L’oxygénothérapie dans l’insuffisance
respiratoire chronique
29/04/08
Le poumon : lieu des échanges gazeux
Tout trouble des échanges alvéolo- Tout trouble des échanges alvéolo- artériels peut nécessiter une OLDartériels peut nécessiter une OLD
(oxygénothérapie de longue durée)(oxygénothérapie de longue durée)
Sang
Poumon
Cellule
O2 CO2
O2 CO2
Maladies concernées • Insuffisances respiratoires chroniques graves :
– BPCO– Fibroses interstitielles (pneumoconioses…)– DDB, mucoviscidose– Séquelles de tuberculose et déformation de la cage
thoracique (préférer une VNI)– Maladies neuro musculaire (pas d’O2 sans VNI)
• Maladies hypoxémiantes sans insuffisance respiratoire prédominante : shunt droit-gauche intra cardiaque, CPC post embolique, SAS, SOH, néoplasie
• Cas particuliers : désaturation à l’exercice ou nocturne
Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive(BPCO)
Limitation des débits bronchiques non complètement réversible
Maladie guérissable et que l’on peut prévenir
Apparition progressive
Réponse inflammatoire liée aux particules nocives (tabac…)
Répercussions systémiques
ATS/ERS 2004
Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur
Bronchite chronique
Toux chronique productive survenant la plupart des jours pendant 3 mois par an, durant 2 années consécutives au moins
La bronchite chronique (blue bloater)
CO2O2
sécrétions
obstruction
O2CO2
CO2
O2
pO2 50 mmHg
pCO2 50 mmHg
SpO2 87%
CO2 O2
Emphysème
Elargissement anormal, permanent, non réversible des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales), entraînant une hyperinflation quand il est diffus, avec destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, sans évidence de fibrose
L’emphysème (pink puffer)
Destruction des capillaires
Collapsus des petites bronches à
l’expirium
Bulles
CO2O2 pO2 75 mmHg
pCO2 40 mmHg
SpO2 92 %CO2
O2
CO2 O2
CO2 O2
BPCO: BPCO: PhysiopathologiePhysiopathologie
Obstruction des voies aériennesInfection, inflammation,altération du mucus, spasme.... des R
Anomalies V/Q
HYPOXIE
Désaturation nocturne
Polyglobulie
Vasoconstriction artériolairepulmonaire
HTAP
CPC
Distension thoracique
Fatigue des muscles respiratoires
DénutritionModification de la ventilation
Hypoventilation alvéolaire
Hypercapnie Encéphalopathie respiratoire
Effets systémiques
BPCO: BPCO: PhysiopathologiePhysiopathologie
• Hypoxémie: diminution de la quantité d ’oxygène contenue dans le sang
• Hypoxie: diminution de l’apport d ’oxygène aux tissus
• Conséquences: – Modifications du métabolisme cellulaire– Polyglobulie: augmentation du volume total des
globules rouges (hématocrite > 55%)– HTAP: hypertension artérielle pulmonaire– puis insuffisance cardiaque droite (CPC: cœur
pulmonaire chronique)
Le diagnostic est confirmé par les EFR (spirométrie,
plethysmographie)
Diagnostic
Il faut faire une gazométrie artérielle au minimum à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des
signes de cœur droit
Age (année)
Fletcher & Peto, Br.Med.J. 1977, 1:1645-8
Tabac et déclin du Tabac et déclin du
VEMSVEMS
V
EM
S (
%th
25 a
ns)
Non tabagiqueou non sensible au tabac
ArrêtTabacà 45 ans
ArrêtTabacà 65 ans
Décès
Incapacité
Transplantation
LVRS LVRS
O2- thérapie O2-thérapie O2-thérapie
Réhabilitation Réhabilitation Réhabilitation Réhabilitation
Médication
continue
Médication
continue
Médication
continue
Médication
continue
Médication
continue
Médication à
la demande
Médication à la
demande
Médication à la
demande
Médication à la
demande
Médication à la
demande
Médication à la
demande
Prévention I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I
Symptômes - Traitement
Qualité de vie - Pronostic
Il y a toujours quelque chose à faire …
Oxygénothérapie
Gazométrie artérielle : hypoxémie
• Hypoventilation alvéolaire pO2 pCO2
• Troubles de la diffusion pO2 à l’effort
• Effet shunt pO2 non corrigée par O2
• Troubles de V/Q pO2 V <<< QDans l’emphysème pur, V est autant détruite que Q :
normoxémie au repos
Quand le débit sanguin s’accélère : les hématies n’ont plus le temps de se charger d’O2
hypoxémie à l’effort
Oxygénothérapie au long cours à domicile
Indication :
insuffisance respiratoire chronique
Patients hypoxémiques
pO2 < 55 mmHg
SpO2 < 90%
Bilan préalable minimum à l’instauration d’une OLD
• Examen clinique (échelle de dyspnée)• RT F + P (Néoplasie, DDB : scanner)• EFR (type de handicap)• ECG (surcharge des cavités droites)• GDS indispensablesGDS indispensables (en air et sous O2)• TDM 6 (adapter le débit d’effort)• Oxymétrie nocturne (polysomnographie : documenter
l’association fréquente BPCO - SAS : overlap syndrome)
• EFX et scanner thoracique non indispensables à l’instauration d’une OLD mais intéressant dans le bilan de prise en charge étiologique et pour documenter une HTAP
Courbe de dissociation de l’Hémoglobine
pO2 (mmHg)
SaO
2 %
Con
tenu
san
guin
d’O
2 (m
l/dl)
San
g ve
ineu
x no
rmal
San
g ve
ineu
x no
rmal
90
95
Oxygénothérapie :
pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%
Oxygénothérapie (1)Oxygénothérapie (1)
• Son intérêt a été démontré chez les patients porteurs d’une IRC sévère amélioration de l’espérance de vie (NOTT Group, Ann Inter Med 1980; MRC Lancet 1981)
• Sous réserve d’une utilisation > 15 h/j• Augmente la tolérance à l’effort, améliore les
performances neuropsychiques, réduit le nombre d’hospitalisation amélioration de la qualité de vie
• Améliore et diminue le risque de développement d’HTAP
Oxygénothérapie (2)Oxygénothérapie (2)
Courbe de survie de l’étude NOTT
Oxygénothérapie nocturne
Oxygénothérapie 18h/j
(mois)
Oxygénothérapie (3)Oxygénothérapie (3)
Courbe de survie de l’étude du MRC
(jours)
Indications de l’OLD (1)Indications de l’OLD (1)
Indications faisant l’objet d’un consensus: PaO2 < 55 mmHg en état stable (2 mesures à 4 semaines
d’intervalle)
PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg associée à: Polyglobulie (Ht > 55%)
HTAP (PAP 25 mmHg, signes ECG d’IVD)
Signes d’IVD cliniques
Épisodes de désaturation nocturne (SaO2 moy 88%)
Indications de l’OLD (2)Indications de l’OLD (2)Indications discutées:
– Hypoxémie modérée (PaO2 > 55 mmHg) en l’absence des signes mentionnés précédemment
– Hypoxémie franche à l’exercice (PaO2 55 mmHg) avec hypoxémie de repos modérée ou absente (PaO2 > 60 mmHg)
– Hypoxémie significative durant le sommeil (SaO2 moy < 88% ou SaO2 < 90% pdt plus de 30% de la nuit) avec hypoxémie diurne discrète ou absente (PaO2 > 60 mmHg)
NB: l’indication « hypoxémie franche à l’exercice » est prise en charge contrairement aux 2 autres.
Modalités de l’OLD (1)Modalités de l’OLD (1)
• Durée minimale de 15 h/j, au mieux 18 h/j• Eviter des « fenêtres » 3 heures (entretien et/ou
aggravation de l’HTAP)
• Doit inclure toute la durée de sommeil nocturne et autant que possible les périodes d’activité, d’exercice
• En moyenne débit de 1,5-3 l/min• Débit de 1 à 2 l/min à la marche (intérêt du
TDM6)• Surveillance régulière de la SaO2 transcutanée
mais nécessité de GDS de contrôle sous O2 (efficacité, niveau de PaCO2)
• Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.)
• Tester le bénéfice de l’O2: pO2 > 65 mmHg
SpO2 > 90%
• Titrer le débit d’O2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte
• Attention : pCO2 peut sous O2 : ne se voit pas avec l’oxymètre !
pCO2 doit rester < 55 mmHg
(sinon discuter association à VNI)
• Tenir compte de l’altitude (voyage en avion FiO2 15 % à 2500m au lieu de 21 %)
Oxygénothérapie au long cours à domicile
Il est nécessaire de :
•ne pas augmenter le débit d’O2 sans avis médical
PO2 prédite en altitude selon la PO2 au niveau de la mer (Gong et al ARRD
1984)
Bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée
• Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation
• Améliore le cœur pulmonaire
• Augmente la fonction cardiaque
• Réduit la polyglobulie
• Améliore la performance à l’effort
• Améliore les troubles neuro-psychiatriques
• Améliore l’hypertension pulmonaire
• Améliore le métabolisme musculo-squelettique
• Améliore le poids
• Augmente l’espérance de vie
• Diminue les hospitalisations
Modalités de l’OLD (2)Modalités de l’OLD (2)
• Les sources:
Le choix est fonction de l’âge, de l’aptitude à se déplacer, du débit d’O2…
• Problème de l’observance: intérêt de l’éducation +++
Débit déambulation
disponibilité entretien coût
Concentrateur
Oxygène gazeux
Oxygène liquide
élevé
élevé
Non (oui)
oui
Oui
oui
oui
non
facile
exigeant
exigeant
économiqu
e
élevé
Très élevé
Les sources d’oxygène1/ Les bonbonnes d’oxygène comprimé :
• 20 litres à 200 Atm = 4000 litres
• pour 24 h = 1440 min. à 2L/min.
• = ~1 jour et demi
• trop cher pour le long terme
Les sources d’oxygène2/ Le concentrateur d’oxygène :
• filtre à molécules• max. 4 L/min.• assez bruyant• frais d’électricité• sorties pas possible
Possiblité d’ajouter un système ambulant ou
concentrateur portable
Les sources d’oxygène3/ L’ oxygène liquide :
• réservoir fixe + réservoir rechargeable
• > 4 L/min. possible
• livraison selon la consommation
• peu de bruit
• sorties possible
• réservé aux patients mobiles
Merci de votre attention !!
Et si ça ne suffit pas …