Mastectomie prophylactique chez les patientes mutées
Dr Véronique VAINI COWEN, Polyclinique du Parc Rambot Dr Olivier MARPEAU, Clinique de l’Etoile, Polyclinique du Parc Rambot
Taux de mastectomie bilatérale prophylactique
0
50
100
150
200
250
300
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nombre de MBP
Neuburger et al. BMJ 2013
Mutation BRCA et risque de cancer
Risque BRCA 1 BRCA 2
Cancer du sein (à 70 ans) 40-85 % 40-85 %
Cancer de l’ovaire 20-45 % 10-25 %
Donc risque de cancer à 70 ans = 90 %...
Risque annuel :
Risque annuel BRCA 1 BRCA 2
20-24 ans 0,02 % 0,02 % 25-29 ans 0,11 % 0,12 % 30-34 ans 0,74 % 0,36 % 35-39 ans 1,59 % 0,78 % 40-44 ans 2,92 % 0,91 % 45-49 ans 4,28 % 1,34 % 50-54 ans 2,65 % 1,76 % 55-59 ans 3,01 % 2 % 60-64 ans 2,70 % 2,17 % 65-69 ans 2,96 % 2,38 % Antoniou et al., AmJHumGen2003
2-3 %
Gain en terme de survie ?
Auteur, année Bénéfice en années de vie Schrag et al, 1997 2,9 - 5,3 Grann et al, 1998 2,8 - 3,4 Grann et al, 2000 3,4
Âge mastectomie prophylactique Bénéfice en années de vie
30 ans 2,9 - 5,3 40 ans 2 - 3,7 50 ans 1 – 2,3
Peu de bénéfice si chirurgie tardive
Efficacité - Acceptabilité
Eisinger, JAMA 2000
Autres moyens de prévention
• Hormonothérapie
• Annexectomie bilatérale
• Surveillance et dépistage précoce
Hormonothérapie prophylactique : recommandations 2009
Impact hormonothérapie
Auteur, année Hormonothérapie Réduction risque cancer
Philips et al, 2013 Tamoxifène 60 % Goss et al, 2011 Exemestane 65 % Cuzik et al, 2014 Anastrozole 50 %
Nouvelles recommandations ?
Auteur, année Hormonothérapie Bénéfice en années de vie
Sonnenberg et al, 1993 Tamoxifène 5 ans 1,6 à 2,2
Grann et al, 2000 Tamoxifène Raloxifène
1,6 2,2
Shragg et al, 2000 Tamoxifène 5 ans 0,4 à 1,3
Annexectomie prophylactique
Annexectomie prophylactique et risque de cancer du sein
Rebbeck et al, JNCI 2009 : méta-analyse, 10 études, 1999-2008
Réduction risque cancer du sein = 50 %
Auteur, année Nombre de patientes
suivi Témoin Annexectomie
prophylactique
Rebbeck et al, 2005
462 3 ans 21 % 8 %
Domchek et al, 2010
2482 4 ans 19 % 11 %
Bénéfice en terme de mortalité : 10 % 3 %
Surveillance : recommandations
Complications précoces
Nécrose cutanée Hématome
Sepsis
3 à 15 %
Complications tardives
Coques (20 %) Dégonflage Douleurs Mauvais résultats (30 %)
15 à 30 %
Taux global de réintervention : 64 % à 6,6 ans Arver et al, Ann Surg, 2011
Conséquences psycho-sociales
• Satisfaction esthétique : Frost et al, JAMA, 2000 – Amélioration apparence : 16 % – Sans changement : 58 % – Non satisfaites : 26 %
• Répercussion sur la sexualité : – 6 % des femmes sont très affectées (Hoopwood et al., 2000) – 11 % des femmes se sentent moins attirantes (Brandberg et al.,
2008) – 31,7 % des femmes ressentent des gênes diverses (Metcalfe et
al., 2004)
• Impact sur l’image corporelle, sur « l’estime de soi » – Perte de satisfaction de l’image corporelle : 36 % (Frost et al.,
2000) – Scores de qualité de vie comparable si surveillance (Geiger et al.,
2007)
Vulnérabilité possible à long terme
PLAN CANCER: 2009-2013
MESURE 23:
Développer des prises en charge spécifiques
pour les personnes atteintes de cancers rares ou porteuses de prédispositions génétiques ainsi
que pour les personnes âgées, les enfants et les adolescents.
LES SOURCES DU CONCEPT
• Jeune âge de survenue • La bilatéralité fréquente
• Le type de cancer: BRCA1 : cci ht grade,RH neg, HER2 neg
BRCA 2: grade 2 à 3 , RH pos, CERB2 neg
• La lourdeur de la stratégie de surveillance qui permet un diagnostic précoce mais pas la survenue des cancers
• Chimio-prévention??
MASTECTOMIE PROPHYLACTIQUES
FEMMES MUTÉES BRCA 1
CANCER: La femme de Tom Hanks a dû subir une ablation des seins
Il s’agit d’un choix personnel de la personne porteuse d’une mutation BRCA1/2. La décision de la patiente, qu’elle soit de recourir, ou de ne pas recourir, à la chirurgie prophylactique est
légitime.
Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique
Mastectomie prophylactique bilatérale : taux selon les
pays
Metcalfe IntJCancer 2008
La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes
internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de
mutation génétique.
Toutefois, son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel,
fonctionnel, douloureux sont tels que sa programmation ne peut et ne doit jamais être
réalisée en urgence.
La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par
implant provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolomamelonnaire peut
constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique,
encadrées par une équipe pluridisciplinaire.
Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de
l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel).
Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord professionnel). On veillera à ce qu’une
période de réflexion pour la patiente soit respectée.
Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique
ÉTUDES CLINIQUES SUR L’EFFICACITE DE LA MP
• Etudes observationnelles, rétrospectives ou prospectives non randomisées
• Biais statistiques • Etude princeps: Hartmann NEJM 1999 cohorte rétrospective de 639 p de 1960 à 1993. 2/3 ht risque 1/3 risque modéré 90 % de réduction de cancers du sein/ pop témoin Bénéfice en survie inconnu
Efficacité des mastectomies
prophylactiques Étude prospective hollandaise Meijers-Heijboers et al. NEJM 2001 « Breast cancer after prophylactic bilateral masectomy in women
with BRCA1 and BRACA2 mutation » 139 femmes mutées non atteintes au début de l’étude : - 76 ont choisi une mastectomie totale bilatérale - 63 ont opté pour une surveillance (examen clinique semestriel,
mammographie + ou – IRM annuelle. Suivi moyen : 3 ans Aucun cancer chez les femmes opérées 8 cancers diagnostiqués chez les femmes surveillées. (incidence attendue)
Efficacité de la mammectomie
prophylactique bilatérale Meijers-Heijboer et al : N Engl J Med. 2001 Jul 19;345(3): 159-64 Seule étude prospective - 139 patientes avec mutation BRCA1/2 - 76 mammectomies totales et 63 patientes avec surveillance Résultats : - Suivi moyen de 3 ans - Groupe mammectomie bilatérale : 0 cancer - Groupe surveillance : 8 cancers P = 0,003 (IC 95 % :0-0,36) 1 décès parmi les 8 cancers.
Mammectomie Surveillance BRCA1 84 % 89 % BRCA2 16 % 11 %
À noter 58 % avec mammectomie et 38 % avec surveillance ont eu une ovariectomie prophylactique
Cancer du sein après MP
Étude PROSE (11 centres) 483 BRCA12 105 MP âge moyen 38 ans
378 contrôles Suivi 6 ans
Cancer du sein : 2 % groupe MP
49 % groupe contrôle
Réduction risque 90 %
Rebbeck. JCO 2004
Recommandations des experts pour la pratique de la mammectomie
prophylactique (MP) avant 2005
- Pas de MP avant 30 ans ou si risque de cancer du sein < 20 %
- MP envisageable mais non recommandée en cas de syndrome sein pur ou sein/ovaire si une mutation est prouvée
par la biologie ou si le risque de cancer du sein est > 60 %
- MP controlatérale envisageable : en cas d’antécédent personnel de cancer du sein unilatéral et si le pronostic en est
considéré comme favorable
Recommandations des experts pour la pratique de la mammectomie prophylactique (MP) en 2005
- Indication pluridisciplinaire - Espérance de vie importante (bénéfice significatif)
- Reconstruction mammaire (immédiate) systématiquement proposée
- Mammectomie prophylactique recommandée si compatibilité avec qualité de vie
- Information complète : avantages, risques, alternatives, complications ++++
- Délai de réflexion (3 à 6 mois) - Consultation/psychologue
- Suivi clinique et psychologique
La décision d’une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des
différentes possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, les différentes techniques
de reconstruction) (accord professionnel).
Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique
Mastectomie prophylactique :
Techniques Chirurgicales
Techniques chirurgicales
- Mastect totale - Pas de geste axillaire - Conservation peau PAM - Reconstruction
immédiate
Conséquences de la mammectomie prophylactique
Masectomie ablation des PAM
Mastectomie prophylactique
Risque KS : 40-80 % ! < 5 %
Reconstruction complexe : - Plusieurs temps opératoires
- Complications possibles
Opérateurs spécialisés chirurgie prophylactique
Mastectomie prophylactique : Conclusions
- Réduction risque cancer du sein - Réduction mortalité estimée 2 % à 10 ans - Acceptabilité ? - Âge ? - Séquelles +++
! Alternatives ?