Médiastinite après chirurgie cardiaque
Mediastinitis after cardiac surgery
M. Ait Houssa*, A. Abdou*, F. Nya*, S. Seghrouchni*, M. Bamous*, N. Atmani*, S.
Belouize*, Y. Moutakiallah*, GA. Hatim*, M. Elouanass**, A. Boulahya*.
* service de chirurgie cardiaque
** Laboratoire de bactériologie
Hôpital militaire d’Instruction Mohamed V – Rabat. Maroc- Faculté de Médecine et de
Pharmacie de Rabat- Université Mohamed V Souissi.
Auteur correspondant :
Mahdi AIT HOUSSA
Email : [email protected]
Adresse : service de chirurgie cardiaque, Hôpital militaire d’instruction Mohamed V,
Hay Riad 10100, Rabat, MAROC
RESUME :
Objectif :
Etudier la prévalence de la médiastinite, le profil bactériologique et les modalités de prise en
charge.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 22 cas de médiastinite survenue dans les suites
d’une intervention chirurgicale à cœur ouvert durant une période de 17 ans. Le diagnostic a
été fait selon les critères de CDC « center of disease control ».
Tous les patients ont été repris au bloc opératoire et traités par la technique d’irrigation-
drainage. L’antibiothérapie a été adaptée au germe en cause
Résultats :
22 patients adultes dont 5 femmes avaient développés une médiastinite parmi 2394
circulations extracorporelles (CEC) réalisées entre Janvier 1994 et Décembre 2011 soit une
prévalence 0,9%. 15 patients étaient des coronariens. L’âge moyen était de 61.7±12 ans. La
mortalité hospitalière était de 22.7% (5/22). Le délai moyen séparant l’intervention
chirurgicale à cœur ouvert et la survenue de la médiastinite était de 19±8.2 jours. Le
staphylocoque était le principal germe en cause : Staphylocoque coagulase négative 8 cas
(36.4%), le staphylocoque aureus 4 cas (18.2%) et le staphylocoque épidermidis 3 cas
(13.6%).
Conclusion :
La médiastinite reste une complication redoutable de la chirurgie cardiaque à cœur ouvert
avec un taux de mortalité élevé malgré le traitement. Le meilleur traitement reste préventif par
le contrôle des facteurs de risque.
Mots clés : Chirurgie cardiaque, médiastinite, irrigation-drainage.
ABSTRACT :
Objective
The aim of the present study is to evaluate incidence of mediastinitis, describe the
microbiological etiology and treatment approach.
Material and methods:
The records of 22 consecutive adult patients who developed mediastinitis after cardiac
surgery during 17 years were retrospectively reviewed. The diagnosis of mediastinitis was
established according to the center for disease control and prevention notification criteria:
All patients received intravenous antibiotics since the diagnosis was established. Sternal
debridement was performed and the sternum was closed and the irrigation system was placed.
Results :
Postoperative mediastinitis was identified in 22 adult patients of over 17 years among 2394
extracorporeal circulations (0,9%). 15 patients (68%) suffered from coronary disease. The
mean age was 61.7±12 years. The mean Interval from operation to the development of
mediastinitis was 19±8.2 days. The hospital mortality was 22.7% (5/22). Staphylococcus was
frequently isolated: coagulase negative, staphylococcus was isolated in 36.4% (8cases),
staphylococcus aureus in 18.2% (4cases) and epidermidis staphylococcus in 13.6% (3cases).
Conclusion:
Mediastinitis following sternotomy remains a devastating complication of open heart surgery
and is associated with significant hospital mortality despite treatment. The efficacy treatment
should be considered for strategies to minimize the risk factors impact
Key words: Cardiac surgery, mediastinitis, closed chest irrigation.
Introduction :
Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge du patient en chirurgie cardiaque, la
médiastinite reste une complication gravissime et redoutable. C’est une infection nosocomiale
du site opératoire (ISO) dont l’incidence varie selon les séries publiés variant entre 0.4 à 8%
mais cette incidence est délimitée entre 0.5% et 3% [1, 2,3]. Elle est associée à un taux de
mortalité oscillant entre 20% et 50% en raison d’un retard diagnostic et thérapeutique. La
prise en charge nécessite une collaboration pluridisciplinaire associant 3 axes systémiques : la
réanimation, l’antibiothérapie et la chirurgie.
Cette prise en charge est souvent lourde et coûteuse avec un impact direct sur l’économie
budgétaire des services concernés [4,5]. Le coût d’hospitalisation total est 3 fois supérieur à
celui d’une hospitalisation classique l’étiologie est complexe mais les germes les plus
fréquemment en cause sont les staphylocoques. C’est aussi un problème de prévention
soulignant la nécessité d’une bonne connaissance des facteurs de risque [6].
Matériel et méthodes :
Le nombre total des patients présentant une médiastinite était de 26 malades dont 22
traités par la méthode de lavage – drainage et 4 autres par le drainage continu aspiratif aux
drains de redon. Cette dernière méthode a été adoptée par notre service depuis janvier 2010.
Le faible nombre de patients traités par cette technique ne permet pas de réaliser une étude
comparative et sont également exclus pour l’homogénéité de l’étude.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 22 cas de médiastinite diagnostiqués et traités
dans les suites d’une chirurgie cardiaque à cœur ouvert.
Les informations colligées et étudiées dans notre étude étaient :
- les données démographiques des patients.
- Les données opératoires lors de la première intervention chirurgicale.
- Le délai séparent l’intervention chirurgicale à cœur ouvert et la survenue de la
médiastinite et données relatives à la reprise pour médiastinite.
Ont été inclus tous les patients ayant présenté une médiastinite documentée.
Le diagnostic de médiastinite a été retenu devant :
- issue du pus de la plaie sternale (Figure 1).
- Une infection de la plaie sternale responsable d’une ostéomyélite avec désunion
sternale.
- La présence d’une infection du site opératoire à laquelle était associée au moins un des
signes suivants définis par la CDC : « center of disease control » [7].
. Isolement d’un germe à partir d’un prélèvement médiastinal (liquide ou tissu)
. Évidence de médiastinite constatée à la réexportation chirurgicale, douleur
thoracique instabilité sternale ou fièvre (≥38°c) et hémoculture positive.
Ont été exclus : les patients ayant une médiastinite traités par méthode de drainage continu
aspiratif aux drains de redon. Les patients âgés de moins de 18 ans, les patients ayant fait une
infection de la plaie mais qui reste superficielle confinée à la peau et au tissu sous-cutané
(rougeur, collections, désunion) mais le sternum reste stable et indolore à la palpation bi-
manuelle.
L’ensemble des patients a bénéficié d’une prise en charge médicale et chirurgicale
standardisée selon le protocole du service.
L’intervention chirurgicale consistait en une exploration médiastinale par sternotomie sous
anesthésie générale dans un délai de moins de 24 heures. La sternotomie était totalement
reprise, un curetage des dépôts de fibrine était réalisé associé à un parage de la peau et des
tissus sous-cutanés. Des prélèvements bactériologiques multiples étaient réalisés. Les zones
non vascularisées du sternum étaient réséquées. Enfin la cavité péricardique et la région
médiastinale étaient abondamment nettoyées et irriguées avec une solution bétadinée (10%).
Les drains pour le drainage et l’irrigation étaient mis en place puis la synthèse du sternum
était effectuée et le thorax fermé en un seul temps.
La technique d’irrigation-drainage était pratiquée chez tous les patients. Elle était
immédiatement débutée avec du sérum physiologique bétadinée. (50 ml de bétadine* pour
500ml du sérum physiologique). Le débit d’irrigation était 1 à 1.5l / 8 heures. L’irrigation
était poursuivie plusieurs jours (7à10 jours en moyenne) avec une surveillance clinique et
biologique basée sur :
- La température du patient, l’état de la cicatrice sternale, le bilan entrées/ sorties
rigoureux permettant d’éviter une tamponnade.
Les conditions permettant d’arrêter l’irrigation-drainage étaient : le patient ne présente pas de
signe local ou général de sepsis et les prélèvements du drainage réalisés de manière itérative
devraient être stériles.
L’irrigation était alors arrêtée et les drains étaient mis en aspiration pendant 48 heures puis
étaient retirés.
La prise en charge médicale comprenait la mise en route d’une antibiothérapie probabiliste
précoce dès que le diagnostic était posé et les prélèvements faits. Le protocole adopté par le
service consistait en une antibiothérapie à large spectre associant initialement la vancomycine
ou une céphalosporine avec aminoside ou une fluoroquinolone.
La réanimation consistait en une prise en charge des défaillances d’organes (si elles existent),
une correction des troubles hydro-électrolytiques et un apport nutritionnel correct.
Analyse statistique
Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel SPSS 11.5. Les variables
continues étaient exprimées en moyenne ± écart-type ou en médiane. Les variables
qualitatives étaient exprimées en effectif ou en pourcentage.
Résultats :
1- Données de la première intervention : (Tableau I)
Durant une période de 17 ans allant de Janvier 1994 à Décembre 2011, 2394 patients adultes
avaient bénéficié d’une chirurgie cardiaque à cœur ouvert. Parmi eux, 22 avaient fait une
médiastinite documentée, soit une prévalence de 0,9%.
Sur ces 22 cas, on note une prédominance masculine. 17 hommes / 5 femmes. L’âge moyen
était de 61.7 ± 12 ans.
La pathologie cardiaque ayant justifié la chirurgie était : une coronaropathie chez 15 patients
(68.2%), une valvulopathie chez 4 patients (18.2%), une association valvulopathie +
coronaropathie chez 2 patients (9.1%) et un cas de myxome invasif de l’oreillette gauche. Les
principales comorbidités associées sont résumées dans le tableau 1 :
11 patients étaient diabétiques (50%), 5 patients avaient une artériopathie périphérique, 9
étaient des tabagiques chroniques, 4 étaient obèses et un patient était insuffisant rénal dialysé.
2 patients étaient déjà opérés à cœur ouvert dans la passé.
La chirurgie à cœur ouvert a été réalisée en urgence chez 2 patients. La durée moyenne de la
circulation extracorporelle (CEC) était de 140.5±41 minutes et chez 6 patients (27.2%) la
durée de la CEC était ≥ 3 heures et chez 12 patients (54.5%), l’intervention chirurgicale a
duré plus de 5 heures. La médiane de ventilation était de 18 heures (11-63.7 heures) et 7
patients (31.8%) étaient ventilés plus de 48 heures. La médiane de séjour en réanimation était
de 72 heures (47-240 heures). 3 patients étaient repris pour saignement et 14 patients (63.6%)
étaient transfusés.
2- Données relatives à la médiastinite : (Tableau II)
Le délai de séjour préopératoire avant la première intervention était de 22.2±10.1 jours (2-45
jours) et le délai moyen de survenue de la médiastinite était de 19±8.2 jours (5-35 jours).
Le staphylocoque a été identifié chez 10 patients (63,6%), les bacilles gram négatif dans 6 cas
(27.2%), chez 4 patients les 2 germes ont été identifiés dans les prélèvements du site
opératoire et la culture a été négative chez 2 patients. Les différentes souches sélectionnées
sont résumées dans le diagramme (Figure 2).
Selon la classification d’EL OAKLEY [8], les médiastinites sont réparties comme suit :
Type I : 4 cas (18%), Type III A : 7 cas (31.8%), Type III B : 8 cas (36.3%) et un cas de Type
IV (4.5%).
2 patients avaient une autre infection associée.
La durée moyenne du traitement antibiotique était de 24,4±8,1 jours et la durée moyenne
d’hospitalisation postopératoire était de 44.85±18 jours. Le taux de mortalité inhérent à la
médiastinite était de 22.7% (5/22). Les causes du décès étaient : rupture de l’oreillette droite
(1cas), rupture du ventricule droit (1 cas), trouble de rythme grave chez un patient dialysé et 2
cas de sepsis sévère non contrôlé aboutissant à une défaillance multiviscérale.
Discussion :
L’abord du médiastin antérieur via une sternotomie longitudinale et son ostéosynthèse
par des fils métalliques à la fin de l’intervention a été décrit la première fois par MILTON en
1897, et représente actuellement la voie d’abord la plus utilisée en chirurgie cardiaque.
L’infection du site opératoire avec développement de médiastinite associée ou non à une
ostéomyélite sternale est une complication redoutable de la chirurgie cardiaque. Elle est
entachée d’une mortalité non négligeable, un surcoût relatif à une hospitalisation longue avec
des retombées économiques lourdes et un impact sur la vie socioprofessionnelle chez les
survivants.
En dépit des progrès indiscutables en matière d’antibioprophylaxie et l’amélioration des
protocoles opératoires (mesures préventives, techniques chirurgicales), le traitement de la
médiastinite demeure un défi à différents niveaux.
Le mécanisme physiopathologique à l’origine de la médiastinite est complexe et
multifactoriel. Certaines théories incriminent l’instabilité du sternum due à une ostéosynthèse
insuffisante entraînant une déhiscence puis une surinfection de la plaie. D’autres théories
mettent cette complication sur le compte d’une ostéomyélite locale d’origine ischémique
suivie d’une nécrose des berges, perte des films métalliques puis colonisation bactérienne du
site opératoire (12). L’incidence de la médiastinite dans notre série était de 0,9%. Les séries
les plus récentes relatent une incidence variant de 0.25 à 2.9% [9-10].
L’inexactitude de l’épidémiologie des médiastinites postopératoires et en grande partie
expliquée par le fait que la définition retenue est différente d’un auteur à l’autre.
Globalement cette incidence oscille entre 1 à 3% avec des écarts importants [11].
La médiastinite complique préférentiellement la chirurgie des artères coronaires et survient
entre le 4eme jour et la 4eme semaine. Dans notre série, le délai de survenue était en moyenne
de 19 ± 8.2 jours et 17/22 (77.2 %) des patients étaient des coronariens.
Les patients traités pour médiastinite dans les suites d’une chirurgie à cœur ouvert ont une
morbi-mortalité élevée que ceux n’ayant pas développé cette complication infectieuse (21).
La mortalité dans notre série était de 22.6% ; taux proche de celui retrouvé par
Trouillet (20.3%) [12]. Dans certaines séries, la mortalité liée à la médiastinite est plus faible
à 1.1% pour Johan Sjogren [13], 1.4% pour Marisa De Feo [14]. Inversement, d’autres auteurs
rapportent un taux de mortalité plus élevé variant de 15 à 47% [15,16,17].
Le profil microbiologique des germes en cause est largement dominé par le staphylocoque
d’après les études publiées. Dans notre série, le staphylocoque a été isolé chez 14 patients, les
bacilles gram négatif chez 12 patients montrant la montée en puissance des bacilles gram
négatif.
La médiastinite post-cardiotomie survient généralement sur un terrain prédisposant. Plusieurs
facteurs de risque ont été incriminés et sont répartis en trois types [10,16,18]. Certains
facteurs sont liés aux patients, d’autres liés à l’intervention chirurgicale et d’autres sont liés à
l’environnement.
Dans notre série, la moitié des patients était diabétiques, 4 étaient obèses ,15 étaient
coronariens et 9 étaient des tabagiques. Dans l’étude de Barros de Oliviera [16], les
diabétiques étaient 2.7 fois exposés à la médiastinite et les tabagiques 2.1 fois. Dans la série
de Saad Abboud [10], le tabac est associé à la médiastinite dans 3.3 fois. Plusieurs études
incriminent aussi l’obésité et le patient obèse est 3 fois plus exposé à développer une
médiastinite que le patient non obèse [6, 9]. Ceci est lié aux contraintes mécaniques élevées
au niveau du site d’ostéosynthèse sternale ainsi qu’une altération de la cicatrisation et des
concentrations d’antibiotiques anormalement basses due à une mauvaise pénétration dans les
tissus adipeux.
La technique de prélèvement de l’artère mammaire a fait également l’objet de plusieurs
études. Divers travaux publiés ont trouvé que le prélèvement de l’artère mammaire interne de
manière squeletisée ne compromet pas la vascularisation artérielle de sternum et permet de
diminuer de manière significative l’incidence des infections sternales postopératoires [19].
Kamiya [20] a démontré que la saturation en O2 et le débit sanguin dans la microcirculation
du sternum étaient nettement meilleurs en cas de prélèvement squeletisé de l’artère mammaire
interne comparé au prélèvement pédiculé.
L’usage des deux artères mammaires expose également au risque du médiastinite avec une
incidence variant de 1.3 à 4.7% [21]. Chez le patient diabétique cette incidence est supérieure
à 9.3% [16]. Une CEC longue expose également au risque de médiastinite en raison des
phénomènes inflammatoires exacerbés et une baisse de l’immunité . Dans notre série, la durée
de la CEC était supérieure à 3 heures chez 6 patients et l’intervention chirurgicale a duré plus
de 5 heures chez la moitié des patients. Ces deux facteurs ont été rapportés par Boeken [22].
La gravité de la médiastinite dans les suites d’une chirurgie à cœur ouvert impose des mesures
préventives et une meilleure connaissance des facteurs de risque de sa survenue [23,24]. Dans
une revue de littérature récente [21], et en analysant 42 études, le diabète et l’obésité figurent
comme les principaux facteurs de risque de médiastinite. A coté des facteurs de risque
traditionnels, une attente préopératoire prolongée expose à la médiastinite et augmente ce
risque de 15% d’après Wai sang [25]. Le délai moyen de séjour dans notre série est long
22.2+/-10j qui est en accord avec la littérature. Contrairement aux propositions d’EL Oakley
[8], nous avons adopté la technique d’irrigation-drainage à thorax fermé en raison de sa
simplicité et de son efficacité. La technique de fermeture en deux temps ou à thorax ouvert est
indiquée lorsque le sternum n’est plus viable et complètement détruit par l’infection avec
sepsis sévère. La fermeture est proposée après quelques jours et nécessite une plastie
musculaire.
D’autres techniques ont été mises au point avec des résultats encouragent. Le vacuum assisted
closure ou VAC ou aspiration sous pression négative, assure par un drainage actif un rôle
anti-infectieux local et accélère la cicatrisation de la plaie opératoire. Johan Sjogren [13]
rapporte un taux de mortalité à 30 jours de 1.1% chez 176 patients traités par cette technique.
Ces données sont réconfortées par les résultats de Marisa De Feo [14].
Conclusion :
En dépit des progrès thérapeutiques indiscutables de la prise en charge du patient en
chirurgie cardiaque, la médiastinite reste une infection nosocomiale redoutable. La clé de sa
prévention impose une connaissance approfondie des facteurs de risque afin de pouvoir les
contrôlés [23, 24].
Limite de l’étude : il s’agit d’une étude rétrospective à échantillon réduit ce qui ne permet
pas l’analyse des facteurs prédictifs de médiastinite
Tableau I : Données démographiques
Variable Patient (n=22)
Age (année)
Sexe femme/homme
Poids (Kg)
Taille (m)
IMC (Kg/m²)
RCT
NYHA I-II
NYHA III- IV
Diabète
Tabagisme
BPCO
HTA
Obésité (IMC>30Kg/m²)
Insuffisance rénale
Chirurgie rédux
Artériopathie périphérique
ACFA
FR (%)
FE(%)
Euroscore
Type de pathologie :
- Coronaire
- Valvulaire
- Coronaropathie+valvulopathie
- Myxome
61.7±12
5/17
72.3±14
1.7±0.7
24.2±3.6
0.53±0.05
15 (68%)
7 (32%)
11 (50%)
9 (41%)
2 (9.1%)
7 (32%)
4 (18%)
1 (4.5%)
2 (9.1%)
5 (22.7%)
3 (13.6%)
26±6.9
52.3±11.4
7.4±9.2
15 (68.2%)
4 (18.2%)
2 (9.1%)
1 (4.5%)
IMC : Index de masse corporelle, RCT : Rapport cardiothoracique, BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive, ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire, FR : Fraction de raccourcissement, FE : Fraction d’éjection
Tableau II : Données opératoires
Variable Patients (n=22) 1ere intervention chirurgicale : chirurgie urgente durée de CEC (min) durée de clampage aortique (min) durée de VA (heure) nombre de patients ventilés≥48 heures durée de séjour en réanimation (heure) saignement total/24 heures (ml) reprise chirurgicale transfusion inotropes BCPIA Geste chirurgical :
- pontages coronaires - pontage coronaire+RVA - pontage coronaire+DRV - RVM - RVM+PT - RVA
Greffons utilisés : - 1 AMI - 2 AMI - VSI
Reprise pour médiastinite : Durée de séjour préopératoire (jours) Délai de survenue (jours) Infection associée (%) Germe en cause :
- Staphylocoque - Bacilles Gram Négative - inconnu
- Durée de traitement antibiotique - Mortalité
2 (9%)
140.5±41 78.5±23.9
18.5 (11-63.75) 7 (31.8%)
72 (47-240) 931.6±654 3 (13.6%) 13 (59%)
12 (54.5%) 4 (18.2%)
15 (68.2%) 1 (4.5%) 1 (4.5%) 2 (9.1%) 2 (9.1%) 1 (4.5%)
15 (68.2%) 2 (9.1%)
16 (72.7%)
22.2±10.1 19±8.2
4 (18.2%)
14 (63,6%) 6 (27,2%) 2 (9,1%) 24,4±8,1 5(22,7%)
CEC : Circulation extra-corporelle, VA : ventilation assistée, BCPIA : ballon de contre pulsion intra-aortique, RVA : remplacement valvulaire aortique, DRV : double remplacement valvulaire, RVM : remplacement valvulaire mitrale, PT : plastie tricuspide, AMI : artère mammaire interne, VSI : veine saphène interne
1. KirmaniBH,MazharK,SalehHZ,WardAN,ShawM,FabriBM,etal.ExternalvalidityoftheSociety of Thoracic Surgeons risk stratification tool for deep sternalwound infection aftercardiacsurgeryinaUKpopulation.InteractCardiovascThoracSurg.2013;17:479–484.
2. KubotaH,MiyataH,MotomuraN,OnoM,TakamotoS,HariiK,etal.Deep sternalwoundinfectionaftercardiacsurgery.JCardiothoracSurg.2013;8:132.
3. Morisaki A, HosonoM, Sasaki Y, et al. Evaluation of risk factors for hospitalmortality andcurrent treatment for poststernotomy mediastinitis. Gen Thorac Cardiovasc Surg2011;59:261-7.
4. JangYJ,ParkMC,ParkDH,LimH,KimJH,LeeIJ.Immediatedebridementandreconstructionwith a pectoralis major muscle flap for poststernotomy mediastinitis. Arch Plast Surg2012;39:36-41.
5. FlorosP,SawhneyR,VrtikM,etal.Riskfactorsandmanagementapproachfordeepsternalwound infection after cardiac surgery at a tertiary medical centre. Heart Lung Circ2011;20:712-7.
6. SimekM,MolitorM, KalabM, Tobbia P, LonskyV. Current challenges in the treatment ofdeep sternal wound infection following cardiac surgery. In: Aronow WS, editor. Arterybypass.Rijeka:InTech;2013.p.493-535.
7. HoranTC,AndrusM,DudeckMA.CDC/NHSNsurveillancedefinitionofhealthcare-associatedinfection and criteria for specific typesof infections in the acute care setting. Am J InfectControl.2008;36:309-332.
8. El Oakley RM,Wright JE. Postoperativemediastinitis: classification andmanagement. AnnThoracSurg.1996;61:1030-6.
9. EklundAM,LytikainenO,KlemetsP,HuotariK,AnttilaVJ,WerkkalaKA,etal.Mediastinitisaftermorethan10000cardiacsurgicalprocedures.AnnThoracSurg.2006;82:1784-9.
10. Abboud CS, Wey SB, Baltar VT. Risk factors for médiastinites after cardiac surgery. AnnThoracSurg.2004;77:676-83.
11. Morisaki A, HosonoM, Sasaki Y, et al. Evaluation of risk factors for hospitalmortality andcurrent treatment for post sternotomy mediastinitis. Gen Thorac Cardiovasc Surg2011;59:261-7.
12. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, Bors V, Chastre J, Gandjbakhch I, et al. Acute poststernotomy mediastinitismanaged with debridement and closed-drainage aspiration : factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129:518-24.
13. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J, Lindstedt S, Nozohoor S, Ingemansson R. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infection. Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:117-20.
14. De Feo M, Alessandro Della C, Vicchio M, Pirozzi F, Nappi G, Cotruto M. Is Post-sternotomy médiastinites still devastating? Tex Heart Inst J. 2011;38(4):375-80.
15. Megdanz EH, Bodanese LC, Guaragna JC, Albuquerque LC, Martins V, Minossi SD, Piccoli JCE, Goldani MA. Risk score elaboration for médiastinites after coronary artery bypass grafting. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):154-59.
16. Barros de Oliveira MP, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, Rueda FG, Lima RC. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(1):27-35.
17. Tiveron MG, Fiorelli AI, Moeller Mota E, Vilca Mejia OA, Almeida Brandao CM, Dallan LAO, Pomerantzeff PAM, Stolf Noedir AG. Preoperative risk factors for mediastinitis after cardiac surgery: Assessment of 2 768 patients. Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):203-10.
18. Tiveron MG, Fiorelli AI, Moeller Mota E, Vilca Mejia OA, Almeida Brandao CM, Dallan LAO, Pomerantzeff PAM, Stolf Noedir AG. Preoperative risk factors for mediastinitis after cardiac surgery: Assessment of 2 768 patients. Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):203-10.
19. Saso S, James D, Vecht JA, Kidher E, Kokotsakis J, Malinovski V, et al. Effect of skeletonization of the internal thoracic artery for coronary revascularization on the incidence of sternal wound infection. Ann Thorac Surg. 2010;89(2):661-70.
20. Kamiya H, Akhyari P, Martens A, Karck M, Haverich A, Lichtenberg A. Sternal microcirculation after skeletonized versus pidecled harvesting of the internal thoracic artery: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135(1):32-7.
21. Bryan CS, YarbroughWM. Preventing deep wound infection after coronary artery bypassgrafting.TexHeartInstJ2013;40(2):125-39.
22. Boeken U, Eisner J, Feindt P, Petzold TH, Schulte HD, Gams E, Does the time of resternotomie for bleeding have any influence on the incidence of sternal infections, septic courses or further complications? Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49(1):45-48.
23. Lepelletier D, Bourigault C, Roussel JC, et al. Epidemiology and prevention of surgical siteinfectionaftercardiacsurgery.MedMalInfect.2013;43:403-9.
24. RebmannT,KohutK.Preventingmediastinitissurgicalsiteinfections:executivesummaryofthe association for professionals in infection control andepidemiology’s elimination guide.AmJInfectcontrol.2011;39:529-31.
25. WaiSangSL,ChaturvediR,AlamAetal.Preoperativehospitallengthofstayasamodifiablerisk factor for mediastinitis after cardiac surgery. Journal of cardiothoracic surgery.2013,8:45.