Download - Los Hipertiroidismos. Efraín Salvioli
Enfoque Enfoque Diagnóstico y Diagnóstico y
Terapeutico de Terapeutico de los los
HipertiroidismosHipertiroidismosTemas de Endocrinología
Clínica para Residentes.
ERAÍN SALVIOLI
Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células
I-
I-
Las células del tiroides captan yoduro
I-
I-
I-
Las células del tiroides captan yoduro
I-
I-
I-I0
El yoduro es oxidado por un enzima
I-
I-
I-I0
OH
OH OH
OH
Las células sintetizan la proteína tiroglobulina
I-
I-
I-I0
OH
OH OH
OH
El yodo se añade a la tiroglobulina
OH
OH
tirosina
El aminoácido tirosina está en el interior del folículo formando parte de una proteína
OH
OH
I I
I I
Se añade yodo a los residuos de tirosina
OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
O
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
La proteína se rompe liberando la hormona T4
O
I
OH
I I
T4
I
O
OH OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
O
OH OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
O
OH OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
O
OH OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
OI I
I I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas
OI I
I I
O
I
OH
I I
T4
I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas
OI I
I
O
I
OH
I
T3
I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas
OI I
I
OI I
I I
T3T3
Las hormonas tiroideas son liberadas
T3, T4
T3, T4 T3, T4
receptor
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la expresión de genes en el núcleo celular
Efectos de las hormonas tiroideas:
Actividad de la bomba de sodio-potasio
Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de lípidos
Degradación de proteínas
AUMENTO DE:
Actividad del sistema nervioso simpático
Producción de calor
En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas están unidas a proteínas
T4 T3
T4
T4
T3
T3
T3
T3
T3T3T4
T4
T4
T3
T4T3
T4
T3T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4
La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración plasmática de hormona
T4 T3
T4
T4
T3
T3
T3
T3
T3T3T4
T4
T4
T3
T4T3
T4
T3T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4
T4
T4
T4
T4
T3
T3
T3
T3
T4
T4
T4
TRH
TSH
T3, T4
La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el hipotálamo a través de la hipófisis
inhibición
inhibición
.
TRH
TSH
T3, T4
inhibición
inhibición
autoanticuerpos
Presentación de la paciente
Mujer de 44 años que consulta síntomas de hipertiroidismo
Signos…Kocher ( mirada fija)
Dalrymple ( banda de esclera)Von Graefee ( descenso desfasado)
Stelwagg ( menor frecuencia del parpadeo)Mobius ( dificultad a la convergencia)
Gifford ( dificultad para evertir el párpado superior
Cuadro clinico completo:
Manifesaciones neurológicas del Hipertiroidismo
• Temblor• Hiperreflexia• Retardada relajación de los reflejos.• Ansiedad• Desorientación• Neuropatía Hipertiroidea• Encefalopatía Aguda tirotóxica• Convulsiones• Atrapamiento neuropático• Corea y movimientos atetósicos.• Paralisis periódica Hipocaliémica• Miopatía Hipertiroidea.• Asociación a Miastenia Gravis.• Orbitopatía Tiroidea Autoinmune• Encefalopatía de Hashimoto ( en el Graves)
Temblor del Hipertiroidismo
FinoDe manos, lengua y párpados
De 10 HzResponde a B-Bloqueantes
De actitudEn Niños:diagnostico diferencial con la
Corea de SydenhamEn Adultos:diagnostico diferencial con el
temblor esencial
Manifestaciones neurológicas del hipertiroidismo
Paciente de 41 años con antecedente de Hipertiroidismo por
enfermedad de Graves de 5 años de
evolución y tratamiento
inconstante. Persiste Hipertiroidea.
• Miopatía Hipertiroidea:
• Biopsia: Infiltración linfocitaria ( inconstante)• EMG: Generalmente normal o remeda una
distrofia muscular.• CPK: generalmente normal
• Estudios con espectrofotometria/RMN con P 31, muestran un mayor uso de ATP
• Creatinina en orina inicialmente aumentada.
Manifestaciones neurológicas del Hipertiroidismo
• Paralisis Periódica• Es Precipitada y empeorada por la Tirotoxicosis.
• El Hipertiroidismo aumenta el “uptake” de K.• El tratamiento con T4 aumenta la síntesis de la bomba de
Na/K.• En general son infrecuentes y esporádicos y están
relacionados con ingésta de alimentos, administración de
insulina o glucosa, actividad física.• En general afecta a los músculos de los miembros pero
puede afectar al DIAFRAGMA o al MIOCARDIO.• Formas graves se pueden asociar a NECROSIS
MUSCULAR.• Ecg: Cambios en el ST, T, Bloqueos de 1G, prolongación
del QT e FV.
Manifestaciones neurológicas del Hipertiroidismo
• CRISIS TIROTOXICA
FiebreVómitos – Diarrea - Ictericia
ConvulsionesConfusión
DelirioComa
Triada de Merseburgo… 100% de sensibilidad y especificidad para diagnóstico de Enfermedad de Graves
BOCIO
MIXEDEMA PRETIBIAL
HIPERTIROIDISMO
Exoftalmía
Hallazgos de laboratorio
• Aumento de bilirrubina• Aumento de transaminasas• Indice de reabsorcion osea incrementado• Hipercalcemia• Intolerancia a la glucosa• Aumento de ferritina• Alteraciones en la coagulacion
Base fisiopatológica de la Enfermedad de Graves Basedow
Other Factors Suggested in the Etiology of Graves' Disease Psychic Trauma Sympathetic "Overactivity" Weight Loss Iodine TSH Female gender
Condiciones clinicas asociadas al Graves
• DM tipo 1
• Addison
• Vitiligo
• Anemia perniciosa
• Miastenia gravis
• Enfremedad celiaca
• Otros desordenes autoinmunes
Hipertirodismo
Es la Hipersecreción glandular
No es lo mismo que tirotoxicosis
50 casos por 100 000 hbts. En zonas yodo suficientes
Mayor frecuencia en mujeres
Primeras causas a pensar….
• ENFERMEDAD DE GRAVES
• HIPERTIROIDISMO por Sobredosificación de Levotiroxina.
• BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
• ADENOMA TÓXICO
Tambien pensar en causas raras….
• Tiroiditis subaguda de De Quervain• Tiroiditis por Radiación,puerperal)• Farmacológicas ( T.I.A.)• Tiroiditis de Hashimoto (Hashi/Toxi)• Autonomía diseminada tiroidea• Estruma ovárico• Hipersecreción de GCH (tumores: mola
hidatidiforme, coriocarcinomas
Enfoque inicial del paciente con síndrome hipertiroideo
TSH
T3
T4
Centellografía tiroidea con curva de captación
Trab
Ecografía Tiroidea
0,02 UI/L
213mcg/ml
15 ng/ml
66%
Bocio Bocio difusodifuso
TSH baja-T4L elevada TIROTOXICOSIS
TSH baja-T4L normal,T3elevadaTIROTOXICOSIS POR T3
TSH baja,T4L N, T3 N HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH normal o elevada y T4L elevada ADENOMA HIPOFISARIO SECRETOR O SD DE RESISTENCIA A LA HORMONA
Centellegrafía con I 131
Captación
1h…..30%
24h….58%
48hs…..70%
Evaluación de la OTA
Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas
• Metimazol : comprimidos de 5 y 20 mg.
• Propiltiouracilo: comprimidos de 100 mg.
• Dosis de Yodo 131
• Cirugía
MetimazolInicio del tratamiento y seguimiento
• La Dosis inicial se debe basar en el tamaño de la glándula. 30, 40, 60 mg./día
• Se deben explicar los efectos adversos y las pautas de consulta precoz.
• Sistema de Titulación secuencial del antitiroideo.• Lograr el eutiroidismo en 1 mes• Bajar al 50% de la dosis en 1 mes• Control clínico semanal o mensual• Ajustar dosis según la respuesta clínica• Mantener con la menor dosis posible por 18 a 24
meses momento en que se suspende.
Efectos adversos
MENORES
Erupciones cutaneasArtralgias/ artritisFiebreLeucopenia transitoriaCefaleaPruritoNauseas/ sabor amargoRinitis / conjuntivitisAlopeciaAgrandamiento glandulas
salivales
• MAYORES AGRANULOCITOSIS AGRANULOCITOSIS Anemia aplasicaTrombocitopeniaHepatitis / colestasisVasculitisSme simil LESSme simil NefroticoLinfadenopatias
Entonces…
Inicio tratamiento con 40-60 mg./día + atenolol ( 100mg/día)
Control clínico en 1 mes y luego semanalmente hasta lograr el
eutiroidismo
Solicitar TSH, T3 y T4 (o T4libre) e indicar reducción de la dosis luego de la extracción.
Valorar clínicamente y con perfil tiroideo. Jerarquizando los valores de T3 y T4.
EUTIROIDEO HIPOTIROIDEO HIPERTIROIDEO
EUTIROIDEO….
•Mantener con la misma dosis (reducida) y controlar clínicamente
en 15-30 días, solicitar TSH, T3 y T4, jerarquizar la tendencia de las
hormonas periféricas.
•Volver a pedir el perfil e indicar nueva reducción
Hipotiroideo……
• Agregar T4 o T3 mas T4 si está muy sintomático.
• Reducir en un 50% la dosis del MMI
• Valorar clínicamente y con un perfil tiroideo en un mes.
• “Tantear el inicio del Hipertiroidismo”
HIPERTIROIDEO…
• Aumentar dosis de MMI
• (De 30 a 50 mg
• De 40 a 60 mg
• De 60 a 80mg)
• Considerar I 131
¿Quiénes Recidivan?
• Sexo masculino
• Edad menor a 40 años
• Bocios grandes
• Hipertiroidismo severo
• Tratamientos discontínuos
• Tiempos de tratamiento menores a 18 meses
¿Cuándo Indicar Dosis de 131I?
• Fracaso del tratamiento con MMI
• Hipertiroidismo grave
• Mayores de 65 años
• Antecedentes de miocardiopatía isquémica o FA.
Ante el fracaso 1rio……. Se repite a los 6 mesesSe desaconseja el uso posterior con
MMIAnte una OTA…. Corticoterapia previa
Yodo radioactivo• Empleo en >50 años, en aquellos con reacciones secundarias
a antitiroideos que obligaron a la suspension de la misma, cuando no se puede asegurar la continuidad de un tto, en aquellos que luego de un periodo de tto no lograron remision o presentaron una recaida.
• CI en embarazadas y lactancia, en ptes con grandes bocios intratoracicos ya que puede inducir tiroiditis con agrandamiento del bocio y obstruccion de la via aerea
• 80% cura con unica dosis de I131, la normalizacion de la funcion tiroidea se logra e/6-8 sem.
• Puede haber empeoramiento transitorio dela oftalmopatia sobre todo en TBQ.
• EA mas frec hipotiroidismo• No existen evidencias de que provoque
infertilidad,malformaciones en hijos de madres que recibieron tto antes del embarazo ni incrementos en incidencia de cancer.
¿Cuando indicar cirugía?
• Lo que se indica es la tiroidectomía total.
• Bocios grandes
• Sospecha de carcinoma (PAAF sospechosa)
• Bocios multinodulares.
Llevar al paciente al hipo o eutiroidismo
Cirugia
• Indicaciones:bocio de gran tamaño,presencia de nodulo, embarazadas que no pueden recibir antitiroideos ,CI para antitiroideos y I 131
• Tiroidectomia subtotal, dejando 4-10 g de tejido para evitar el hipotiroidismo
• Complicaciones: hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, lesion de nervio recurrente, hemorragias e infecciones.
ORBITOPATÍA TIROIDEA AUTOINMUNE|ORBITOPATÍA TIROIDEA AUTOINMUNE|
• Edema de los músculos extraoculares • Parálisis • Diplopía
• Edema palpebralProptosis
Inyección conjuntivalQuemosis
Compresión del nervio óptico, con edema de papila y defectos de
• Alteraciones en el campo periférico
• Mayor incidencia en TBQ • 10 %: en ausencia de enf. de Graves
Sistema de Puntuación SPECTS para valorar la OTASistema de Puntuación SPECTS para valorar la OTA
0. Sin signos ni síntomas1. Sólo signos (retracción palpebral), sin síntomas2. Afección de los tejidos blandos (edema periorbitario)3. Proptosis (> 22mm)4. Afección de los músculos extraoculares (Diplopía)5. Afección corneal6. Pérdida de la visión
Tratamiento de oftalmopatia
• Corregir hiperfuncion y aliviar sintomas oculares• Uso de anteojos de sol y lagrimas artificiales• Corticoides sistemicos en formas graves
(prednisona 100mg / d) por 7-14 d y reducir progresivamente la dosis
• Tarsorrafia• Inmunosupresores • Cirugia de descompresion orbitaria en casoa de
afectacion del nervio optico
Tratamiento de dermopatia
• Medias de compresion para favorecer drenaje linfatico
• Corticoides locales y sistemicos
• Dosis elevadas de gammaglobulina
Paciente cursando 1er trimestre de embarazo e hipertiroidismo por Enfermedad de Graves
• 1 cada 2000 embarazos
• Riesgos maternos: Insuficiencia cardíaca y parto prematuro
• Riesgos fetales:Graves fetal. Aborto. Muerte intrauterina.
• Estamos obligados a tratarlo
• ¿PTU o MMI?
Tratamiento durante el embarazo, pautas:
• Utilizar Metimazol
• Buscar niveles de T4 libre en el límite superior
• Si las necesidades de MMI son altas o se fracasa con el tratamiento se indica Cirugía.
• Recordar que la enfermedad de Graves puede remitir el espontáneamente.
Algunas consideraciones sobre Embarazo y Graves
• Deberia evitarse hasta no lograr el eutiroidismo. Aumenta riesgo de perdidas fetales
• Antitiroideos en dosis bajas, recordar PTU atraviesa menos la placenta.
• La concentracion de ac estimulantes disminuye durante el embarazo ,observandose remision del hipertiroidismo en ultimo trimestre del embarazo.
• Puede producirse hipertiroidismo transitorio neonatal en 1-5%
Bocio toxico multinodularBocio toxico multinodular
• Siempre asienta sobre bocio preexistente• Heterogeneidad anatomica como funcional y
autonomia• Prevalente en zonas con baja ingesta de yodo• Predominio mujeres 5º decada• Sintomas predominantes cardiovasculares
( arritmias, miocardiopoatia dilatada ) • Forma apatica de Lahey destacado por
apatia ,indiferencia, osteoporosis, perdida depeso , miopatia toxica.Compresion los de gran tamaño o localizacion intratoracica.
Bocio Multinodular TóxicoBocio Multinodular Tóxico
• Controlarlo con MMI
• Pero logra menos estabilidad que la enfermedad de Graves
• Y Menos tiempo de eutiroidismo, recidivando en la mayoría de los casos.
• El MMI prepara para la dosis de Yodo.
• La PAAF puede indicar la cirugía..
Diagnostico de BMNDiagnostico de BMN
• TSH suprimida ,T3 y T4 elevadas.
• PAAF.descartar malignidad de algun nodulo
• Centellograma: heterogeneidad en captacion del isotopo con zonas “frias y calientes “
Mujer de 70 años con sme. hipertiroideo leve y antecedentes de Fibrilación auricular. Se palpa nódulo derecho.
THS: 0,01 ui/lt
T3: 199mcg/ml
T4: 13 ng/ml
Nódulo sólido de 3 cm.
Adenoma toxico
• Nodulo unico en tiroides con hipercaptacion centellografica y autonomia funcional que provoca inhibicion del resto del parenquima glandular.
• Frec en regiones con deficiencia de yodo• Mujeres e /4º y 5º decada• AP: lesion nodular limitada por capsula bien definida, con
foliculos hiperfuncionantes con poco coloide y vesiculas de resorcion, de crecimiento progresivo y lento ,que asume la funcionalidad del tiroides
• Las manifestaciones mas frec son las cardiovasculares, y propias de cuadro de hipertiroidismo ,pero sin oftalmo y dermatopatia del GB
Diagnostico
• TSH baja y T3 yT4 elevadas• PAAF: adenoma hiperfuncionante• Centellograma: captacion del radioisotopo en exceso con
supresion del tejido extranodular,por retroalimentacion negativa del eje HHT
• Test de Querido 10u/d de TSH, demostrandose por centello la captacion del radioisotopo por el tejido previamente suprimido.
• Test de Wermer: administracion de T3 x 1 sem para suprimir TSH y evidenciar que el nodulo sigue activo
• Eco tiroidea : solo muestra el nódulo.• Eco Doppler: aumento de vascularización
Adenoma Tóxico
• De elección: Dosis de I131
• Si es mayor a 3 o 4 o 5 cm: Nodulectomía.
• Previo a la cirugía:
PAAF
MMI
• Inyección percutánea con Etanol
Adenoma Tóxico: Mutaciones activantes en el receptor de TSH
Hipertiroidismo Subclínico ¿Cuándo Tratar?
• Mujeres mayores de 65 años• Asociación con osteoporosis• Asociación a FA, Insuficiencia cardíaca.• Miocardiopatía isquémica
• Se utiliza MMI o Dosis de I 131
• En la mayoría de los casos la conducta es expectante
Acercamiento al paciente con Hipertiroidismo subclínico…
• Realizar: eco tiroidea, Ac Realizar: eco tiroidea, Ac antitiroideosantitiroideos
• ECGECG• EcocardiogramaEcocardiograma• DensitometriaDensitometria
• Tto :controvertido• MMZ dosis minimas 5-10 mg/d• En el de origen exogeno disminuir dosis de T4
Paciente en tratamiento con preparados “magistrales “por su obesidad y síndrome hipertiroideo
TSH: 0,2
T3: 200
T4: 9
Tiroglobulina normal
Recordar las causas menos frecuentes….
• Tiroiditis subaguda de De Quervain• Tiroiditis por Radiación,puerperal)• Farmacológicas ( T.I.A.)• Tiroiditis de Hashimoto (Hashi/Toxi)• Autonomía diseminada tiroidea• Estruma ovárico• Hipersecreción de GCH (tumores: mola
hidatidiforme, coriocarcinomas• Tirotropinoma
Tiroiditis subaguda
• Tiroiditis Dolorosa
• ERS
• Centellografía con I 131 hipocaptante
• Tiroglobulina aumentada
Hipertiroidismos con capatacion centellográfica baja
Las Tiroiditis Subagudas
Fases de la Tiroiditis Subaguda
Tiroiditis post parto
• Bocio indoloro
• 1ros. 6 meses post parto
• Algún antecedente que predisponga al cuadro actual.
• o ATPO previos positivos.
Hipertiroidismo Inducido por Amiodarona
Formas Clínicas de Presentación
I a Tipo Enf. De Graves
I b Tipo BMN
II Forma Tiroidítica Subaguda
Metástasis de Carcinoma Folicular, Estruma ovarii
• Localización por Centellografía de las metástasis.
tirotropinoma
• TSH normal o elevada.
• Periféricas aumentadas
• Sin Bocio
• Anticuerpos negativos
• Centellograma normal o hipercaptante
Sindromes de Resistencia a las Hormonas Tiroideas
GENERALIZADA PARCIAL
Muchas
Gracias
“…No hay que temer a las sombras, sólo indican que en algún lugar cercano hay
luz…”