Download - Manutenção em implantodontia
Lucas Henrique Telles
Especialista em Implantodontia – IEAPOM
Professor do Curso de especialização emImplantodontia - IEAPOM
Professor do curso de aperfeiçoamento emimplantodontia IPUC – Canoas;
Professor do curso de especialização emImplantodontia – UNICSUL Pelotas
Manutenção em Implantodontia
Anatomia periimplantar
O tecido periimplantar é semelhante ao
tecido periodontal, constituído de epitélio bucal
ceratinizado, epitélio sulcular, epitélio juncional e
uma zona de tecido conjuntivo formada por fibras
colágenas periimplantares ancoradas na crista
óssea marginal e disposta paralelas à superfície do
implante.
O ligamento periodontal no dente está
presente, já o implante fica em íntimo contato com
a superfície óssea não possuindo a mobilidade
natural dos dentes, ocorre uma fusão, ou seja, a
osseointegração, entre o implante e o osso.
A existência de fibras de tecido conjuntivo
demonstra o possível papel dessas fibras na
sustentação do epitélio, observa-se a presença de
fibras colágenas em maior número no tecido
periimplantar.
As fibras do tecido conjuntivo provém da
crista óssea de forma paralela à superfície,
diferentemente ao que ocorre no tecido periodontal
cuja as fibras aderem-se ao cemento radicular.
Diferença significante é a vascularização: no
tecido periodontal os vasos provém do osso e
ligamento periodontal, já no tecido periimplantar a
vascularização provém diretamente do osso
alveolar
A mucosa periimplantar exerce uma proteção
como barreira física do implante, evitando a
proliferação bacteriana, porém sua resistência é
menor pois contém mais fibras colágenas e menos
fibroblastos que o tecido conjuntivo periodontal.
A diferença mais importante entre dentes e
implantes está relacionada ao espaço biológico e
ao aparelho de sustentação, os espaços biológicos
são diferentes em suas dimensões, enquanto o
dente se relaciona diretamente com o ligamento
periodontal e o osso, o implante está em contato
direto com o osso.
A integridade do tecido periimplantar está
ligada diretamente ao sucesso da osseointegração
pois servem de barreiras físicas semelhantes ao
tecido dento gengival. O tecido epitelial ao redor do
implante possui epitélio ceratinizado aderido por
hemidesmossomos entre o pilar do implante e o
tecido peri implantar.
Quando um implante é sondado observa-se
a penetração da sonda até o nível ósseo, na
sondagem de um sulco dental sadio a sonda para
na junção cemento esmalte (CEJ).
Albrektsson e Isidor no primeiro Workshop
em Periodontia, em 1994, definiram periimplantite
como um processo inflamatório que afeta os tecidos
ao redor do implante osseointegrado em função,
resultando em perda de suporte ósseo.
Mucosites periimplantares e periimplantites
são patologias infeciosas. Enquanto a primeira
descreve uma lesão inflamatória confinada à
mucosa marginal, na segunda ocorre perda de
osso de suporte.
Lindhe e Meyle, 2008
Em um implante em que a periimplantite está ativa
ocorrem Fusobacterium, Spirochaeta,
Actinobacillus(Aggregatibacter)
Actinomycetemcomitans, espécies de Porphyromonas
gingivalis e Prevotella intermedia pigmentadas por negro,
e Campylobacter rectus.
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Gram negativas, anaeróbias facultativas
e associadas à periodontite agressiva,
porém também está associada a
doenças não orais.
Porphyromonas gingivalis
Bactérias gram negativas, com
formatos semi cirurculares,
anaeróbias. Foi demonstrado in vitro
que ela pode invadir fibroblastos e
podem sobreviver na presença de
considerável concentração de
Antibióticos.
Prevotella Intermedia
Organismos Gram negativos
anaeróbios estritos envolvidos nas
doenças periodontais e
frequentemente encontradas na
GUNA. É comumente isolada em
abscessos dentoalveolares onde
condições estritamente anaeróbias
são encontradas.
Campylobacter RectusÉ um patógeno associado à
periodontite crônica que
pode induzir perda óssea. É
um bacilo gram negativo
anaeróbio facultativo.
Essas bactérias são relatadas por serem a
causa da perda de osso periimplantar em falhas de
osseointegração.
Ferreira et al, 2006; Leonhardt et al, 1996
Estes agentes formam um biofilme
submucoso na lesão periimplantar resultando em
ulceração do epitélio sulcular, perda de fibras
colágenas, migração apical do epitélio juncional,
atividade osteoclástica, dentre outros.
Mombelli, 1987; Alcoforado et al., 1991, Augthun & Conrads, 1997,
Salcetti et al., 1997, Van Winkelhof et al.,2000).
As bactérias presentes em implantes são as
mesmas que ocorrem em dentes naturais e
passam pelos mesmos trâmites de adsorção e
acúmulo de biofilme bacteriano, mostrando que a
colonização e a sucessão bacteriana se dão da
mesma maneira que a gengivite e a periodontite.
A microbiota de um sítio periodontalmente
saudável assemelha- se a microbiota de um sítio
periimplantar saudável, assim como a microbiota
associada com as infecções periimplantares é
semelhante a microbiota complexa encontrada em
sítios periodontalmente doentes
Mombelli et al., 1987; Apse et al., 1989; Sanz et al., 1990; Rosenberg
et al., 1991; Leonhardt et al., 1993; Sbordone et al., 1995; Hultin et
al., 2002
Falta de uma inserção fibrosa de tecido
conjuntivo e a presença de um suprimento vascular
diminuído nos tecidos periimplantares podem
promover, embora num número muito pequeno de
implantes, uma maior susceptibilidade à inflamação
induzida pela placa bacteriana
Lindhe et al., 1992; Berglundh et al., 1992).
Os sinais clínicos dos implantes
insatisfatórios são semelhantes aos encontrados
nos dentes periodontalmente comprometidos:
• Supuração
• Sangramento
• Dor
• profundidade da bolsa aumentada
• Mobilidade
• radiolucidez radiográfica, que indica perda óssea
ao redor do implante
Com relação ao diagnóstico, a mucosite
pode ser identificada por sangramento à sondagem
do tecido marginal, podendo estar associada à
vermelhidão e/ou edema do tecido.
Albrektsson et al 1986; Lindhe e Meyle, 2008
Tratamento Antimicrobiano
Mucosite periimplantar, caracterizada por
sangramento sob sondagem e um pequeno
aumento na profundidade de sondagem, deve ser
tratada com polimento e uso de clorexidina 0,12%
na forma de bochechos durante 3 semanas. Em
adição, as bolsas podem ser irrigadas por soluções
de clorexidina.
Lang, 2000
Em um estudo ocorre o relato de prevalência
de mucosite em 80% dos pacientes com extensão
média de 50% dos sítios periimplantares.
Zitzmann & Berglundh, 2008
Periimplantite
A periimplantite apresenta prevalência entre
28 e 56% dos pacientes com extensões que variam
entre 12 e 43% dos sítios periimplantares.
Zitzmann & Berglundh, 2008
Como a periodontite crônica, a periimplantite
é uma destruição tecidual de origem infecciosa
que se deixada sem tratamento, pode levar a
uma destruição progressiva dos tecidos de
suporte do implante
Esposito et al., 1999; Lang et al., 2000
A periimplantite apresenta profundidade de
sondagem aumentada e está frequentemente
associada à supuração e/ou sangramento à
sondagem. Sempre acompanhada pela perda do
osso marginal de suporte, a qual deve ser superior
a 1,5 mm no primeiro ano e maior que 0,2 mm nos
subsequentes.
Albrektsson et al 1986; Lindhe e Meyle, 2008
RadiolucidezPeriimplantar;
Mobilidade
Perda de altura óssea
progressiva
Elevação da temperatura periimplantar
A colonização microbiana dos tecidos
periimplantares e seu impacto sobre a sua
manutenção a longo prazo, por meio de análises,
permitem dizer que os implantes osseointegrados
passam pelos mesmos trâmites de adsorção e
acúmulo de biofilme bacteriano que o dente.
Shibli, 2004
Muller et al. demonstraram por meio de
casos clínicos que os implantes deficientes podem
ser satisfatoriamente tratados por meio de
procedimentos cirúrgicos que utilizem
preenchimentos ósseos ou membranas associadas
a um tratamento antimicrobiano. A ação consistirá
em corrigir os defeitos, aplicar um tratamento
cirúrgico e utilizar técnicas de descontaminação.
Muller et al 2000
Radiograficamente podemos avaliar
primeiramente a perda óssea na crista alveolar,
que seria um indicador primário de problemas
clínicos.
A presença de região radiolúcida,
principalmente um espessamento em torno do
implante poderia indicar uma deficiência de
osseointegração e sugerir a formação de tecidos
fibrosos.
Ao contrário do dente e seu ligamento
periodontal, o implante não tem capacidade de
adaptar-se à sobrecarga e interferências oclusais.
Alterações oclusais podem provocar perda óssea
periimplantar. A avaliação dos contatos oclusais e do
conforto do paciente na mastigação são etapas
fundamentais da manutenção dos pacientes
portadores de implantes.
Miyata et al., 1998
A principal medida preventiva no tratamento
das doenças periimplantares compreende a
instrução de higiene oral e motivação do paciente,
o qual deve ser motivado a realizar adequado
controle do biofilme na região implantada.
Lang, 2000
Quando complicações do tecido mole estão
presentes ao redor de implantes, o objetivo do
tratamento é tornar esse tecido saudável para
aumentar o prognóstico dos implantes em longo
prazo.
Jaggers 1993
Tecido periimplantar levemente inflamado, mas
sem supuração e com profundidade de sondagem
inferior a 3 mm, podem ser submetidos ao
debridamento.
Nesse caso, os implantes devem ser
mecanicamente limpos, usando instrumentos
rotatórios adequados e pasta de polimento.
Lang, 2000
Instrumentos feitos de material mais macio
que o titânio devem ser utilizados para remover
depósitos duros da superfície do implante.
Lang, 2000
Diversos estudos demonstram que
alterações, tais como ranhuras, na superfície do
implante podem ocorrer após uma
instrumentação de rotina, propiciando um maior
acúmulo de placa bacteriana
Fox et al., 1990
Curetas de plástico e teflon produzem
alterações insignificantes na superfície de titânio,
enquanto instrumentos de metal alteram
significantemente a superfície. Existem sondas de
plástico para determinar a presença de alguma
alteração periimplantar, sem causar danos ao
implante.
Meffert, 1996
A instrumentação dos implantes dentais deve
seguir alguns cuidados especiais como o uso de
instrumentos a base de plástico, nylon e ligas
especiais de modo a não alterar a superfície do
implante
Hallmon et al., 1996
Manutenção Periimplantar
Manutenção periodontal é o termo designado
para os procedimentos que se referem à terapia
periodontal de suporte ou rechamadas
periodontais, na qual deve-se incluir a
manutenção dos implantes dentais
Cohen, 2003
Pacientes com implantes dentais devem ser
avaliados em intervalos regulares a fim de que os
tecidos periimplantares, a condição da prótese
suportada pelo implante e o controle de biofilme
sejam monitorados.
Evidências sugerem que o controle de placa
é um aspecto clínico criticamente importante na
manutenção dos implantes dentais
Meffert, 1992; Abrahamsson et al., 1998
Pacientes com implantes dentais, extensivas
próteses periodontais e aqueles sob cuidados
ortodônticos ativos frequentemente requerem
consultas de suporte periodontal para
manutenção da saúde do periodonto e dos
tecidos periimplantares
Complicações biológicas ao redor dos implantes
dentais compartilham diversos fatores etiológicos da
doença periodontal sendo que um grande número de
pacientes tratados com implantes dentais são
pacientes com história de periodontite
Hultin et al., 2007
Um estudo realizou programa de suporte
periodontal com duração de dez anos, incluindo
visitas anuais para controle da placa bacteriana,
exame radiográfico e avaliação da prótese e
reavaliações dos parâmetros clínicos
(sangramento à sondagem, sangramento sulcular
modificado e profundidade de sondagem) ao
terceiro, quinto e último ano
Henry et al. (1995) reportaram a perda de um
único implante em 82 inicialmente instalados,
uma perda óssea média de 0,19 mm e cerca de
0,23% dos implantes com profundidade de
sondagem ≥ 6 mm ao final de dez anos de
acompanhamento.
MANEJO DAS CONSULTAS DE SUPORTE PARA
MANUTENÇÃO DOS TECIDOS PERIODONTAIS E
PERIIMPLANTARES
Tradicionalmente, seis meses têm sido o intervalo
sugerido entre visitas de manutenção para os tecidos
periodontais, porém, considerando diferentes
estudos, pode-se observar que não há um consenso
em relação ao intervalo ideal entre as consultas.
Rosling et al., 1976; Lindhe et al., 1984; Ramfjord et al.,
1982
Determinar o melhor momento para chamar o
paciente significa avaliar aspectos sistêmicos, hábitos
comportamentais e condições clínicas periodontais/
periimplantares.
Muitos pacientes que apresentam gengivites
recorrentes sem perdas de inserção clínica adicionais
após a terapia periodontal podem receber consultas
de manutenção a cada seis meses
Entretanto, para a maioria dos pacientes com
estória de periodontite, numerosos estudos clínicos
sugerem que as consultas de suporte periodontal
deveriam ser feitas com intervalos menores.
Variações individuais de suscetibilidade a
doença não permitem que intervalos de tempo pré-
determinados sejam aplicados a todos os pacientes
de maneira similar.
O retorno de patógenos a níveis similares
aos encontrados previamente ao tratamento em
geral pode ocorrer em cerca de nove a onze
semanas, podendo variar de indivíduo para
indivíduo
Greenstein, 1992
Intervalos de duas semanas (Rosling et al.,
1986) de dois a três meses (Axelsson & Lindhe,
1981) de três a seis meses (Lindhe & Nyman,
1984), de quatro a seis meses (Hirschfeld &
Wasserman, 1978).
Embora o desenvolvimento da mucosite
periimplantar esteja associado com o acúmulo da
placa bacteriana, rotinas e frequência das
consultas para motivação do paciente e controle
profissional da placa bacteriana têm sido pouco
descritas.
Hultin et al., 2007
Programas individuais baseados nas evidências
clínicas e padrões de controle de placa pelo paciente
raramente têm sido desenvolvidos para pacientes
portadores de implantes dentais.
Intervalos de tempo reduzidos para as
rechamadas de pacientes com implantes dentais
deveriam ser aplicados seguindo um programa
individual de atendimento, de acordo com a
necessidade de se reforçar o controle caseiro da
placa bacteriana.
Pacientes idosos, portadores de implantes
dentais, em geral, requerem visitas com maior
periodicidade devido suas dificuldades motoras
para controle da placa caseira
Baelum & Ellegaard, 2004
Evidências clínicas sugerem que o controle de
placa é um dos aspectos mais importantes na
determinação do intervalo das consultas de
manutenção não apenas para os pacientes
portadores de dentes naturais mas também para
pacientes reabilitados com implantes dentais.
Abrahamsson et al.,1998
Durante a fase de terapia de suporte
periimplantar, avaliações de profundidade de
sondagem, sangramento à sondagem e nível ósseo
marginal são indicadores clínicos recomendados para
determinação da estabilidade ou progressão de
doença nos sítios periimplantares.
Lang et al., 2000, 2004).
O significado do sangramento à sondagem ao
redor de um implante é controverso. A presença do
sangramento à sondagem tanto pode apenas
representar uma ferida traumática no tecido, não
apresentando uma correlação positiva com sinais
histológicos da inflamação como também um indício
da presença de um processo inflamatório tecidual
Lekholm et al., 1986
A sondagem periimplantar, embora
recomendada para monitorar a saúde periimplantar,
ainda apresenta controvérsias de opinião. Apenas
alguns autores recomendam a sondagem como um
indicador confiável do nível de inserção ao redor dos
implantes
Quirynen et al., 1991
Um dos critérios clínicos para avaliação de
sucesso para os implantes é a ausência de
mobilidade que durante as visitas de manutenção
deve ser avaliada individualmente. Sua presença
pode evidenciar um fracasso na osseointegração
bem como, quando tardia, ser indicativa de um
processo infeccioso ou traumático
Romeo & Murgolo, 2007
O exame radiográfico do tecido ósseo
alveolar é um exame individualizado que deverá
ser solicitado de acordo com a severidade inicial
da doença periodontal, permitindo um
comparativo com exames anteriores. Em geral
são recomendados anualmente, caso nenhuma
alteração seja identificada, podem ser realizados
a cada dois anos.
O acompanhamento dos implantes com
radiografias periapicais é uma forma objetiva de
avaliar o osso periimplantar .
A padronização do exame posição do filme e
ângulo de incidência do feixe de radiação)
possibilita comparar o nível ósseo cervical em
cada retorno para manutenção.
Adota-se como referência o primeiro contato
osso/implante nas faces distal e mesial. As
radiografias de acompanhamento devem ser
tiradas seis meses após a inserção das próteses
e, a partir daí, anualmente.
Não ocorrendo qualquer alteração
radiográfica ou clínica, os exames radiográficos
podem passar a ser realizados a cada dois anos
A escova interdental, efetiva para alcançar a
maioria das áreas interdentais, pode se tornar o
método mais eficaz para remoção da placa
proximal, especialmente em áreas de difícil
acesso como por exemplo, em áreas de
restaurações esplintadas aos implantes.