Lymphomes diffus à grandes cellules B
Classification, facteurs pronostiques
Thierry Jo Molina
Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades
Cours national de DES Novembre 2019
Diffuse large B cell lymphoma
Lymphoma defined by a neoplasm of large
lymphoid B-cells with nuclear size equal to or
exceeding normal macrophage nuclei or more than
twice the size of a normal lymphocyte that has a
diffuse growth pattern
Diff diagnosis : Large B-cell lymphoma with a follicular
pattern : Follicular 3B
Prov Entity : large B cell Lymphoma with IRF4 break
Follicular and/or diffuse, Children, young adult , Cervical , Waldeyer ring
WHO 2016
• DLBCL NOS
– Morphological variants
– Molecular subtypes
• Other Lymphomas of large B-cells
• High grade B-cell lymphoma
• B-cell lymphoma , unclassifiable with features
intermediate between DLBCL (often PMBL) and
Classical Hodgkin Lymphoma
Other Lymphoma of large B cells
(OMS 2016/17)
Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma
T-cell rich large B-cell lymphoma
Primary cutaneous DLBCL, leg type
Primary DLBCL of the CNS
EBV positive DLBCL NOS
EBV positive mucocutaneous ulcer
DLBCL associated with chronic inflammation (EBV)
Lymphomatoid granulomatosis (EBV)
Plasmablastic lymphoma (EBV)
Primary Effusion lymphoma (HHV8, EBV)
DLBCL HHV8 NOS usually arising in HHV-8 associated
multicentric Castleman disease (HHV8)
Intravascular large B-cell lymphoma
ALK positive DLBCL (ALK)
LYMPHOME B RICHE EN LYMPHOCYTES T et / ou EN HISTIOCYTES
- Histopathologie
• Infiltration diffuse
• Grandes cellules B tumorales
petit nombre (< 10% cellules)
dispersées, en petits nids, Cb,
Ibl, anaplasiques,
rares cellules RS-like
• Cellules réactionnelles
nombreuses
lymphocytes T
histiocytes
- Immunophénotype• Cellules tumorales
CD20+
EMA+/-
CD15-, CD30-, LMP1-
• Cellules réactionnelles
Antigènes T associés
Peu de cellules CD57 +, PD1+
• Pas de réseau de CFD
- diagnostic différentiel• Maladie de Hodgkin à cellularité mixte
• Paragranulome nodulaire / diffus
• LM T CD20
LYMPHOME B RICHE EN LYMPHOCYTES T et / ou EN HISTIOCYTES
Specific Clinical Characteristics of Patients With T-Cell/Histiocyte-
Rich Large B-Cell Lymphoma Bouabdallah, J Clin Oncol, 2003
TCRBCL DLBCL p
(n = 50) (n = 150)
Sex, male/female, n 44/6 82/68 < .0001
Cervical 34% 33% .90
Axillary 52 24 .0002
Mediastinal 30 46 .02
Lumboaortic 54 38 .02
Mesenteric 32 24 .30
Inguinal 30 21 .20
Pelvis 38 16 .002
Spleen 60 17 < .0001
Bone marrow 31 26 .50
Liver 33 11 .001
Gastrointestinal tract 0 10 .005
Bone 4 12 .01
LM A GRANDES CELLULES B PRIMITIF DU MEDIASTIN ( THYMIQUE )
- Clinique
• Adulte jeune, F > H
• Tumeur médiastinale antérieure
- Histopathologie
• LM diffus
• Grandes cellules +/- cytoplasme clair
•Cbl, Ibl, parfois de type RS
• Sclérose
• Lymphocytes réactionnels ,histiocytes,
plasmocytes, éosinophiles
-Cellule d’origine
Cellule B intrathymique
Immunophénotype et génotype
– Pas d ’expression de CD5
– Expression de CD30 (partielle) et CD23
– Expression rare de CD10 et bcl-6 (de Leval, 2001)
– Pas de réarrangement de bcl-2 ou bcl-6
– Surexpression de MAL.
LM B PRIMITIF DES SEREUSES
- Définition
• Lymphome se développant
essentiellement dans les
cavités des séreuses: pleurale
péricardique
abdominale
• En l’absence habituelle de masse
tumorale
• extension 2d d’un LM à grandes
cellules B
- Clinique
•Primitif
HIV+, EBV+, HHV8+
Immunophénotype
• Absence d ’expression de CD19, CD20, CD79a,
cIg
• expression de CD45
• expression aberrante de CD3
• protéine latente HHV8, EBER1+, LMP1-
LM A GRANDES CELLULES B INTRAVASCULAIRE
- CliniqueAdulte
Lésions cutanées
Symptomes neurologiques
Hépatosplénomégalie
Pancytopénie, CIVD
- Histopathologie• Grandes cellules (Cb, Ib, anaplasiques)
• Dans les petits vaisseaux
sinus (moelle osseuse, rate)
sinusoïdes (foie)
capillaires (peau, cerveau, poumon)
• Histiocytes avec Erythrophagocytose
- ImmunophénotypePan B+
CD20
Lymphome B de type granulomatose
lymphomatoïde
– Lésion lymphoproliférative angiocentrique et
angiodestructrice, extranodale, comportant des
cellules lymphoïdes B de grande taille
associées à l ’EBV et des lymphocytes T le plus
souvent nombreux
» grade histologique (I, II, III) selon la
proportion de grandes cellulesB.
» Le Grade III est considéré comme une
variante de lymphome diffus à grandes
cellules B
– Evolution en 2 à 5 ans du grade I au grade III.
L ’Alpha-interferon pourrait contrôler les
grades I et II.
– Masses pulmonaires nécrotiques
• Nombreux lymphocytes T réactionnels ,
histiocytes et polynucléaires neutrophiles
• Vasculite lymphocytaire et nécrose fibrinoïde
• grandes cellules lymphoïdes B EBV+ de
morphologie centroblastique ou immunoblastique
– dispersées ou de topographie périvasculaires, infiltrant
la paroi des vaisseaux, réalisant un aspect
angiocentrique
– Autres localisations : cerveau (26%), rein
(32%), foie (29%),peau (25-50%)
CD20
LMP1
MIB1 EBER
Diffuse Large B-cell lymphomas, not otherwise specified (NOS)
Common morphological variants
Centroblastic
Immunoblastic
Anaplastic
Rare morphological variants
Molecular subtypes
Germinal centre B-cell like (GC-B)
Activated B-cell like (ABC)
Immunohistochemical subgroups
Germinal Centre B-cell like (GCB)
Non Germinal centre B-cell like (non-GCB)
Cb monomorphe
Cb multilobé
Immunoblastique
Importance of assessing if this lymphoma arises de
novo or is developing from
B-CLL (Richter Syndrome )
Follicular lymphoma
Marginal zone lymphoma
NLPHL (Nodular Lymphocyte
Predominance Hodgkin lymphoma)
Crucial role of the size of the sample +++++
LLC-B et transformation• Richter
– Soit DLBCL • Perte de CD5 dans 70% et de CD23 dans 86% des cas
• 80% cas même clone, IgHV non muté
– Soit Hodgkin classique• LLC mutée, EBV positive, clone B différent
• A différencier de– LLC-B histologiquement agressives (plus large objectif 20X) avec
centres de prolifération confluents, Ki67 élevé• Ne pas considérer comme DLBCL +++
– LLC-B avec cellules de Reed Sternberg– Certaines études récentes semblent montrer que les courbes de survie se rapprochent des
Richter de type Hodgkin. (Xiao, Hum Pathol, 2016)
– Lymphoprolifération B EBV induite par la Chimiothérapie
29
LLC : variante pseudotumorale
Mib-1
30CD30
CD15
LLC : cellules de type Reed-Sternberg
31EBER
LLC : lymphoprolifération B associée à EBV,
patient sous traitement
32
LLC : infection par HSV
HSV
Renseignements cliniques
• Homme de 85 ans
• Polyadénopathies
• Altération de l’état général
• Biopsie d’un ganglion cervical droit (ganglion de
2.5x1.5x1.5 cm)
Lymphome diffus à grandes cellules B de sous type
immunohistochimique « centre germinatif »?
Algorithme
d’immunohistochimie
Dangereux!
Ne jamais oublier
CD5
CD5
Cycline D1
FISH : DR Isabelle Radford Weiss, Necker
Probable rearrangement dans les regions 3’ de la cycline D1
Diagnostic proposé (OMS 2008)
• Lymphome à cellules du manteau
– Variante agressive
• Sous- type pléomorphe
Proposition d’algorithme pour les
lymphomes diffus à grandes cellules B NOS
• CD20
• CD5
• Mib1
• CD10, BCL6, MUM1, BCL2, MYC– Si CD5 +
• Cycline D1 (clone SP4)+++++– Si positif , manteau variante agressive
– Si négatif ou positivité minoritaire, DLBCL
– Si positif hétérogène mais importante , FISH Cycline D1.
– Il existe des rares cas de lymphome du manteau CD5 négatifs.
Lymphome diffus à grandes cellules
B NOS (sans autre spécificité),
• Le DLBCL NOS est séparé en deux entités
selon la définition du transcriptome
– Activé B (lymphocyte B sanguin activé )
– B du centre germinatif
– 15% non classé
Les DLBCL ABC et GC
• Deux entités ayant
– un profil transcriptionnel différent
– Une survie différente sous R-CHOP (ABC de moins bon pronostic)
– Une oncogénèse en partie différente• Translocations de BCL2 et de MYC dans les GC
• Mutations du gène EZH2 régulant la méthylation des histones dans les GC et mutations des gènes de la voie NF-kB (CD79a, MYD88, CARD11, TNFAIP3) dans les ABC
– Cibles thérapeutiques
Alizadeh et al, 2000
Cell of Origin
signature
Lenz , NEJM, 2008
Molecular subgroups defined by GEP or QRTPCR impacts on survival
Indepedently from IPI among R-CHOP treated DLBCL patients
Pasqualucci,
Cancer cell
2014
Karube K et al
Leukemia. 2017 Aug 14. doi: 10.1038/leu.2017.251. [Epub ahead of print]
321 DLBCL (150 test)
Mutation et Cnarray
+ relevant par voie que par mutation
Pronostic : Notch pathway, P53 cdkn2a
Hétérogénéité des DLBCL GCB et ABC
Chapuy et al, 2018
Algorithme de Hans
C Hans et al, Blood 2004
Program DLBCL IHC
• 03-1B, 2B, 3B, 39B, 6B, 7B
• CD10, BCL6 MUM1, MYC (40%), BCL2 (50%,
70%) , MYC/BCL2
• TMA : 670 patients
– 237 RACVBP, 433 R-CHOP/RMiniCHOP
Corrélation Hans/transcriptome
• Corrélation bonne mais pas optimale avec le transcriptome
• Résultats hétérogènes quant à l’influence sur la survie selon les groupes
• En attendant la diffusion des techniques de signatures ciblées sur tissu fixé (Nanostring, RT-MLPA), l’algorithme IHC est utilisable
• Ne reconnaît pas le type 3
• D’autres algorithmes immunohistochimiques sont utilisés ou développés
Profils d’expression ciblée sur
quelques gènes• Définir la COO GC, ABC de façon plus aisée par
une signature ciblée de gènes concordante avec
le transcriptome
• Sur tissu fixé et inclus en paraffine
• 2 technologies
– Nanostring
– RT-MLPA
Bobée et al, J Mol diagnostics, 2017RT-MLPA sur FFPE
Phénotype Double expresseur
MYC/BCL2 • Plusieurs séries mais pas toutes ont démontré la valeur
pronostique péjorative de cette double expression protéique
• Seuil pour MYC supérieur ou égal à 40% (30-50% des cas)
• Seuil pour BCL2 supérieur ou égal à 50%
• Peut être introduit dans le compte rendu mais pas une entité à part (20 à 35% des cas)
• Prédominance dans les DLBCL activés B par rapport aux DLBCL GC
• A ne pas confondre avec les DLBCL double hit qui sont caractérisés par une translocation des gènes MYC et BCL2et/ou BCL6, qui de plus sont observés dans les DLBCL GC
• Pas de corrélation entre MYC à plus de 40% en IHC et réarrangement de MYC
• No preferential GC/nGC expression
La surexpression de
BCL2 est un facteur pronostique
Multivariate Analysis
OS
PFS
Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio
95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio
Pr > ChiSq
Bcl2 positivity (>=70%)
Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240
IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097
3 3.744 2.141 6.545 <.0001
4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001
Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047
Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio
95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio
Pr > ChiSq
Bcl2 positivity (>=70%)
Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240
IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097
3 3.744 2.141 6.545 <.0001
4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001
Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047
Multivariate Analysis R-CHOP
OS
PFS
Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio
95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio
Pr > ChiSq
Bcl2 positivity (>=70%)
Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240
IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097
3 3.744 2.141 6.545 <.0001
4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001
Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047
Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio
95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio
Pr > ChiSq
Bcl2 positivity (>=70%)
Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240
IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097
3 3.744 2.141 6.545 <.0001
4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001
Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047
Les lymphomes double ou triple hit
• Définis par des lymphomes ayant un
réarrangement de MYC et BCL2 et/ou BCL6
– Evolution clinique souvent agressive
– Ne répondent pas au traitement classique de type
R-CHOP
– rôle du partenaire de MYC notamment du partenaire
IgH/IgK/IgL dans l’agressivité du lymphome
• Copie Bergman 2015 Blood (LYSA)
• Rosenwald 2019 JCO (LLBC)
– DH avec BCL2 et TH uniquement GCB
– MYC BCL6 egalement de mauvais pronostic…
Réarrangement de gènes et DLBCL
• t(14;18) BCL2/IgH dans 15-20% des cas
• Réarrangement de bcl-6 dans 25-30% des cas
• Réarrangement de C-MYC 10%
Intermediate, BL/DLBCL
Blastoid DLBCL, Immunoblastic
FISH (sondes BA)
C-MYC BCL6
BM: IGH/BCL2+
Lymphome triple - hit
Disparition des lymphomes B unclassifiable (BCLu)
partageant des aspects intermédiaires entre Burkitt et
DLBCL (OMS 2016)
– Lymphome B de haut grade avec réarrangement de
MYC et BCL2 et/ou BCL6 (double ou triple hit)
• Préciser son aspect histologique : DLBCL, intermédiaire,
blastoide
• Excl : Lymphome folliculaire et Lymphome lymphoblastique (TdT)
– Lymphome B de haut grade NOS pour les cas de
cytologie blastoide ou intermédiaire n’ayant pas de double
ou triple hit, sans expression de Tdt ou Cycline D1
• Problème de cas de phénotype Burkitt, ayant un réarrangement
MYC isolé avec une Ig et à caryotype ou CGH simple
FISH et DLBCL
• MYC FISH
– Importance de la sonde utilisée
• Vysis supérieur à Dako
• Pas de consensus, deux écoles
– FISH MYC, BCL2, BCL6 dans tous les DLBCL
– FISH MYC
• Phénotype GC et/ou morphologie de haut grade
– MAIS MYC-R dans 75%GCB, MYCDH dans 81% à 100% GCB
(hans)
• Et/Ou MYC≥ 40% ou 70% selon les équipes
• BCL2 ++
Prognostic factors varied
according to therapy
LNH 03-2B Recher C et al, Lancet, 2011.
• 18-65 ans
• IPI 1 factor
• RACVBP induces a significant better OS than
RCHOP
– Aim : Comparing GCB/non GCB algorithm between
RCHOP and RACVBP.
Clinical study
PFS OS
GC DLBCL
PFS OS
Non-GCB DLBCL
PFS OS
Parameter Modality
analysed
Hazard
Ratio
Lower limit Upper limit P
Progression-Free Survival
Mass >10 cm Yes 1.83 0.94 3.57 0.08
Interaction between treatment arm and Hans
algorithm1 4.26 1.21 15.05 0.02
LDH >Normal 1.54 0.53 4.52 0.43
Stage III-IV 1.03 0.34 3.11 0.96
Nb of extra-nodal sites >1 1.68 0.78 3.61 0.19
R-CHOP vs. R-ACVBP for GCB patients0.75 0.31 1.81 0.52
R-CHOP vs. R-ACVBP for non-GCB patients 3.21 1.29 8.00 0.01
Overall Survival
Mass >10 cm Yes 3.35 1.43 7.89 0.01
Interaction between treatment arm and Hans
algorithm1 13.38 1.87 95.74 0.01
LDH >Normal 0.88 0.20 3.85 0.86
Ann Arbor stage III-IV 0.59 0.13 2.68 0.50
Nb of extra-nodal sites >1 1.71 0.56 5.20 0.35
R-CHOP vs. R-ACVBP for GCB patients0.46 0.13 1.65 0.23
R-CHOP vs. R-ACVBP for non-GCB patients6.09 1.37 27.03 0.02
Patients With non- GCB DLBCL Benefit
From R-ACVBP regimen over R-CHOP.
Exact mechanism unknown, role of MTX as
inhibitor of NF-kB activation?
TJ Molina et al, J Clin Oncol, 2014
DLBCL : Conclusions
• Importance of excluding Mantle cell Lymphoma beforeassessing a DLBCL diagnosis
• Importance of excluding Large B cell lymphoma subtypebefore diagnosis of DLBCL NOS (EBV, HHV8, ALK, clinicalinformation++++)
• Prognosis is different between the two ABC and GCB subtypes of lymphoma
• Double expressor DLBCL is different from Double hit Lymphoma
• Importance of Ig partner of MYC in the DHL
• Importance of FISH MYC in DLBCL (strategy?)
• BCL2 remain a prognostic factor at the era of R-CHOP.