MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED DEPRESSION
Udarbejdet af:
Ursula Ødum Brinck-claussen
2
Manual for kognitiv adfærdsterapi ved depression
Oversigt
Forord 4
Introduktion 5
Session 1: Introduktion til forløbet, psykoedukation og aktivitetsregistrering 8
Session 2: Registrering af humørændringer 19
Session 3: At bryde den onde cirkel 23
Session 4: Problemsituationer 27
Session 5: Negative automatiske tanker (NAT) 32
Session 6: Alternative tanker 37
Session 7: Kognitive forvrængninger og fejltolkninger 43
Session 8: Adfærdseksperimenter 50
Session 9: Uhensigtsmæssige leveregler 56
Session 10: Tilbagefaldsforebyggelse og afslutning 68
Session 11: Opsamling og opsummering af metoden 73
Evt. opfølgende session 74
Litteratur 75
3
Bilag
Bilag 1: Problem- og målliste 10
Bilag 2: Case formulering 11
Bilag 3: Aktivitetsregistrering og aftenterapi 13
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen 14, 22, 26, 31, 36, 42, 49, 55, 68, 71
Bilag 5: Aktivitetsskema 15, 21, 25, 30, 35, 41, 48, 54, 67, 72
Bilag 6: Hvad er depression? 16
Bilag 7: Den kognitive diamant 17
Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant 18
Bilag 9: Registrering af humørændringer 20
Bilag 10: Aktivitetsplanlægning og afledningsteknikker 24
Bilag 11: Registrering i 3-kolonneskema 28
Bilag 12: 3-kolonneskema 29
Bilag 13: Udbygning af 3-kolonneskema 33
Bilag 14: 3-kolonneskema (til registrering af overbevisning og følelsesintensitet af NAT) 34
Bilag 15: Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning 38, 44
Bilag 16: 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning 39, 45
Bilag 17: Hjælpeskema til at finde alternative tanker 40, 46
Bilag 18: Eksempler på forskellige typer negativ tænkning 47
Bilag 19: At teste negative forudsigelser gennem adfærdseksperiment 52
Bilag 20: Skema til adfærdseksperimenter 53
Bilag 21: Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler 59
Bilag 22: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler 60
Bilag 23: 4-kolonneskema til afdækning af uhensigtsmæssige leveregler 61
Bilag 24: Instruktion i hjemmearbejde: Modificering af uhensigtsmæssige leveregler 63
Bilag 25: Skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler 64
Bilag 26: Forebyggelse af depression 69
Bilag 27: Hvordan arbejder jeg videre? 70
4
Forord
Forfatteren vil gerne takke følgende for deres bidrag med gennemlæsning og kommentering af og
input til denne manual:
Lene Falgaard Eplov,
speciallæge i psykiatri og forskningsoverlæge på Psykiatrisk Center København
Per Sørensen,
speciallæge i psykiatri og centerchef på Psykoterapeutisk Center Stolpegård
Karen Kofod Brinck
Psykolog på Psykoterapeutisk Center Stolpegård
Julia Maria Rasmussen
Psykolog på Psykoterapeutisk Center Stolpegård
Birthe Ørndrup,
sygeplejerske, Region Nordjylland
Britt Birkholm Larsen,
care manager, Region Nordjylland
Vibeke Steffensen,
care manager, Region Nordjylland
samt
Anette Marie Brogaard, Ulla Rørbech og Lisa Nyholm Jensen,
care managers, Region Hovedstadens Psykiatri
5
Introduktion
Denne manual beskriver den kognitive adfærdsterapeutiske model for behandling af depression i
Collabri. Manualen er udarbejdet på baggrund af ”Kognitiv adfærdsterapi ved depression, manual til
gruppesession” af Jørgen Due Madsen og inspireret af Melanie Fennell samt Mikkel Arendt og
Nicole Rosenberg. Desuden inddrages materiale udarbejdet af Morten Kistrup.
Depression og behandling med kognitiv terapi
Patienter med depression oplever, at deres følelser, tanker, vilje og handlinger samt mange af
kroppens funktioner er påvirket i mere eller mindre grad. Patienten får typisk negative tanker, der
giver nedsat selvtillid, selvbebrejdelser og tanker om sygdom og død. Patienten får også negative
tanker om sig selv, negative tanker om muligheden for at få hjælp fra andre og tanker om
manglende håb for fremtiden i det, der kaldes den kognitive, depressive triade. Oveni de depressive
tanker og den depressive oplevelse af livssituationen mærker personen med depression forskellige
grader af kropslige symptomer som søvnproblemer, appetit- og vægtændringer samt en mindsket
interesse for sex. Patienten kan have svært ved at finde energien til at opretholde humøret og
sædvanlige interesser og aktiviteter. Depressionens kernesymptomer er et forsænket stemningsleje,
manglende lyst og interesse samt træthed eller manglende energi. Ifølge ICD-10 skal symptomerne
have varet i mere end fjorten dage, men i praksis kan patienten have været belastet af
symptomerne i længere tid, hvor patienten kan have haft svært ved at passe sit arbejde og måske
har været sygemeldt i kortere eller længere tid.
Depression er en hyppigt forekommende psykisk sygdom, der medfører betydelig lidelse. 4-5 % af
den danske befolkning er på et givent tidspunkt ramt af en klinisk depression. Generelt er
forekomsten højere hos kvinder end hos mænd. Livstidsrisikoen for at få en depression er omkring
17-18 %. Varigheden af en depression er oftest 3-12 måneder, og 10-30 % af patienterne risikerer
at udvikle kronisk depression. Risikoen for nye depressive episoder øges med antallet af tidligere
depressioner.
Langt de fleste, der søger behandling for lettere eller moderat depression, behandles hos egen læge
eller i ambulant regi hos praktiserende psykolog eller speciallæge i psykiatri. Personer, der lider af
depression af svær grad, må ofte indlægges på psykiatrisk afdeling. Selvmordsfaren hos et
deprimeret menneske skal altid tages i betragtning, da omkring 10 % af mennesker med svær
depression ender med at tage deres eget liv. Vurdering og kompetent behandling af depression kan
derfor være livsvigtig.
Betydningen af den medicinske behandling kan på en måde anføres som ligefrem proportional med
depressionens sværhedsgrad. Patienter med mild eller moderat depression kan potentielt drage
fordel af kognitiv adfærdsterapi, også uden medicinsk behandling. En række undersøgelser har vist,
at kognitiv adfærdsterapi er mindst lige så effektiv som antidepressiv medicin til behandling af mild til
moderat depression. Undersøgelser viser også, at en kombination af antidepressiv medicin og
kognitiv adfærdsterapi kan være effektiv til behandling af svær depression. Den internationalt set
mest veldokumenterede psykoterapiform til behandling af depression er kognitiv adfærdsterapi.
6
Kognitiv adfærdsterapi er en struktureret terapiform, der bygger på kognitiv psykologi og
adfærdsteori. I samarbejde mellem patient og care manager identificeres og undersøges adfærd,
aktiviteter og tankers betydning for de tilstedeværende følelser og symptomer. I løbet af terapien
lærer patienten at anvende metoder til at modvirke den depressive adfærd og de negative
depressive tanker relateret til symptomer samt til udløsende og vedligeholdende vilkår.
Anvendelsen af de adfærdsmæssige og kognitive teknikker afhænger i høj grad af depressionens
sværhedsgrad. Især i begyndelsen og ved sværere depression bør man primært fokusere på
adfærdsterapeutiske interventionsformer, mens man, efterhånden som depressionen ændres i mere
moderat og lettere retning, kan inddrage flere og flere kognitive principper.
Manualens opbygning og anvendelse
Den foreliggende manual omfatter 11 sessioners kognitiv adfærdsterapi ved care manager á ca. en
times varighed og mulighed for en opfølgende session efter tre måneder.
Forud for valg af terapiforløbet er patienten diagnosticeret med en depression og har i samarbejde
med care manager valgt dette behandlingselement. Hvis der ikke er informeret om forløbet og de
praktiske rammer forud for terapien, gøres dette ved den første session.
De første 3-4 sessioner fokuserer overvejende på psykoedukation og adfærdsterapeutiske
teknikker. Patienterne får ord og begreber for deres symptomer, og de lærer at registrere, hvad der
belaster og bedrer deres humør i forhold til deres aktiviteter. Patienten øver afledningsteknikker og
en bevidst aktivitetsplanlægning med henblik på at bryde depressionens onde cirkel. De første
sessioner er overvejende adfærdsterapeutiske, da depressionsgraden forventes at være størst i
begyndelsen af terapien. Patienten får herved lidt mere forståelse for sin sygdom og får redskaber til
at påvirke den.
I de følgende sessioner fokuseres mere og mere på tænkningen samtidig med, at
aktivitetsplanlægningen fortsætter. Patienten lærer at registrere og modificere sine negative
automatiske tanker og være opmærksom på problemsituationer. Patienten bliver bedre i stand til at
opdage de forvrængninger af tankerne, som let opstår i en depression, og er med til at vedligeholde
depressionen, som f.eks. sort/hvid tænkning, overgeneralisering og katastrofetænkning. Patienten
sættes også i gang med adfærdseksperimenter, hvor patienten udfordrer de automatiske tanker.
I session 9 fokuseres på mere generelle, uhensigtsmæssige leveregler, som depressive ofte ser sig
selv, andre og verden ud fra. Levereglerne kan udspringe fra den depressive tilstand eller patientens
tidlige indlærte måde at se verden på. Patienten får hjælp til at identificere og modificere
leveregler, der måske er med til at vedligeholde eller øge sårbarheden for at blive deprimeret i
fremtiden, f.eks. ”jeg skal gøre alting perfekt”, eller ”hvis jeg ikke altid er elsket, er jeg ingenting”.
7
Ved den sidste session fokuseres på forebyggelse af tilbagefald, opsamling af det indlærte samt
evaluering. Efter cirka tre måneder kan man afholde en opfølgende session, hvor man fokuserer på,
hvad der er lykkedes i de seneste måneder, ligesom forebyggende strategier kan genopfriskes.
Manualen bør følge patientens tilstand og symptomer og skal derfor ikke nødvendigvis følges
slavisk. Man kan vælge at bruge en ekstra session på en adfærdsterapeutisk intervention, en
kognitiv intervention eller på en grundigere psykoedukation om f.eks. angst, der hyppigt er til stede
ved depression og ofte fører til irrationelt begrundede, unødvendige undgåelsesstrategier, som kan
bidrage til at vedligeholde eller forværre depressionen. Man kan også vælge at indlægge en session
med undervisning om depression for pårørende.
Rammer for behandlingen
Struktur i sessionerne
Under alle sessioner bruges den klassiske kognitiv adfærdsterapeutiske sessionsstruktur:
1. Opsamling og feedback fra sidste gang
2. Aftale dagsorden
3. Gennemgang af hjemmeopgaver
4. Tema
5. Opsummering af sessionen og ny hjemmeopgave
6. Mundtlig og skriftlig feedback på skema ”tilbagemelding fra sessionen” (bilag 4, delvist inspireret
af Duncan, B. L. m.fl. 2003)
Dagsordenen kan afviges ved behov, men det er vigtigt, at dette italesættes med patienten. Under
feedback fra patienten bliver det løbende vurderet, om der er behov for justering af terapiplanen.
Hjemmearbejde
Det er let at tale om at gøre noget, meget sværere rent faktisk at gøre det. Det er derfor vigtigt, at
patienten ved hver session får en hjemmeopgave, hvor denne kan træne ændringer, der er
identificeret i terapien.
Ved hver session diskuteres, hvordan patienten har haft det siden sidste session. Care manager
støtter patienten i at vælge opgaver, der ikke synes for hårde eller ikke synes at hjælpe på
patientens tilstand. Patienten bestemmer tempoet i behandlingen og hvad denne vil og ikke vil
forsøge.
Styrken ved kognitiv terapi er, at patienten kan fortsætte med at øve og udvikle færdighederne
trænet i terapien efter sessionerne er færdige, og derved mindske risikoen for tilbagefald.
8
Session 1: Introduktion til forløbet, psykoedukation og aktivitetsregistrering
Introduktion til behandlingsforløbet
Information om antal sessioner og om praktiske forhold.
Introduktion til kognitiv adfærdsterapi som en metode til at lære at takle en depression herunder,
at behandlingsforløbet vil have en del undervisningskomponenter og kan forstås som en øvelse i
hjælp til selvhjælp svarende til behandlingsforløbets overordnede formål.
Der gives en introduktion af sammenhængen mellem tanker og depression og udleveres
biblioterapi for depression og eventuelt for angst, såfremt det er relevant i forhold til patientens
symptomer.
Der sættes specifikke, målbare og realistiske mål for forløbet ved hjælp af bilag 1.
Tema: Den kognitive diamant og depressionens onde cirkel
Care manager underviser patienten i sygdommen depression og dens forløb med vægt på
patientens egne erfaringer.
Patienten præsenteres for den kognitive diamant og depressionens onde cirkel til illustration af
sammenhængen mellem depression og negativt tankeindhold og med relation til, hvorledes
depressionen påvirker patienten arbejdsmæssigt, familiemæssigt, socialt o.a.
Undervisningen udføres i løbende dialog med patienten ud fra patientens egne erfaringer med at
have en depression.
Det vedligeholdende system og den kognitive diamant kan inddrages efter behov.
Sammenhængen mellem patientens tanker, følelser, krop og adfærd kan illustreres med
konkrete eksempler.
Det fremhæves, at handlinger, tanker, kropslige sensationer og følelser påvirker humøret, og at
tanker er hypoteser, der kan afprøves samt, at visse reaktioner kan være vedligeholdende for
depressionen.
9
Hjemmearbejde
Patienten introduceres til aktivitetsregistrering og aftenterapi.
Aktivitetsregistrering foretages gennemgående i behandlingsforløbet som en øvelse i at
registrere egen adfærd.
Der gives eksempler på aktivitetsregistrering og aftenterapi ud fra patientens aktiviteter fra
dagen før.
Materiale
Problem- og målliste (bilag 1)
Case formulering (bilag 2)
Aktivitetsregistrering og aftenterapi (bilag 3)
Tilbagemelding fra sessionen (Bilag 4)
Aktivitetsskema (bilag 5)
Hvad er depression? (bilag 6)
Den kognitive diamant (bilag 7)
Vejledning til den kognitive diamant (bilag 8)
10
Bilag 1: Problem- og målliste
Angiv de problemer og mål, du vil arbejde med under terapien. Sæt de vigtigste øverst. Angiv ved
målene hvor du føler, du er henne nu, fra 1-10, og hvor du ønsker at være henne ved afslutningen
af forløbet.
Husk at målene skal være specifikke, målbare og realistiske!
Problemer
Mål
Er nu ved
(1-10)
Ønsker at
være på
(1-10)
1
2
3
4
11
Bilag 2: Case formulering
Case formulering: Navn:
Medicin:
Socialt:
Tidligere behandling:
Tidligere behandling
Personlige overbevisninger
jeg er
andre er
verden er
Leveregler
Jeg bør/skal
Hvis så
Uhensigtsmæssige strategier
12
1. Situation 2. Situation 3. Situation
Negative automatiske tanker
Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker
Følelser
Følelser Følelser
Fysiologiske symptomer
Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer
Adfærd
Adfærd Adfærd
Ressourcer og netværk:
Målsætning:
13
Bilag 3: Aktivitetsregistrering og aftenterapi
Aktivitetsregistrering
Fastsæt et bestemt tidspunkt om aftenen, hvor du vil udfylde aktivitetsskemaet. Du kan også vælge
at udfylde skemaet flere gange i løbet af dagen. Skriv hvad du har lavet time for time.
Aktivitetsregistrering kan medvirke til at bryde depressionens onde cirkel og vil vise dig sort på hvidt,
hvordan du tilbringer din tid. Skemaet giver dig mulighed for at undersøge, hvorvidt tanker som ”jeg
laver ingenting” eller ”jeg orker ingenting” er i overensstemmelse med virkeligheden.
Aftenterapi
Marker det bedste, der er sket den dag, med f.eks. en ring.
Aftenterapi kan medvirke til at bryde grublerier, der er med til at gøre det vanskeligt for dig at falde i
søvn om aftenen.
14
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
15
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
16
Bilag 6: Hvad er depression?
Kritisk hændelse (kan være med til at udløse depression)
F.eks. ægtefælle ønsker skilsmisse, fyring fra arbejdet, vedvarende arbejdsmæssig belastning,
længerevarende krise i ægteskabet → depression.
Depressionens symptomer
Kognition: Koncentrationsbesvær, hukommelsesvanskeligheder, grublerier, ubeslutsomhed,
selvmordstanker
Krop: Søvnproblemer, nedsat appetit, manglende lystfølelse, angst
Følelser: Nedtrykthed, ængstelse, angst, skyld, irritabilitet
Adfærd: Lavere aktivitetsniveau, social tilbagetrækning, mangel på motivation, tab af rutiner
17
Bilag 7: Den kognitive diamant
Tanker
Adfærd Følelser
Krop
18
Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant
I skemaet Den kognitive diamant (bilag 6) skal du se på: Situation, Tanker, Følelser,
Kropsfornemmelser og Adfærd. Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på.
Hvad der sker, når du får angst.
Situation
Her beskrives den konkrete situationen (f.eks. ’gik ind af døren til skolen’).
Tanker – Negative Automatiske Tanker (NAT)
Her registreres alle negative automatiske tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. ’Jeg
får det dårligt’, ’De andre kan se at jeg er mærkelig’, ’Jeg mister kontrollen’, ’Alle vil synes, at jeg er
latterlig’, ’hvorfor kan jeg ikke tage mig sammen?’). Det kan i starten være svært at fastholde
tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske og er delvist ubevidste. Du kan blive mere bevidst
om tankerne, ved at spørge dig selv ’Hvad gik der gennem hovedet på mig?’.
Karakteristika ved NAT
’Almindelige’
Spontane
Accepteres som sande
Negative
Følelsesmæssigt belastende
Du lægger ofte mere mærke til følelse end til tanke
’Stenografi-form’ – korte sætninger
Verbale og/eller visuelle, som forestillingsbilleder
Følelser
Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. angst, ensomhed eller vrede.
Kropsfornemmelser
Her registreres alle kropsfornemmelser (hjertebanken, sved, uro osv.), som er til stede under anfaldet. Hvis det er muligt, er det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder.
Adfærd - sikkerhedsadfærd
Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angst (f.eks. ’gik hjem igen’,
’gemte mig på toilettet til jeg var mere rolig’, sav.). Dette kan både være kortvarige strategier i den
konkrete situation, men kan også være mere generelle strategier (f.eks. helt at undgå at gå i skole).
19
Session 2: Registrering af humørændringer
Hjemmearbejdet gennemgås.
Tema: Registrering af humørændringer i forhold til aktivitet
Aktivitetsregistrering og aftenterapi skal både anvendes til at hjælpe patienten med at få et
indtryk af sit aktivitetsniveau men også til at undersøge, hvorledes forskellige aktiviteter påvirker
patientens humør på forskellig måde.
Care manager psykoedukerer ud fra depressionens onde cirkel i stadig dialog med patienten i
forhold til dennes symptomer.
Med udgangspunkt i patientens aktivitetsskema indtegnes ved hver aktivitet en pil op/hen/ned,
som skal tydeliggøre, i hvilken retning aktiviteten har påvirket humøret (uanset i hvilken grad
humøret er påvirket).
Man kigger på balancen mellem belastende og befordrende aktiviteter. Og på prioritering og
planlægning af aktiviteter, som påvirker patientens humør i positiv retning.
Det pointeres, at formålet i første omgang ikke er at opnå glæde men at opnå lettelse og
forbedring i depressive symptomer.
Hjemmearbejde
Patienten registrerer humørændringer i bilag 9
Materiale
Registrering af humørændringer (bilag 7)
Aktivitetsskema (bilag 5)
Tilbagemelding fra sessionen (Bilag 4)
20
Bilag 9: Registrering af humørændringer
1. Skriv i aktivitetsskemaet, hvad du har lavet i løbet af dagen. Aktivitetsskemaet kan evt. udfyldes
flere gange i løbet af dagen, hvis du har problemer med hukommelsen.
2. Giv hver aktivitet en vurdering med små pile, hvor du registrerer, om humøret ændres i
opadgående eller nedadgående retning, når du har udført en aktivitet. Pil op betyder, at
stemningen blev bedre, pil ned betyder, at stemningen blev dårligere. Pil ligeud angiver, at
stemningen var uændret.
Formålet med registrering af humørændring er at blive opmærksom på, hvilke aktiviteter der påvirker
ens humør i enten positiv eller negativ retning.
21
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
22
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
23
Session 3: At bryde den onde cirkel
Hjemmearbejde gennemgås.
Tema: At bryde den onde cirkel
Care manager underviser i depressionens onde cirkel og understreger formålet med at bryde
den onde cirkel med afledningsteknikker, hvorved patienten kan opnå en kortvarig
humørmæssig lettelse.
Ved hjælp af pil-op-aktiviteter fra patientens hjemmearbejde fokuseres på hvordan planlægning
af aktiviteter i hverdagen kan forbedre humøret og forebygge uoverkommelighedsfølelse.
Herudover kan graduering af aktiviteter være med til at opdele umiddelbart uoverskuelige
opgaver.
Der kan arbejdes med, hvordan en opgave kan planlægges (eller udskydes) og opdeles i
overskuelige trin med brug af aktivitetsskemaet.
Hjemmearbejde
Care manager instruerer patienten i at planlægge mindst én behagelig aktivitet dagligt og
præciserer, at det ikke er målet med aktivitetsplanlægning at få alle timer på dagen besat men at
sørge for en balance mellem forbedrende og udmattende aktiviteter.
Materiale
Aktivitetsplanlægning og afledningsteknikker (bilag 10)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (bilag 5)
24
Bilag 10: Aktivitetsplanlægning og afledningsteknikker
Planlæg aktiviteter i ugens løb. Du kan planlægge for bestemte tidspunkter på dagen, for en enkelt
dag eller en hel uge ad gangen og skriv dem ind i aktivitetsskemaet. Aktivitetsplanlægningen kan
evt. foregå af flere gange. Måske vil du opleve, at det er lettere at planlægge på nogle tidspunkter
end på andre, afhængigt af dit humør. Dagene planlægges således, at der hver dag er mindst én
behagelig aktivitet.
Hvis du i løbet af ugen oplever tiltagende tristhed og negative grublerier, så forsøg at anvende en af
afledningsteknikkerne fra listen herunder.
Afledningsteknikker
Genkalde dig behagelige minder: F.eks. om en dejlig ferie/oplevelse
Fokusere din opmærksomhed på f.eks. former eller farver i et rum, lyde, lugte eller andet, evt.
med lukkede øjne.
Tælle baglæns
Tænke på dyrenavne eller ting der begynder med bogstaverne A, B, C, D … osv.
Lytte til musik
Engagerende aktiviteter, f.eks. krydsord, puslespil, sudoku, læsning, strikning mv.
Fysiske aktiviteter, f.eks. gåture, gymnastik, afspænding mv.
25
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
26
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
27
Session 4: Problemsituationer
Hjemmearbejde gennemgås.
Tema: Problemsituation og 3-kolonneskema
I sessionen arbejdes med, hvordan fokus på negativ tænkning kan forebygge, at depressionens
onde cirkel vedligeholdes og forstærkes.
Patienten informeres om, at alle har negative tanker, men at man ofte har et væsentligt mere
negativt indhold i tankerner ved en depression og dermed er mere pessimistisk i forhold til sig
selv, omverdenen og fremtiden, f.eks. om, at man er en dårlig kæreste eller aldrig vil kunne
varetage sit job igen.
Negative automatiske tanker påvirker humør og adfærd og identificeres typisk gennem
problemsituationer, dvs. situationer fra patientens hverdag, hvor der sker et humørskift i negativ
retning.
De negative automatiske tanker opleves som sande på det tidspunkt, hvor de dukker op, bygger
ikke på fakta og er mere forvrængede i forhold til virkeligheden end anden tænkning.
Care manager kan via sokratisk udspørgen give patienten en forsmag på alternativ tænkning
således, at denne er mere motiveret og nemmere kan fastholde de negative automatiske tanker
(og deraf følgende forværring i depressiv stemning) i terapiforløbet.
Care manager kan udfordre deltagerens negative automatiske tanker med sokratiske spørgsmål
men vær opmærksom på, at denne metode først vil blive gennemgået i en senere session.
Man bør være opmærksom på eventuelle eksempler, der ikke indeholder negativ automatisk
tankegang, men er almindelige realistiske tanker.
Hjemmearbejde
Patienten registrerer i 3-kolonneskema (bilag 12)
Materiale
Registrering i 3-kolonneskema (bilag 11)
3-kolonneskema (bilag 12)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5)
28
Bilag 11: Registrering i 3-kolonneskema
1. Udvælg en situation, hvor du oplever et humørskift i negativ retning.
2. I situationskolonnen beskrives den situation, der gik forud for humørskiftet (eller den negative
følelse), så objektivt som muligt.
3. I tankekolonnen kan du beskrive de negative automatiske tanker, som situationen medførte.
Ved at spole tilbage i tankerne kan du prøve at finde frem til de tanker, dagdrømme eller
erindringer, der gik forud for de ubehagelige følelser.
4. I følelseskolonnen kan du angive, hvad du følte i situationen. Det kan være følelser som
tristhed, vrede, skyldfølelse og nervøsitet. Følelser er ofte kendetegnet ved at bestå af kun et
enkelt ord.
Ved at udfylde 3-kolonneskemaet kan du måske blive opmærksom på en sammenhæng mellem
negativ tænkning og humørskift, som kan være med til at vedligeholde depressionen.
Negative automatiske tanker er ofte:
Bundet til enkelte situationer.
Dukket op ekstremt hurtigt.
Forekommende sande på det tidspunkt, hvor de dukker op.
Bygget hverken på fakta eller fornuft.
Mere forvrængede i forhold til virkeligheden end anden tænkning.
29
Bilag 12: 3-kolonneskema
Fø
lels
er
Ne
ga
tiv
e a
uto
mati
ske t
an
ker
Sit
uati
on
30
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
31
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
32
Session 5: Negative automatiske tanker (NAT)
Hjemmearbejde gennemgås.
Tema: Identifikation af negative automatiske tanker samt registrering af
overbevisning og følelsesintensitet
Care manager informerer patienten om formålet med registrering af de negative automatiske
tanker; at patienten øver sig i at identificere de negative automatiske tanker og bliver
opmærksom på sammenhængen mellem tanker og følelser.
Patienten informeres om, at de negative automatiske tanker er tanker, der automatisk farer
gennem hovedet og påvirker følelserne negativt.
Der tages udgangspunkt i problemsituationer beskrevet i hjemmearbejdet. Patienten vurderer, i
hvor høj grad vedkommende tror på de negative tanker samt ser på, hvor meget vedkommende
påvirkes følelsesmæssigt.
Overbevisningen af den negative automatiske tankes sandfærdighedsværdi vurderes på en
skala fra 0 til 100 %. En vurdering på 100 % betyder, at man er fuldstændig overbevist om, at
tankeindholdet er sandt, og ved 0 % opleves tanken som fejlagtig.
Herefter vurderes intensiteten af registrerede følelser på en skala fra 0 til 10. Ved 10 er følelsen
maksimal, ved 0 er den ikke mærkbar.
Registreringen skal gøre selv små ændringer klare for patienten.
Ved hjælp af sokratisk udspørgen kan der tages forsmag på at hjælpe patienten med at finde
alternative tanker, hvorved denne opnår en følelsesmæssig lettelse, men selve metoden vil først
blive gennemgået i næste session.
Hjemmearbejde
Patienten arbejder med udbygning af 3-kolonneskema til registrering af NAT (bilag 14)
Hjemmearbejde
Udbygning af 3-kolonneskema (bilag 13)
3-kolonneskema (til registrering af overbevisning og følelsesintensitet af NAT) (bilag 14)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5)
33
Bilag 13: Udbygning af 3-kolonneskema
1. Vær opmærksom på og udvælg en situation fra dagen, hvor du oplever et humørskift i negativ
retning.
2. I situationskolonnen beskriver du så objektivt som muligt den situation, der gik forud for den
negative følelse/humørskiftet.
3. I tankekolonnen beskriver du de negative automatiske tanker, som situationen medførte.
Forestil dig, at du kan spole tilbage i dine tanker. På den måde kan du måske finde frem til de
tanker, dagdrømme eller erindringer, der gik forud for de ubehagelige følelser.
4. I følelseskolonnen noterer du, hvad du følte i situationen. Det kan være følelser som tristhed,
vrede, skyldfølelse, nervøsitet. Følelser er som regel kendetegnet ved ofte kun at bestå af et
enkelt ord.
Formålet med 3-kolonneskemaet er at blive opmærksom på, at der er en sammenhæng mellem
negativ tænkning og humørskift, der kan vedligeholde depressionen. Ved øvelsen vil man også
kunne opleve, at jo mere man tror på det, man tænker, jo mere intense vil ens følelser være, og
omvendt.
34
Bilag 14: 3-kolonneskema (til registrering af overbevisning og
følelsesintensitet af NAT)
Fø
lels
er – i
nte
ns
ite
t
Ne
ga
tiv
e a
uto
mati
ske t
an
ker –
ove
rbev
isn
ing
Sit
uati
on
35
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
36
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
37
Session 6: Alternative tanker
Hjemmearbejde gennemgås.
Tema: Alternative tanker
4-kolonneskemaet introduceres, og begrebet alternative tanker indføres.
Temaet gennemgås ud fra patientens medbragte 3-kolonneskemaer.
De negative automatiske tanker undersøges ved hjælp af sokratisk udspørgen:
Hvilke beviser er der for og imod tanken (kan noteres i to kolonner)? Kan man fortolke
situationen anderledes? Hvordan ville patienten have set på det, inden vedkommende blev
deprimeret? Hvad ville patienten sige til en ven eller kæreste, der var i samme situation?
Patienten støttes herved i at sætte spørgsmålstegn ved sin tænkning og i at erstatte de negative
tanker med alternative, det vil sige mere nuancerede og realitetsnære tanker, der kan medføre
en ændret følelsesmæssig oplevelse.
For at opnå en ændring skal den alternative tanke være mindst lige så troværdig som den
negative automatiske tanke.
Patienten vurderer overbevisningen om den negative automatiske tanke samt intensiteten af
følelsen efter indførelsen af den alternative tanke.
Hjemmearbejde
Patienten arbejder videre med alternativ tænkning og registrering i 4-kolonneskema
Materiale
Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning (bilag 15)
4-kolonneskema (bilag 16)
Hjælpeskema til at finde alternative tanker (bilag 17)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5)
38
Bilag 15: Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning
1. Registrer en situation med negative automatiske tanker samt følelser i 4-kolonneskemaet, som
du har gjort i de 3-kolonneskemaer, du tidligere har udfyldt.
2. Nu skal du forsøge at finde en alternativ tanke og notere denne i sidste kolonne under ”alternativ
tanke”. Som en hjælp til at finde den alternative tanke kan du f.eks. spørge dig selv:
Kan der være en anden fortolkning af situationen (alternativ tanke)?
Hvilke fakta taler henholdsvis for og imod, at min negative automatiske tanke er sand? (Se
evt. bilag 17)
Hvordan ville jeg have set på det tidligere, da jeg ikke var deprimeret?
Hvad ville jeg sige til en ven eller kæreste, der var i samme situation?
Ved hjemmearbejdet træner man i at erstatte de negative automatiske tanker med alternative
tanker, der kan have en afsmittende virkning på humøret og på følelserne. Ved en depression har
man nemlig en tendens til at lade sine negative automatiske tanker stå uimodsagt og herved
fastholde depressionens onde cirkel.
39
Bilag 16: 4-kolonneskema
1. Fortsæt med at finde alternative tanker til din negative automatiske tænkning.
2. Anvend evt. for og imod-skemaet og hjælpespørgsmål (bilag 15 og 17).
Formålet med hjemmearbejdet er fortsat at lære at erstatte de negative automatiske tanker med
alternative og mere nuancerede tanker. Samtidig kan det være en hjælp at få fokus på, hvorledes
man kan komme til at drage forhastede konklusioner på et for løst grundlag.
Alt
ern
ati
v t
an
ke
Fø
lels
er
Ne
ga
tiv
e
au
tom
ati
ske t
an
ker
Sit
uati
on
40
Bilag 17: Hjælpeskema til at finde alternative tanker
Negativ automatisk tanke:
Argumenter, der taler for denne tanke:
Argumenter, der taler imod denne tanke:
41
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
42
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
43
Session 7: Kognitive forvrængninger og fejltolkninger
Hjemmearbejde gennemgås.
Der arbejdes med at finde konkrete eksempler på negative automatiske tanker, og patienten støttes
i at kende forskellen på kolde og varme kognitioner.
Tema: Kognitive forvrængninger og fejltolkninger
Care manager informerer patienten om, at kendskab til og afdækning af forvrængninger i
kognitionen forebygger tilbagefald af depression.
Om at forvrængninger er ubevidste, systematiske måder at bearbejde data på i en proces, hvor
andre informationer end dem, der bekræfter vores måde at forstå os selv, andre og verden på,
udelukkes.
Samt om, at man især ved en depression har tendens til at forvrænge data, hvilket fører til flere
depressive tolkninger og dermed til vedligeholdelse af et negativt syn på sig selv, andre og
fremtiden.
Kognitive forvrængninger afdækkes ved hjælp af sokratiske spørgsmål.
Gennem afdækning af de forskellige former for negativ tænkning kan omstrukturering finde sted.
Care manager gennemgår sammen med patienten eksempler ud fra patientens hjemmearbejde.
Hjemmearbejde
Patienten arbejder videre med at finde alternative tanker vha. 4-kolonneskemaet.
Materiale
Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning (bilag 15)
4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning (bilag 16)
Hjælpeskema til at finde alternative tanker (bilag 17)
Eksempler på typer af negativ tænkning (bilag 18)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5)
44
Bilag 15: Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning
1. Registrer en situation med negative automatiske tanker samt følelser i 4-kolonneskemaet, som
du har gjort i de 3-kolonneskemaer, du tidligere har udfyldt.
2. Nu skal du forsøge at finde en alternativ tanke og notere denne i sidste kolonne under ”alternativ
tanke”. Som en hjælp til at finde den alternative tanke kan du f.eks. spørge dig selv:
Kan der være en anden fortolkning af situationen (alternativ tanke)?
Hvilke fakta taler henholdsvis for og imod, at min negative automatiske tanke er sand? (Se
evt. bilag 13.)
Hvordan ville jeg have set på det tidligere, da jeg ikke var deprimeret?
Hvad ville jeg sige til en ven eller kæreste, der var i samme situation?
Ved hjemmearbejdet træner man i at erstatte de negative automatiske tanker med alternative
tanker, der kan have en afsmittende virkning på humøret og på følelserne. Ved en depression har
man nemlig en tendens til at lade sine negative automatiske tanker stå uimodsagt og herved
fastholde depressionens onde cirkel.
45
Bilag 16: 4-kolonneskema
1. Fortsæt med at finde alternative tanker til din negative automatiske tænkning.
2. Anvend evt. for og imod-skemaet og hjælpespørgsmål (bilag 15 og 17).
3. Overvej om der er bestemte former for negativ tænkning, du særligt benytter dig af (se forslag i
bilag 18).
Formålet med hjemmearbejdet er fortsat at lære at erstatte de negative automatiske tanker med
alternative og mere nuancerede tanker. Samtidig kan det være en hjælp at få fokus på, hvorledes
man kan komme til at drage forhastede konklusioner på et for løst grundlag.
Alt
ern
ati
v t
an
ke
Fø
lels
er
Ne
ga
tiv
e
au
tom
ati
ske t
an
ker
Sit
uati
on
46
Bilag 17: Hjælpeskema til at finde alternative tanker
Negativ automatisk tanke:
Argumenter, der taler for denne tanke:
Argumenter, der taler imod denne tanke:
47
Bilag 18: Eksempler på forskellige typer negativ tænkning
Overgeneralisering
Når man generaliserer på baggrund af enkelte hændelser
Når man anvender ord som ”altid”, ”aldrig”, ”alle”, ”ingen”, ”alt” og ”intet”
Når man konkluderer at man altid gør alt galt eller aldrig gør noget rigtigt ud fra en enkelt fejl
Katastrofetænkning
Når man konkluderer på baggrund af nogle faresignaler i en given situation
Når en kollega svarer lidt surt, og man konkluderer, at man bliver fyret
Sort/hvid tænkning
Når man tænker i ekstremer, f.eks. godt/dårligt, succes/fiasko. Ved en depression vælger man
ofte den ekstremt negative kategori og ignorerer, at tingene kan være mere nuancerede. Kun
100 % er godt nok, ellers er man en fiasko
Forudsigelse
Når man forestiller sig, at man kan forudse, hvad der vil ske, eller hvad andre tænker eller føler,
f.eks. at man aldrig klarer noget eller forestiller sig, at man vil blive forladt, hvis man fortæller sin
kæreste, hvordan man har det
Følelsestænkning
Når man konkluderer ud fra, hvordan man følelsesmæssigt har det, f.eks. at man er dum, fordi
man føler sig dum, eller at noget er farligt, fordi man er angst
48
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
49
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
50
Session 8: Adfærdseksperimenter
Hjemmearbejde gennemgås.
Care manager kan være opmærksom på eventuelle mønstre i anvendelsen af forvrængninger og
sammen forsøge at kategorisere de forskellige negative automatiske tanker i patientens
kolonneskemaer.
Tema: Alternativ tænkning som adfærdsmæssig udfordring af NAT
Der arbejdes med alternativ tænkning til modificering og nuancering af forvrænget tænkning,
sådan som patienten kender det fra arbejdet med kolonneskemaet og med udgangspunkt i
patientens hjemmearbejde.
Adfærdseksperimenter introduceres som metode til at afprøve sandhedsværdien af negative
forudsigelser og til at mobilisere alternativ tænkning.
Adfærdseksperimenterne vil typisk rette sig mod de negative automatiske tanker, der drejer sig
om fremtiden (dvs. forudsigelser), og som netop ofte forhindrer én i at handle i
overensstemmelse med ens hensigter.
Følgende model kan bruges som inspiration til afdækningsprocessen (Fonnell del 1, 1998):
Identificer den negative følelse.
Udtænk et adfærdseksperiment, f.eks. at reagere anderledes eller udtrykke sig anderledes, end
man plejer. Eksperimentet udtænkes, så chancen for at opnå et positivt resultat maksimeres.
Hvis man via eksperimentet erfarer, at den negative forudsigelse var ukorrekt, kan denne
erfaring generaliseres til andre situationer.
Hvis man via eksperimentet erfarer, at den negative forudsigelse var korrekt, er dette også en
værdifuld information. Hvad gjorde man? Kan man handle anderledes fremover for at ændre en
tilsvarende situation? Eller kan man ændre på den måde, man tænker om situationen på, hvis
den ikke kan ændres?
Endelig vurderes: Hvad var resultatet? Hvad har man lært af adfærdseksperimentet, der kan
bruges fremover?
51
Hjemmearbejde
Aftal et adfærdseksperiment, som patienten vil arbejde med til næste session. Det er vigtigt at
opstille meget klare og konkrete mål for opgaven.
Materiale
At teste negative forudsigelser gennem adfærdseksperiment (bilag 19)
Skema til adfærdseksperimenter (bilag 20)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5)
52
Bilag 19: At teste negative forudsigelser gennem adfærdseksperiment
1. Vælg en situation, som du har en negativ forventning til, f.eks. noget du undgår.
2. Giv et bud på, hvordan man kan teste den negative forudsigelse og notér det i kolonneskemaet.
3. Udfør eksperimentet.
4. Notér resultatet i skemaet.
På denne måde kan man afprøve sandhedsværdien af negative forudsigelser og mobilisere
alternativ tænkning. Man kan afprøve nye idéer og herved forsøge at forbedre en utilfredsstillende
situation eller finde en mere nuanceret måde at forholde sig til en given situation på.
53
Bilag 20: Skema til adfærdseksperimenter
Re
su
lta
t
Ad
færd
sek
sp
eri
me
nt
Ne
ga
tiv f
oru
dsig
els
e
Sit
uati
on
54
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
55
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
56
Session 9: Uhensigtsmæssige leveregler
Hjemmearbejde gennemgås.
Ved gennemgangen kan man lægge særligt vægt på, hvordan levereglerne henholdsvis
hæmmer eller fremmer patientens tilstand/humør samt hvilke konsekvenser/funktioner,
levereglerne har.
For at styrke det forebyggende aspekt kan man nuancere begrebet ”uhensigtsmæssige”
leveregler ved i stedet at bruge betegnelsen ”risikofyldte”.
Risikofyldte leveregler er kendetegnet ved ikke nødvendigvis i sig selv at være
uhensigtsmæssige men ved først at blive det i det øjeblik, ens kræfter eller ressourcer er
begrænsede eller nedsatte, f.eks. i forbindelse med en depression.
Tema: Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler
Leveregler kan ikke umiddelbart nuanceres via rationel tænkning. De kan ofte være med til at
vedligeholde depressionen og øger risikoen for tilbagefald.
Patienten informeres om, at uhensigtsmæssige leveregler til forskel fra negative automatiske
tanker ikke er situationsbundne men derimod generelle måder at se sig selv, andre og verden
på.
De afspejler urealistiske krav (f.eks. jeg bør være stærk), de er fastlåste (tilpasses ikke
omstændighederne). De forhindrer snarere end fremmer muligheden for at nå det ønskede mål
(f.eks. skaber reglen jeg skal være perfekt ofte angst for at fejle og hæmmer handling).
En overtrædelse af levereglerne ledsages af overdrevne negative følelser som f.eks. dårlig
samvittighed og selvbebrejdelser.
Der kan gives eksempler på typiske uhensigtsmæssige leveregler hos mennesker med
depression: Jeg skal være afholdt af alle. Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en total
fiasko. Min værdi som menneske afhænger af andres opfattelse af mig. Hvis andre er uenige
med mig, betyder det, at de ikke kan lide mig. Jeg bør altid klare tingene perfekt. Hvis ikke jeg
klarer mig selv, er jeg svag.
I sessionen afdækkes de uhensigtsmæssige leveregler, som patientens depressive tænkemåde
baserer sig på, og man ser på, hvordan reglerne påvirker patientens følelser og adfærd.
Levereglerne er ikke bevidste men kan afdækkes ved at lede efter skulle eller burde-
formuleringer eller ved den nedadgående pils teknik.
Care manager skal her være opmærksom på, hvilke meta-niveau der arbejdes på, således at
afdækningen sker i forhold til den enkeltes behov og kapacitet.
57
Arbejdet med de uhensigtsmæssige leveregler foregår i princippet på samme måde som
arbejdet med de negative automatiske tanker.
Målet er ikke totale ændringer men modificeringer fra rigide henimod mere adaptive (og
elastiske) leveregler.
Udfordring af uhensigtsmæssige leveregler
Care manager understreger, at målet ikke er totale ændringer men modificeringer af rigide
leveregler henimod mere adaptive leveregler. Man kan evt. gruppere levereglerne i tre
kategorier:
Præstation: Hvis jeg ikke gør alting perfekt, er jeg en fiasko.
Accept: Hvis ikke alle synes om mig, er jeg ikke noget værd.
Kontrol: Hvis jeg ikke har styr på tingene, er jeg en fiasko.
Alle tre typer kan være aktiverede samtidig.
Følgende teknikker kan anvendes i arbejdet med modificering:
Undersøge fordele og ulemper ved at have den konkrete leveregel.
Realitetstestning, ved at undersøge beviser for og imod den konkrete leveregel.
Undersøge via adfærdseksperimenter, hvordan det påvirker den enkelte at overtræde levereglen
(f.eks. dårlig samvittighed, tristhed oa.).
Med udgangspunkt i en problemsituation gennemgås metoden:
Uhensigtsmæssig leveregel – Situation – Konsekvens og modificeret leveregel – Situation -
Konsekvens.
Den modificerede leveregel skal indeholde flere fordele og / eller færre ulemper end den aktuelle
uhensigtsmæssige leveregel.
Afprøvning af en modificeret leveregel vil på kort sigt vil kunne medføre en negativ
følelsesmæssig reaktion, der typisk kan overskygge det mere langsigtede og nuancerede
perspektiv.
58
Hjemmearbejde
Patienten kan evt. gennem et adfærdseksperiment forsøge at udfordre en af sine leveregler.
Rollespil kan evt. tages i brug med det formål at bidrage til rekonstruktion af ny leveregel og
alternativ håndtering af en problemsituation.
Materiale
Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler (bilag 21)
Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler (bilag 22)
4-kolonneskema til afdækning af uhensigtsmæssige leveregler (bilag 23)
Modificering af uhensigtsmæssige leveregler (bilag 24)
Udfyldt skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler (bilag 25)
Skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler (bilag 26)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
59
Bilag 21: Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler
1. Læs de forskellige eksempler på uhensigtsmæssige leveregler igennem på den udleverede liste.
2. Vurder i hvilken grad fra 0 til 10 eksemplerne i bilag 22 passer på dig. 0 angiver, at du er
fuldstændig uenig, og 10 angiver, at du er fuldstændig enig.
3. Tilføj eventuelt andre eksempler på uhensigtsmæssige leveregler. Leveregler kan f.eks.
identificeres ved, at de kan udløse meget ubehagelige følelsesmæssige reaktioner som dårlig
samvittighed, tristhed eller skyldfølelse.
4. 4-kolonneskemaet kan også anvendes til at afdække uhensigtsmæssige leveregler. Øvelsen kan
hjælpe dig med at få kendskab til uhensigtsmæssige leveregler, der er med til at vedligeholde
depressionen. Uhensigtsmæssige leveregler styrer meget af ens adfærd, og jo mere man
kender til sine uhensigtsmæssige leveregler, jo større mulighed er der for at nuancere dem og
dermed på længere sigt forebygge tilbagefald.
60
Bilag 22: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler
Nedenfor følger en række forskellige eksempler på leveregler. Læs hvert udsagn og se på, i hvilken
grad det passer på dig. Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver, at du er fuldstændig uenig, og 10
angiver, at du er fuldstændig enig.
Leveregel Passer på dig
(0-10)
Jeg skal være afholdt af alle
Jeg bør gøre alting perfekt
Jeg bør altid have kontrol over mine følelser
Jeg bør være i stand til at gøre alle tilfredse
Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en fiasko
Hvis andre finder ud af, hvordan jeg i virkeligheden er, vil de ikke kunne lide mig
Hvis jeg ikke er enig med andre, så vil de ikke kunne lide mig
Andre vil afvise mig, hvis de kender mine svagheder
Jeg bør være i stand til at løse mine problemer hurtigt og uden for meget besvær
Folk vil tænke dårligt om mig, hvis jeg begår fejl
Jeg bør altid være nyttig
Hvis nogen er uenig med mig, så betyder det, at vedkommende ikke kan lide mig
Man bør forberede sig på det værste, ellers bliver man skuffet
Hvis jeg ikke klarer alting selv, er jeg svag
Egne eksempler:
61
Bilag 23: 4-kolonneskema til afdækning af uhensigtsmæssige leveregler
Lev
ere
gel
Fø
lels
e
Ne
ga
tiv f
oru
dsig
els
e
Sit
uati
on
62
Lev
ere
gel
Je
g d
ur
ikke
til
nog
et
Fø
lels
e
Træ
thed
, tr
isth
ed,
håb
løshe
dsfø
lels
e
Ne
ga
tiv f
oru
dsig
els
e
De
t e
r fo
r d
årlig
t, je
g ikke
eng
an
g h
ar
fået tø
mt
skra
ldesp
an
de
n
Sit
uati
on
Ekse
mp
el: I
kke få
et tø
mt
skra
ldesp
an
de
n i to d
age
63
Bilag 24: Instruktion i hjemmearbejde: Modificering af uhensigtsmæssige
leveregler
1. Tænk på en af de afdækkede leveregler og notér den i kolonneskemaet.
2. Notér, hvordan levereglen påvirker din adfærd i en bestemt situation.
3. Beskriv hvilke konsekvenser levereglen har for din psykiske tilstand (de depressive symptomer,
omfang og styrke).
4. Forsøg at finde en alternativ og mere nuanceret leveregel og gennemgå den på samme måde
(notér modificeret leveregel, situation og konsekvens i skemaet). Du kan også notere, hvad der
er fordelene og ulemperne ved såvel den uhensigtsmæssige som den nuancerede leveregel
eller spørge dig selv, hvad du ville sige til en ven, der havde den leveregel.
64
Bilag 25: Skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler
Eksempel:
Uhensigtsmæssig leveregel Jeg skal være nyttig
Situation Jeg tager arbejde på mig, fordi der er et hul i
skemaet, selvom jeg ikke har overskud til det
Konsekvens Overskrider egen kapacitet
Nuanceret leveregel Det er ok at tage hensyn til mig selv
Situation Siger til kollegerne, at du ikke kan påtage dig flere opgaver lige
nu
Konsekvens Forværring af psykiske tilstand undgås. Øget oplevelse af
kontrol over situationen
65
Uhensigtsmæssig leveregel
Situation
Konsekvens
Nuanceret leveregel
Situation
Konsekvens
66
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
67
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
68
Session 10: Tilbagefaldsforebyggelse
Hjemmearbejde gennemgås.
Tema: Tilbagefaldsforebyggelse
Care manager underviser i forebyggelse (stressfaktorer, strategier og realistisk planlægning)
således, at patienten hjælpes til bedst muligt at:
kunne registrere sine symptomer og sårbarhedsfaktorer
gøre sig klart, hvilke ”førstehjælpsteknikker” (strategier) der har vist sig nyttige i forbindelse med
de vanskeligheder patienten har oplevet under depressionen
identificere fremtidige begivenheder (stressfaktorer), der potentielt kan føre til
depressionstilbagefald samt lægge planer for, hvorledes disse skal håndteres
kunne identificere og udfordre negativ automatisk tænkning samt kunne identificere og nuancere
uhensigtsmæssige leveregler.
Det er vigtigt at bevidstgøre forholdet mellem de kræfter, man har til rådighed, og de krav, man
selv eller andre stiller.
Det gælder både i arbejdslivet og i forhold til familie og venner.
Man må være opmærksom på, at kravene ikke bliver urealistiske og f.eks. overdimensioneres på
grund af urealistiske leveregler.
Man må også til stadighed være opmærksom på sine kræfter og f.eks. være klar over, at disse
ændrer sig med alderen og er afhængige af helbred og andre livsomstændigheder.
Patienten kan planlægge og påbegynde beskyttende og restituerende aktiviteter i sin dagligdag.
Hjemmearbejde
Patienten arbejder videre med at forberede sig ift. at undgå tilbagefald vha. erfaringerne i
sessionen og bilag 26
Materiale
Forebyggelse af depression (bilag 26)
Hvordan arbejder jeg videre? (Bilag 27)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Aktivitetsskema (bilag 5)
69
Bilag 26: Forebyggelse af depression
Problemer er en del af alle menneskers tilværelse. Mist ikke modet. Når du i den kommende tid igen
står over for sådanne hverdagsproblemer, er det vigtigt, at du har gjort dig tanker om nedenstående.
Lav en personlig liste over symptomer, der gik forud for den depressive episode. Symptomerne kan
være af kropslig, følelsesmæssig, tankemæssig og adfærdsmæssig karakter.
Liste over symptomer:
Lav med udgangspunkt i nedenstående spørgsmål en liste over konkrete sårbarhedsfaktorer:
Hvad kan du gøre, hvis symptomerne vender tilbage? Hvilke personer kan du inddrage? Hvilke
aktiviteter og tanker kan være med til at forbedre dit humør og din psykiske tilstand? Hvad har du
overskud til? Hvordan kan du holde dit stressniveau nede? Har du brug for at kigge på dit gamle
hjemmearbejde?
Liste over sårbarhedsfaktorer:
70
Bilag 27: Hvordan arbejder jeg videre?
1. Hvad har været givende i behandlingen? Hvilke teknikker har du lært? Hvad har du lært
om dig selv?
2. Hvordan kan du fortsætte den positive forandring/hvad mere vil du gerne opnå?
3. Hvad vil være det første tegn på, at du er kommet det nærmere? Hvordan vil andre lægge
mærke til denne forandring?
4. Hvad kunne være næste skridt i denne retning?
5. Hvad kunne føre til tilbagegang for dig? (Fremtidig stress, personlig sårbare
punkter/leveregler, problemer i livet)
6. Hvad vil du gøre anderledes i fremtiden, hvis du opdager, at du atter er ved at få det
dårligt?
71
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
72
Bilag 5: Aktivitetsskema
A k t i v i t e t
Sø
nd
ag
Lø
rdag
Fre
dag
To
rsd
ag
On
sd
ag
Tir
sd
ag
Ma
nd
ag
73
Session 11: Opsamling og opsummering af metoden
Hjemmearbejde gennemgås.
Med udgangspunkt i hjemmearbejdet drøftes det med patienten, hvilke sårbarheder, symptomer
og uhensigtsmæssige leveregler vedkommende skal være særlig opmærksom på.
Giv også god plads til at tale om beskyttende faktorer.
Tema: Opsamling og opsummering af metoden
Patientens eventuelle bekymringer kan danne udgangspunkt for opsamling på den kognitive-
adfærdsmæssige metode og være et naturligt udgangspunkt for at identificere sårbarheder og
mulige fremtidige begivenheder, som vil kunne føre til depression.
Det kan gentages, hvilke teknikker patienten vil kunne finde nyttige til at klare vanskelige
situationer med.
I øvrigt anbefales patienten at bruge både notater fra terapien og anden anbefalet eller udleveret
litteratur som hjælpemidler til at huske og fastholde indlæringsprocessen.
Ud fra patientens besvarelse på ”Hvordan arbejder jeg videre?” tales der om strategier, som
patienten har haft glæde af under forløbet, og som han/hun vil kunne arbejde videre med efter
afslutningen.
Patienten opfordres til at sætte sig konkrete mål for at arbejde videre i de kommende måneder
(forsætte adfærdseksperimenter til at fastholde nye leveregler).
Andre muligheder drøftes for at holde fast i de fremskridt, som patienten har lavet under forløbet,
f.eks. opsøgning af støttegruppe i depressionsforeningen, involvere en person fra netværket for
at støtte fortsat eksponering, benytte sig af internetresurser, sætte aftale om ”Egenterapi” med
gennemlæsning af arbejdspapirer i kalenderen.
Care manageren indhenter feedback om forløbet. Hvad har været nyttigt, og hvad var mindre
nyttigt? Hvad kunne have været anderledes? Hvad har manglet?
Øvrige overvejelser omkring afslutning
Det anbefales, at care manageren gør sig følgende overvejelser ved forløbets afslutning: hvorvidt
der skal tilbydes en opfølgende session, f.eks. 3 måneder efter afslutning, og hvilke ressourcer der
kan tilbydes ved evt. tilbagefald?
74
Evt. opfølgende session
Ved en eventuelt opfølgende session vil dagsordenen være:
Siden sidst:
Der lægges vægt på patientens erfaringer med terapiens metoder.
Care manager kan spørge patienten, hvad denne har fundet nyttigt, hvordan vedkommende har
brugt metoderne, og hvad der kunne være brug for at få repeteret eller uddybet.
Care manager spørger også til, hvilke mål der er opnået, og om der er nogle mål, der skal
justeres eller sættes for det videre forløb, og om hvilke metoder og støtteforanstaltninger der kan
hjælpe patienten til at nå disse mål.
Gennemgangen af temaer bør være så konkret som mulig ud fra patientens erfaringer og gerne
med henvisning til det tidligere udleverede skriftlige materiale.
Patienten kan opmuntres til at læse det og med jævne mellemrum minde sig selv om terapiens
metoder.
Specielt kan patienten mindes om de tre A’er: Aktivitetsplanlægning, Afledningsmetoder og
Alternative tanker.
En indarbejdning af aktivitetsplanlægning i helt almindelige kalendere kan anbefales.
Afledningsmetoder (ved f.eks. søvnproblemer) repeteres.
Alternative tanker og omstruktureringer, der bidrager til flere nuancer og mere realitetstilpasset
tænkning og nye handlemuligheder, kan ligeledes gentages.
75
Litteratur
Arendt, Mikkel og Rosenberg, Nicole Kognitiv terapi, nyeste udvikling, Hans Reitzels forlag 2012
Duncan, B. L. et al., The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a “Working” Alliance Measure: Journal of Brief Therapy, Volume 3, Number 1. 2003
Fennell, Melanie. Kognitiv-adfærdsterapeutisk depressionsbehandling. Dansk psykologisk forlag,
1998.
Kistrup, Morten. Manual Kognitiv adfærdsterapi for depression. Psykiatrisk Center Nordsjælland,
2014.
Madsen, Jørgen Due. Kognitiv adfærdsterapi ved depression. Manual til gruppeterapi. Dansk
Psykologisk Forlag, 2008.