Download - Low Back Pain - Kasus Poli
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
1/18
LOW BACK PAIN e/c
SPONDILOLISTHESIS
Dwi Suryaning Ayu Aprilizia
110.2008.086
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
2/18
IDENTITAS
Nama : Ny. DjUsia : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : HarjamuktiAgama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 28 Desember 2012
Dokter yang memeriksa: dr. H. Martono Muslam, Sp.S
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
3/18
ANAMNESIS
KU : Nyeri punggung bawah sebelah kiri
KT : -
RPS :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD GJ dgn keluhan
nyeri pd punggung bawah sebelah kiri sejak 5 mgg yg lalu.
Rasa nyeri yang dirasakan linu dan menjalar ke lipatan
paha. Rasa nyeri pd punggung bwh terasa memberat pada
saat pagi hari dan juga pada saat pasien berjalan. Pada
saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke paha
hingga ke tungkai bawah. Rasa nyeri dirasakan berkurangketika pasien duduk ataupun berbaring. Pasien pernah
mengalami keluhan yang serupa 6 bulan yang lalu dengan
intensitas nyeri yang tidak seberat sekarang dan hilang
timbul
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
4/18
Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin
sekolah dasar selama 13 tahun belakangan ini dan
mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiapharinya dengan rata-rata berat 10 15 kilogram. Riwayat
terjatuh dalam posisi terduduk diakui pasien 30 tahun yang
lalu.
RPD
HT (-) DM (-) TB (-)
RPK
Tidak ada
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
5/18
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum (tanggal 28/12/2012)
Kesan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Somnolen, GCS E4M6V5
Vital Sign : TD 130/90
Nadi 80x/menit
Respirasi 24x/menit
Suhu 36,3oC
Pemeriksaan Interna
Kepala: Normocephal
Mata : CA -/- SI -/-
Pupil : Bulat isokor diameter 5/6 mm
Refleks Cahaya : Langsung +/+ , tidak langsung +/+
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
6/18
THT
Liang telinga lapang kanan dan kiri
Sekret AS(-) AD(-)
Hidung: deviasi septum (-)
Tinnitus (-)
Leher
Pembesaran tiroid tidak ditemukan
Pembesaran KGB tidak ditemukan Deviasi trakea tidak ditemukan
Thoraks
Cor : BJI II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)Ekstremitas
Akral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosispada keempat anggota gerak atas dan bawah.
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
7/18
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6
Rangsang Meningeal
KK(-), B I/II (-/-), L (-), K (+/+)
Fungsi Motorik
Kekuatan Otot Gerak
Tonus
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
8/18
Fungsi Sensorik
Raba : Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/)
Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/)
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
9/18
Refleks Fisiologis
BPR (+/+) KPR (+/ )
TPR (+/+) APR (+/+)
Refleks Patologis
Babinski (-/-) Chaddock (-/-)Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
Tes Provokasi
Patrick (-/-) Antipatrick (-/-)
Fungsi SSO
BAB (+) , BAK normal, Keringat (+)
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
10/18
N. I N. VIII
tdk dilakukan
N. II
RCL +/+ RCTL +/+
tdk dilakukanN. III, IV, VI
Gerakan bola
mata ke segala
arah baik
N. V
Sensorik : dbn
Motorik : dbn
N. VII
AA +/+ MM +/+
NLF +/+
N. IX, X
Gerakan
menelan baik
N. XI
Angkat bahu +/+Tengok ka/ki +/+
N. XII
Lidah menjulur
simetris
PEMERIKSAAN N. KRANIALIS
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
11/18
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Lumbo
Sacral AP
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
12/18
Tampak pergeseran
L3-4
Spurs di lumbal
Diskus intervertebralisL1-2 menyempit
Pedikel intak
Rontgen Lumbo
Sacral lateral
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
13/18
RESUME
ANAMNESIS
KU : Nyeri punggung bawah sebelah kiri
RPS : - keluhan dirasakan sejak 5 minggu y.l
- nyeri yg dirasakan seperti linu, menjalar hingga ke
lipat paha
- pagi hari, nyeri punggung >>- saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke
paha hingga tungkai bawah
- pada saat duduk + berbaring, rasa nyeri
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
14/18
O 5 minggu
O -
P Saat berjalan
P -
P Nyeri menjalar dari punggung
bawah hingga ke tungkai bawah
Q linu
Q hilang timbul
R Punggung, lipat paha, menjalartungkai bawah
S Bertambah berat
T Pagi hari, dan berjalan
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
15/18
Tanda Vital: T : 130/90 mmHg
P : 80 kali/menit
R : 24 kali/menit
S : 36,3 C
Fungsi Sensorik
Raba : Ekstremitas inferior (+/ )
Nyeri : Ekstremitas inferior (+/ )
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
16/18
Tanda Vital : T : 130/90 mmHg
P : 80 kali/menit
R : 24 kali/menit
S : 36,3 derajat C
Pada pemeriksaan rontgen Lumbosacral AP/L
Tampak pergeseran L3-4
Spurs di lumbal
Diskus intervertebralis L1-2 menyempit
Pedikel intak
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
17/18
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah, Iskialgia
Diagnosis Topis : Vertebrae lumbalisDiagnosis Etiologis: Spondilolisthesis (V.L3-L4) dan
Spondiloarthritis lumbalis (V.L1)
DIAGNOSIS BANDINGHNP lumbalis
PEMERIKSAAN ANJURAN
CT SCAN / MRI vertebra
-
7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli
18/18
PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA
1. ANALGESIK
(neuropatik + noriseptik)
2. NSAID3. RANITIDIN
NON-MEDIKAMENTOSA
1. Modifikasi aktivitas, bedrest
selama eksaserbasi akut berat.
2. Latihan dan terapi penguatan
dan peregangan.
3. Bracing
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam