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LOCALIZAÇÃO
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Átrio direito
Ventrículo
direito
Átrio esquerdo
Ventrículo
esquerdo
Impulso
apical
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Aorta
Artéria
pulmonar
esquerda
Veia cava
superior
Artéria
pulmonar
direita
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Sintomas Cardiovasculares
Dor torácica
Dispnéia
Tosse
Hemoptise
Síncope
Edemas
Palpitação
Fadiga
Rouquidão
Náuseas
Febre e calafrios
Perda de peso
Claudicação
Raynaud
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Inspeção
“ O olho...é o principal meio pelo qual a compreensão pode mais completa e abundantemente apreciar os infinitos trabalhos da natureza”
Leonardo Da Vinci
“O olho inocente que precisa ver o mundo novamente, não vê nada definitivamente”
Gombrich, 1978
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Inspeção
Posição
Postura
Inicio
Conforto
Privacidade
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Inspeção Geral
1. Pele – perfusão periférica, eritemas
2. Temperatura – endocardite, reumatismo
3. Fascies – hipertireoidismo
4. Unhas – hemorragias, vidro de relógio
5. Cabeça e pescoço – insuficiência aórtica e aneurisma de aorta (flexão e extensão da cabeça), insuficiência cardíaca (estase jugular)
6. Tórax – pericardite (retração do processo xifóide e da 11ª e 12ª costela)
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Inspeção Precórdio
1. “Ictus cordis” – ventrículo esquerdo
2. Batimento do ventrículo direito
3. Impulsões sistólicas
• Oco esternal
• Artéria pulmonar
4. Abaulamentos
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PALPAÇÃO
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• PALPAÇÃO
• Ictus cordis
• Batimento do ventrículo direito
• Impulsões Sistólicas
Oco esternal
Artéria Pulmonar
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PALPAÇÃO
Bulhas
Cliques
Estalidos
Frêmito
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1- Visualize as câmaras cardíacas e os vasos
2- Detectar pulsações anormais e vibrações
(frêmitos)
3- Procure impulso apical (ictus cordis)
TÉCNICAS DE EXAME: decúbito
elevado com a parte superior do
corpo pouco elevada.
Coloque-se em pé do lado direito do paciente
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Área aórtica - 2ª esp. Int. à direita do esterno :
obs alterações de pulsações, frêmito, vibração
de fechamento da válvula Aórtica.
Área pulmonar - 2ª esp. Int. esquerdo podendo
ser obs no 3ª esp. Observar: pulsações, frêmito,
vibrações de fechamento da válvula pulmonar.
Área do VD - metade inferior do esterno e área
paraesternal, especialmente à esquerda,
devemos observar: possíveis puxões, ou
levantamento difuso e frêmito.
Área epigástrica - pulsações da artéria aórtica e
de VD
Área apical ou VE - 5ª esp. Int. esq.
hemiclavicular: procure pulso apical avalie
diâmetro, duração e amplitude, observe: frêmito,
pulso extra como B3 e B4
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Ictus Cordis
• CARACTERIZAÇÃO
PALPAÇÃO
Localização
Extensão
Amplitude
Duração
Mobilidade
4 ou 5º EICE LHC
2 cm ou 1 EIC
Variável
1/3 inicial sistóle
1 cm
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LOCALIZAÇÃO: não ultrapassar a linha
hemiclavicular ( deformidades,
cardiomegalia)
DIÂMETRO: menos de 2,5cm
AMPLITUDE: pequena, leve batimento
(acentuada na anemia grave, estenose
Aórtica)
DURAÇÃO: ausculte enquanto palpa para avaliar
( hipertrofia do VE (hipertensão). ICTUS CORDIS
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CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO
Localização N ou desviado
Baixo e lateral
Desviado baixo e
lateral
Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm
Duração Prolongado Curta
Amplitude Variável Variável
Mobilidade Normal Normal
Causas E Ao, HAS
Miocardiopatia H
I M, I Ao,
Miocardiopatia D
Ictus Cordis PALPAÇÃO
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Ictus Cordis
Depende da configuração torácica
O fato de ser impalpável não indica anormalidade
Executar manobra de apnéia pós expiratória e colocar no decúbito lateral esquerdo
Batimentos abdominais
PALPAÇÃO
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ICTUS CORDIS - (pode ser normal) Pode estar desviado ou ausente em deformidades da caixa torácica, derrames pleurais ou pericardites e tumores
PULSAÇÕES EPIGÁTRICAS - (pode ser normal) hipertrofia ventricular direita, pulso hepático (estenose tricúspide)
PULSAÇÕES SUPRA-ESTERNAL OU NA FÚRCULA ESTERNAL - (pode ser normal e dependem das pulsações na croça da aorta) hipertensão arterial, aneurisma aórtico, insuficiência aórtica, hipertireoidismo
CAIXA TORÁCICA - toda assimetria deve ser considerada patológica
CIRCULAÇÃO COLATERAL - pode indicar tumores ou aneurisma da croça da aorta, com compressão da veia cava superior
FRÊMITO - pode ser palpado sobre as artérias carótidas em paciente com estenose da válvula aórtica, e sentidos como uma sensação de ronronar, aparece também em alguns sopros cardíacos
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• Localização - 3º ao 5º EICE
• Técnica - mão em garra – suave
• Objetivo - estima aumento do VD
• Causas - hipertensão pulmonar
• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória
intensificando o batimento
• Diferencial - Retração do VE
Batimento do Ventrículo Direito
PALPAÇÃO
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Borda esternal esquerda 3ª, 4ª e 5ª
•Levantamento sistólico do VD – estenose,
hipertensão pulmonar (prender expiração)
•2ª esp. int. esq- artéria pulmonar verifique
pulsação
Região epigástrica (subxifóide) - indicador de
baixo do gradil costal apontado para cima em
direção do ombro esquerdo tente perceber o
batimento cardíaco (inspire e prenda a
respiração)
• Realize a ausculta e procure palpar o pulso
carotídeo durante este exame .
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Impulsões Sistólicas
Ocoesternal: Coarctação da aorta estados hipercinéticos, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica e aneurisma de aorta
Artéria Pulmonar: Hipertensão da circulação pulmonar
PALPAÇÃO
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• PRIMEIRA
• Mitral
5º EICE LHC, decúbito lateral esquerdo e
apnéia pós expiratória
Estenose mitral sem calcificação
• Tricúspide
4º EICE LPE, apnéia pós inspiratória
Estenose tricúspide
Bulhas
PALPAÇÃO
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• SEGUNDA
• Aórtico
2º EICD LP
Hipertensão arterial sistêmica
• Pulmonar
2º EICE LP
Hipertensão pulmonar
Bulhas PALPAÇÃO
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Cliques
• PROTOSISTÓLICO
• Aórtico
3º e 4º EICE LPE
Hipertensão arterial sistêmica
• Pulmonar
2º e 3º EICE LPE
Hipertensão pulmonar
• Ruídos de próteses valvares
Meso e telesistólicos – Prolapso de valva mitral e brida pericárdica
PALPAÇÃO
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Estalidos
• DIASTÓLICO
• Mitral
3º e 4º EICE LPE.
Estenose mitral sem calcificação e
hipertensão pulmonar.
• Tricúspide
Linha para esternal.
Estenose tricúspide.
PALPAÇÃO
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Frêmito
É a sensação tátil de um conjunto de
vibrações que formam o sopro.
• Análise
• Posição
Aórticos: sentado com o tórax inclinado
Mitrais: Decúbito lateral esquerda
• Fase do ciclo cardíaco
• Local de intensidade máxima
• Direções de irradiação
• Duração
PALPAÇÃO
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AUSCULTA
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Bulhas
Primeira
Segunda
Terceira
Quarta
Cliques
Estalidos
Sopros
Atritos
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2ºespaço intercostal
direito paraesternal
AÓRTICO
2ºespaço intercostal
Esquerdo paraesternal
PULMONAR
5ºespaço intercostal
esquerdo na linha
mamilar ou Ápice -
MITRAL
Borda esternal
inferior
Esquerda ou abaixo
do apêndice xifóide -
TRICÚSPIDE
3ºespaço intercostal
esquerdo paraesternal
Aórtico acessório ou
ponto de ERB.
Ponto de impulso
máximo - PIM
4ºou 5ºespaço
intercostal esquerdo
Entre as linhas
paraesternal e mamilar
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Bulhas
• PRIMEIRA
É formada por uma série de vibrações de
intensidade variada que se iniciam com o
período de contração isovolumétrica e se
estendem até o início da ejeção ventricular
Coincidente com o pulso carotídeo, seu
timbre é mais grave e sua duração é maior
do que a segunda bulha. É de maior
intensidade no foco mitral - TUM
AUSCULTA
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Intensidade – Hiperfonese
Fatores cardíacos: • Contratilidade VE
• Febre, Anemia, Tireotoxicose
• Estados hiperdinâmicos primários
• Medicamentos - hormônios
AUSCULTA
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Intensidade – Hiperfonese
Fatores cardíacos:
• Estenose Mitral
• Mixoma Átrio Esquerdo
• Taquicardia sinusal
• Intervalo Pr curto
AUSCULTA
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Intensidade – Hiperfonese
Fatores extra cardíacos: • Diâmetro torácico antero posterior
reduzido
• Síndrome do dorso reto
• Espessura da parede reduzida
• Pessoas magras
AUSCULTA
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Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos: • Depressão contratilidade miocárdica
• Miocardites – Miocardiopatias
• IAM
• Imobilização V. Mitral
AUSCULTA
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Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos: • Regurgitação Mitral e Aórtica
• CIV (comunicação interventricular)
• Intervalo PR longo
• BRE (Bloqueio de Ramo Esquerdo)
AUSCULTA
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Intensidade – Hipofonese
Fatores extra cardíacos: • Diâmetro torácico AP aumentado
• Cifose – Enfisema pulmonar –
Idosos
• Espessura aumentada da parede
torácica
• Obesos – Atletas – Edema
• Pericardite – Derrame pericárdico
AUSCULTA
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Desdobramento
São audíveis no foco TRICÚSPIDE
Podem acontecer:
Distúrbios de condução
Alterações hemodinâmicas
Alterações mecânicas
AUSCULTA
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Desdobramento
• Dois componentes M1 e T1 únicos
ou discretamente desdobrados
• Representam, no ciclo cardíaco,
os fenômenos resultantes do
fechamento da valva M e T
• Desdobramento anormal – retardo
T1 ou M1 antecipada
AUSCULTA
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Desdobramento
Alteração da condução
Bloqueio do ramo direito do feixe de hiss
Alterações hemodinâmicas
Comunicação inter atrial
Alterações mecânicas
Mixoma do átrio direito
AUSCULTA
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Desdobramento
O componente tricúspide adianta-se em relação ao componente mitral na inspiração e junta-se a este na expiração
Na comunicação inter atrial o desdobramento ocorrerá tanto na inspiração como na expiração
AUSCULTA
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Bulhas
• SEGUNDA
É produzida por vibrações nas
estruturas cardiovasculares. É
composta pelos componente aórtico e
pulmonar. Seu timbre é agudo e soa
de maneira seca – TA
AUSCULTA
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Intensidade – Hiperfonese
Fatores cardíacos: Aórtico
• Hipertensão Arterial
• Estados hiperdinâmicos – Anemia,
tireotoxicose
• Exercício físico
• Ansiedade
• Tetralogia de Fallot
AUSCULTA
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Intensidade – Hiperfonese
Fatores cardíacos: Pulmonar
• Hipertensão pulmonar
• CIA
• Dilatação a. pulmonar
AUSCULTA
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Intensidade – Hiperfonese
Fatores extra cardíacos: • Diâmetro AP reduzido
• Exercício físico
• Febre
• Emoção
AUSCULTA
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Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos: Aórtico
• Hipotensão arterial
• Estenose e Insuficiência Aórtica
• Mobilidade valvar reduzida – fibrose
e calcificação
• ICC e IAM
AUSCULTA
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Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos: Pulmonar
• Estenose Pulmonar
• Mobilidade valvar reduzida - fibrose
e calcificação
AUSCULTA
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Desdobramento
• São auscultados apenas no
foco PULMONAR
AUSCULTA
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Desdobramento
• Tipos
• Fisiológico
• Variável
• Fixo
• Paradoxal
AUSCULTA
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Bulhas
• TERCEIRA
• É um ruído protodiastólico, de baixa
freqüência, originado das vibrações da
parede ventricular durante a fase de
enchimento ventricular rápido – TU
• Miocardiopatias, IM, defeito septal ventricular,
pericardite constritiva, hipercinese
GALOPE VENTRICULAR
AUSCULTA
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Bulhas
Os sons destas bulhas podem ser representados da seguinte forma:
Primeira – TUM
Segunda – TA
Terceira – TU
AUSCULTA
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Bulhas
• QUARTA
• É um ruído telediastólico, de baixa freqüência,
originado da contração atrial e da distensão
da parede ventricular
• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência
coronária e E.Ao.
GALOPE ATRIAL
AUSCULTA
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Cliques
• São ruídos agudos, breves, de
alta freqüência e notável
intensidade. São sistólicos e
podem ser chamados também de
Ruídos de Ejeção
AUSCULTA
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Cliques – Tipos
• Protosistólicos
• Aórtico Não se modifica com a respiração, é melhor
audível no 3º e 4º EICE LPE
Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao
• Pulmonar É mais precoce que o aórtico, varia com a
respiração no 2º e 3º EICE LPE
Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP
AUSCULTA
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Cliques – Tipos
Ruídos de valvas artificiais Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares
podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento
A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula
AUSCULTA
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Estalidos
• São ruídos secos, de curta
duração, diastólicos, ocorrem
entre a 3ª e 4ª bulhas
AUSCULTA
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Estalidos – Tipos
• Mitral • Estalido de abertura da valva mitral é
protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha
• Estenose Mitral
• Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar
AUSCULTA
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Estalidos – Tipos
• Tricúspide • É de tonalidade mais alta e menos forte que o
mitral, varia com a inspiração profunda ficando
mais nítido, é mais audível na borda esternal
esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser
diferenciado do desdobramento da 2ª bulha
• Estenose tricúspide
AUSCULTA
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Sopros
• São um conjunto de vibrações
de maior duração que as bulhas,
se originam dentro do próprio
coração e/ou em um de seus
grandes vasos
AUSCULTA
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Mecanismos
• Fluxo de sangue através de uma
obstrução parcial
• Fluxo de sangue através de uma
irregularidade valvar ou intravascular
• Aumento do fluxo de sangue através de
estruturas normais
• Fluxo de sangue dentro de uma câmara
dilatada
• Fluxo regurgitante através de uma valva
incompetente
AUSCULTA
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Sopros – Análise
• Situação no ciclo cardíaco
• Localização
• Irradiação
• Intensidade
• Manobras especiais
AUSCULTA
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Situação no Ciclo Cardíaco
• Sistólico e Diastólico – Estenose ou
insuficiência depende da valva
pesquisada
• Holo, Proto, Meso, Telesistólicos
ou diastólicos
• B1 e B2 são as referências
AUSCULTA
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Irradiação
AUSCULTA
Quanto maior o sopro, maior irradiação
• Axila : insuficiência mitral
• Carótidas: sopros aórticos
• Foco pulmonar e tricúspide: congênitas
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Intensidade
Grau I – pouco percebido
Grau II – Ausculta não deixa dúvidas
Grau III – Frêmito
Grau IV – Audível sem o estetoscópio
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Sopros Inocentes
A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica
Ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais
AUSCULTA
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Sopros Inocentes – Sistólico
Mais comuns na criança e no adolescente
Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes
Curtos, podendo se estender até a mesossístole
Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar
AUSCULTA
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Sopros Inocentes – Diastólico
Deve ser considerado anormal até provar ao contrário
Jovens com hipercinese
Pacientes com Insuficiência renal crônica
Gestantes
AUSCULTA
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Sopros Inocentes – Contínuo
Final da gestação na localização mamária
Ruído venoso – campânula – jovens e crianças
AUSCULTA
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Atrito
É um ruído extra cardíaco
Pericardite serofibrinosa
• Análise • Situação no ciclo cardíaco
• Localização
• Irradiação
• Intensidade
• Timbre
AUSCULTA
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Pulso Arterial
• É uma onda de pressão dependente da
ejeção ventricular, e é percebido como
uma expansão da parede arterial
síncrona com o batimento cardíaco
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Análise
• Estado da parede arterial
• Freqüência
• Déficit de pulso
• Ritmo
• Amplitude
• Tensão
• Comparação com o lado homólogo
• Tipos de onda
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Tipos de Onda
• Diminuída
• Pequeno e rápido
Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso.
• Anacrótico
Pequena onda inscrita na fase ascendente.
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Tipos de Onda
Diminuída
Bisferens
Duplo impulso separado por uma pausa central
lesão aórtica
Filiforme Mole
Coarctação da aorta e colapso circulatório
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Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens
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Tipos de Onda
• Diminuída
• Parvus
Pequeno e de forma normal, indica que as
pressões sistólica e diastólica se aproximam
da média. Expressa volume minuto baixo.
Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao,..
pericardite constritiva, derrame pericárdico
sob tensão, miocardiopatia e insuficiência
circulatória
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Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA - Parvus
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Tipos de Onda
• Aumentado
• Célere ou martelo d’água
• Caracterizado por uma ampla e súbita onda
de percussão e um colapso rápido
• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação
periférica, PCA, insuficiência hepática cor
pulmonale, doença de Paget
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Tipos de Onda
• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água
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Pulso Venoso
• O nível da pulsação varia com a respiração
seguindo passivamente as mudanças da
pressão intratorácica: cai na inspiração e
aumenta na expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais alto
na posição horizontal do que vertical
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Pulso Venoso
• CARACTERIZAÇÃO
• O movimento é suave, difuso, ondulante
• É melhor vista do que palpada
• O nível da pulsação varia com a respiração
seguindo passivamente as mudanças da pressão
intratorácica: cai na inspiração e aumenta na
expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais alto na
posição horizontal do que vertical
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Pulso Venoso
• COMPOSIÇÃO
• Onda a - Contração atrial
• Seio descendente x - Relaxamento atrial
• Crista c - Fechamento da tricúspide
• Crista v - Enchimento do átrio
• Seio descendente y - Fase de enchimento
ventricular rápido