MASKING DAN DILEMA MASKING PADA AUDIOMETRI NADA MURNI Dr Widayat Alviandi SpTHT-KLDivisi Neurotologi Dept.THT-KL FKUI/RSCM Jakarta

SYARAT PEMERIKSAAN AUDIOMETRIOrang yang diperiksa : kooperatif, tidak sakit, mengerti instruksi, bunyi di telinga, bebas bising min. 12 - 14 jamAlat audiometer terkalibrasiPemeriksa : mengerti cara penggunaan, sabar dan telatenRuangan pemeriksaan : kedap suara maksimal 40 dBA SPL

ANAMNESIS GANGGUAN PENDENGARANPendengaran menurun : tiba-tiba, perlahan, mulai terjadi (onset), kanan/kiri ?Telinga berbunyi (tinitus) ?Bebas bising (12-14 jam) ?Rasa kurang nyaman ketika mendengar bunyi ?Keluar cairan ?

OTOSKOPI Serumen ? Sekret / cairan? Dinding liang telinga ? Membrana timpani :

utuh, perforasi, infeksi?

TES WEBERTidak ada lateralisasi (suara terdengar di tengah / terdengar sama di kanan dan kiri) = NORMALLateralisasi ke sisi sakit = KONDUKTIFLateralisasi ke sisi sehat = SENSORINEURAL

SIMBOL PADA AUDIOGRAM

SIMBOL PADA AUDIOGRAM

JENIS GANGGUAN PENDENGARAN

1.bin

Derajat gangguan pendengaran

DEFINISI MASKINGMenaikkan ambang dengar pada telinga yang tidak diperiksa dengan memberikan bunyi bisingMencegah telinga yang tidak diperiksa ikut mendengar rangsang bunyi yang diberikan di telinga yang sedang diperiksaTergantung Interaural Attenuation/IA (pada hantaran udara)Tergantung adanya A-B gap (selisih antara hantaran udara dan hantaran tulang min. 10 dB pada 2 frekuensi yang berurutan ) pada telinga yang sedang diperiksa (pada hantaran tulang)

DEFINISI MASKINGDefinisi : Noise menutup bunyi di NTETujuan :Mencegah cross overSyarat masking :AC AC TE > BC NTE + IABC Gap (AC-BC pd telinga yg diperiksa)

Stimulus > Interaural attenuation

CROSS HEARING Bila kita menguji seseorang yang diketahui tidak mampu mendengar di telinga kirinya, dan intensitas bunyi di earphone telinga kiri dinaikkan terus menerus, maka akan menyebabkan vibrasi tengkorakBila vibrasi dari telinga kiri tsb cukup kuat, maka bunyi akan menyeberang melalui tengkorak dan merangsang telinga kanan (cross over)Bila vibrasi tsb cukup besar maka bunyi akan terdengar oleh telinga kanan (cross hearing)

INTERAURAL ATTENUATION (IA)IA merupakan besar energi bunyi yang hilang (attenuate) pada waktu menyeberangi kepala (melalui hantaran tulang) dan diterima oleh koklea sisi yang lain

Nilai IA hantaran udara tergantung pada frekuensi dan jenis transduser yang dipakai

Nilai IA hantaran tulang dianggap nol

Critical Bands (Spektrum Kritis)Spektrum kritis merupakan bagian dari spektrum bising yang terjadi terus menerus di sekitar suatu nada murni Energi pada spektrum kritis akan menentukan berapa besar bunyi yang harus dimaskingSound Pressure Level (SPL) di luar spektrum kritis tidak akan mengubah ambang dengar, malah hanya menambah kekerasan bising

TIPE BISING MASKINGWhite noise (bising putih) merupakan signal akustik yang sebanding dengan jumlah energi yang ada pada semua frekuensi yang dapat didengar (berspektrum luas)Bising spektrum terbatas (Narrow band noise) merupakan bunyi bising yang paling efisien untuk masking audiometri nada murniBising spektrum bicara merupakan bising putih yang sudah disaring (frek. nada tinggi direduksi) sehingga lebih efisien untuk masking selama uji bicara

Level Masking Efektif (Effective Masking Level/EML) Definisi : Besarnya intensitas bising yang harus diberikan agar tidak terjadi cross hearingMasking minimun merupakan nilai minimal yang perlu ditambahkan pada telinga yang tidak diperiksa sehingga masking bermaknaMasking maksimum adalah nilai maksimal yang digunakan untuk masking tanpa menyebabkan over maskingOver masking terjadi bila intensitas bising terlalu keras sehingga terjadi penyeberangan kembali dari telinga yang tidak diperiksa ke telinga yang diperiksa melalui hantaran tulang

JENIS TRANSDUSERHEADPHONE/EARPHONE yang dipakai umumnya jenis TDH 39 dan TDH 49 dengan supra-aural cushion atau circum-aural cushion

INSERTPHONE

VIBRATOR hantaran tulang

JENIS TRANSDUSER

MASKING SENTRALMasking sentral menjadi masalah bila bising yang diberikan pada telinga yang tidak diperiksa menyebabkan pendengaran menjadi makin buruk pada telinga yang diperiksaKontaminasi sistem saraf pusat diduga berhubungan dengan hambatan pendengaran setinggi olivokokleaPengaruh masking sentral umumnya kecil sekitar 5 15 dB, sehingga tidak dilakukan koreksi

Pertimbangan dilakukan MASKINGCuriga bahwa pasien kemungkinan mendengar pada telinga yang tidak diperiksa (Non Test Ear = NTE)Ada keraguan tentang kemungkinan terjadi cross-hearingJangan dilakukan masking bila ada alasan kuat untuk tidak melakukan seperti pada pasien yang bingung

SYARAT MASKING HANTARAN UDARAKAPAN ?

Bila terdapat perbedaan intensitas antara hantaran udara telinga yang diperiksa (AC Test Ear = TE) dengan hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test Ear = NTE) minimal sebesar interaural attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan transduser yang dipakai

HANTARAN UDARA tergantung Interaural Attenuation BC = 10 dBAC = 60 dBBC = 10 dBAC = 10 dBIA-AC AC-TE BC-NTE60-10

50dB ???KananKiri

Nilai Interaural Attenuation berdasarkan frekuensi dan jenis transduser (Stach)

FrekuensiSupra-aural (TDH 49)Insertphone (ER-3A)Vibrator BC (Hz) (dB) (dB) (dB) 250 40 75 500 40 75 0 1000 40 60 0 2000 45 55 0 4000 50 65 0 8000 50 65

SYARAT MASKING HANTARAN TULANGKAPAN ?

Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih antara hantaran udara dan hantaran tulang pada 2 frekuensi berurutan) pada telinga yang diperiksa

INTERAURAL ATTENUATION BC = NOLKananBC = 10 dBAC = 60 dBBC = 10 dBAC = 10 dB ???Kiri

2.bin

3.bin

4.bin

METODA MASKING1. METODA PLATEAU (PSIKOAKUSTIK) 2. METODA FORMULA

3. METODA STEP MASKING

METODA PLATEAUDikembangkan oleh Hood

Prinsipnya adalah dengan memberikan bunyi masking yang intensitasnya dinaikkan secara bertahap sampai mencapai plateau (tidak terjadi lagi perubahan ambang dengar pada 2 atau 3 level efektif masking yang diberikan berurutan) yang menunjukkan bahwa ambang sebenarnya di telinga yang sedang diperiksa sudah tercapai

METODA FORMULA Hantaran Udara : - Masking min = Ambang AC telinga yang diperiksa - nilai IA + jumlah A-B gap telinga yang tidak diperiksa - Masking maks = Ambang hantaran tulang telinga yang diperiksa + 40 (Mmaks kurang dari uncomfortable level/UCL) Hantaran tulang : - Masking min = Ambang BC telinga yang diperiksa + jumlah A-B gap telinga yang tidak diperiksa - Masking Maks = Ambang hantaran tulang telinga yang diperiksa + 40 (Mmaks kurang dari UCL)

METODA STEP MASKING HANTARAN UDARAKAPAN ?

Bila terdapat perbedaan intensitas antara hantaran udara telinga yang diperiksa (AC Test Ear = TE) dengan hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test Ear = NTE) minimal sebesar interaural attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan transduser yang dipakai

Initial masking (masking awal) hantaran udaraDipilih 30 dB

Cukup besar untuk merubah ambang dengar secara bermakna

Tidak menimbulkan over masking

Level masking tambahan Seperti pada pemberian masking awal, kita butuh untuk mengubah ambang dengar telinga yang tidak diperiksa namun jangan memberikan masking yang terlalu berlebihan

Dipilih 20 dB untuk besar masking tambahan

Penambahan selanjutnya sebesar 20 dB

Cara melakukan metoda step masking untuk hantaran udaraKriteria kapan dibutuhkan masking berdasarkan Min IA (35-50 dB tergantung pada frekuensi)Bila selisih ambang dengar hantaran udara pada telinga yang diperiksa dengan ambang hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa lebih atau sama dengan Min IA, maka kita perlu untuk memberikan maskingMasking awal diberikan sebesar 30 dB di atas ambang dengar telinga yang tidak diperiksa

Cara melakukan masking untuk hantaran udaraBila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan tidak diperlukan masking lagiNamun, bila terjadi perubahan sebesar 20 dB atau lebih pada ambang dengar telinga yang diperiksa setelah diberikan masking awal (30 dB), maka perlu masking tambahanMasking tambahan adalah sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya

Kriteria setelah diberikan masking awal

Perubahan dB dengan 30 dB SL EMLKebutuhan masking tambahan 0 10 dB sangat tidak perlu 15 dB mungkin tidak perlu 20 dB mungkin perlu lebih dari 25 dB sangat perlu

Cara melakukan masking untuk hantaran udaraBila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagiNamun bila terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa sebesar 15 dB atau lebih setelah diberikan masking tambahan, maka perlu diberikan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dBBila tidak didapatkan lagi peningkatan ambang dengar sebesar 15 dB atau lebih, atau tidak ada respons lagi setelah batas kemampuan audiometer, maka kita sudah mendapatkan informasi yang sesuai

Kriteria setelah diberikan masking tambahan

Perubahan dB dengan 20 dB SL EMLKebutuhan masking tambahan 0 5 dB sangat tidak perlu 10 dB mungkin tidak perlu 15 dB mungkin perlu lebih dari 20 dB sangat perlu

METODA STEP MASKING HANTARAN TULANGKAPAN ?

Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih antara hantaran udara dan hantaran tulang pada 2 frekuensi berurutan) pada telinga yang diperiksa

EFEK OKLUSIPada saat telinga dipasang earphone (saat memberikan masking untuk hantaran tulang), maka dapat terjadi perubahan pada respons hantaran tulangSensitivitas fisiologi tidak berubah, namun bunyi ekstra masuk ke dalam koklea, sehingga terjadi respons ambang dengar hantaran tulang yang lebih rendahBunyi tersebut terhalang keluar dari liang telinga karena tertutup earphone sehingga bunyi akan melewati membran timpani dan masuk ke koklea

EFEK OKLUSIBila telinga yang tidak diperiksa normal atau mengalami tuli sensorineural, maka efek oklusi merupakan faktor yang berpengaruhMasking harus ditambah untuk mengimbangi tekanan bunyi tambahan (efek oklusi) yang dihantarkan ke kokleaFrek. 250 dan 500 Hz ditambah 15 dBFrek. 1000 Hz ditambah 10 dBUntuk frek. 2000 dan 4000 Hz tidak diperlukan tambahan Bila telinga yang tidak diperiksa terdapat A-B gap, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi

Masking awal hantaran tulangMasking awal hantaran tulang adalah 20 dB di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang diperiksaMasking tambahan dibutuhkan untuk mengatasi efek oklusi bila tidak ada A-B gap pada telinga yang tidak diperiksa pada frekuensi 250 Hz dan 500 Hz sebesar 15 dB, serta frek. 1000Hz ditambah 10 dB. Untuk frek. 2000 Hz dan 4000 Hz tidak diperlukanBila ada A-B gap pada telinga yang tidak diperiksa, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi

Level masking tambahan pada hantaran tulangBila dengan masking awal (20 dB, dengan atau tanpa masking tambahan untuk efek oklusi) menyebabkan perubahan ambang dengar 15 dB atau lebih, maka masking tambahan diperlukan

Masking tambahan diberikan sebesar 20 dB

Cara melakukan metoda step masking untuk hantaran tulangKriteria masking hantaran tulang bila ada A-B gap pada telinga yang sedang diperiksaMasking awal adalah 20 dB di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diperiksa. Minimum IA untuk hantaran tulang bernilai nolEfek oklusi diberikan bila tidak ada A-B gap pada telinga yang tidak diperiksa sebesar 15 db untuk frek. 250 dan 500 Hz dan sebesar 10 dB untuk frek. 1000 Hz. Untuk frek. 2000 dan 4000 Hz tidak diperlukan efek oklusiBila telinga yang tidak diperiksa ada A-B gap, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi

Cara melakukan metoda step masking untuk hantaran tulangBila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa setelah menggunakan masking yang sesuai maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya, dan tidak diperlukan tambahan masking lagiNamun bila ada perubahan ambang dengar sebesar 15 db atau lebih, maka diperlukan masking tambahanMasking tambahan yang diberikan sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya

Cara melakukan metoda step masking untuk hantaran tulangBila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yan tidak diperiksa, maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagiNamun bila terjadi perubahan 15 dB atau lebih ketika dilakukan masking tambahan, maka diperlukan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB. Tambahan efek oklusi hanya satu kali

Sebelum MASKING Setelah MASKING

DILEMA MASKINGKondisi dimana metoda masking secara konvensional tidak dapat dilakukan karena perbedaan ambang hantaran udara telinga yang diberi masking dan hantaran tulang di telinga yang sedang diperiksa sedemikian besar sehingga melebihi nilai IA (over masking) Dapat terjadi pada :

1. Tuli konduktif sedang-berat (55-70dB) bilateral 2. Salah satu telinga tuli konduktif sedang-berat, telinga sisi yang lain tuli sensorineural berat 3. Satu telinga tuli konduktif sedang-berat, telinga sisi yang lain tuli campur sedang-berat

DILEMA MASKINGMasking > interaural atenuation (over masking) salah interpertasi stimulus dilema maskingDilema masking dapat terjadi pada pemeriksaan hantaran udara dan hantaran tulangDibutuhkan modifikasi untuk pemeriksaanTes bing, insert, weber audiometrik, SAL(Sensorineural Acuity Level)

Masking > Interaural attenuation

CONTOH DILEMA MASKING

MENGATASI DILEMA MASKING Tergantung pada derajad gangguan pendengaran, kondisi liang telinga dan membrana timpani Tes Bing berdasarkan pada efek oklusi dengan tes Weber secara audiometrikMenggunakan insertphone maskerTes elektroakustik imitans/impedansMetoda Sensorineural Acuity Level (SAL)

MENGATASI DILEMA MASKING

SAL

Prinsip SAL (Ambang N)

Ambang dengarAC (dB)Bone-conducted Masking (dB)N

ACPra maskingACPostmaskingmaksimalBone conducted masking maksimal

DnWhite band noise

AJerger Dn dapat bervariasi sesuai ambang sebelum masking untuk sederhananya cukup gunakan nilai A(ambang AC setelah masking)

SAL pada tuli sensorineural

Ambang dengarAC (dB)Bone-conducted Masking (dB)Bone conducted masking maksimal

ACPra maskingACPostmaskingBone-conducted maksimal

DsnDnL(L + Dsn) Dn = 0

Contoh :AC pra masking = 40 dBAC pasca masking = 60 dBBeda ambang = 20 dBBeda ambang normal = 60 dB(40 + 20) 60 dB = 0 tuli sensorineural ambang 40 dBAmbang setelah masking = ambang normalatau DnDsnLNA

SAL pada tuli konduktif

Ambang dengarAC (dB)Bone-conducted Masking (dB)Bone conducted masking maksimal

ACPra maskingBCsesungguhnyaACpostmaskingGapGapDnDc

Gap = Gap = Dc DnBc sesungguhnya = Ac pra masking gap

atau

BC = ACpra masking (ACpostmasking- A)

ContohAC pra masking 40 dBAC post masking 80 dBBeda ambang normal 60 dBGap = (80-40) 60 = 20 dBBC sesungguhnya = 40 20 dB

PROSEDUR SALPeriksa ambang AC melalui headphoneBeri rangsang suara masking melalui vibrator BC di dahiBerikan rangsang suara masking BC secara terus menerus pada intensitas yang mendekati max output BCPeriksa lagi ambang AC dengan masking BC

PENILAIAN KWALITATIF SALBila ambang AC bergeser setelah pemberian masking melalui hantaran tulang ambang BC dbn (ada komponen konduktif)Bila AC tetap setelah dimasking ambang BC abN (tidak ada AB gap)

Nilai normal SAL ( Stach ) 500 Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hza.Ambang AC : - - - - Ambang BC maks 45 55 60 60b.Ambang AC Mask BC : - - - -c.SAL normal 30 (30) 35 (45) 45 (50) 40 (45)d.Komponen konduktif = ( b-c ) Ambang SAL = ( a-d ) Note : koreksi efek oklusi : + 10 dB : 500 Hz dan 5 dB : 1000 Hz

Nilai normal SAL

Keterangan 500 Hz1000 Hz2000 Hz4000 HzRerata ambang dengar tanpa masking20 dB (+ 5)20 dB (+ 5)15 dB (+ 7)15 dB (+ 5)Ambang dengar dengan masking30 dB (+ 5)45 dB (+ 5)50 dB (+ 5)45 dB (+ 6)Selisih perubahan ambang dengar10 dB 25 dB 35 dB 30 dB

Pasien 1Wanita, 34 thOMSK tipe aman bilateralTelinga berdenging hilang timbul

SAL

Frekuensi 500 HzKa/KiNilai AC sebelum masking (a)6585Masking BC45Nilai AC setelah masking BC (b)7085Nilai normal SAL (c)30Selisih AC setelah masking dengan SAL normal (d = b-c)40 (+10)Nilai SAL pasien (e = a - d)15> 30

Pasien 2Wanita, 20 tahun, pascaoperasi dinding runtuh telinga kanan dengan diagnosis OMSK tipe Bahaya dengan fistel labirinEvaluasi 2 tahun pasca operasiEvaluasi pra operasiEvaluasi 2 tahun pascaoperasi

SAL

Frekuensi 500 Hz1 KHz2 KHz4 KHzKa/KiKa/KiKa/KiKa/KiNilai AC sebelum masking (a)6060806560403045Masking BC45556060Nilai AC setelah masking BC (b)7555807565806580Nilai normal SAL (c)30455045Selisih AC setelah masking dengan SAL normal (d = b-c)45 (+10)30 (+5)15302035Nilai SAL pasien (e = a - d)5> 3045304510 1010

*

Masking untuk Speech Reception Threshold (SRT)Masking untuk SRT mirip dengan prosedur nada murniMinimum IA adalah 45 dB, yaitu selisih antara SRT tanpa masking pada telinga yang diperiksa dengan rata-rata ambang dengar hantaran tulang pada telinga yang tidak diperiksaLevel masking awal adalah 30 dB dengan menggunakan bising berspektrum luasMasking tambahan diberikan sebesar 20 dB

Masking untuk Word Recognation Score (WRS/WDS)Word Recognation tidak mengukur ambang dengar, hanya menggunakan satu level intensitas sajaDigunakan masking bising berspektrum luasLevel masking untuk telinga yang tidak diperiksa adalah Presentation Level(tes ear) 30 dBIni menyakinkan sedikitnya 15 dB lebih besar dari cross over, meskipun bila seseorang mempunyai Min IA (45 dB)Karena EML berdasarkan pada telinga yang diperiksa, dan bukan di atas level telinga yang tidak diperiksa, adanya gangguan konduksi akan mengganggu formula. Kita harus menambahkan masking sesuai dengan besarnya gap

Masking untuk Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)Prinsip masking pad BERA mirip pada behaviour audiometryRangsang click yang digunakan terdiri dari bising berspektrum luasHall menyarankan level IA rutin sebesar 50 dB EML, pada level ini maka masking harus dilakukan bahkan dengan Presentation Level (PL) tertinggi (anggap tidak ada gap pada telinga yang tidak diperiksa)

*