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Principes et séquences dans
l’ordre des coupes
S Descamps
Clermont Ferrand
DIU genou Lyon Février 2017
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PTG : objectifs minimum
Alignement : HKA post-op = 180°
Interligne post-op anatomique : rotule
et ligt
Genou Stable de extension à flexion
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Pour l’obtenir Tension ligamentaire
Orientation coupe
Épaisseur des coupes
Taille implant
Rotation
Type d’implant
Espaces
Alignement : HKA post-op = 180°
Interligne post-op anatomique : rotule et ligt
Genou Stable de Extension à Flexion
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Rappel Anatomique
• Un genou normal n’est pas symétrique et ne fonctionne pas de façon symétrique – Axes différents du tibia, du
fémur et de la course rotulienne
– Asymétrie des compartiments FTE, FTI et FP
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Normal Knee Alignment
Femoral anatomic axis 6° from mechanical axis
Transverse knee axis (joint line) horizontal, but 3° from a line perpendicular to mechanical axis
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Notion d’espace
• Toute coupe osseuse crée un espace
• 2 Espaces orthogonaux
– Espace en flexion
– Espace en extension
• Les 2 espaces doivent être de même taille
– Rotation fémorale
• Chaque espace doit être rectangulaire
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Les espaces
• Espaces restant après les coupes – Remplis par les composants
prothétiques
• Taille critique – Trop petits : tension excessive sur
ligaments - raideur
– Trop larges : instabilité - laxité
• Forme rectangulaire – Tension comparable
• Entre secteur médial et latéral
• Entre secteur antérieur et postérieur
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Adaptation ligamentaire à la pathologie
• S’adapter par relâchement ligamentaire à la demande
– Varus relâchement interne
– Valgus relâchement externe
– Flessum Libération capsule postérieure
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Simplification
Coupe : 1 épaisseur et 1 orientation (3D)
Coupes principales :
Tibia
Fémur distal
Fémur antéro postérieure
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Stabilité
• Espace quadrangulaire
– Extension et flexion
– Identique
• Tension ligamentaire
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Pour atteindre ce but Deux méthodes
• Faire les coupes suivants des repères anatomiques puis adapter les tensions ligamentaires
– Libération
– Adaptation de l’épaisseur des implants
• Considérer que l’enveloppe ligamentaire est satisfaisante
– Orientation de certaines coupes
– Importance des résections en rapport
Indépendantes
Dépendantes
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Coupes indépendantes
• Faire les coupes suivants des repères anatomiques
– Parfois espaces ne sont pas identiques et asymétiques
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Obtenir un espace rectangulaire
• Avant un relâchement ligamentaire
– Ostéophytectomie périphérique
– Nettoyage articulaire
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Coupes indépendantes
• Libérer pour obtenir un espace quadrangulaire et identique
• Optimiser la tension ligamentaire
– Epaisseur des implants
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Henrik Schroeder-Boersch, MD, Ass Prof, Wiesbaden, Germany
Leo A Whiteside, MD, St. Louis, MO, US
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Libération ligamentaire
• Excès de tension en extension
– Libération postérieure du LCM
• Excès de tension en flexion
– Libération antérieure du LCM
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Coupes dépendantes
• L’enveloppe ligamentaire satisfaisante
– Permet le respect des axes
– Parfois geste de libération a minima
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Genu varum Pas de libération hormis ostéophytes
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Coupes dépendantes
• Deux coupes sont dépendantes de l’enveloppe
– Postérieure du fémur
– Hauteur recoupe distale du fémur
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Coupes dépendantes
• Coupe tibiale
• Utilisation du tenseur en flexion
– Rotation en fémoral
– Espace en flexion
• Report en extension distance en flexion
– Espace idem F et E
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Plan Horizontal
• Fémur
– Selon axe anatomique tibia
– Selon tension ligamentaire
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Faire le bilan des espaces
• Ajustement d’une différence
• Si écart Ext > écart Flex
– Baisser la coupe fémorale de 2 mm
• Si écart Ext < écart Flex
– Monter la coupe fémorale de 2 mm
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Alignement
• Plan frontal : alignement 180
Orthogonal
(Insall)
Anatomique (Hungerford)
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3°
6° epicondylar axis
AP
ax
is
mechanical axis perpendicular
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3°
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bone cuts
3°
epicondylar axis
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6°
bone cuts
3°
epicondylar axis
AP
ax
is
rectangular extension gap rectangular flexion gap
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6°
bone cuts
epicondylar axis
AP
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is
0° joint
line
created
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3°
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bone cuts
epicondylar axis
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3°
6°
bone cuts
epicondylar axis
AP
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is
rectangular extension gap trapezoidal flexion gap
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6°
bone cuts
epicondylar axis
AP
ax
is
0° joint
line
created
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epicondylar axis
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3°
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bone cuts
epicondylar axis
AP
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is
rectangular extension gap rectangular flexion gap
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bone cuts
epicondylar axis
AP
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3°
6°
bone cuts
epicondylar axis
AP
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3° joint
line
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Alignement
• Obtenu par des coupes effectuée par rapport à des repères anatomiques
– Visée centro médullaire
– Navigation
– Instrumentation personnalisée
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l a
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Obtenir :
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Les coupes fémorale distale et tibiale frontales :
tiennent sous leur dépendance
• L’axe du membre inférieur
• L’orientation et la hauteur de l’interligne prothétique
L L
M L L
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![Page 39: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/39.jpg)
Dans les varus
![Page 40: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/40.jpg)
Dans les valgus
![Page 41: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/41.jpg)
HKS 5, 6°
![Page 42: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/42.jpg)
Genou à 90°
Par rapport aux radios
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Favoriser flexion
![Page 44: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/45.jpg)
Coupe tibiale proximale
• Point d’entrée
• Pente !! Espace en flexion
• Rotation !
• Palpeur et hauteur résection rétablir niveau IL
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• Contrôle extra med
• Règle des 5
– 2éme méta
– Crête tibiale
– Centre malléoles
– Bord méd TTA
– Pente // crête
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![Page 48: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/48.jpg)
Rétablir hauteur interligne
![Page 49: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/49.jpg)
L’orientation dans le plan sagittal
des coupes fémorale distale et tibiale détermine
• L’orientation de l’interligne
articulaire prothétique dans le plan sagittal
• La position respective des composants fémoral et tibial dans le plan sagittal. P A P A
P P A
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Pente prothétique : à prendre en compte
![Page 52: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/52.jpg)
Les coupes fémorales frontales (antérieure et postérieure) doivent
prendre en compte
• Le choix de la taille de la prothèse
• Le positionnement antéro-postérieur du composant fémoral
• Son orientation en rotation
![Page 53: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/53.jpg)
Le choix de la taille (1)
![Page 54: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/54.jpg)
Le choix de la taille (2)
![Page 55: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/55.jpg)
Référence Postérieure
![Page 56: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/56.jpg)
Référence Antérieure
![Page 57: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/57.jpg)
Taille et rotation coupe postérieure
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Genu varum
Quadrangulaire et égal à l’extension à 90°
![Page 59: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/60.jpg)
Nécessité d’une recoupe
distale ?
![Page 61: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/61.jpg)
En pratique :
1- Commencer par les coupes fémorale distale
et tibiale, en référence aux repères osseux.
Leur ordre importe peu
2- Juger à ce stade de la nécéssité d’un geste
sur les parties molles pour réaxer le membre
inférieur en extension :
![Page 62: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/62.jpg)
Si aucun geste n’est nécessaire
On peut réaliser les coupes fémorales frontales
en utilisant la technique des coupes liées
Si un geste est nécessaire
Il FAUT utiliser la technique des coupes
indépendantes, en référence aux seuls repères
osseux. (Lignes bicondylienne, biépicondylienne,
Whiteside…)
3-Le geste sur les parties molles pourra n’être
fait qu’en dernier.
![Page 63: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/63.jpg)
Conclusions
• Importance fondamentale des coupes osseuses
– Réaxation du membre inférieur
• Orientation des coupes fémorales distale et tibiale
– Hauteur de l’interline prothétique
• Epaisseur respective des coupes fémorale distale et tibiale
– La stabilité du genou prothétique
• Orientation des coupes fémorales frontales
• Intrication avec les gestes sur les parties molles
– La cinématique du genou prothésé
• Notamment de la fémoro-patellaire
![Page 64: Lyon Février 2017](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022072219/62da08ee8102af7b124a3700/html5/thumbnails/64.jpg)
Merci !