MALİGN PANKREAS HASTALIKLARI
Dr. Zafer KOÇBaşkent Üniversitesi
Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi
Pankreas Ca
Dünyada her yıl 185 000 yeni olgu
13. en sık kanser Kanser ölümlerinde 8. sıradaSindirim sistemi Tm
nedeniyle kaybedilen
olguların % 22Erkeklerde sık6.-7. dekadlarda
pik
Anatomi
Retroperitoneal, anterior
pararenal
Aort ve IVC ventrali, SMA ve SMV supperior
dorsalinde
oblik
transvers
Endokrin ve ekzokrin
salgı bezi
Zengin vasküler
komşuluk
Tm
uzanımını engelleyen kapsülü yok
Etyoloji
Sigara (adeno
Ca
ölümlerin % 30)AlkolDM (risk iki kat)Kronik Pankreatit
KlinikPankreas başı daha erken (%60-80)
Sırta vuran ağrıTıkanma sarılığı
Kuyruk ve gövde geçÇölyak ve komşu organ invazyonu
Tm YayılımıLokal invazyon
Öncelikle retroperitonealPeripankreatik duodenum, mide,
SK, KC, periton ve adrenalLenfatik bölgesel, uzak metHematojen KC, AC, adrenal,
Böbrek ve kemik met
TanıKlinik prezentasyonTm
işaretleyiciler
Görüntüleme yöntemleri
*Görüntüleme evrelemeyi
doğru yaparak gereksiz cerrahiden korur
Tümör işaretleyiciler
Carbonhydrate
antigen
(CA 19-9)
Carcinoembriyogenic
antigen
(CEA)
CA-50
Elastase-1
TEDAVİ
Tam kür şansıRezektable
dönemde tanı % 20
Whipple’s
op
% 2-5 mortaliteLaparatomi
% 20-30 morbidite
Prognoz
ve cerrahi yararı saptamada etkili faktörler
Lokal tümör uzanımıVasküler invazyon
Radikal cerrahi
Prognoz1 yıl yaşam % 20 den az5 yıl yaşam % 5 den azBu sonuç genellikle geç gelişe bağlıÇoğunlukla ilk gelişte
Lokal % 40Met % 40-55
Gövde, kuyruk ve unsinat kötü prognoz
Pankreas Tm SınıflamasıPrimer
Tm
I) EkzokrinTmA)
Epitelyal
Tm
a) Benign
lezyonlarb) Sınır lezyonlarc) Malign
Tm
1.
İleri duktal
displazi/Ca
in situ2.
Duktal
adeno
Ca
(%80-90)3.
Müsinöz
nonkistik
Ca4.
Signet-ring hc
Ca5.
Adenosquamöz
Ca6.
Andiferansiye(anaplastik) Ca7.
Mikst
duktal-endokrin Ca8.
Osteoklast
benzeri dev hc
tm9.
Seröz
kistadeno
Ca10.
Müsinöz
kistadenoCa
11. İntraduk.papiller-müsinöz
Ca12. Asiner
hücreli Ca13. Asiner
hc
kistadeno
Ca14. Mikst
asiner-endokrin Ca15. Pankreatoblastoma16. Solid-papiller
tmB) Nonepitelyal
Tm
1.
Malign
lenfoma2.
Plazmositom
II) Nöroendokrin
Tm1.
İnsülinoma
2.
Gastrinoma3.
Vipoma
4.
Glukagonoma5.
Nonfonksiyone
endokrin Tm
Metastatik
Tm
TNM SınıflamasıPrimer
Tümor
(T)
TX:
Primer
Tm
saptanmamışT0 :
Primer
Tm
bulgusu yok
Tis:
Karsinoma
in situT1 :
Tm
pankreasa sınırlı, 2 cm veya küçük
T2:
Tm
pankreasa sınırlı, 2 cm den büyükT3:
Tm
pankreası aşmış, ÇA veya SMA
tutulumu (-) (rezektabl)T4:
Çölyak
A veya SMA tutulumu (+)
(anrezektabl)Bölgesel Lenf Nodu
(N)
NX:
Bölgesel Lenf Nodu
değerlendirilmemişN0:
Bölgesel Lenf Nodu
tutulumu (-)
N1:
Bölgesel Lenf Nodu
met
EvrelemeUzak metastaz (M)
MX:
Uzak metastaz değerlendirilememişM0:
Uzak metastaz yok
M1:
Uzak metastaz, peritoneal
ekilme
*AJCC sınıflamasıEvre 0
:
Tis
N0 M0
Evre IA :
T1 N0 M0Evre IB :
T2 N0 M0
Evre II
:
T3 N0 M0Evre III
:
T1-T3 N1 M0
Evre IVA :
T4 N (-) M0Evre IVB :
T(-) N (-) M1
*American
Joint
Comittee
on Cancer
Pankreas Tm Görüntüleme Özellikleri
Direkt bulgularBüyük Tm Organ boyut kontur lobulasyonuKüçük Tm Çevre doku ile kontrast farkıİndirekt
bulgular
Pankreas başı Tm SY ve Pank kanaldadilatasyon
ve hidropik
kese
Boyun ve gerisinde Tm izole pank kanal dilatSMV invazyonu gözyaşı şek
çapı SMA dan küçükKuyruk Tm Büyüme, SV trombozu kollateral
Preop
görüntüleme amacıTm belirlenmesi, evreleme veRezektabl Tm saptamak
Tanı ve evrelemede
en çok BT MDBT en etkinHızlı MR
Mn
organ spesifik C MR rolü EUS ve PET tamamlayıcı yöntem
Görüntüleme Teknikleri ve ProtokollerPankreas Tm
tanısında kesitsel görüntüleme
Son 10 yıldır tanı ve evreleme
US, BT ve MR
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİKonvansiyonel
radyoloji
Direk karın grafisiMide duodenum grafisiHipotonik duodenografiPankreas anjiografisiPTK ERKP
Kesitsel görüntüleme yöntemleriUS ( US, RDUS, Endoskopik US, Operatif US )BT ve BT-AnjiyoMRG, MRKP, MR-AnjiyoPET
Konvansiyonel
Radyoloji Uygulamaları
Gelişmiş merkezlerde yalnız terapötik amaçlı
A)
PTKKanama, enfeksiyon Mortalite riski
B)
ERKPPankreatitKanama riski
PETLokal-bölgesel Tm
rekürrensi
Uzak metastazBT/MR de net karar verilemeyen durumlarda değerliPostop
1 ay sonra FDG-PET de tutulum
(-) iyi yaşam süresi göstergesi
Ultrasonografi (US)
Endoskopik
US (EUS)
Laparoskopik-intraoperatif
US
Renkli doppler
US (RDUS)
BT uygulamalarıBT Tekniği
MDBT bolüs
(+) C ve multifazik
ince kesitOral
negatif kontrast su
IV 4-5 ml/s 150 ml (300 mg/ml) CPankreatik faz (30-40.s)Portal faz 50-80.s (60-70.s)
BT Bulguları
Gland
konturunda distorsiyonPankreatik
kanal ve SY dilatasyon
İleri dönemde pankreasta atrofi, vasküler
invazyon
ve bölgesel LN met
(-)C BT Tm nekroz olmadıkça izodens(+)C BT Tm N parankime kıyasla az kontrastlanma
BT Bulguları
PV, SMA, SMV, HA invazyonu,Çölyak ve Mezenterik nöral pleksustutulumuKomşu organ tutulumu (mide, kolon, dalak L adrenal, böbrek ve spinal) KC ve periton met
Küratif
cerrahi olanaksız
MR UygulamalarıPankreas Tm
optimum MR
Faz-array vücut sargılarıyla MR tekniği üç aşamada
Pankreas MRMRKPMR-anjiografi
Aksiyal
ve koronal
düzlem tercihNefes tutmalı ve FS sekanslarKistik
lezyonlarda
HASTE
Vasküler
invazyon
için MR AnjiografiMR Portografi
+C Pankreatik (30-40.s)Portal (60-70.s) faz
Görüntülenmesinde zorlanılan Tm
Mn
+C
Pankreas MR
MRKPPankreas Tm
öntanısı ilk MRKP
Tıkanma seviyesi ve etyolojisiPankreatik kanal değerlendirilmesi
Pankreatik
kanal için sekretin
1 ml/ 10 kgHASTE (Half
Acquisition
Single
Turbo
SE)
Pank
kanal ve SY obstrüksiyon ve dilatasyon
’çift kanal işareti’ % 77
(aynı bulgu ampulla
wateri
Ca
da (+)
Sadece Biliyer dilat % 9
Pankreatik kanal dilat % 12
MR AnjiyografiPeripankreatik
vasküler
yapı
Patensiİnfiltrasyonİnvazyonu
3D T FLASH MR ArteriyografiPortografiKavografi
Abdominal MR ek MRKP Preop gereksiz ERKP, stentlemeyi engellerPerkütan bilier drenaj ve radyoterapi planlaması Transhep bil drenaj yeri belirlemede yararlı*Pankreas Tm
saptamada MRKP ve ERKP
sensitivite
ve spesifitesiMRKP % 84 % 97ERKP % 70 % 94
*Adamek
HE, Albert
J, Breer
H
et al. Pancreatic
cancer
detection
with
magnetic
resonancecholangiopancreatography
and
endoscopic
retrograde
cholangiopancreatography: a prospectivecontrolled
study.Lancet. 2000 Jul 15;356(9225):190-3.
Lenfatik TutulumBölgesel LN
Retroduodenal ve superior pankreatikPeripankreatikPeriportalÇölyak ve mezenterik LN
Uzak lenfatik metRetroperitonealMediastinal LN
Damar invazyonuÜç formda1.
Tm
ile damar duvar arası yağ planı kaybına rağmen klivaj
korunması2.
Damarın Tm
ile sarılması
3.
Lümende Tm
trombusu*SMV -
SV bileşkesi ile unsinat
proçes
arası normalde yağ planı
yokGrade
0: Tm
damar duvarına teması yok
Grade
1: Tm
damar çevre teması ¼ Grade
2: Tm
damar teması ¼ ile ½
En sık invazyon
SMVikinci sık SMA ve PV
RezektabiliteBT doğruluğu
% 60-91
BT de en sık yanılgı
vasküler
invazyonLN ve PV Tutulumu kesin kriter kabul edilmemekte
LN değerlendirme histolojik bakıPV infilt PV rezeksiyon + greft
Önemli vasküler
yapılarSMA, Çölyak trunkus, HAAna PV, Portal konfluens, SMV
SA, SV ve dalak tutulumu önemsiz
Anrezektabilite
Uzak LN metKC metUzak met ve periton implantıÇölyak A ve SMA tutulumu
Pankreasın Nadir Tümörleri
Pankreas nöroendokrin
Tmİnsulinoma
benign
ve soliter
Gastrinoma
malign
ve multiple
Glukagonoma, somatostatinoma, VİPoma, GRFoma
malign
ve saptandığında büyük
Karsinoid
TmKistik
Tm
Pankreas malign
Tm
nin
% 1’ i
Seröz
kistadenom
Müsinöz
kistik
Tm
LenfomaHemen daima NHL (B hücreli)Peripankreatik
ve retroperiton
LAM
Splenik, hepatik, renal
ve epidural lezyon
Diffüz
büyüme sık(-) C BT de hipodens
büyük pankreas
Duktal
dilatasyon
(-)FS T1A MR sinyal
Pankreas Met TmEn sık metastaz
MelanomMemeAkciğerBöbrek
BT de hipodens
ve değişik derecede +CMR de T1 A hipointens
T2 A hiperintens