine Tartrate (cápsula)
3 QL
C1Rivastigmine Transdermal System
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
4 QL, ST
B1
Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)C1Memantine HClMemantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
2 PA, QL ¨
C1Memantine HClMemantine HCl (2mg/ml solución oral)
4 PA, QL
C1Memantine HCl ER
Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
C1Memantine HCl Titration Pak
Memantine HCl Titration Pak (tableta)
3 PA
15434444
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
AntidepresivosB1
Antidepresivos, otrosC1Bupropion HClBupropion HCl (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Bupropion HCl SR
Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
C1Bupropion HCl XL
Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1MirtazapineMirtazapine (tableta) 2 ¨C1Mirtazapine ODTMirtazapine ODT (tableta dispersable)
2 ¨
B1
Inhibidores de la monoaminooxidasaC1EmsamEmsam (parche 24 horas)
5 QL
C1MarplanMarplan (tableta) 4
C1Phenelzine Sulfate
Phenelzine Sulfate (tableta)
3
C1Tranylcypromine Sulfate
Tranylcypromine Sulfate (tableta)
4
B1
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Citalopram HBrCitalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)
1 ¨
C1Citalopram HBrCitalopram HBr (10mg/5ml solución oral)
3
C1Desvenlafaxine ERDesvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
4 QL
C1Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
1 ¨
C1Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1FetzimaFetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL, ST
C1Fetzima Titration Pack
Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
4 ST
C1Fluoxetine DRFluoxetine DR (cápsula de liberación retardada)
4
164445 45
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Fluoxetine HClFluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1Fluvoxamine Maleate
Fluvoxamine Maleate (tableta)
3
C1Maprotiline HClMaprotiline HCl (tableta)
4
C1Nefazodone HClNefazodone HCl (tableta)
4
C1Paroxetine HClParoxetine HCl (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Paxil
Paxil (10mg/5ml suspensión)
4
C1Sertraline HClSertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1 ¨
C1Sertraline HClSertraline HCl (20mg/ml concentrado)
4
C1Trazodone HClTrazodone HCl (tableta)
1 ¨
C1TrintellixTrintellix (tableta) 4 QL C1Venlafaxine HClVenlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Venlafaxine HCl ER
Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1ViibrydViibryd (tableta) 4 QL C1Viibryd Starter Pack
Viibryd Starter Pack (paquete)
4 QL
B1
TricíclicosC1Amitriptyline HClAmitriptyline HCl (tableta)
4
C1AmoxapineAmoxapine (tableta) 3
C1Clomipramine HCl
Clomipramine HCl (cápsula)
4
C1Desipramine HClDesipramine HCl (tableta)
3
C1Doxepin HClDoxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)
3
C1Imipramine HClImipramine HCl (tableta)
4
C1Imipramine Pamoate
Imipramine Pamoate (cápsula)
4
17454646
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Nortriptyline HClNortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1Protriptyline HClProtriptyline HCl (tableta)
4
C1Trimipramine Maleate
Trimipramine Maleate (cápsula)
4
A1
AntieméticosB1
Antieméticos, otrosC1ComproCompro (supositorio) 4
C1Hydroxyzine Pamoate
Hydroxyzine Pamoate (cápsula)
3
C1Meclizine HClMeclizine HCl (tableta) 2 ¨C1Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
1 ¨
C1Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1PerphenazinePerphenazine (tableta) 4
C1ProchlorperazineProchlorperazine (supositorio)
4
C1Prochlorperazine Maleate
Prochlorperazine Maleate (tableta)
2 ¨
C1ScopolamineScopolamine (parche 72 horas)
4
B1
Adyuvantes para terapia emetogénicaC1AprepitantAprepitant (paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)
4 PA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1AprepitantAprepitant (125mg cápsula)
5 PA
C1CesametCesamet (cápsula) 5 PA C1DronabinolDronabinol (cápsula) 4 PA C1EmendEmend (125mg suspensión)
4 PA
C1Granisetron HClGranisetron HCl (tableta)
4 B/D, PA, QL
C1Ondansetron HClOndansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
2 B/D, PA ¨
C1Ondansetron HClOndansetron HCl (4mg/5ml solución oral)
4 B/D, PA
C1Ondansetron ODTOndansetron ODT (tableta dispersable)
2 B/D, PA ¨
C1SancusoSancuso (parche) 5
A1
AntimicóticosB1
AntimicóticosC1AbelcetAbelcet (inyección) 5 B/D, PA C1AmBisomeAmBisome (inyección)
4 B/D, PA
C1Amphotericin BAmphotericin B (inyección)
4 B/D, PA
C1Caspofungin Acetate
Caspofungin Acetate (inyección)
5
C1CiclopiroxCiclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)
3
C1Ciclopirox Nail Lacquer
Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa)
3
C1Ciclopirox Olamine
Ciclopirox Olamine (crema)
3
184647 47
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ClotrimazoleClotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)
2 ¨
C1Econazole Nitrate
Econazole Nitrate (crema)
4
C1EraxisEraxis (100mg inyección)
5
C1EraxisEraxis (50mg inyección)
4
C1ExeldermExelderm (1% crema, 1% solución externa)
4
C1FluconazoleFluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)
2 ¨
C1Fluconazole in NaCl
Fluconazole in NaCl (inyección)
4
C1FlucytosineFlucytosine (cápsula) 5
C1Griseofulvin Microsize
Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
4
C1Griseofulvin Ultramicrosize
Griseofulvin Ultramicrosize (tableta)
4
C1ItraconazoleItraconazole (cápsula) 4 PA, QL C1JubliaJublia (solución externa)
4
C1KetoconazoleKetoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1KetoconazoleKetoconazole (2% espuma)
4
C1MentaxMentax (crema) 4
C1Miconazole 3Miconazole 3 (supositorio)
3
C1MycamineMycamine (inyección) 5
C1Naftifine HClNaftifine HCl (1% crema)
4
C1Naftifine HClNaftifine HCl (2% crema)
4
C1NaftinNaftin (1% gel, 2% gel)
4
C1NatacynNatacyn (suspensión) 4
C1NoxafilNoxafil (100mg tableta de liberación retardada)
5 PA, QL
C1NoxafilNoxafil (40mg/ml suspensión)
5 QL
C1NyamycNyamyc (polvo) 2 ¨C1NystatinNystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)
2 ¨
C1NystopNystop (polvo) 2 ¨C1Oxiconazole Nitrate
Oxiconazole Nitrate (crema)
4
C1OxistatOxistat (1% loción) 4
C1SporanoxSporanox (10mg/ml solución oral)
5 PA
C1Terbinafine HClTerbinafine HCl (tableta)
2 ¨
C1TerconazoleTerconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)
3
19474848
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1VoriconazoleVoriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión)
5
C1VoriconazoleVoriconazole (200mg tableta, 50mg tableta)
4
A1
AntigotososB1
AntigotososC1AllopurinolAllopurinol (tableta) 1 ¨C1ColchicineColchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)
3 QL
C1ColchicineColchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico)
3 QL
C1ColcrysColcrys (tableta) 3 QL C1ProbenecidProbenecid (tableta) 2 ¨C1Probenecid/Colchicine
Probenecid/Colchicine (tableta)
2 ¨
C1UloricUloric (tableta) 3 ST A1
AntimigrañososB1
Alcaloides de ergotaminaC1Dihydroergotamine Mesylate
Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)
5
C1Ergotamine Tartrate/Caffeine
Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta)
3
C1MigergotMigergot (supositorio) 5
B1
Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1dC1Naratriptan HClNaratriptan HCl (tableta)
3 QL
C1Rizatriptan Benzoate
Rizatriptan Benzoate (tableta)
3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Rizatriptan Benzoate ODT
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)
3 QL
C1SumatriptanSumatriptan (solución nasal)
4 QL
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
2 QL ¨
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección)
4 QL
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección)
4 QL
C1Sumatriptan Succinate Refill
Sumatriptan Succinate Refill (inyección)
4 QL
A1
AntimiasténicosB1
ParasimpaticomiméticosC1Guanidine HClGuanidine HCl (tableta)
3
C1MestinonMestinon (60mg/5ml jarabe)
5
C1Pyridostigmine Bromide
Pyridostigmine Bromide (tableta de liberación inmediata)
3
C1Pyridostigmine Bromide ER
Pyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada)
4
A1
AntimicobacterianosB1
Antimicobacterianos, otrosC1DapsoneDapsone (tableta) 3
C1RifabutinRifabutin (cápsula) 4
204849 49
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
AntituberculososC1Ethambutol HClEthambutol HCl (tableta)
3
C1IsoniazidIsoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)
2 ¨
C1IsoniazidIsoniazid (50mg/5ml jarabe)
4
C1PaserPaser (paquete) 4
C1PriftinPriftin (tableta) 4
C1PyrazinamidePyrazinamide (tableta) 4
C1RifampinRifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)
3
C1RifampinRifampin (600mg inyección)
4
C1RifaterRifater (tableta) 4
C1SirturoSirturo (tableta) 5 PA, LA C1TrecatorTrecator (tableta) 4
A1
AntineoplásicosB1
AlquilantesC1CyclophosphamideCyclophosphamide (cápsula)
4 B/D, PA
C1GleostineGleostine (100mg cápsula, 40mg cápsula)
4
C1GleostineGleostine (10mg cápsula)
3
C1HexalenHexalen (cápsula) 5 PA C1LeukeranLeukeran (tableta) 5
C1MatulaneMatulane (cápsula) 5 LA C1ValchlorValchlor (gel) 5 PA, LA B1
AntiandrógenosC1BicalutamideBicalutamide (tableta) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ErleadaErleada (tableta) 5 PA, QL C1FlutamideFlutamide (cápsula) 3
C1NilutamideNilutamide (tableta) 5
C1XtandiXtandi (cápsula) 5 PA, QL, LA C1ZytigaZytiga (tableta) 5 PA, QL, LA B1
AntiangiogénicosC1PomalystPomalyst (cápsula) 5 PA, QL C1RevlimidRevlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA C1ThalomidThalomid (cápsula) 5 PA, QL B1
Antiestrógenos/modificadoresC1EmcytEmcyt (cápsula) 5
C1FarestonFareston (tableta) 5
C1SoltamoxSoltamox (solución oral)
5
C1Tamoxifen Citrate
Tamoxifen Citrate (tableta)
2 ¨
B1
AntimetabólicosC1DroxiaDroxia (cápsula) 4
C1HydroxyureaHydroxyurea (cápsula) 2 ¨C1MercaptopurineMercaptopurine (tableta)
3
C1PurixanPurixan (suspensión) 5 PA C1TabloidTabloid (tableta) 4 PA B1
Antineoplásicos, otrosC1KisqaliKisqali (tableta) 5 PA, QL C1Kisqali Femara 200 Dose
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1Kisqali Femara 400 Dose
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
21495050
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Kisqali Femara 600 Dose
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 5mg tableta)
3
C1Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (25mg tableta)
4
C1LonsurfLonsurf (tableta) 5 PA, QL, LA C1NinlaroNinlaro (cápsula) 5 PA, QL C1SynriboSynribo (inyección) 5 PA C1VerzenioVerzenio (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZolinzaZolinza (cápsula) 5 PA B1
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónC1AnastrozoleAnastrozole (tableta) 1 ¨C1ExemestaneExemestane (tableta) 4
C1LetrozoleLetrozole (tableta) 2 ¨B1
Inhibidores de enzimasC1RubracaRubraca (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZejulaZejula (cápsula) 5 PA, QL, LA B1
Inhibidores de la diana molecularC1AfinitorAfinitor (tableta) 5 PA C1Afinitor DisperzAfinitor Disperz (tableta soluble)
5 PA
C1AlecensaAlecensa (cápsula) 5 PA, QL, LA C1AlunbrigAlunbrig (tableta, paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1BosulifBosulif (tableta) 5 PA, QL C1CabometyxCabometyx (tableta) 5 PA, QL, LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1CalquenceCalquence (cápsula) 5 PA, QL C1CaprelsaCaprelsa (tableta) 5 PA, LA C1CometriqCometriq (paquete) 5 PA, LA C1CotellicCotellic (tableta) 5 PA, QL, LA C1ErivedgeErivedge (cápsula) 5 PA, QL, LA C1FarydakFarydak (cápsula) 5 PA C1GilotrifGilotrif (tableta) 5 PA, LA C1IbranceIbrance (cápsula) 5 PA, QL, LA C1IclusigIclusig (tableta) 5 PA, QL, LA C1IdhifaIdhifa (tableta) 5 PA, QL, LA C1Imatinib MesylateImatinib Mesylate (tableta)
5 PA, QL
C1ImbruvicaImbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula)
5 PA, QL, LA
C1ImbruvicaImbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)
5 PA, QL
C1InlytaInlyta (tableta) 5 PA, QL, LA C1IressaIressa (tableta) 5 PA, QL, LA C1JakafiJakafi (tableta) 5 PA, QL, LA C1LenvimaLenvima (cápsula, paquete de tratamiento)
5 PA, LA
C1LynparzaLynparza (100mg tableta, 150mg tableta, 50mg cápsula)
5 PA, QL, LA
C1MekinistMekinist (tableta) 5 PA, LA C1NerlynxNerlynx (tableta) 5 PA, QL, LA C1NexavarNexavar (tableta) 5 PA, LA
225051 51
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1OdomzoOdomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA C1RydaptRydapt (cápsula) 5 PA, QL C1SprycelSprycel (tableta) 5 PA, QL C1StivargaStivarga (tableta) 5 PA, QL, LA C1SutentSutent (cápsula) 5 PA, QL C1TafinlarTafinlar (cápsula) 5 PA, LA C1TagrissoTagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA C1TarcevaTarceva (tableta) 5 PA, QL, LA C1TasignaTasigna (cápsula) 5 PA, QL C1TykerbTykerb (tableta) 5 PA, LA C1VenclextaVenclexta (100mg tableta, 50mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1VenclextaVenclexta (10mg tableta)
3 PA, QL, LA
C1Venclexta Starting Pack
Venclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, LA
C1VotrientVotrient (tableta) 5 PA, QL, LA C1XalkoriXalkori (cápsula) 5 PA, LA C1ZelborafZelboraf (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZydeligZydelig (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZykadiaZykadia (cápsula) 5 PA, QL B1
RetinoidesC1BexaroteneBexarotene (cápsula) 5 PA C1PanretinPanretin (gel) 5
C1TargretinTargretin (1% gel) 5 PA C1TretinoinTretinoin (10mg cápsula)
5
B1
Medicamentos complementarios en el tratamientoC1MesnexMesnex (400mg tableta)
5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
AntiparasitariosB1
AntihelmínticosC1AlbenzaAlbenza (tableta) 5 QL C1BiltricideBiltricide (tableta) 5
C1IvermectinIvermectin (tableta) 3
B1
AntiprotozoariosC1AliniaAlinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
5
C1AtovaquoneAtovaquone (suspensión)
5
C1Atovaquone/Proguanil HCl
Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico)
3
C1BenznidazoleBenznidazole (tableta)
4
C1Chloroquine Phosphate
Chloroquine Phosphate (tableta)
2 ¨
C1CoartemCoartem (tableta) 4
C1DARAPRIMDARAPRIM (tableta) 5
C1Hydroxychloroquine Sulfate
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)
2 ¨
C1Mefloquine HClMefloquine HCl (tableta)
2 ¨
C1NebupentNebupent (solución para inhalar)
4 B/D, PA, QL
C1Pentam 300Pentam 300 (inyección)
4
C1Primaquine Phosphate
Primaquine Phosphate (tableta)
4
C1Quinine SulfateQuinine Sulfate (cápsula)
4 PA
B1
Pediculicidas/escabicidas
23515252
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1EuraxEurax (10% crema, 10% loción)
4
C1LindaneLindane (champú) 4
C1MalathionMalathion (loción) 4
C1PermethrinPermethrin (crema) 3
A1
AntiparkinsonianosB1
AnticolinérgicosC1Benztropine Mesylate
Benztropine Mesylate (tableta)
2 ¨
C1Trihexyphenidyl HCl
Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
B1
Antiparkinsonianos, otrosC1Amantadine HClAmantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta)
3
C1Amantadine HClAmantadine HCl (50mg/5ml jarabe)
2 ¨
C1EntacaponeEntacapone (tableta) 4
C1TolcaponeTolcapone (tableta) 5 QL B1
Agonistas dopaminérgicosC1ApokynApokyn (inyección) 5 PA, QL, LA C1Bromocriptine Mesylate
Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)
3
C1NeuproNeupro (parche 24 horas)
4
C1Pramipexole Dihydrochloride
Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Ropinirole HClRopinirole HCl (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
B1
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidosC1CarbidopaCarbidopa (tableta) 5
C1Carbidopa/Levodopa
Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1Carbidopa/Levodopa ER
Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada)
1 ¨
C1Carbidopa/Levodopa ODT
Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)
2 ¨
C1Carbidopa/Levodopa/Entacapone
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)
4
C1Stalevo 100Stalevo 100 (tableta) 5 PA C1Stalevo 125Stalevo 125 (tableta) 5 PA C1Stalevo 150Stalevo 150 (tableta) 5 PA C1Stalevo 200Stalevo 200 (tableta) 5 PA C1Stalevo 50Stalevo 50 (tableta) 4 PA C1Stalevo 75Stalevo 75 (tableta) 5 PA B1
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)C1Rasagiline Mesylate
Rasagiline Mesylate (tableta)
4
C1Selegiline HClSelegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta)
3
C1ZelaparZelapar (tableta dispersable)
5
A1
AntipsicóticosB1
1.ª generación/típicos
245253 53
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Chlorpromazine HCl
Chlorpromazine HCl (tableta)
4
C1Fluphenazine Decanoate
Fluphenazine Decanoate (inyección)
4
C1Fluphenazine HClFluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1Fluphenazine HClFluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)
4
C1Fluphenazine HClFluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)
3
C1HaloperidolHaloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)
2 ¨
C1Haloperidol Decanoate
Haloperidol Decanoate (inyección)
4
C1Haloperidol Lactate
Haloperidol Lactate (inyección)
4
C1Loxapine SuccinateLoxapine Succinate (cápsula)
2 ¨
C1PimozidePimozide (tableta) 4
C1Thioridazine HClThioridazine HCl (tableta)
3
C1ThiothixeneThiothixene (cápsula) 3
C1Trifluoperazine HCl
Trifluoperazine HCl (tableta)
3
B1
2.ª generación/atípicosC1Abilify MaintenaAbilify Maintena (inyección)
5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1AripiprazoleAripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)
3 QL
C1AripiprazoleAripiprazole (1mg/ml solución oral)
4 QL
C1Aripiprazole ODTAripiprazole ODT (tableta dispersable)
5 QL
C1AristadaAristada (inyección) 5
C1FanaptFanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
5 QL, ST
C1FanaptFanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)
4 QL, ST
C1Fanapt Titration Pack
Fanapt Titration Pack (tableta)
4 ST
C1GeodonGeodon (20mg inyección)
4
C1Invega SustennaInvega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)
5
C1Invega SustennaInvega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)
4
C1Invega TrinzaInvega Trinza (inyección)
5
C1LatudaLatuda (tableta) 5 QL C1NuplazidNuplazid (tableta) 5 PA, QL
25535454
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1OlanzapineOlanzapine (10mg inyección)
4
C1OlanzapineOlanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)
2 QL ¨
C1Olanzapine ODTOlanzapine ODT (tableta dispersable)
4 QL
C1Paliperidone ERPaliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1Quetiapine Fumarate
Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)
2 QL ¨
C1Quetiapine Fumarate ER
Quetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1RexultiRexulti (tableta) 5 QL C1Risperdal Consta
Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección)
4
C1Risperdal Consta
Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección)
5
C1RisperidoneRisperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta)
2 ¨
C1RisperidoneRisperidone (1mg/ml solución oral)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Risperidone ODTRisperidone ODT (tableta dispersable)
4
C1SaphrisSaphris (tableta sublingual)
5 QL
C1VraylarVraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
5 QL, ST
C1VraylarVraylar (cápsula, paquete de tratamiento)
4 ST
C1Ziprasidone HClZiprasidone HCl (cápsula)
3 QL
C1Zyprexa RelprevvZyprexa Relprevv (inyección)
4
B1
Resistentes al tratamientoC1ClozapineClozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta)
3
C1Clozapine ODTClozapine ODT (100mg tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)
3 QL
C1Clozapine ODTClozapine ODT (200mg tableta dispersable)
5 QL
C1VersaclozVersacloz (suspensión)
5
A1
Antivirales
265455 55
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Anticitomegalovirus (CMV)C1ValganciclovirValganciclovir (tableta) 5 QL C1Valganciclovir Hydrochlorde
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral)
5 QL
C1ZirganZirgan (gel) 4
B1
Antihepatitis B (HBV)C1Adefovir DipivoxilAdefovir Dipivoxil (tableta)
5
C1BaracludeBaraclude (0.05mg/ml solución oral)
4
C1EntecavirEntecavir (tableta) 4
C1Epivir HBVEpivir HBV (5mg/ml solución oral)
4
C1LamivudineLamivudine (100mg tableta)
3
C1VemlidyVemlidy (tableta) 5 QL B1
Antihepatitis C (HCV), otros agentesC1Intron AIntron A (inyección) 5 PA, LA C1PegasysPegasys (inyección) 5 PA C1Pegasys ProClickPegasys ProClick (inyección)
5 PA
C1RibasphereRibasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta)
3
C1RibavirinRibavirin (200mg tableta)
3
C1SylatronSylatron (inyección) 5 PA B1
Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directaC1DaklinzaDaklinza (tableta) 5 PA, QL C1EpclusaEpclusa (tableta) 5 PA, QL C1HarvoniHarvoni (tableta) 5 PA, QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1MavyretMavyret (tableta) 5 PA, QL C1SovaldiSovaldi (tableta) 5 PA, QL C1VoseviVosevi (tableta) 5 PA, QL B1
AntiherpéticosC1AcyclovirAcyclovir (200mg cápsula)
2 ¨
C1AcyclovirAcyclovir (200mg/5ml suspensión)
3
C1AcyclovirAcyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)
1 ¨
C1AcyclovirAcyclovir (5% ungüento)
4 QL
C1Acyclovir SodiumAcyclovir Sodium (inyección)
4 B/D, PA
C1DenavirDenavir (crema) 5 QL C1FamciclovirFamciclovir (tableta) 3 QL C1TrifluridineTrifluridine (solución oftálmica)
3
C1Valacyclovir HClValacyclovir HCl (tableta)
3 QL
B1
Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)C1GenvoyaGenvoya (tableta) 5 QL C1IsentressIsentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)
3 QL
C1IsentressIsentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)
5 QL
C1Isentress HDIsentress HD (tableta) 5 QL C1StribildStribild (tableta) 5 QL C1TivicayTivicay (10mg tableta)
4 QL
27555656
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1TivicayTivicay (25mg tableta, 50mg tableta)
5 QL
C1TriumeqTriumeq (tableta) 5 QL C1TybostTybost (tableta) 4 QL B1
Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)C1AtriplaAtripla (tableta) 5 QL C1CompleraComplera (tableta) 5 QL C1EdurantEdurant (tableta) 5 QL C1EfavirenzEfavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta)
5 QL
C1EfavirenzEfavirenz (50mg cápsula)
4 QL
C1IntelenceIntelence (100mg tableta, 200mg tableta)
5 QL
C1IntelenceIntelence (25mg tableta)
4 QL
C1JulucaJuluca (tableta) 5 QL C1NevirapineNevirapine (tableta) 3 QL C1Nevirapine ERNevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1OdefseyOdefsey (tableta) 5 QL C1RescriptorRescriptor (tableta) 4 QL C1SustivaSustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)
5 QL
C1SustivaSustiva (50mg cápsula)
4 QL
C1SymfiSymfi (tableta) 5 QL C1Symfi LoSymfi Lo (tableta) 5 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ViramuneViramune (50mg/5ml suspensión)
5 QL
B1
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)C1AbacavirAbacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta)
4 QL
C1Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
5 QL
C1Abacavir/Lamivudine
Abacavir/Lamivudine (tableta)
4 QL
C1BiktarvyBiktarvy (tableta) 5 QL C1CimduoCimduo (tableta) 5 QL C1DescovyDescovy (tableta) 5 QL C1DidanosineDidanosine (cápsula de liberación retardada)
3 QL
C1EmtrivaEmtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)
4 QL
C1LamivudineLamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)
3 QL
C1Lamivudine/Zidovudine
Lamivudine/Zidovudine (tableta)
4 QL
C1StavudineStavudine (cápsula) 3 QL C1Tenofovir Disoproxil Fumarate
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta)
5 QL
C1TruvadaTruvada (tableta) 5 QL C1Videx ECVidex EC (125mg cápsula de liberación retardada)
4 QL
285657 57
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Videx PediatricVidex Pediatric (solución oral)
4 QL
C1VireadViread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 40mg/gm polvo)
5 QL
C1Zerit
Zerit (1mg/ml solución oral)
4 QL
C1ZidovudineZidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)
3 QL
B1
Antirretrovirales, otrosC1FuzeonFuzeon (inyección) 5 QL C1SelzentrySelzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral)
5 QL
C1SelzentrySelzentry (25mg tableta)
3 QL
B1
Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaC1AptivusAptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)
5 QL
C1Atazanavir Sulfate
Atazanavir Sulfate (cápsula)
5 QL
C1CrixivanCrixivan (cápsula) 3 QL C1EvotazEvotaz (tableta) 5 QL C1Fosamprenavir Calcium
Fosamprenavir Calcium (tableta)
5 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1InviraseInvirase (200mg cápsula, 500mg tableta)
5 QL
C1KaletraKaletra (100mg-25mg tableta)
4 QL
C1KaletraKaletra (200mg-50mg tableta)
5 QL
C1LexivaLexiva (50mg/ml suspensión)
4 QL
C1Lopinavir/Ritonavir
Lopinavir/Ritonavir (solución oral)
4 QL
C1NorvirNorvir (100mg cápsula, 100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)
4 QL
C1PrezcobixPrezcobix (tableta) 5 QL C1PrezistaPrezista (100mg/ml suspensión, 600mg tableta, 800mg tableta)
5 QL
C1PrezistaPrezista (150mg tableta, 75mg tableta)
4 QL
C1ReyatazReyataz (50mg paquete)
5 QL
C1RitonavirRitonavir (tableta) 4 QL C1ViraceptViracept (tableta) 5 QL B1
AntigripalesC1Oseltamivir Phosphate
Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión)
3 QL
29575858
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Relenza DiskhalerRelenza Diskhaler (polvo en aerosol)
3 QL
C1Rimantadine HClRimantadine HCl (tableta)
4
A1
AnsiolíticosB1
Ansiolíticos, otrosC1Buspirone HClBuspirone HCl (tableta)
2 ¨
C1Hydroxyzine HClHydroxyzine HCl (10mg/5ml jarabe)
3
C1Hydroxyzine HClHydroxyzine HCl (tableta)
3
B1
BenzodiacepinasC1AlprazolamAlprazolam (tableta de liberación inmediata)
1 QL ¨
C1Chlordiazepoxide HCl
Chlordiazepoxide HCl (cápsula)
2 ¨
C1ClonazepamClonazepam (tableta de liberación inmediata)
2 QL ¨
C1Clonazepam ODTClonazepam ODT (tableta dispersable)
4 QL
C1Clorazepate Dipotassium
Clorazepate Dipotassium (tableta)
2 QL ¨
C1DiazepamDiazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
2 QL ¨
C1DiazepamDiazepam (1mg/ml solución oral)
2 ¨
C1Diazepam Intensol
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)
2 QL ¨
C1LorazepamLorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1 QL ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1LorazepamLorazepam (2mg/ml concentrado)
2 QL ¨
A1
BipolaresB1
Estabilizadores del estado de ánimoC1Divalproex Sodium
Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada)
2 ¨
C1Divalproex Sodium DR
Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada)
2 ¨
C1Divalproex Sodium ER
Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1LithiumLithium (solución oral)
3
C1Lithium Carbonate
Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Lithium Carbonate ER
Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
A1
Reguladores de la glucemiaB1
AntidiabéticosC1AcarboseAcarbose (tableta) 1 QL ¨C1AvandiaAvandia (tableta) 4 PA, QL C1Bydureon Bcise
Bydureon Bcise (autoinyectable)
3 QL
305859 59
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Bydureon PenBydureon Pen (inyección)
3 QL
C1Bydureon VialBydureon Vial (inyección)
3 QL
C1ByettaByetta (inyección) 4 QL C1CyclosetCycloset (tableta) 4 PA, QL C1GlimepirideGlimepiride (tableta) 1 QL ¨C1GlipizideGlipizide (tableta de liberación inmediata)
1 QL ¨
C1Glipizide ERGlipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL ¨
C1Glipizide/Metformin HCl
Glipizide/Metformin HCl (tableta)
1 QL ¨
C1GlyxambiGlyxambi (tableta) 3 QL C1InvokametInvokamet (tableta) 3 QL C1Invokamet XRInvokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1InvokanaInvokana (tableta) 3 QL C1JanumetJanumet (tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1Janumet XRJanumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1JanuviaJanuvia (tableta) 3 QL C1JardianceJardiance (tableta) 3 QL C1JentaduetoJentadueto (tableta) 4 QL C1Jentadueto XRJentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Kombiglyze XRKombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1Metformin HClMetformin HCl (tableta de liberación inmediata)
1 QL ¨
C1Metformin HCl ER
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL ¨
C1MiglitolMiglitol (tableta) 4 QL C1NateglinideNateglinide (tableta) 1 QL ¨C1OnglyzaOnglyza (tableta) 3 QL C1Pioglitazone HClPioglitazone HCl (tableta)
1 QL ¨
C1Pioglitazone HCl/Glimepiride
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)
1 QL ¨
C1Pioglitazone HCl/Metformin HCl
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta)
1 QL ¨
C1RepaglinideRepaglinide (tableta) 1 QL ¨C1Repaglinide/Metformin HCl
Repaglinide/Metformin HCl (tableta)
4 QL
C1RiometRiomet (solución oral)
4 QL
C1Soliqua 100/33Soliqua 100/33 (inyección)
3 QL
C1SymlinPen 120SymlinPen 120 (inyección)
5 PA
31596060
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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1SymlinPen 60SymlinPen 60 (inyección)
5 PA
C1SynjardySynjardy (tableta) 3 QL C1Synjardy XRSynjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1TradjentaTradjenta (tableta) 4 QL C1TrulicityTrulicity (inyección) 3 QL C1VictozaVictoza (inyección) 3 QL B1
GlucemiaC1GlucaGen HypoKit
GlucaGen HypoKit (inyección)
4
C1Glucagon Emergency Kit
Glucagon Emergency Kit (inyección)
3
C1ProglycemProglycem (suspensión)
5
B1
InsulinaC1Humalog CartridgeHumalog Cartridge (inyección)
3
C1Humalog Junior KwikPen
Humalog Junior KwikPen (inyección)
3
C1Humalog KwikPenHumalog KwikPen (inyección)
3
C1Humalog Mix 50/50 KwikPen
Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección)
3
C1Humalog Mix 50/50 Vial
Humalog Mix 50/50 Vial (inyección)
3
C1Humalog Mix 75/25 KwikPen
Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección)
3
C1Humalog Mix 75/25 Vial
Humalog Mix 75/25 Vial (inyección)
3
C1Humalog VialHumalog Vial (inyección)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Humulin 70/30 KwikPen
Humulin 70/30 KwikPen (inyección)
3
C1Humulin 70/30 Vial
Humulin 70/30 Vial (inyección)
3
C1Humulin N KwikPen
Humulin N KwikPen (inyección)
3
C1Humulin N VialHumulin N Vial (inyección)
3
C1Humulin R U-500 KwikPen
Humulin R U-500 KwikPen (inyección)
3
C1Humulin R U-500 Vial
Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección)
3
C1Humulin R VialHumulin R Vial (inyección)
3
C1Lantus SoloStarLantus SoloStar (inyección)
3
C1Lantus VialLantus Vial (inyección)
3
C1Levemir FlexTouch
Levemir FlexTouch (inyección)
3
C1Levemir VialLevemir Vial (inyección)
3
C1Toujeo Max Solostar
Toujeo Max Solostar (inyección)
3
C1Toujeo SoloStarToujeo SoloStar (inyección)
3
C1Tresiba FlexTouch
Tresiba FlexTouch (inyección)
3
A1
Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangreB1
AnticoagulantesC1CoumadinCoumadin (tableta) 4
C1EliquisEliquis (tableta) 3 QL
326061 61
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Eliquis Starter Pack
Eliquis Starter Pack (tableta)
3 QL
C1Enoxaparin Sodium
Enoxaparin Sodium (inyección)
4 QL
C1Fondaparinux Sodium
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)
5
C1Fondaparinux Sodium
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección)
4
C1Heparin SodiumHeparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)
3
C1Heparin SodiumHeparin Sodium (1000 unidades/ml inyección)
3 B/D, PA
C1JantovenJantoven (tableta) 1 ¨C1PradaxaPradaxa (cápsula) 4 QL C1Warfarin SodiumWarfarin Sodium (tableta)
1 ¨
C1XareltoXarelto (tableta) 3 QL C1Xarelto Starter Pack
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
3 QL
B1
Modificadores hematopoyéticosC1Anagrelide HClAnagrelide HCl (cápsula)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Aranesp Albumin Free
Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)
5 PA
C1Aranesp Albumin Free
Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)
4 PA
C1GranixGranix (inyección) 5 ST C1LeukineLeukine (inyección) 5 PA C1NeulastaNeulasta (inyección) 5 PA C1NeupogenNeupogen (inyección) 5 ST
33616262
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ProcritProcrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)
4 PA
C1ProcritProcrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)
5 PA
C1PromactaPromacta (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZarxioZarxio (inyección) 5
B1
HemostasisC1Tranexamic AcidTranexamic Acid (tableta)
3
B1
Modificadores de plaquetasC1Aspirin/Dipyridamole
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
C1BrilintaBrilinta (tableta) 3 QL C1CilostazolCilostazol (tableta) 2 ¨C1ClopidogrelClopidogrel (75mg tableta)
2 QL ¨
C1PrasugrelPrasugrel (tableta) 3 QL A1
Agentes cardiovascularesB1
Agonistas alfa adrenérgicos
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Clonidine HClClonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1Clonidine HClClonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)
4
C1MethyldopaMethyldopa (tableta) 3
C1Midodrine HClMidodrine HCl (tableta)
3
C1NortheraNorthera (cápsula) 5 PA, QL, LA B1
Bloqueantes alfa adrenérgicosC1Doxazosin Mesylate
Doxazosin Mesylate (tableta)
2 ¨
C1Phenoxybenzamine HCl
Phenoxybenzamine HCl (cápsula)
5
C1Prazosin HClPrazosin HCl (cápsula) 2 ¨B1
Antagonistas de los receptores de la angiotensina IIC1Candesartan Cilexetil
Candesartan Cilexetil (tableta)
1 QL ¨
C1EdarbiEdarbi (tableta) 4 QL C1Eprosartan Mesylate
Eprosartan Mesylate (tableta)
1 QL ¨
C1IrbesartanIrbesartan (tableta) 1 QL ¨C1Losartan Potassium
Losartan Potassium (tableta)
1 QL ¨
C1Olmesartan Medoxomil
Olmesartan Medoxomil (tableta)
2 QL ¨
346263 63
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1TelmisartanTelmisartan (tableta) 1 QL ¨C1ValsartanValsartan (tableta) 1 QL ¨B1
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)C1Benazepril HClBenazepril HCl (tableta)
1 QL ¨
C1CaptoprilCaptopril (tableta) 1 QL ¨C1Enalapril MaleateEnalapril Maleate (tableta)
1 QL ¨
C1Fosinopril Sodium
Fosinopril Sodium (tableta)
1 QL ¨
C1LisinoprilLisinopril (tableta) 1 QL ¨C1Moexipril HClMoexipril HCl (tableta) 1 QL ¨C1Perindopril Erbumine
Perindopril Erbumine (tableta)
1 QL ¨
C1Quinapril HClQuinapril HCl (tableta) 1 QL ¨C1RamiprilRamipril (cápsula) 1 QL ¨C1TrandolaprilTrandolapril (tableta) 1 QL ¨B1
AntiarrítmicosC1Amiodarone HClAmiodarone HCl (200mg tableta)
1 ¨
C1DofetilideDofetilide (cápsula) 4
C1Flecainide Acetate
Flecainide Acetate (tableta)
2 ¨
C1Mexiletine HClMexiletine HCl (cápsula)
3
C1MultaqMultaq (tableta) 3 QL C1PaceronePacerone (200mg tableta)
1 ¨
C1Propafenone HClPropafenone HCl (tableta)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Propafenone HCl ER
Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
4
C1Quinidine Gluconate CR
Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)
4
C1Quinidine Sulfate
Quinidine Sulfate (tableta)
2 ¨
C1Sotalol HClSotalol HCl (AF) (tableta)
2 ¨
C1Sotalol HClSotalol HCl (tableta) 2 ¨B1
Bloqueantes beta adrenérgicosC1Acebutolol HClAcebutolol HCl (cápsula)
2 ¨
C1AtenololAtenolol (tableta) 1 ¨C1Betaxolol HClBetaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)
3
C1Bisoprolol Fumarate
Bisoprolol Fumarate (tableta)
2 ¨
C1BystolicBystolic (tableta) 3 QL C1CarvedilolCarvedilol (tableta) 1 ¨C1Labetalol HClLabetalol HCl (tableta) 2 ¨C1Metoprolol Succinate ER
Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 ¨
C1Metoprolol Tartrate
Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1NadololNadolol (tableta) 4
35636464
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1PindololPindolol (tableta) 3
C1Propranolol HClPropranolol HCl (20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1Propranolol HClPropranolol HCl (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Propranolol HCl ER
Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1Timolol MaleateTimolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
4
B1
Bloqueantes del canal de calcioC1Afeditab CRAfeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 QL ¨
C1Amlodipine Besylate
Amlodipine Besylate (tableta)
1 ¨
C1Cartia XTCartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1Dilt-XRDilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1Diltiazem HClDiltiazem HCl (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Diltiazem HCl ERDiltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Felodipine ERFelodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1Matzim LAMatzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1Nicardipine HClNicardipine HCl (cápsula)
3
C1Nifedipine ERNifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 QL ¨
C1NimodipineNimodipine (cápsula) 4
C1NymalizeNymalize (solución oral)
5
C1Taztia XTTaztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1Verapamil HClVerapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
366465 65
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Verapamil HCl ERVerapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3
C1Verapamil HCl ERVerapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Verapamil HCl SRVerapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3
B1
Agentes cardiovasculares, otrosC1Amiloride/Hydrochlorothiazide
Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
2 QL ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)
1 QL ¨
C1Amlodipine Besylate/Valsartan
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)
4 QL
C1Amlodipine/Olmesartan Medoxomil
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)
2 QL ¨
C1Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
4 QL
C1Atenolol/Chlorthalidone
Atenolol/Chlorthalidone (tableta)
1 ¨
C1Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1BiDil
BiDil (tableta) 3 QL C1Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL ¨
C1Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1Captopril/Hydrochlorothiazide
Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1CorlanorCorlanor (tableta) 4 PA, QL C1DemserDemser (cápsula) 5
C1DigitekDigitek (tableta) 2 ¨C1DigoxDigox (tableta) 2 ¨C1DigoxinDigoxin (0.05mg/ml solución oral)
3
37656666
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1DigoxinDigoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)
2 ¨
C1EdarbyclorEdarbyclor (tableta) 4 QL C1Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1EntrestoEntresto (tableta) 3 QL C1Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1Irbesartan/Hydrochlorothiazide
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1LanoxinLanoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)
4
C1Lisinopril/Hydrochlorothiazide
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1Methyldopa/Hydrochlorothiazide
Methyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta)
3
C1Metoprolol/Hydrochlorothiazide
Metoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1Moexipril/Hydrochlorothiazide
Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Nadolol/Bendroflumethiazide
Nadolol/Bendroflumethiazide (tableta)
3
C1Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL ¨
C1Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL ¨
C1Pentoxifylline ERPentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Propranolol/Hydrochlorothiazide
Propranolol/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1Quinapril/Hydrochlorothiazide
Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1RanexaRanexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
C1Spironolactone/Hydrochlorothiazide
Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1Telmisartan/Amlodipine
Telmisartan/Amlodipine (tableta)
1 QL ¨
C1Telmisartan/Hydrochlorothiazide
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
386667 67
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Triamterene/Hydrochlorothiazide
Triamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 25mg-37.5mg cápsula)
2 ¨
C1Valsartan/Hydrochlorothiazide
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
B1
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasaC1AcetazolamideAcetazolamide (tableta de liberación inmediata)
3
C1Acetazolamide ERAcetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
4
C1MethazolamideMethazolamide (tableta)
4
B1
Diuréticos de asaC1BumetanideBumetanide (0.25mg/ml inyección)
4
C1BumetanideBumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1 ¨
C1Ethacrynic AcidEthacrynic Acid (tableta)
5
C1FurosemideFurosemide (10mg/ml inyección)
4 B/D, PA
C1FurosemideFurosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)
2 ¨
C1FurosemideFurosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
1 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1TorsemideTorsemide (tableta) 2 ¨B1
Diuréticos ahorradores de potasioC1Amiloride HClAmiloride HCl (tableta) 2 ¨C1DyreniumDyrenium (cápsula) 4
C1EplerenoneEplerenone (tableta) 3
C1SpironolactoneSpironolactone (tableta)
2 ¨
B1
Diuréticos tiazidasC1ChlorothiazideChlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1ChlorthalidoneChlorthalidone (tableta)
2 ¨
C1Diuril
Diuril (suspensión) 4
C1Hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1 ¨
C1IndapamideIndapamide (tableta) 2 ¨C1MethyclothiazideMethyclothiazide (tableta)
3
C1MetolazoneMetolazone (tableta) 3
B1
Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoC1FenofibrateFenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)
3
C1FenofibrateFenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)
1 ¨
C1Fenofibrate Micronized
Fenofibrate Micronized (cápsula)
3
C1Fenofibric AcidFenofibric Acid (105mg tableta)
3
C1Fenofibric AcidFenofibric Acid (35mg tableta)
3
39676868
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Fenofibric Acid DRFenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada)
3
C1GemfibrozilGemfibrozil (tableta) 2 ¨B1
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaC1Atorvastatin Calcium
Atorvastatin Calcium (tableta)
1 QL ¨
C1FluvastatinFluvastatin (cápsula de liberación inmediata)
2 QL ¨
C1LivaloLivalo (tableta) 3 QL C1LovastatinLovastatin (tableta) 1 QL ¨C1Pravastatin Sodium
Pravastatin Sodium (tableta)
1 QL ¨
C1Rosuvastatin Calcium
Rosuvastatin Calcium (tableta)
1 QL ¨
C1SimvastatinSimvastatin (tableta) 1 QL ¨B1
Dislipidémicos, otrosC1CholestyramineCholestyramine (paquete)
4
C1Cholestyramine Light
Cholestyramine Light (polvo)
4
C1Colesevelam HClColesevelam HCl (tableta)
3
C1Colestipol HClColestipol HCl (1gm tableta)
3
C1Colestipol HClColestipol HCl (5gm paquete)
4
C1EzetimibeEzetimibe (tableta) 2 QL ¨C1Ezetimibe/Simvastatin
Ezetimibe/Simvastatin (tableta)
3 QL
C1JuxtapidJuxtapid (cápsula) 5 PA, LA C1KynamroKynamro (inyección) 5 PA, LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Niacin ERNiacin ER (tableta de liberación prolongada)
4
C1NiacorNiacor (tableta) 2 ¨C1Omega-3-Acid Ethyl Esters
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
4 QL
C1PraluentPraluent (inyección) 5 PA, QL, LA C1PrevalitePrevalite (paquete) 4
C1RepathaRepatha (inyección) 5 PA, QL C1Repatha Pushtronex System
Repatha Pushtronex System (inyección)
5 PA, QL
C1Repatha SureClickRepatha SureClick (inyección)
5 PA, QL
C1VascepaVascepa (cápsula) 4
C1WelcholWelchol (3.75gm Packet)
3
B1
Vasodilatadores arteriales de acción directaC1Hydralazine HClHydralazine HCl (tableta)
2 ¨
C1MinoxidilMinoxidil (tableta) 2 ¨B1
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaC1Isosorbide Dinitrate
Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1Isosorbide Dinitrate ER
Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Isosorbide Mononitrate
Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
406869 69
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Isosorbide Mononitrate ER
Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1MinitranMinitran (parche 24 horas)
2 ¨
C1Nitro-BidNitro-Bid (ungüento) 4
C1NitroglycerinNitroglycerin (tableta sublingual)
3
C1Nitroglycerin Lingual
Nitroglycerin Lingual (solución translingual)
1 ¨
C1Nitroglycerin Transdermal
Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas)
2 ¨
C1NitrostatNitrostat (tableta sublingual)
3
A1
Agentes del sistema nervioso centralB1
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1Dextroamphetamine Sulfate
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)
4 QL
41697070
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Dextroamphetamine Sulfate ER
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1VyvanseVyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)
4
B1
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminasC1AtomoxetineAtomoxetine (cápsula) 4 QL C1Clonidine HCl ERClonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
4 PA
C1Dexmethylphenidate HCl
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1Dexmethylphenidate HCl ER
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Guanfacine ERGuanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4
C1Metadate ERMetadate ER (tableta de liberación prolongada)
4 QL
C1Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
3 QL
C1Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
4 QL
C1Methylphenidate HCl ER
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)
4 QL
B1
Agentes del sistema nervioso central, otrosC1AustedoAustedo (tableta) 5 PA, QL, LA C1IngrezzaIngrezza (cápsula) 5 PA, QL C1NamzaricNamzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
C1NuedextaNuedexta (cápsula) 4 PA C1RiluzoleRiluzole (tableta) 3
C1TetrabenazineTetrabenazine (tableta) 5 PA, QL, LA B1
Agentes para la fibromialgia
427071 71
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Duloxetine HClDuloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)
2 QL ¨
C1LyricaLyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)
3 QL
C1SavellaSavella (tableta) 3
C1Savella Titration Pack
Savella Titration Pack 3
B1
Agentes para la esclerosis múltipleC1AmpyraAmpyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 QL, LA
C1AubagioAubagio (tableta) 5 QL, LA C1AvonexAvonex (inyección) 5
C1Avonex PenAvonex Pen (inyección)
5
C1BetaseronBetaseron (inyección) 5
C1GilenyaGilenya (cápsula) 5 QL C1Glatiramer Acetate
Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución)
5
C1GlatopaGlatopa (inyección) 5
C1RebifRebif (inyección) 5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Rebif RebidoseRebif Rebidose (inyección)
5
C1Rebif Rebidose Titration Pack
Rebif Rebidose Titration Pack (inyección)
5
C1Rebif Titration Pack
Rebif Titration Pack (inyección)
5
C1TecfideraTecfidera (cápsula de liberación retardada)
5 QL, LA
C1Tecfidera Starter Pack
Tecfidera Starter Pack
5 LA
A1
Agentes dentales y bucalesB1
Agentes dentales y bucalesC1Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)
2 ¨
C1PeriogardPeriogard (solución) 2 ¨C1Pilocarpine HClPilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta)
4
C1Triamcinolone Acetonide Dental Paste
Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta)
3
A1
Agentes dermatológicosB1
Agentes dermatológicosC1AcitretinAcitretin (cápsula) 4
C1AdapaleneAdapalene (0.1% crema)
4
C1AdapaleneAdapalene (0.1% gel) 3
C1Ammonium Lactate
Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)
3
43717272
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1CalcipotrieneCalcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa, 0.005% ungüento)
4
C1CalcitriolCalcitriol (3mcg/gm ungüento)
4
C1CaracCarac (crema) 5 PA C1ClaravisClaravis (cápsula) 4 PA C1Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)
3
C1Clindamycin/Benzoyl Peroxide
Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)
4
C1Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)
3
C1Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)
4
C1CortisporinCortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)
4
C1CosentyxCosentyx (inyección) 5 PA, LA C1Cosentyx Sensoready Pen
Cosentyx Sensoready Pen (inyección)
5 PA, LA
C1Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (3% gel)
4 PA
C1Doxepin HClDoxepin HCl (crema) 5 PA, QL C1ElidelElidel (crema) 4 ST
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Ery
Ery (2% almohadilla) 3
C1ErythromycinErythromycin (2% solución externa)
2 ¨
C1ErythromycinErythromycin (2% gel) 4
C1Erythromycin/Benzoyl Peroxide
Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)
4
C1FinaceaFinacea (15% espuma, 15% gel)
4
C1FluorouracilFluorouracil (0.5% crema)
5
C1FluorouracilFluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)
3
C1FluorouracilFluorouracil (5% crema)
4
C1ImiquimodImiquimod (crema) 4
C1IsotretinoinIsotretinoin (cápsula) 4 PA C1MethoxsalenMethoxsalen (cápsula) 5
C1MirvasoMirvaso (gel) 4
C1Oxsoralen UltraOxsoralen Ultra (cápsula)
5
C1PicatoPicato (gel) 3
C1PodofiloxPodofilox (solución externa)
3
C1PrudoxinPrudoxin (crema) 4 PA, QL C1RegranexRegranex (gel) 5 PA C1SantylSantyl (ungüento) 4
C1Selenium Sulfide
Selenium Sulfide (loción)
2 ¨
C1StelaraStelara (inyección) 5 PA C1TacrolimusTacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)
4 ST
447273 73
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1TazaroteneTazarotene (crema) 4 PA C1TazoracTazorac (0.05% crema, 0.1% gel)
4 PA
C1TazoracTazorac (0.05% gel) 5 PA C1TretinoinTretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)
4 PA
C1Tretinoin Microsphere
Tretinoin Microsphere (gel)
4 PA
C1Zyclara PumpZyclara Pump (crema)
5 PA
A1
Electrolitos/minerales/metales/vitaminasB1
Reemplazos de electrolitos/mineralesC1Aminosyn 7%/Electrolytes
Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección)
4 B/D, PA
C1Aminosyn 8.5%/Electrolytes
Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección)
4 B/D, PA
C1Aminosyn IIAminosyn II (10% inyección)
4 B/D, PA
C1Aminosyn II 8.5%/Electrolytes
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección)
4 B/D, PA
C1Aminosyn-HBCAminosyn-HBC (inyección)
4 B/D, PA
C1Aminosyn-PFAminosyn-PF (inyección)
4 B/D, PA
C1Aminosyn-RFAminosyn-RF (inyección)
4 B/D, PA
C1CarbagluCarbaglu (tableta) 5 LA C1Dextrose 10%Dextrose 10% (inyección)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Dextrose 10%/NaCl 0.2%
Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección)
4
C1Dextrose 10%/NaCl 0.45%
Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección)
4
C1Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección)
4
C1Dextrose 5%Dextrose 5% (inyección)
4 B/D, PA
C1Dextrose 5%/NaCl 0.2%
Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección)
4
C1Dextrose 5%/NaCl 0.225%
Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección)
4
C1Dextrose 5%/NaCl 0.33%
Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección)
4
C1Dextrose 5%/NaCl 0.45%
Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección)
4
C1Dextrose 5%/NaCl 0.9%
Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección)
4 B/D, PA
C1FreAmine HBC 6.9%
FreAmine HBC 6.9% (inyección)
4 B/D, PA
C1HepatAmineHepatAmine (inyección)
4 B/D, PA
C1IntralipidIntralipid (inyección) 4 B/D, PA C1Ionosol-MB/Dextrose 5%
Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección)
4
C1Isolyte-P/Dextrose 5%
Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección)
4
C1Isolyte-SIsolyte-S (inyección) 4
C1KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
C1KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección)
4
45737474
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
C1KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)
4
C1KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
C1KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)
4
C1Klor-ConKlor-Con (paquete) 3
C1Klor-Con 10Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)
3
C1Klor-Con 8Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)
3
C1Klor-Con M10Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Klor-Con M15Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Klor-Con M20Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Klor-Con SprinkleKlor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada)
3
C1LevocarnitineLevocarnitine (1gm/10ml solución oral)
3
C1LevocarnitineLevocarnitine (330mg tableta)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección)
4
C1Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección)
4
C1NephramineNephramine (inyección)
4 B/D, PA
C1Normosol-M in D5W
Normosol-M in D5W (inyección)
4
C1Normosol-RNormosol-R (inyección)
4
C1Normosol-R in D5W
Normosol-R in D5W (inyección)
4
C1NutrilipidNutrilipid (inyección) 4 B/D, PA C1Plasma-Lyte APlasma-Lyte A (inyección)
4
C1Plasma-Lyte-148Plasma-Lyte-148 (inyección)
4
C1PlenaminePlenamine (inyección) 4 B/D, PA C1Potassium Chloride
Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral)
3
C1Potassium Chloride
Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)
4 B/D, PA
C1Potassium Chloride
Potassium Chloride (2meq/ml inyección)
4 B/D, PA
C1Potassium Chloride CR
Potassium Chloride CR (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
467475 75
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)
3
C1Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1Potassium Chloride/Dextrose
Potassium Chloride/Dextrose (inyección)
4 B/D, PA
C1Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)
4
C1Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección)
4
C1Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)
4 B/D, PA
C1Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)
4 B/D, PA
C1Potassium Citrate ER
Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada)
3
C1PremasolPremasol (inyección) 4 B/D, PA C1ProcalamineProcalamine (inyección)
4 B/D, PA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ProsolProsol (inyección) 4 B/D, PA C1Sodium Chloride 0.9%
Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)
3
C1Sodium ChlorideSodium Chloride (0.9% inyección)
4 B/D, PA
C1Sodium ChlorideSodium Chloride (2.5meq/ml inyección)
4
C1Sodium ChlorideSodium Chloride (3% inyección, 5% inyección)
4 B/D, PA
C1Sodium Chloride 0.45%
Sodium Chloride 0.45% (inyección)
4
C1Sodium FluorideSodium Fluoride (tableta)
2 ¨
C1Sodium LactateSodium Lactate (inyección)
4
C1TPN ElectrolytesTPN Electrolytes (inyección)
4
C1TravasolTravasol (inyección) 4 B/D, PA C1TrophamineTrophamine (10% inyección)
4 B/D, PA
B1
Modificadores de electrolitos/minerales/metalesC1ChemetChemet (cápsula) 5
C1ExjadeExjade (tableta soluble)
5 PA
C1FerriproxFerriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)
5 PA
C1JadenuJadenu (tableta) 5 PA C1Jadenu SprinkleJadenu Sprinkle (paquete)
5 PA
47757676
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1KionexKionex (suspensión) 3
C1SamscaSamsca (tableta) 5 PA, QL C1Sodium Polystyrene Sulfonate
Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo)
3
C1SPS
SPS (suspensión) 3
C1Trientine HClTrientine HCl (cápsula) 5 PA, QL C1VeltassaVeltassa (polvo) 5 QL B1
Aglutinantes de fosfatoC1AuryxiaAuryxia (tableta) 5 PA C1Calcium AcetateCalcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta)
3
C1Lanthanum Carbonate
Lanthanum Carbonate (tableta masticable)
5
C1PhoslyraPhoslyra (solución oral)
3
C1Sevelamer Carbonate
Sevelamer Carbonate (0.8gm paquete, 2.4gm paquete)
5
C1Sevelamer Carbonate
Sevelamer Carbonate (800mg tableta)
4
C1VelphoroVelphoro (tableta masticable)
5
B1
VitaminasC1VP-PNV-DHAVP-PNV-DHA (cápsula) 2 ¨A1
Agentes gastrointestinalesB1
Antiespasmódicos, gastrointestinalesC1CuvposaCuvposa (solución oral)
4
C1Dicyclomine HClDicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Dicyclomine HClDicyclomine HCl (tableta)
2 ¨
C1Methscopolamine Bromide
Methscopolamine Bromide (tableta)
4
B1
Agentes gastrointestinales, otrosC1ChenodalChenodal (tableta) 5
C1Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)
4
C1Diphenoxylate/Atropine
Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)
4
C1GattexGattex (inyección) 5 PA, LA C1Loperamide HClLoperamide HCl (cápsula)
2 ¨
C1MyaleptMyalept (inyección) 5 PA, LA C1RelistorRelistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)
5 PA
C1RelistorRelistor (150mg tableta)
5 PA, QL
C1SerostimSerostim (inyección) 5 PA, LA C1UrsodiolUrsodiol (250mg tableta, 500mg tableta)
4
C1UrsodiolUrsodiol (300mg cápsula)
3
C1ZorbtiveZorbtive (inyección) 5 PA, LA B1
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)C1CimetidineCimetidine (tableta) 2 ¨
487677 77
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Cimetidine HClCimetidine HCl (solución oral)
2 ¨
C1FamotidineFamotidine (20mg tableta, 40mg tableta)
2 ¨
C1FamotidineFamotidine (40mg/5ml suspensión)
4
C1Ranitidine HClRanitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)
2 ¨
C1Ranitidine HClRanitidine HCl (75mg/5ml jarabe)
4
B1
Agentes para el síndrome del colon irritableC1Alosetron HClAlosetron HCl (tableta) 5 PA C1AmitizaAmitiza (cápsula) 3 QL C1LinzessLinzess (cápsula) 3 QL C1XifaxanXifaxan (tableta) 5 PA B1
LaxantesC1ConstuloseConstulose (solución oral)
2 ¨
C1EnuloseEnulose (solución oral) 2 ¨C1GaviLyte-CGaviLyte-C (solución oral)
2 ¨
C1GaviLyte-GGaviLyte-G (solución oral)
2 ¨
C1GaviLyte-N/Flavor Pack
GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)
1 ¨
C1GenerlacGenerlac (solución oral)
2 ¨
C1LactuloseLactulose (solución oral)
2 ¨
C1PEG 3350/Electrolytes
PEG 3350/Electrolytes (solución oral)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1PEG-3350/Electrolytes
PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)
3
C1PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)
3
C1Polyethylene Glycol 3350 Powder
Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico)
2 ¨
C1Suprep Bowel Prep Kit
Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)
3
C1TriLyteTriLyte (solución oral) 1 ¨B1
ProtectoresC1CarafateCarafate (1gm/10ml suspensión)
4
C1MisoprostolMisoprostol (tableta) 3
C1SucralfateSucralfate (tableta) 2 ¨B1
Inhibidores de la bomba de protonesC1DexilantDexilant (cápsula de liberación retardada)
4 QL
C1Esomeprazole Magnesium
Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
3 QL
C1LansoprazoleLansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)
3 QL
49777878
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1NexiumNexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)
3
C1NexiumNexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
3 QL
C1OmeprazoleOmeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
2 QL ¨
C1OmeprazoleOmeprazole (20mg cápsula de liberación retardada)
2 ¨
C1Pantoprazole Sodium
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)
1 QL ¨
C1PrilosecPrilosec (paquete) 4 PA C1Rabeprazole Sodium
Rabeprazole Sodium (tableta de liberación retardada)
3
A1
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoB1
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoC1Aralast NPAralast NP (inyección)
5 PA, LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1CholbamCholbam (cápsula) 5 PA C1CreonCreon (cápsula de liberación retardada)
3
C1CystadaneCystadane (polvo) 5
C1CystagonCystagon (cápsula) 4 LA C1GlassiaGlassia (inyección) 5 PA, LA C1KuvanKuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)
5 LA
C1MiglustatMiglustat (cápsula) 5 PA, LA C1OcalivaOcaliva (tableta) 5 PA, QL C1OrfadinOrfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)
5 LA
C1Prolastin-CProlastin-C (inyección)
5 PA, LA
C1RavictiRavicti (líquido) 5 QL, LA C1Sodium Phenylbutyrate
Sodium Phenylbutyrate (3gm/TSP polvo, 500mg tableta)
5
C1SucraidSucraid (solución oral)
5 LA
C1ZemairaZemaira (inyección) 5 PA, LA C1ZenpepZenpep (cápsula de liberación retardada)
3
A1
Agentes genitourinariosB1
Antiespasmódicos, urinarios
507879 79
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1MyrbetriqMyrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1Oxybutynin Chloride
Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)
2 ¨
C1Oxybutynin Chloride ER
Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1VesicareVesicare (tableta) 3 QL B1
Agentes para la hipertrofia prostática benignaC1Alfuzosin HCl ERAlfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1DutasterideDutasteride (cápsula) 3 QL C1FinasterideFinasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)
1 ¨
C1RapafloRapaflo (4mg cápsula, 8mg cápsula)
3 QL
C1Tamsulosin HClTamsulosin HCl (cápsula)
1 ¨
C1Terazosin HClTerazosin HCl (cápsula)
2 ¨
B1
Agentes genitourinarios, otrosC1Bethanechol Chloride
Bethanechol Chloride (tableta)
2 ¨
C1CuprimineCuprimine (cápsula) 5 PA C1Depen TitratabsDepen Titratabs (tableta)
5
C1ElmironElmiron (cápsula) 5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1LithostatLithostat (tableta) 5
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)C1Ala-CortAla-Cort (crema) 2 ¨C1Alclometasone Dipropionate
Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
3
C1Augmented Betamethasone Dipropionate
Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
3
C1Betamethasone Dipropionate
Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
4
C1Betamethasone Valerate
Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)
4
C1Clobetasol Propionate
Clobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)
4
C1Clobetasol Propionate
Clobetasol Propionate (0.05% solución externa)
3
C1Clobetasol Propionate E
Clobetasol Propionate E (crema)
4
C1CordranCordran (cinta) 4
51798080
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Cortisone Acetate
Cortisone Acetate (tableta)
4
C1DesonideDesonide (0.05% ungüento)
4
C1DesoximetasoneDesoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)
4
C1DexamethasoneDexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)
2 ¨
C1Dexamethasone Intensol
Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)
2 ¨
C1Fludrocortisone Acetate
Fludrocortisone Acetate (tableta)
2 ¨
C1Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento)
4
C1Fluocinolone Acetonide Scalp
Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite)
4
C1FluocinonideFluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)
3
C1Fluocinonide Emulsified Base
Fluocinonide Emulsified Base (crema)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema)
3
C1Halobetasol Propionate
Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
4
C1HydrocortisoneHydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)
2 ¨
C1HydrocortisoneHydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)
3
C1Hydrocortisone Butyrate
Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento)
3
C1Hydrocortisone Valerate
Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)
4
C1Methylprednisolone
Methylprednisolone (tableta)
2 ¨
C1Methylprednisolone Dose Pack
Methylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)
2 ¨
C1Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)
3
C1PrednicarbatePrednicarbate (0.1% crema, 0.1% ungüento)
4
528081 81
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1PrednisolonePrednisolone (15mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)
4
C1Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1PrednisonePrednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)
1 ¨
C1PrednisonePrednisone (5mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1Prednisone Intensol
Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado)
2 ¨
C1Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)
2 ¨
C1Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)
3
C1TridermTriderm (crema) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)C1Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.01% solución atomizador nasal)
4
C1Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta)
3
C1GenotropinGenotropin (12mg inyección, 5mg inyección)
5 PA
C1Genotropin Miniquick
Genotropin Miniquick (0.2mg inyección)
4 PA
C1Genotropin Miniquick
Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)
5 PA
C1HumatropeHumatrope (inyección)
5 PA
C1Humatrope Combo Pack
Humatrope Combo Pack (inyección)
5 PA
C1IncrelexIncrelex (inyección) 5 PA, LA C1Norditropin FlexPro
Norditropin FlexPro (inyección)
5 PA
C1Nutropin AQNutropin AQ (inyección)
5 PA
53818282
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1SaizenSaizen (inyección) 5 PA, LA A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)C1KorlymKorlym (tableta) 5 PA, QL, LA A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)B1
AndrógenosC1Anadrol-50Anadrol-50 (tableta) 5 PA C1AndrodermAndroderm (parche 24 horas)
3 QL
C1DanazolDanazol (cápsula) 4
C1OxandroloneOxandrolone (10mg tableta)
4 PA, QL
C1OxandroloneOxandrolone (2.5mg tableta)
3 PA, QL
C1TestosteroneTestosterone (25mg/2.5gm 1% gel, 50mg/5gm 1% gel)
3
C1Testosterone Cypionate
Testosterone Cypionate (inyección)
3
C1Testosterone Enanthate
Testosterone Enanthate (inyección)
4
C1Testosterone Pump
Testosterone Pump (1% gel)
3
B1
EstrógenosC1AltaveraAltavera (tableta) 4
C1Alyacen 1/35Alyacen 1/35 (tableta) 4
C1AmethiaAmethia (tableta) 4
C1Amethia LoAmethia Lo (tableta) 4
C1Apri
Apri (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1AranelleAranelle (tableta) 4
C1AshlynaAshlyna (tableta) 4
C1AubraAubra (tableta) 4
C1AvianeAviane (tableta) 4
C1BalzivaBalziva (tableta) 4
C1Blisovi 24 FeBlisovi 24 Fe (tableta) 4
C1Blisovi Fe 1.5/30Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)
4
C1Blisovi Fe 1/20Blisovi Fe 1/20 (tableta)
4
C1BriellynBriellyn (tableta) 4
C1Camrese LoCamrese Lo (tableta) 4
C1CaziantCaziant (tableta) 4
C1Climara ProClimara Pro (parche semanal)
4
C1Cryselle-28Cryselle-28 (tableta) 4
C1CyclafemCyclafem (tableta) 4
C1DelylaDelyla (tableta) 4
C1Depo-EstradiolDepo-Estradiol (inyección)
4
C1Desogestrel/Ethinyl Estradiol
Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
C1Drospirenone/Ethinyl Estradiol
Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
C1DuaveeDuavee (tableta) 4
C1ElestrinElestrin (gel) 4
C1EmoquetteEmoquette (tableta) 4
C1Enpresse-28Enpresse-28 (tableta) 4
C1EnskyceEnskyce (tableta) 4
C1EstaryllaEstarylla (tableta) 4
548283 83
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1EstradiolEstradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
3 QL
C1EstradiolEstradiol (0.1mg/gm crema)
4
C1EstradiolEstradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)
3
C1EstradiolEstradiol (10mcg tableta)
4 QL
C1Estradiol ValerateEstradiol Valerate (inyección)
4
C1EstringEstring (anillo) 4
C1Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
C1FalminaFalmina (tableta) 4
C1FemringFemring (anillo) 4
C1FemynorFemynor (tableta) 4
C1FyavolvFyavolv (tableta) 4
C1GianviGianvi (tableta) 4
C1IntrovaleIntrovale (tableta) 4
C1IsibloomIsibloom (tableta) 4
C1JinteliJinteli (tableta) 4
C1JuleberJuleber (tableta) 4
C1Junel 1.5/30Junel 1.5/30 (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Junel 1/20Junel 1/20 (tableta) 4
C1Junel Fe 1.5/30Junel Fe 1.5/30 (tableta)
4
C1Junel Fe 1/20Junel Fe 1/20 (tableta) 4
C1Junel Fe 24Junel Fe 24 (tableta) 4
C1Kaitlib FeKaitlib Fe (tableta masticable)
4
C1KarivaKariva (tableta) 4
C1Kelnor 1/35Kelnor 1/35 (tableta) 4
C1Kelnor 1/50Kelnor 1/50 (tableta) 4
C1KimidessKimidess (tableta) 4
C1KurveloKurvelo (tableta) 4
C1LARIN 1.5/30LARIN 1.5/30 (tableta) 4
C1LARIN 1/20LARIN 1/20 (tableta) 4
C1LARIN Fe 1.5/30LARIN Fe 1.5/30 (tableta)
4
C1LARIN Fe 1/20LARIN Fe 1/20 (tableta)
4
C1LarissiaLarissia (tableta) 4
C1Layolis FeLayolis Fe (tableta masticable)
4
C1LeenaLeena (tableta) 4
C1LessinaLessina (tableta) 4
C1LevonestLevonest (tableta) 4
C1Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (90mcg-20mcg tableta)
4
55838484
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (0.15mg-30mcg tableta, 0.1mg-20mcg tableta, 0.05mg-30mcg/0.075mg-40mcg/0.125mg-30mcg tableta, 0.1-0.02mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.03mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.02mg/0.025mg/0.03mg/0.01mg tableta)
4
C1Levora 0.15/30-28
Levora 0.15/30-28 (tableta)
4
C1LorynaLoryna (tableta) 4
C1Low-OgestrelLow-Ogestrel (tableta) 4
C1LuteraLutera (tableta) 4
C1MarlissaMarlissa (tableta) 4
C1Melodetta 24 FeMelodetta 24 Fe (tableta masticable)
4
C1MenestMenest (tableta) 3
C1Mibelas 24 FeMibelas 24 Fe (tableta masticable)
4
C1Microgestin 1.5/30
Microgestin 1.5/30 (tableta)
4
C1Microgestin 1/20Microgestin 1/20 (tableta)
4
C1Microgestin FeMicrogestin Fe (tableta)
4
C1Microgestin Fe 1.5/30
Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Mili
Mili (tableta) 4
C1MonoNessaMonoNessa (tableta) 4
C1Necon 0.5/35-28
Necon 0.5/35-28 (tableta)
4
C1Necon 7/7/7Necon 7/7/7 (tableta) 4
C1Nikki
Nikki (tableta) 4
C1Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (0.5mg-2.5mcg tableta, 1mg-20mcg tableta, 1mg-5mcg tableta)
4
C1Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta, tableta masticable)
4
C1Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable)
4
C1Norgestimate/Ethinyl Estradiol
Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
C1Nortrel 0.5/35Nortrel 0.5/35 (28) (tableta)
4
C1Nortrel 1/35Nortrel 1/35 (tableta) 4
C1Nortrel 7/7/7Nortrel 7/7/7 (tableta) 4
C1NuvaRingNuvaRing (anillo) 4
C1OcellaOcella (tableta) 4
C1OgestrelOgestrel (tableta) 4
C1OrsythiaOrsythia (tableta) 4
C1PimtreaPimtrea (tableta) 4
C1Pirmella 1/35Pirmella 1/35 (tableta) 4
568485 85
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Portia-28Portia-28 (tableta) 4
C1PremarinPremarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
4 QL
C1PremarinPremarin (crema vaginal)
3
C1PremphasePremphase (tableta) 4 QL C1PremproPrempro (tableta) 4 QL C1PrevifemPrevifem (tableta) 4
C1QuasenseQuasense (tableta) 4
C1ReclipsenReclipsen (tableta) 4
C1SetlakinSetlakin (tableta) 4
C1Sprintec 28Sprintec 28 (tableta) 4
C1SronyxSronyx (tableta) 4
C1SyedaSyeda (tableta) 4
C1Tarina Fe 1/20Tarina Fe 1/20 (tableta)
4
C1Tri-Legest FeTri-Legest Fe (tableta) 4
C1Tri-Lo-EstaryllaTri-Lo-Estarylla (tableta)
4
C1Tri-Lo-SprintecTri-Lo-Sprintec (tableta)
4
C1Tri-MiliTri-Mili (tableta) 4
C1Tri-PrevifemTri-Previfem (tableta) 4
C1Tri-SprintecTri-Sprintec (tableta) 4
C1Tri-VylibraTri-Vylibra (tableta) 4
C1TrinessaTrinessa (tableta) 4
C1Trivora-28Trivora-28 (tableta) 4
C1VelivetVelivet (tableta) 4
C1VienvaVienva (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1VyfemlaVyfemla (tableta) 4
C1VylibraVylibra (tableta) 4
C1WYMZYA FeWYMZYA Fe (tableta masticable)
4
C1XulaneXulane (parche semanal)
4
C1YuvafemYuvafem (tableta) 4 QL C1ZarahZarah (tableta) 4
C1ZenchentZenchent (tableta) 4
C1Zovia 1/35EZovia 1/35E (tableta) 4
B1
ProgestinasC1CamilaCamila (tableta) 3
C1CrinoneCrinone (gel) 4 PA C1DeblitaneDeblitane (tableta) 3
C1Depo-ProveraDepo-Provera (inyección)
4
C1Errin
Errin (tableta) 3
C1IncassiaIncassia (tableta) 3
C1JolivetteJolivette (tableta) 3
C1Lyza
Lyza (tableta) 3
C1Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyectable, jeringa precargada)
4
C1Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)
3
57858686
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)
4
C1Nora-BENora-BE (tableta) 3
C1NorethindroneNorethindrone (0.35mg tableta)
3
C1Norethindrone Acetate
Norethindrone Acetate (5mg tableta)
2 ¨
C1NorlyrocNorlyroc (tableta) 3
C1ProgesteroneProgesterone (cápsula)
2 ¨
C1SharobelSharobel (tableta) 3
B1
Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivoC1OsphenaOsphena (tableta) 3 PA, QL C1Raloxifene HClRaloxifene HCl (tableta)
3 QL
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)C1Levothyroxine Sodium
Levothyroxine Sodium (tableta)
1 ¨
C1LevoxylLevoxyl (tableta) 3
C1Liothyronine Sodium
Liothyronine Sodium (tableta)
2 ¨
C1SynthroidSynthroid (tableta) 3
C1UnithroidUnithroid (tableta) 3
A1
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)B1
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)C1LysodrenLysodren (tableta) 5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)B1
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)C1CabergolineCabergoline (tableta) 3
C1EgriftaEgrifta (inyección) 5 PA, LA C1FirmagonFirmagon (120mg inyección)
5 PA
C1FirmagonFirmagon (80mg inyección)
4 PA
C1Leuprolide Acetate
Leuprolide Acetate (inyección)
4 PA
C1Lupaneta PackLupaneta Pack (paquete)
5 PA
C1Lupron DepotLupron Depot (1 mes) (inyección)
5 PA
C1Lupron DepotLupron Depot (3 meses) (inyección)
5 PA
C1Lupron DepotLupron Depot (4 meses) (inyección)
5 PA
C1Lupron DepotLupron Depot (6 meses) (inyección)
5 PA
C1Octreotide Acetate
Octreotide Acetate (inyección)
4 PA
C1SigniforSignifor (inyección) 5 PA, LA C1Somatuline Depot
Somatuline Depot (inyección)
5
C1SomavertSomavert (inyección) 5 PA, QL, LA C1SynarelSynarel (solución nasal)
5
C1Trelstar MixjectTrelstar Mixject (inyección)
5 PA
A1
Agentes hormonales, supresores (tiroides)B1
Agentes antitiroideosC1MethimazoleMethimazole (tableta) 2 ¨
588687 87
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1PropylthiouracilPropylthiouracil (tableta)
2 ¨
A1
Agentes inmunológicosB1
Agentes para el angioedemaC1BerinertBerinert (inyección) 5 PA, LA C1CinryzeCinryze (inyección) 5 PA, LA C1FirazyrFirazyr (inyección) 5 PA, QL, LA C1HaegardaHaegarda (inyección) 5 PA, LA C1RuconestRuconest (inyección) 5 PA, LA B1
Supresores inmunológicosC1AzathioprineAzathioprine (tableta) 2 B/D, PA ¨C1CimziaCimzia (inyección) 5 PA C1CyclosporineCyclosporine (cápsula) 3 B/D, PA C1Cyclosporine Modified
Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
3 B/D, PA
C1EnbrelEnbrel (inyección) 5 PA C1Enbrel SureClickEnbrel SureClick (inyección)
5 PA
C1Envarsus XREnvarsus XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 B/D, PA
C1GengrafGengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
3 B/D, PA
C1HumiraHumira (inyección) 5 PA C1Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)
5 PA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Humira PenHumira Pen (inyección)
5 PA
C1Humira Pen Crohns Disease Starter Pack
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)
5 PA
C1Humira Pen-Psoriasis Starter
Humira Pen-Psoriasis Starter (inyección)
5 PA
C1KineretKineret (inyección) 5 PA C1MethotrexateMethotrexate (tableta) 2 ¨C1Methotrexate Sodium
Methotrexate Sodium (inyección)
4
C1Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión)
5 B/D, PA
C1Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta)
3 B/D, PA
C1Mycophenolic Acid DR
Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)
4 B/D, PA
C1OrenciaOrencia (inyección) 5 PA C1Orencia ClickjectOrencia Clickject (inyección)
5 PA
C1RapamuneRapamune (1mg/ml solución oral)
5 B/D, PA
C1SandimmuneSandimmune (100mg/ml solución oral)
4 B/D, PA
C1SimponiSimponi (inyección) 5 PA C1SirolimusSirolimus (tableta) 4 B/D, PA C1TacrolimusTacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)
3 B/D, PA
C1TrexallTrexall (tableta) 4
59878888
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1XatmepXatmep (solución oral)
4 PA
C1XeljanzXeljanz (tableta) 5 PA, QL C1Xeljanz XRXeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 PA, QL
C1ZortressZortress (tableta) 5 B/D, PA B1
Agentes de inmunización, pasivosC1BIVIGAMBIVIGAM (inyección) 5 PA C1Carimune Nanofiltered
Carimune Nanofiltered (inyección)
5 PA
C1Flebogamma DIFFlebogamma DIF (inyección)
5 PA
C1Gammagard Liquid
Gammagard Liquid (inyección)
5 PA
C1Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)
5 PA
C1GammakedGammaked (inyección)
5 PA
C1GammaplexGammaplex (inyección)
5 PA
C1Gamunex-CGamunex-C (inyección)
5 PA
C1OctagamOctagam (inyección) 5 PA C1PrivigenPrivigen (inyección) 5 PA C1VarizigVarizig (inyección) 3
B1
InmunomoduladoresC1ActemraActemra (inyección) 5 PA C1ActimmuneActimmune (inyección)
5 LA
C1ArcalystArcalyst (inyección) 5 PA, LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1BenlystaBenlysta (inyección) 5 PA C1LeflunomideLeflunomide (tableta) 2 ¨C1OtezlaOtezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)
5 PA, LA
C1RidauraRidaura (cápsula) 5
C1XolairXolair (inyección) 5 PA, LA B1
VacunasC1ActHIBActHIB (inyección) 3
C1AdacelAdacel (inyección) 3
C1BCG VaccineBCG Vaccine (inyección)
3
C1BexseroBexsero (inyección) 3
C1BoostrixBoostrix (inyección) 3
C1DaptacelDaptacel (inyección) 3
C1Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)
3
C1Engerix-BEngerix-B (inyección) 3 B/D, PA C1Gardasil 9Gardasil 9 (inyección) 3
C1HavrixHavrix (inyección) 3
C1HiberixHiberix (inyección) 3
C1Imovax RabiesImovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)
3 B/D, PA
C1InfanrixInfanrix (inyección) 3
C1IPOL Inactivated IPV
IPOL Inactivated IPV (inyección)
3
C1IxiaroIxiaro (inyección) 3
C1KinrixKinrix (inyección) 3
C1M-M-R IIM-M-R II (inyección) 3
C1MenactraMenactra (inyección) 3
C1MenveoMenveo (inyección) 3
608889 89
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1PediarixPediarix (inyección) 3
C1Pedvax HIBPedvax HIB (inyección)
3
C1ProQuadProQuad (inyección) 3
C1QuadracelQuadracel (inyección) 3
C1RabavertRabavert (inyección) 3 B/D, PA C1Recombivax HBRecombivax HB (inyección)
3 B/D, PA
C1RotarixRotarix (suspensión) 3
C1RotaTeqRotaTeq (solución oral)
3
C1ShingrixShingrix (inyección) 3 PA C1TenivacTenivac (inyección) 3
C1Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)
3
C1TrumenbaTrumenba (inyección) 3
C1TwinrixTwinrix (inyección) 3
C1Typhim ViTyphim Vi (inyección) 3
C1VAQTAVAQTA (inyección) 3
C1VarivaxVarivax (inyección) 3
C1YF-VaxYF-Vax (inyección) 3
C1ZostavaxZostavax (inyección) 4 PA A1
Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinalesB1
AminosalicilatosC1AprisoApriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1Balsalazide Disodium
Balsalazide Disodium (cápsula)
4
C1CanasaCanasa (supositorio) 5
C1DipentumDipentum (cápsula) 5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1LialdaLialda (tableta de partículas de liberación retardada)
3 QL
C1MesalamineMesalamine (enema) 4 QL C1Mesalamine DRMesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada)
3 QL
C1PentasaPentasa (cápsula de liberación prolongada)
4 QL
B1
GlucocorticoidesC1BudesonideBudesonide (3mg cápsula de liberación retardada)
4
C1Budesonide ERBudesonide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 ST
C1ColocortColocort (enema) 4
C1HydrocortisoneHydrocortisone (100mg/60ml enema)
4
C1Procto-Med HCProcto-Med HC (crema)
2 ¨
C1Procto-PakProcto-Pak (crema) 2 ¨C1Proctosol HCProctosol HC (crema) 2 ¨C1Proctozone-HCProctozone-HC (crema)
2 ¨
B1
SulfonamidasC1SulfasalazineSulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
A1
Agentes para la osteopatía metabólicaB1
Agentes para la osteopatía metabólica
61899090
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Alendronate Sodium
Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)
1 QL ¨
C1Alendronate Sodium
Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral)
4
C1BinostoBinosto (tableta efervescente)
4 QL
C1Calcitonin-Salmon
Calcitonin-Salmon (solución nasal)
3 QL
C1CalcitriolCalcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)
2 B/D, PA ¨
C1DoxercalciferolDoxercalciferol (cápsula)
4 B/D, PA, QL
C1Etidronate Disodium
Etidronate Disodium (tableta)
4
C1ForteoForteo (inyección) 5 PA, QL C1Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium (tableta)
3 QL
C1NatparaNatpara (inyección) 5 PA, LA C1ParicalcitolParicalcitol (cápsula) 4 B/D, PA C1ProliaProlia (inyección) 4 QL C1RayaldeeRayaldee (cápsula de liberación prolongada)
5 QL
C1Risedronate Sodium
Risedronate Sodium (tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1SensiparSensipar (tableta) 5 B/D, PA, QL C1TymlosTymlos (inyección) 5 PA, QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1XgevaXgeva (inyección) 5 PA A1
Agentes terapéuticos variosB1
Agentes terapéuticos variosC1Alcohol Prep PadsAlcohol Prep Pads 3
C1GauzeGauze (2X2 no medicinal)
3
C1Insulin Syringes, Needles
Insulin Syringes, Needles
3
A1
Agentes oftálmicosB1
Agentes oftálmicos, otrosC1Atropine SulfateAtropine Sulfate (solución oftálmica)
3
C1Bacitracin/Polymyxin B
Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico)
2 ¨
C1BlephamideBlephamide (suspensión)
4
C1Blephamide S.O.P.
Blephamide S.O.P. (ungüento)
4
C1CystaranCystaran (solución oftálmica)
5 LA
C1LacrisertLacrisert (insertable) 4
C1LastacaftLastacaft (solución oftálmica)
3
C1Neomycin/Bacitracin/Polymyxin
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento)
3
C1Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)
3
C1Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)
2 ¨
629091 91
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Neomycin/Polymyxin/Gramicidin
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica)
3
C1Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)
4
C1Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)
2 ¨
C1Pred-GPred-G (suspensión) 4
C1Pred-G S.O.P.Pred-G S.O.P. (ungüento)
4
C1Proparacaine HClProparacaine HCl (solución oftálmica)
2 ¨
C1RestasisRestasis (emulsión) 3 QL C1RhopressaRhopressa (solución oftálmica)
3 ST
C1Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)
2 ¨
C1TobradexTobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)
3
C1Tobradex STTobradex ST (suspensión oftálmica)
4
C1Tobramycin/Dexamethasone
Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica)
3
C1XiidraXiidra (solución oftálmica)
4 QL
B1
Agentes antialérgicos oftálmicosC1AlocrilAlocril (solución oftálmica)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1AlomideAlomide (solución oftálmica)
4
C1Azelastine HClAzelastine HCl (0.05% solución oftálmica)
3
C1BepreveBepreve (solución oftálmica)
4
C1Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica)
2 ¨
C1Epinastine HClEpinastine HCl (solución oftálmica)
3
C1Olopatadine HClOlopatadine HCl (solución oftálmica)
3
C1PazeoPazeo (solución oftálmica)
3
B1
Agentes antiglaucoma oftálmicosC1Alphagan PAlphagan P (0.1% solución oftálmica)
3
C1ApraclonidineApraclonidine (solución oftálmica)
3
C1AzoptAzopt (suspensión) 3
C1Betaxolol HClBetaxolol HCl (0.5% solución oftálmica)
3
C1BetimolBetimol (solución oftálmica)
4
C1Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)
4
C1Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)
2 ¨
C1Carteolol HClCarteolol HCl (solución oftálmica)
2 ¨
C1CombiganCombigan (solución oftálmica)
3
63919292
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Cosopt PFCosopt PF (solución oftálmica)
4
C1Dorzolamide HClDorzolamide HCl (solución oftálmica)
2 ¨
C1Dorzolamide HCl/Timolol Maleate
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica)
2 ¨
C1Levobunolol HClLevobunolol HCl (solución oftálmica)
2 ¨
C1MetipranololMetipranolol (solución oftálmica)
2 ¨
C1Phospholine Iodide
Phospholine Iodide (solución oftálmica)
4
C1Pilocarpine HClPilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)
3
C1SimbrinzaSimbrinza (suspensión)
3
C1Timolol MaleateTimolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)
2 ¨
C1Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)
3
B1
Antiinflamatorios oftálmicosC1Dexamethasone Sodium Phosphate
Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica)
2 ¨
C1Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1DurezolDurezol (emulsión) 3
C1FlarexFlarex (suspensión) 4
C1FluorometholoneFluorometholone (suspensión oftálmica)
3
C1Flurbiprofen Sodium
Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)
2 ¨
C1FML
FML (ungüento) 4
C1FML ForteFML Forte (suspensión)
4
C1IlevroIlevro (suspensión) 3
C1Ketorolac Tromethamine
Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)
3
C1LotemaxLotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)
4
C1Pred MildPred Mild (suspensión)
4
C1Prednisolone Acetate
Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)
3
C1Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)
2 ¨
C1ProlensaProlensa (solución oftálmica)
4
B1
Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmicaC1LatanoprostLatanoprost (solución oftálmica)
1 ¨
C1LumiganLumigan (solución oftálmica)
3
C1Travatan ZTravatan Z (solución oftálmica)
3
649293 93
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1VyzultaVyzulta (solución oftálmica)
4
C1ZioptanZioptan (solución oftálmica)
4
A1
Agentes óticosB1
Agentes óticosC1Acetic AcidAcetic Acid (solución ótica)
2 ¨
C1Cipro HCCipro HC (suspensión)
4
C1CiprodexCiprodex (suspensión ótica)
3
C1Coly-Mycin SColy-Mycin S (suspensión)
4
C1Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico)
4
C1Hydrocortisone/Acetic Acid
Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica)
3
C1Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)
3
A1
Agentes pulmonares/del tracto respiratorioB1
AntihistamínicosC1Azelastine HClAzelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)
3
C1Cetirizine HClCetirizine HCl (solución oral)
2 ¨
C1Cyproheptadine HCl
Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Levocetirizine Dihydrochloride
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)
1 QL ¨
C1PhenadozPhenadoz (supositorio)
4
C1Promethazine HCl
Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio)
4
C1Promethazine HCl
Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)
3
C1PrometheganPromethegan (25mg supositorio)
4
B1
Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesC1Arnuity ElliptaArnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol)
3 QL
C1BudesonideBudesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)
4 B/D, PA
C1Flovent DiskusFlovent Diskus (polvo en aerosol)
3 QL
C1Flovent HFAFlovent HFA (aerosol) 3 QL C1FlunisolideFlunisolide (solución nasal)
1 ¨
65939494
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión)
2 ¨
C1Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión)
4
C1Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol)
4
B1
AntileucotrienosC1Montelukast Sodium
Montelukast Sodium (10mg tableta)
1 QL ¨
C1Montelukast Sodium
Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
2 QL ¨
C1ZafirlukastZafirlukast (tableta) 3 QL C1Zileuton ERZileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 ST
C1Zyflo
Zyflo (tableta) 5 ST B1
Broncodilatadores, anticolinérgicosC1Atrovent HFAAtrovent HFA (solución en aerosol)
4
C1Incruse ElliptaIncruse Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
C1Ipratropium Bromide
Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar)
2 B/D, PA ¨
C1Ipratropium Bromide
Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Spiriva HandiHaler
Spiriva HandiHaler (cápsula)
3 QL
C1Spiriva Respimat
Spiriva Respimat (solución en aerosol)
3 QL
B1
Broncodilatadores, simpaticomiméticosC1Albuterol SulfateAlbuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)
2 B/D, PA ¨
C1Albuterol SulfateAlbuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
4
C1EpinephrineEpinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen genérico)
3 QL
C1EpiPenEpiPen (inyección) 3 QL C1LevalbuterolLevalbuterol (solución para nebulizador)
4 B/D, PA
C1Metaproterenol Sulfate
Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)
4
C1PerforomistPerforomist (solución para nebulizador)
4 B/D, PA, QL
669495 95
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ProAir HFAProAir HFA (solución en aerosol)
3
C1ProAir RespiClick
ProAir RespiClick (polvo en aerosol)
3
C1Serevent DiskusSerevent Diskus (polvo en aerosol)
3 QL
B1
Agentes para la fibrosis quísticaC1BethkisBethkis (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL
C1CaystonCayston (solución para inhalar)
5 PA, LA
C1KalydecoKalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete)
5 PA, QL, LA
C1OrkambiOrkambi (tableta) 5 PA, QL, LA C1TOBI PodhalerTOBI Podhaler (cápsula)
5 PA, QL
C1TobramycinTobramycin (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL
B1
Estabilizadores de mastocitosC1Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)
3 B/D, PA
B1
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasC1DalirespDaliresp (tableta) 4 PA, QL C1TheophyllineTheophylline (solución oral)
2 ¨
C1Theophylline CRTheophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1Theophylline ERTheophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
B1
Antihipertensivos pulmonaresC1AdcircaAdcirca (tableta) 5 PA, QL C1AdempasAdempas (tableta) 5 PA, LA C1OpsumitOpsumit (tableta) 5 PA, LA C1OrenitramOrenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)
4 PA, LA
C1OrenitramOrenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)
5 PA, LA
C1SildenafilSildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)
3 PA, QL
C1TracleerTracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble)
5 PA, QL, LA
C1VentavisVentavis (solución para inhalar)
5 PA, QL, LA
67959696
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Agentes para la fibrosis pulmonarC1EsbrietEsbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1Ofev
Ofev (cápsula) 5 PA, QL, LA B1
Agentes del tracto respiratorio, otrosC1AcetylcysteineAcetylcysteine (solución para inhalar)
2 B/D, PA ¨
C1Advair DiskusAdvair Diskus (polvo en aerosol)
3 QL
C1Advair HFAAdvair HFA (aerosol) 3 QL C1Anoro ElliptaAnoro Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
C1Bevespi Aerosphere
Bevespi Aerosphere (aerosol)
3 QL
C1Breo ElliptaBreo Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
C1Combivent Respimat
Combivent Respimat (solución en aerosol)
3
C1DuleraDulera (aerosol) 4 QL C1DymistaDymista (suspensión) 4
C1Fluticasone Propionate/Salmeterol
Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)
3 QL
C1Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)
1 B/D, PA ¨
C1NucalaNucala (inyección) 5 PA, QL, LA C1PulmozymePulmozyme (solución para inhalar)
5 B/D, PA, QL
C1Stiolto Respimat
Stiolto Respimat (solución en aerosol)
3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1SymbicortSymbicort (aerosol) 3 QL C1Trelegy ElliptaTrelegy Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
A1
Relajantes de músculos esqueléticosB1
Relajantes de músculos esqueléticosC1BaclofenBaclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1ChlorzoxazoneChlorzoxazone (500mg tableta)
3
C1Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)
4
C1Dantrolene Sodium
Dantrolene Sodium (cápsula)
4
C1Tizanidine HClTizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta)
2 ¨
A1
Agentes para trastornos del sueñoB1
Moduladores receptores de GABAC1TemazepamTemazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)
2 QL ¨
C1ZaleplonZaleplon (cápsula) 3 QL C1Zolpidem TartrateZolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
2 QL ¨
B1
Trastornos del sueño, otrosC1BelsomraBelsomra (tableta) 3 QL C1HetliozHetlioz (cápsula) 5 PA, QL, LA
689697 97
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1ModafinilModafinil (tableta) 4 PA, QL C1RozeremRozerem (tableta) 4 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1XyremXyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA
1198 track
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
98Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Abacavir (20mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
Abacavir (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral)
Máximo de 150 ml por día
Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
Máximo de 13 tabletas por día
Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días
2299
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
99Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (1mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Alunbrig (180mg tableta, 90mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Alunbrig (30mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
33100
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
100 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día
Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Máximo de 25 ml por día
Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol)
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Arnuity Ellipta (50mcg/act polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atazanavir Sulfate (150mg cápsula, 300mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atazanavir Sulfate (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Austedo (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día
Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días
Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
44101
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
101Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Biktarvy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Bosulif (400mg tableta, 500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Briviact (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día
Buprenorphine HCl (tableta sublingual) Máximo de 3 tabletas por día
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
Máximo de 3 tabletas por día
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Butorphanol Tartrate (solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días
Bydureon Bcise (autoinyector) Máximo de 4 plumas (3.4 ml) cada 28 días
Bydureon Pen (inyección) Máximo de 4 plumas cada 28 días
Bydureon Vial (inyección) Máximo de 4 ampolletas cada 28 días
Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días
Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días
Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días
Calquence (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
55102
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
102 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Cimduo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Clonazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam (2mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)
Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día
Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Clozapine ODT (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día
Clozapine ODT (25mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Máximo de 4 tabletas por día
Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
66103
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
103Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 6 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 6 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 cápsulas por día
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día
Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Donepezil HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl (23mg tableta, 5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Doxepin HCl (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días
Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Dutasteride (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Efavirenz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
77104
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
104 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Efavirenz (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Efavirenz (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Eliquis Starter Pack (tableta) Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días
Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 4 cápsulas por día
Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 6 cápsulas por día
Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día
Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día
Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día
Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día
Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Epinephrine (inyección) (EpiPen genérico) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
88105
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
105Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Erleada (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Esbriet (267mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Esbriet (267mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 3 cápsulas por día
Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 2 cápsulas por día
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
Máximo de 4 parches cada 28 días
Estradiol (10mcg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
Máximo de 15 parches cada 30 días
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)
Máximo de 4 pastillas para chupar por día
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día
Flector (parche) Máximo de 2 parches por día
Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días
Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días
99106
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
106 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)
Máximo de 1 inhalador cada 30 días
Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 1 cápsula por día
Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 2 cápsulas por día
Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días
Fosamprenavir Calcium (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glimepiride (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Glimepiride (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Glyxambi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Granisetron HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (2.5mg-325mg tableta)
Máximo de 12 tabletas por día
1010107
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
107Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)
Máximo de 180 ml por día
Hydrocodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 50 ml por día
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 2 tabletas por día
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 1 tableta por día
Ibandronate Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días
Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Idhifa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Imbruvica (140mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Imbruvica (70mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Ingrezza (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Intelence (200mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Intelence (25mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invirase (200mg cápsula) Máximo de 15 cápsulas por día
Invirase (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
1111108
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
108 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día
Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)
Máximo de 9 tabletas por día
Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Isentress HD (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Itraconazole (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Juluca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día
Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
1212109
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
109Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Levorphanol Tartrate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Lexiva (suspensión) Máximo de 90 ml por día
Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día
Lidocaine (5% ungüento) Máximo de 150 gramos cada 30 días
Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día
Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día
Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Lorazepam (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día
Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
1313110
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
110 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lovastatin (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lynparza (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lynparza (50mg cápsula) Máximo de 16 cápsulas por día
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Mavyret (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día
Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Mesalamine (enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día
Mesalamine DR (1.2GM tableta de liberación retardada)
Máximo de 4 tabletas por día
Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2.5 tabletas por día
Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día
1414111
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
111Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Methylphenidate HCl (20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 4 tabletas por día
Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Miglitol (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, 15mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día
Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
Máximo de 1 tableta por día
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 10 ml por día
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Máximo de 100 ml por día
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Máximo de 50 ml por día
Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
1515112
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
112 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días
Nerlynx (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nevirapine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Norvir (100mg cápsula) Máximo de 18 cápsulas por día
Norvir (100mg paquete) Máximo de 18 paquetes por día
Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 8 tabletas por día
Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día
Nucala (inyección) Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nuplazid (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día
1616113
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
113Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Orkambi (tableta) Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Oseltamivir Phosphate (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día
Osphena (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (15mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 6 ml por día
Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
1717114
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
114 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Oxycodone HCl (20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 130 ml por día
Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 3 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 2 tabletas por día
Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 12 cápsulas por día
Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 8 cápsulas por día
Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día
Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Praluent (150mg/ml solución pluma precargadar, 75mg/ml solución pluma precargada)
Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días
Prasugrel (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
1818115
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
115Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día
Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día
Prolia (inyección) Máximo de 1 jeringa cada 180 días
Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Prudoxin (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días
Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día
Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
1919116
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
116 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Rapaflo (4mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Rapaflo (8mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ravicti (líquido) Máximo de 17.5 ml por día
Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Máximo de 2 cápsulas por día
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Relistor (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día
Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días
Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días
Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días
Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día
Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Reyataz (paquete) Máximo de 8 paquetes por día
Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día
Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días
Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Ritonavir (tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Rivastigmine Tartrate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
Máximo de 1 parche por día
Rizatriptan Benzoate (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Sabril (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
2020117
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
117Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día
Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Selzentry (20mg/ml solución oral) Máximo de 92 ml por día
Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día
Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días
Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día
Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)
Máximo de 2 películas por día
Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)
Máximo de 3 películas por día
Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
2121118
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
118 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días
Symfi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Symfi Lo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Synjardy XR (10mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Synjardy XR (12.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Tagrisso (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Tasigna (200mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Tasigna (50mg cápsula) Máximo de 14 cápsulas por día
Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
2222119
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
119Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día
Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tracleer (32mg tableta soluble) Máximo de 4 tabletas por día
Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día
Trientine HCl (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días
Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días
Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día
Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Veltassa (polvo) Máximo de 1 paquete por día
Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Venclexta (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
2323120
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
120 Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día
Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día
Verzenio (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días
Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día
Vigabatrin (paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día
Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día
Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Viramune (suspensión) Máximo de 60 ml por día
Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viread (200mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días
Vosevi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
Xeljanz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día
2424121
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
121Última actualización: 1 de octubre de 2018
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Xtampza ER (13.5mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 9mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 3 cápsulas por día
Xtampza ER (27mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 6 cápsulas por día
Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día
Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Zerit (solución oral) Máximo de 120 ml por día
Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día
Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zykadia (cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Zytiga (250mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Zytiga (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por díatrack
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Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
122tRACK
Medicamentos cubiertos adicionalesEl plan tiene cobertura adicional para los medicamentos con receta que aparecen enseguida. Estos medicamentos con receta normalmente no están cubiertos por un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. La cantidad que usted paga cuando surte recetas de estos medicamentos no se toma en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, este programa no le dará ninguna cantidad para pagar estos medicamentos.
Nombre del Medicamento Nivel RestriccionesD1
VitaminasE1
Folic Acid (1mg tableta) 2E1
Cyanocobalamin (1000mcg/ml ampolleta)
2
D1
Disfunción EréctilE1
Sildenafil (25mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1
Sildenafil (50mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1
Sildenafil (100mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 días
0123Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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