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EMBOLIA POLMONARE
Presentazione
Elsa Marchitelli21 settembre 2013
TEV: una stretta relazione tra TVP ed EP
Circa il 50% dei pazienticon TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375
2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908
embolizzazione
trombosi
migrazione
Diagnosi di TEV: il TEV è spesso diagnosticato
troppo tardi
Circa l’80% delle TVP è clinicamente
asintomatico (2,3)
Oltre il 70% delle EP è riscontrato all’esame post mortem (1,3)
1. Stein PD, et al. Chest. 1995;108:978–9812. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069
3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205
• Frequente asintomaticità• Correlazione maggiore con TVP prossimali
(ma non rara nelle distali e nelle TVS)• Mortalità non correlata strettamente alla
sede
E.P.Caratteristiche cliniche
(Silverstein MD in: Arch Intern Med 1998;158:585)
Trombosi venosa
profonda (TVP)isolata
Embolia polmonare (EP)
con o senza TVP
Incidenza annua (dati USA)
69/100.000145/100.000
Incidenza TEV:
< <
• 70/100.000 p./a• 50.000 p./a. in Italia• 1p./1000
(Prandoni P. in: 2012 Eur Jour of Haemat vol 89,issue 4;281
3°causa di morte cardio-vascolare
Incidenza TEV
Costo economico del TEV
1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9 2. Medicare & DRG. 1996
3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med. 1997;126:454–457
I costi ospedalieri diretti del TEV sono sovrapponibili a quelli di un IMA o di uno stroke (1,2)
Ulteriori costi sanitari a lungo termine della TVP: 75% del costo iniziale (3)
Costo medio per ogni ricovero negli USA ($)
EP
TVP
IMA
Stroke
12.595
9.337
9.643
6.367
0 5000
10000
2500
7500
12500
• Cancro• Immobilizzazione• Traumi maggiori• Chirurgia (maggiore tra 3°e 7° giornata)
• APLA• Gravidanza e post-partum• Contraccettivi(Kearon C. Circulation 2003;107:122)
F.d.R TEV
Prevalenza del rischio T.E.V.
1991-2000 6833 autopsie (5107 adulti)
E.P. 1° causa di morte nel 5.2% degli adulti
80% paz > 60 aa.
81% paz non chirurgici
51.4% paz con recente malattia medica acuta (23%
respiratori)
1 su 4 presenza di K
Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57
Prevalenza del rischio TEV in p. medici
CRITICITA’
Sottovalutazione
del problema
end point non chiari
o non convincenti
polarizzazione sul
problema medico
mancanza diinformazione
rifiuto“culturale”
Prevalenza del rischio di E.P.
Condizione morbosa
EP fatale (n)
EP fatale (%)
IMA 3 2.7
Insuff. cerebro-vasc 4 3.6
BPCO 8 7.3
Scompenso cardiaco
13 11.8
Cancro 24 20.9
Infezione 26 23.6
Altro 33 30.0
Totale 110 100Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57: 1254-57
• Dati discordanti• Pochi studi sulle asintomatiche • Valori influenzati dal migliorato
livello dei mezzi diagnostici?• La riduzione può essere legata
alla diffusione della profilassi?
Incidenza E.P.
12studi (10.000 p.): 2 ,6%Fattori favorenti:
ospedalizzazione e cancro
( Dentali F. in Thromb Res 2010 Jun;125(6):518
Prevalenza E.P.:rilievi accidentali con
Tc
• Età›70 aa.• Cancro• Scompenso cardiaco dx
(Kearon C. Circulation 2003;107:122)
F.d.R per mortalità da E.P
• 1/3 delle † per e.p. sintomatiche è improvviso e inatteso
• 10% si verifica entro 1 h dall’insorgenza dei sintomi
• 60% per diagnosi errata o in p. non trattati• in meno del 10% dei p. trattati
( Torbicki A. Task force ESC Eur Heart J. 2008;29:2276)
E.P. Mortalità
Elevata anche a lungo termine per
Frequenza di ricorrenze Complicanze cardio-polmonari
E.P. Mortalità
2454 p. con sospetta e.p.da 52 Paesi (USA, Europa): 86% e.p.
Mortalità a 3 m.= 15,3%(Godhaber S.Z. ICOPER , Lancet 1999;353:1386)
15.520p. con TEV: 40% e.p.non massiva ; 1,6% massiva
Mortalità a 3 mesi.=1,68%(Laporte S. RIETE, Circulation 2008;117:1711
E.P.Incidenza e mortalità
Dopo stop terapia: (3%/a.) per rischio transitorio (chirurgia)
In assenza di rischio: (17%) nei primi 2 aa.) (Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392)
E.P. Rischio di ricorrenze
basso
elevato
Apparentemente simile per T.V.P. ed E.P.
ma…..• risulta 2-3 v. più frequente per e.p. , che “duplica”
l’episodio iniziale• aumenta di 2 v. alla cessazione della terapia
• è alto anche nelle forme sub-segmentarie
(Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392)
E.P. Rischio di ricorrenze
più frequenti
rischio ridotto
(Heit J.A. Arch Intern Med 2000;160:761)
E.P. Rischio di ricorrenze
22% TEV10,6% E.P.
5°a.
1°a.
10° a.
Identificare il paziente a rischio Stratificazione prognostica(biomarkers, score,
Tc) Intervento terapeutico tempestivo
E.P. Approccio clinico
• PESI(Pulmonary Embolism Severity Index): 11 items. Punteggio da 10 a 60*
• PESI semplificato (RIETE): 6 items, punteggio
da 1 a 6 **
*(Aujesky D. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041)
**(Jmenez D. Arch Intern Med 2010;170:1383)
E.P. Stratificazione prognostica
• Basso rischio: 65% p. • Rischio intermedio: 30%
• Alto rischio: 5% (15% morte a breve termine)
E.P. Stratificazione prognostica
terapia medica
Terapia interventisti
ca
• La diagnosi clinica, facilitata da score e test, deve essere tempestiva
• La terapia anticoagulante è la pietra miliare del trattamento (mortalità ridotta al 10%)
• I nuovi anticoagulanti orali aprono nuove prospettive nel trattamento e nella prevenzione.
(Epstein PE study) ma…..
E.P. Considerazioni
Ciò che conta non è la sicurezza del farmaco ma
quella del paziente.
• L
E.P. Considerazioni