1
Bab 1
Pendahuluan
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) servikalis adalah suatu penyakit,
dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau
Nucleus Pulposus) servikalis mengalami tekanan di salah satu bagian posterior
atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi
penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan
penekanan radiks saraf.
Insidens puncak HNP servikal adalah pada usia dekade 3 sampai 4 dan
biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral di mana anulus fibrosus daerah
tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis. Segmen servikal yang paling
sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7.
Pada hakekatnya, pengenalan dan diagnosa HNP servikalis sangat
diperlukan karena hal ini menentukan terapi dan tatalaksana awal terbaik yang
perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya terapi yang tidak sesuai dan
komplikasi yang tidak diharapkan.
Januari 2013,
Penulis
2
Bab 2
Tinjauan Pustaka
2.1.Anatomi dan Fisiologi Vertebrae
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. 1,2
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur
fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. 1,2
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut (gambar 1): 1,2
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacrales (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Gambar 1.
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
3
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint). 1,2
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior (gambar 2). 1,2
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak
terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 1,2
Gambar 2.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage
Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus (gambar 2). Sifat setengah
cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae
dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi
dan ekstensi columna vertebralis (gambar 3). 1,2
4
Gambar 3.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah: 1,2
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. 1,2
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan
diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang
lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di
bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral. 1,2
2.2.Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Servikal
2.2.1.Definisi HNP dan HNP Servikal
5
Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radiks spinalis (gambar
4) sehingga menimbulkan gangguan. 3
Diskus servikalis adalah bantalan antara tulang vertebra punggung bagian
atas dan leher. HNP servikalis terjadi ketika material diskus bagian dalam yang
gelatinus, nukleus pulposus, ruptur atau herniasi melalui dinding luar diskus
servikalis.3
Gambar 4.
2.2.2.Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : 3,4,5
- Trauma/cedera berat atau terjatuh
- Degenerasi diskus intervertebralis
- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
- Mengangkat atau menarik benda berat
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cedera, cedera dapat terjadi
karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah.
Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang
belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang
mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin
yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga
disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat
6
sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang
(posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae). 3,5
2.2.3.Epidemiologi
Insidens puncak HNP servikal adalah pada usia dekade 3 sampai 4 dan biasanya
terjadi pada lokasi parasentral unilateral di mana anulus fibrosus daerah tersebut
adalah yang terlemah dan ligamennya tipis. Segmen servikal yang paling sering
terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7. 4
2.2.4.Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1,2,3
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks (gambar 5). 1,2,3
Gambar 5.
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
7
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia. 1,2,3
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf. 1,2,3
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque. 1,2,3
2.2.5.Manifestasi Klinis HNP Servikalis
Manifestasi klinis HNP servikalis berupa gejala-gejala radikulopatia, mielopatia
atau kombinasi keduanya. 4
Segmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7.
Herniasi lateral diskus C5-6 menyebabkan penekanan pada radiks C6 dan me-
nimbulkan parestesia serta rasa baal pada daerah distribusi persarafannya. Kerap
pula disertai kelemahan otot biseps dan refleks-refleks biseps dan radius periosteal
menurun atau negatif. Herniasi diskus C6-7 akan menimbulkan iritasi pada radiks
C7 dan menampilkan keluhan hiperalgesia serta parestesia pada jari tengah.
Mengingat bahwa persarafan otot triseps sebagian besar didistribusi oleh saraf C7,
maka biasanya ia juga melemah dan refleksnya menurun. 4
Herniasi diskus di bagian sentral (jarang) biasanya menampilkan gejala
kompresi medula spinalis yang hebat berupa gejala transeksi fungsional dan hi-
langnya semua fungsi di bawah persarafan segmen yang terkena berupa:4
8
1. Central cord syndrome ditandai dengan kelumpuhan yang akut dan tidak nyeri
terutama pada ekstremitas atas di mana bagian distal lebih berat daripada bagian
proksimal.
2. Sindroma Brown Sequard yang menampilkan gejala hemiseksi fungsional
medulla spinalis, sensasi nyeri dan suhu kontralateral hilang, kelemahan motorik
ipsilateral dan gangguan kolumna posterior.
3. Anterior Cord Syndrome menampilkan gejala-gejala dari gangguan dua pertiga
bagian anterior medula spinalis
2.2.6. Pemeriksaan Diagnostik HNP Servikalis
Pemeriksaan diagnostik awal untuk kasus-kasus HNP servikal adalah foto polos
leher yang terdiri dari proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid view. Hal
ini ditujukan untuk menilai integritas dan posisi vertebra, lebar celah
intervertebra, foramen saraf, perubahan-perubahan osteofitik dan osifikasi
ligamentum posterior. 4
Pemeriksaan standar untuk evaluasi HNP servikal adalah mielografi dan
CT. CT sangat efektif untuk mengevaluasi elemen tulang pada potongan
melintang, di samping untuk menilai kompresi radiks atau medula spinalis.
Pemeriksaan yang terbaik adalah dengan MRI (gambar 6).4
Gambar 6.
2.2.7.Penatalaksanaan HNP Servikalis
Terapi konservatif pada HNP servikalis meliputi:2,4,5,6
1. Tirah baring dan Pembatasan Mengangkat Beban Berat.
9
2. Terapi Fisik.
3. Pemanasan dan Pemijatan Leher.
4. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
5. Traksi Servikal
Kasus-kasus yang menampilkan gejala kompresi medula spinalis
(mielopatia) merupakan indikasi untuk tindakan operasi, sedangkan pada kasus
dengan radikulopati masih kontroversial. 4
Indikasi operasi yang terbaik adalah kasus herniasi diskus posterolateral
dengan gejala radikulopati yang tidak sembuh dengan terapi konservatif. Dalam
hal ini juga termasuk pasien-pasien dengan keluhan nyeri hebat atau ada defisit
neurologis yang progresif. 4
Secara umum ada dua cara terapi operasi untuk HNP servikal yaitu: 4
1. Pendekatan posterior (potterior approach) yang ditujukan untuk eksisi diskus
“lunak” servikal lateral melalui insisi linier pada garis tengah posterior. Di
sini dilakukan foramino-laminotomi yang mencakup pinggir inferior dan
superior lamina di atas dan di bawah segmen HNP serta separuh dari sendi
faset.
2. Pendekatan anterior (anterior approach) yang ditujukan untuk eksisi diskus
dan pengangkatan osteofic melalui insisi pada leher bagian anterior.
Pascaeksisi diskus dan osteofit, dilakukan pemasangan graf tulang yang
diambil dari krista iliaka atau dengan semen tulang. Biasanya fusi terjadi
setelah tiga bulan.
Disektomi multilevel, osteofisektomi fusi dan stabilisasi internal dilakukan
untuk kasus-kasus yang mempunyai osteofit yang multilevel sehingga timbul
10
mielopatia mieloradikulopati. Tekniknya sama dengan disektomi tunggal dan
fiksasi internal dilakukan dengan memasang plat logam mini. 4
Bab 3
Kesimpulan
11
1. HNP servikalis terjadi ketika material diskus bagian dalam yang gelatinus,
nukleus pulposus, ruptur atau herniasi melalui dinding luar diskus servikalis.
2. Segmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7.
3. Manifestasi klinis HNP servikalis berupa gejala-gejala radikulopatia,
mielopatia atau kombinasi keduanya.
4. Pemeriksaan diagnostik awal untuk kasus-kasus HNP servikal adalah foto
polos leher yang terdiri dari proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid
view. Pemeriksaan standar untuk evaluasi HNP servikal adalah mielografi
dan CT. Pemeriksaan yang terbaik adalah dengan MRI.
5. Terapi konservatif terdiri atas istirahat baring, pembatasan mengangkat beban
berat, terapi fisik, pemanasan dan pemijatan leher, obat analgesik, obat-obat
relaksan otot dan traksi servikal. Kasus-kasus yang menampilkan gejala
kompresi medula spinalis (mielopatia) merupakan indikasi untuk tindakan
operasi, sedangkan pada kasus dengan radikulopati masih kontroversial.
DAFTAR PUSTAKA
12
1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta :
PT Dian Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Satyanegara, et al.Ilmu bedah Saraf Satyanegara, edisi VI.Jakarta: PT
Gramedia Pustaka Utama. 2010.
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004