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Marie‐Andrée Cantin M.D. FRCS(C)Service d’orthopédie pédiatrique
CHU Sainte‐Justine
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Conflits d’intérets
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Objectifsy Pouvoir identifier les conditions physiologiques propres à l’enfant en croissance
y Être en mesure d’élaborer un diagnostic différentiel
y Reconnaître les conditions qui méritent une référence en orthopédie
y Pouvoir établir un plan d’intervention approprié
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Vous êtes appelés à la pouponnière…
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Vous êtes appelés à la pouponnière…
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Vous avez un bambin turbulent dansvotre bureau…
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Pas de panique!
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Par où commencer?...yQu’est‐ce qu’un pied normal chez l’enfant?
yQuel est l’alignement normal d’une jambe en croissance?
yQu’est‐ce qu’une démarche normale chez l’enfant?
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Qu’est‐ce qu’un pied normal ?...y Développement fœtal:
y Apparition des bourgeons des membres à 4 semainesy Apparition du pied à 4 ½ semainesy À 7 semaines le pied du fœtus est similaire à celui d’un adulte
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Qu’est‐ce qu’un pied normal ?...
y À la naissance, le pied du nourrisson démontre un rebord latéral droit, une arche plantaire absente ou peu prononcée et un talon en position neutre ou en léger valgus.
y L’arche du pied n’est complètement formée que vers l’âge de 6‐7 ans d’où le nom: faux pied plat de l’enfant
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Qu’est‐ce qu’un pied normal ?...y Le pied grandit rapidement…
y 7.5 cm en moyenne à la naissancey Croissance rapide de 0 à 3 moisy À 12 mois (c) et 18 mois (b) le pied a déjà atteint la moitié de sa taille adulte
y La taille adulte est atteinte à 14 ans (c) et 16 ans (b)
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Quel est l’alignement normal d’une jambeen croissance?
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Qu’est‐ce qu’une démarche normale chez l’enfant?
y Le patron de marche évolue vers une démarche similaire à celle de l’adulte seulement après l’âge de 3 ans
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Les premiers pas…y Exogyrisme et triangle de base augmenté dans les premiers mois après l’acquisition de la marche
y Contracture résiduelle des bandelettes iliotibialesy Améliore l’équilibre
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Contracture de la bandelette iliotibialey Phénomène positionnel dû le plus souvent à la position in‐utéro
y Se corrige graduellement avec la croissance et surtout avec le début de la marche
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Parlons le même langage!!!!y Endogyrismey Exogysme
y Genu valgumy Genu varum
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Parlons le même langage!!!!
y Varus y Valgus
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Parlons le même langage!!!!
y Adductus
y Abductus
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Parlons le même langage!!!!y Supinatus/supination
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Parlons le même langage!!!!y Pronation
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Parlons le même langage!!!!
y éversiony inversion
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Parlons le même langage!!!!
y Variantes physiologiques: phase normale du développement des membres inférieurs de l’enfant
y Déformation posturale ou positionnelle: problème « d’empaquetage » apparaissant après la 7e semaine de gestation et se corrigeant spontanément.
y Malformation congénitale: problème « de manufacture » présent avant la fin de la période embryonnaire et ne se corrigeant habituellement pas à moins d’un chirurgie
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Comment s’y prendre???yQuel est le problème?
y Histoirey Antécédents familiauxy Grossessey Accouchement
y Antécédents médicaux du bébé/bambin/enfanty L’anomalie était‐elle présente à la naissance?y Est‐ce qu’elle s’améliore?y Y a‐t‐il eu traitement?
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Comment s’y prendre???y D’où vient‐il?
y Examen physique
y Examen musculosquelettique complety Tête/visage/couy Dosy Membres supérieursy Hanchesy Membres inférieurs
y Recherche d’hyperlaxitéy Examen neurologique y Examen spécifique: statique/dynamique
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Comment s’y prendre???y Examen spécifique
y Profile rotatoire
y Examen axial des membres
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Le profil rotatoire:
y Permet d’identifier les troubles d’axe rotatoire
y Endogyrismey Exogyrisme
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Profile rotatoire
y Angle de progressiony Rotation des hanchesy Angle pied‐cuissey Axe bimalléolairey Examen des pieds
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Profil rotatoire
y Angle de progression: évaluation de la démarche
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Profil rotatoirey Examen de la rotation des hanches: y évalue l’antéversion fémorale de la hanche
![Page 30: Marie Andrée Cantin M.D. FRCS(C) Service d’orthopédie pédiatrique CHU … · 2017. 6. 26. · Parlons le même langage!!!! yVariantes physiologiques: phase normale du développement](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071408/6101187b049efe71cc6f424e/html5/thumbnails/30.jpg)
Qu’est‐ce que l’antéversionfémorale?
Angle de torsion N = 15° ± 10° chez l’adulte
![Page 31: Marie Andrée Cantin M.D. FRCS(C) Service d’orthopédie pédiatrique CHU … · 2017. 6. 26. · Parlons le même langage!!!! yVariantes physiologiques: phase normale du développement](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071408/6101187b049efe71cc6f424e/html5/thumbnails/31.jpg)
Antéversion fémorale augmentée:caractéristiques
y Augmentation des valeurs de l’angle de torsion du fémur proximal
y Se manifeste par une augmentation de la rotation interne des hanches (aux dépends de la rotation externe qui est diminuée)
![Page 32: Marie Andrée Cantin M.D. FRCS(C) Service d’orthopédie pédiatrique CHU … · 2017. 6. 26. · Parlons le même langage!!!! yVariantes physiologiques: phase normale du développement](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071408/6101187b049efe71cc6f424e/html5/thumbnails/32.jpg)
Antéversion fémorale augmentée
![Page 33: Marie Andrée Cantin M.D. FRCS(C) Service d’orthopédie pédiatrique CHU … · 2017. 6. 26. · Parlons le même langage!!!! yVariantes physiologiques: phase normale du développement](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071408/6101187b049efe71cc6f424e/html5/thumbnails/33.jpg)
Profil rotatoirey Angle pied‐cuisse:
y évalue la torsion tibiale
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![Page 36: Marie Andrée Cantin M.D. FRCS(C) Service d’orthopédie pédiatrique CHU … · 2017. 6. 26. · Parlons le même langage!!!! yVariantes physiologiques: phase normale du développement](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071408/6101187b049efe71cc6f424e/html5/thumbnails/36.jpg)
Profil rotatoirey Axe bimalléolaire: évalue aussi la torsion tibiale
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Profil rotatoirey Examen des pieds: évalue les déformations du pied et renseigne sur la mobilité du pied
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Profil rotatoire
y Examen des pieds
y Arrière‐piedy Avant‐pied
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L’examen axial des membres
y Permet d’évaluer les troubles d’alignement des membres inferieurs
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Déformations axialesy Genu varum y Genu valgum
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Comment s’y prendre???y Examen axial des membres
y Distance intermalléolaire
y Distance intercondylienne
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Cas # 1Noémie 5 ansy Marche les pieds par « en‐dedans »y Use ses talons de chaussuresy S’accroche occasionnellement à la coursey Parents très inquiets..
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Questionnairey ATCD med/ chir/ Rxy HX grossesse/ naissancey Âge à la marchey Symptômes???
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Par où commencer?y Observation de la démarchey Examen des hanches (ROM)y Evaluation de l’axe de torsion du tibiay Examen des pieds
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Antéversion fémorale augmentée:caractéristiques
y Phénomène physiologique présent à la naissance: se corrige graduellement vers des valeurs normales (15°± 10°) au cours des 8 à 10 premières années de vie (93% des cas)
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Antéversion fémorale augmentée:caractéristiques
y Se manifeste cliniquement surtout après le début de la marche (2 ans et plus)
y La persistance d’une antéversion fémorale augmentée peut être héréditaire
y Les positions assises inadéquates peuvent entraîner un délai de la correction spontanée et contribuer à la persistance de cette antéversion
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Antéversion fémorale:traitement
y Surveillance des positions assisesy Réassurance des patientsy Éducation
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Antéversion fémorale:traitementy Quand faut‐il s’alarmer?
�enfant t 10 ans�RI # 90° et RE d 15°�Impact fonctionnel marqué
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Cas # 2Mathis 15 moisy Marche les pieds par « en‐dedans »y Il a les jambes croches!y S’accroche et tombe souventy Parents très inquiets..
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Mathis en action
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Par où commencer?y Observation de la démarchey Examen des hanches (ROM)y Évaluation de l’axe de torsion du tibiay Examen de l’alignement axial des membres inferieursy Examen des pieds
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Torsion tibiale interney Rotation vers l’intérieur du tibia sur son axe longitudinal créant un déplacement postérieur de la malléole interne (tibia) par rapport à la malléole externe (péroné)
y Phénomène physiologique se corrigeant spontanément entre 12 et 18 mois
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Torsion tibiale interne: caractéristiquesy Habituellement symétriquey souvent associé à un métatarsus adductus du pied et à un genu varum physiologique
y la persistance de la torsion tibiale interne après 18 mois peut être d’origine héréditaire (histoire familiale) et/ou entretenue par de mauvaises postures
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Torsion tibiale interne: traitement
y 0‐18 mois: surveillance des positions assises et couchées
y 18‐24 mois: barre de dérotation x 3 à 6 mois (barre de Denis‐Browne) ou plâtres longs
y > 8 ans: correction chirurgicale
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Quand s’inquiétery Si asymétrie significativey Si genu varum important associéy Si instabilité fémoro‐tibiale associéey Si persistante plus de 6 mois après l’apparition de la marche
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Le genu varumy Courbure des membres inférieurs dont l’apex est à la hauteur du genou et où la distance intercondylienne (genoux) est augmentée
y la déformation touche à la fois le fémur et le tibia
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Le genu varum: caractéristiquesy Phénomène physiologique fréquent avant l’âge de 2 ans: se corrige graduellement vers 18 à 24 mois
y Symétrique et habituellement combiné une contractures des bandelettes iliotibiales et à une torsion tibiale interne
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Le genu varumAngle métaphysodiaphysairenormal: < 11 degrés
Angle fémoro‐tibialCortex médial des fémurs et tibias épaissis
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Le genu varumy Quand s’inquiéter?
y Absence de résolution spontanée après 18 mois, surtout si TTI persistante
y Progression du varusy Présence d’une instabilité fémoro‐tibiale à la marche (lateral thrust)
y Enfant corpulent, ayant marché précocementy Enfant d’origine afro‐américaine
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Le genu varum: diagnostic différentiely Rachitismey Varus post‐traumatiquey Maladie de Blounty Séquelles d’infectiony Anomalie congénitale
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Le genu varum physiologique: traitementy Aucuny Attention aux positions assises et couchées
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Cas # 3Maelie et Eloi 3 semaines
y Ont les pieds « croches »y Papa a eu des plâtres quand il était petit
y 1ere grossesse
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Metatarsus adductusy Déformation du pied la plus fréquente dans la période périnatale (3.1%)
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Metatarsus adductusy Bilatéral (50%)y association fréquente avec:
y Scoliose positionnelley Torticolis musculairey Déformation en coup de vent du bassiny DDH (10%)
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Metatarsus adductus
y Résolution spontanée: 85% dans les 3 premiers mois de vie
y Référence en orthopédie si la déformation persiste après 3 mois
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Pied bot congénitaly Déformation rigide de l’arrière‐pied en équin/varus et déformation de l’avant‐pied en supinatus/adductus/cavus
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Pied bot congénital
y Incidence: 1‐2/1000y Prédisposition familialey Plus fréquent chez les garçons (2:1)y Bilatéral: 50%
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Pied bot congénitaly Etiologie inconnue, multifactorielle
y Idiopathiquey Associé à un syndrome malformatif (pied bottératologique) ou à un désordre neuromusculaire
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Pied bot congénital
y Pas de correction spontanée
y Référence précoce en orthopédie
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Traitement du pied bot congénital
y Plâtres sériés: technique de Ponseti
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Traitement du pied bot congénital
y Ténotomie percutanée du tendon d’Achille à ~ 3 moisy Plâtresy Bottines et barre de dérotation
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Pied bot congénitaly pronostique
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Talipes calcaneovalgus
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Talipes calcaneovalgusy Déformation positionnelle fréquente(1‐2/100)y Prédisposition familialey Plus fréquent chez les premiers‐nés et les fillesy Flexible
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Talipes calcaneovalgusy Correction spontanée dans la majorité des cas en 3 à 6 mois: traitement habituellement non nécessaire
y Si pas de correction après 6 mois ou si déformation rigide, investiguer!(trouble neurologique, astragale verticale)
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Astragale verticaley Déformation rigide de l’arrière‐pied (équin/valgus) et de l’avant‐pied (dorsiflexion/abduction) : pied en berceau
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Astragale verticaley Idiopathique; rarey neurologique: 60% (arthrogryposis, dysraphisme spinal)
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Quand s’inquiéter?y Déformation rigide du piedy Pas de correction après 3 moisy Asymétrie de taille du mollet et/ou du piedy Présence de syndrome ou enfant « polymalformé »
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Cas # 4Rose 3 ans
y Pieds « par en‐dedans »y Les jambes sont croches et ça empire!y Parents très inquiets!
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Questionnairey ATCD med/ chir/ Rxy HX grossesse/ naissancey Age d’apparition de la marchey Symptômes???
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Par où commencer?y Observation de la démarchey Examen des hanches (ROM)y Évaluation de l’axe des membres inférieurs: distance inter malléolaire
y Évaluation de l’axe de torsion du tibiay Examen des pieds
y Laxité globale
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Le pied plat flexibley Attitude en pronation et abduction du pied à la mise en charge, se corrigeant complètement en décharge (arche plantaire redevient normale)
y Déformation flexible
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Le pied plat flexible:caractéristiques
y Condition physiologique de l’enfance: partieintégrante du développement normal du pied
y 97% des enfants normaux ont un «pied plat» à l’âge de 2 ans
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Le pied plat flexible: caractéristiquesy Peut être associé à une rétraction du tendon d’Achille
y 20% des adultes normaux ont un pied plat: 0.7% seulement seront symptomatiques!
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Le pied plat flexible: diagnostique différentiely Astragale verticaley Coalition tarsienney Pied neurologique
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Le pied plat flexible: diagnostique différentiely Astragale verticale
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Le pied plat flexible: diagnostique différentiel
y Coalition tarsienne
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Le pied plat flexible: diagnostique différentiely Pes valgus neurologique
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Le pied plat flexible:traitementy Si pas de symptômes: pas de traitement!!!
y Les exercices, les souliers spéciaux, semelles,etc., ne changent pas l’histoire naturelle du pied plat flexible
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Le pied plat flexible:traitementy Si douleur (pieds, jambes), elle est souvent associée à une rétraction du tendon d’Achille
� étirement du tendon d’Achille� pad scaphoïdien?� semelles: seulement si les symptômes sont
marqués et persistants
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Quand s’inquiéter?
y Si rigidey Si unilatéraly Si douleury Si inégalité de longueur /taille associéey Si limitations fonctionnelles réellesy …retard d’apparition à la marche
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Le genu valgumy Déformation en « L » des membres inférieurs où la distance intermalléolaire (chevilles) est augmentée (N d2.5 cm)
y Phénomène physiologique fréquent entre 2 et 7 ans: se corrige spontanément vers 5 à 7 ans (95% des cas)
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Le genu valgum: caractéristiquesy Symétrique et souvent associé à un endogyrisme (hanche) ainsi qu’à une pronation des pieds («faux pieds plats»)
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Le genu valgum: diagnostic différentiel
y Rachitisme yOstéodystrophie rénaley infectieux ou post‐traumatique
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Le genu valgum: traitementy Aucun y Un support d’arche peut améliorer le confort (!)
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Le genu valgumy Quand s’inquieter?
y Asymétriey distance intermalléolaire t 10 cmy petite taille ( dysplasie osseuse)y exogyrisme associé
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Merci
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merci
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1er casy Jérome 2 ans
y Marche les pieds vers l’intérieur et trébuche souventy Les parents sont inquiets…
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2e casy Léonie 7 ans
y Marche les pieds vers l’intérieur et court drôlementy Les parents sont inquiets…
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3e casy Gabriel 5 ans
y marche les pieds vers l’intérieur et n’aime pas marcher longtemps
y les parents sont inquiets…
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4e casy Loic 4 ans
y A les jambes très croches
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Pédiatrie de première ligne1er décembre 2011
Marie‐Andrée Cantin M.D. FRCS(C)Service d’orthopédie pédiatrique
CHU Sainte‐Justine
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Metatarsus varusy Adduction de l’avant‐pied et varus de l’arrière‐piedy Pas d’équiny correction spontanée moins probabley Requière habituellement un traitement par plâtres puis orthèses
y Référence en orthopédie vers l’âge de 1 à 2mois
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Pied bot positionnely adductus/supinatus/cavus de l’avant‐pied et varus et équin de l’arrière‐pied
y Déformation similaire à celle d’un pied bot idiopathique mais beaucoup plus flexible
y Plâtres sériés essentiels suivis de bottines et barre (technique de Ponseti)
y À référer précocement en orthopédie
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Pied bot positionnel
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Anomalies rotatoires des membres inférieurs
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Metatarsus adductusDiagnostique differentiel:> adductus dynamique
>Metatarsus varus
> Pied serpentin
> pied bot
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Contracture de la bandelette iliotibiale: traitement
y Surveiller les positions couchées
y Exercices en adduction et rotation interne?
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Traitement du metatarsusadductus
observationpas de correction après 3 mois?
échographie des piedsétirements passifs?
chaussures, orthèses, plâtres?
Barre de dérotation: NON!
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Qu’est‐ce qu’un pied normal ?...y À la naissance, toutes les structures osseuses sont présentes mais pas toutes ossifiées
y Ce qu’on peut voir sur la radiographie:y Calcanéumy Astragaley Cuboïdey Métatarsesy Phalanges
y Le naviculaire s’ossifie à 4 ans
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Metatarsus adductusy Échographie des hanches?y Surveiller les positions du sommeil et les positions assises
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