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Medicina A. Módulo de Nefrología 2014.Clase: Infecciones urinarias.
• Infecciones urinarias bajas. Clasificación. Cuadro clínico.
Estudio.• Infecciones urinarias altas. Clasificación- Cuadro clínico.
Estudio.
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Infecciones urinarias bajas (IUB).
• Bacteriuria asintomática.• Cistitis aguda no complicada. • Cistitis aguda recurrente en la mujer. • Cistitis aguda complicada.• Bacteriuria asociada a sonda (catéter).• Síndrome uretral agudo.• Prostatitis /epididimitis.
(Whashington Manual, 2010).
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Incidencia.
• En la población de mujeres jóvenes la incidencia de la cistitis aguda es de 0.5 a 0.7 episodios por año.
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Patogenia.
• Colonización del introito vaginal por flora fecal.
• Ascenso por vía uretral hasta la vejiga.
• Microbiología: gérmenes gram negativos (E. coli 85%)
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Entrevista clínica.
• Cronología de los síntomas (en especial de la disuria).
• Síntomas asociados (vaginales).• Descartar IU complicada. • Episodios anteriores de IU.• Actividad sexual. • Uso de sondas y/o procedimientos urológicos.
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Entrevista (II).
• Inicialmente debe descartarse que la disuria aguda no sea consecuencia de una vulvovaginitis o de un herpes genital (10% de los casos).
• En la mujer, la coexistencia de disuria + polaquiuria sin síntomas vaginales indica IU con una probabilidad del 80%.
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Manifestaciones clínicas.
• Síntomas urinarios bajos: disuria – polaquiuria (urgencia / frecuencia) – dolor suprapúbico.
• No suele haber fiebre.
• A veces hay hematuria macroscópica.
• En niños y ancianos las manifestaciones pueden ser mínimas.
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Examen físico básico.
• Temperatura corporal.
• Examen abdominal.
• Puño-percusión lumbar.
• Examen pelviano ante síntomas vaginales.
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Estudios complementarios.
• Leucocitos en orina (examen microscópico o con recuento por cámara).
• Tinción Gram de orina (casos especiales)
• Tira reactiva (tiene baja sensibilidad).
• Urocultivo (no siempre es necesario).
• Estudios por imágenes: no son de rutina.
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Análisis de orina:
“Piuria”: > 10 leucocitos por campo de gran aumento o por mL (recuento en cámara).
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Urocultivo (I).
Indicaciones para solicitarlo en una IU baja:
1. Sospecha de IU complicada.2. Síntomas persistentes. 3. IU recurrente.
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Urocultivo (II).
• Recomendaciones para la recolección y procesamiento de la muestra: Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la infección del tracto urinario (Rev. Panamericana de Infectología, 2007; 9(4): 50-64.
• Urocultivo positivo: ≥ 10(3) UFC / mL .
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Diagnóstico diferencial.
• Vaginitis.• Uretritis.• Prostatitis aguda. • Anormalidades anatómicas uretrales.• Síndrome de vejiga dolorosa.• Enfermedad inflamatoria pelviana.
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Importante:
• El hallazgo de bacteriuria asintomática no tiene gran significado clínico salvo en embarazadas o en pacientes que aguardan un procedimiento urológico invasivo.
• La presencia de disuria sin bacteriuria en sujetos sexualmente activos obliga a descartar la presencia de una infección de transmisión sexual.
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IU baja complicada.
Cualquier IUB asociada a las siguientes condiciones:
• Diabetes• Embarazo• Inmunosupresión. • Antecedentes de pielonefritis en el último año. • Duración de los síntomas mayor a 7 días.• Insuficiencia renal.• Obstrucción urinaria.• Anormalidades anatómicas o funcionales del árbol urinario. • Sonda urinaria, stent, nefrostomía, instrumentalización urológica reciente.• Infección adquirida en el hospital. • Micro-organismo resistente.• Antecedente de infección urinaria en la infancia.
(UpToDateUpToDate, 2014).
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Pielonefritis aguda.
• Mecanismo patogénico más frecuente: infección ascendente del tracto urinario.
• Factores predisponentes: diabetes, embarazo, obstruccuón urinaria.
• Con menor frecuencia se origina por vía hematógena.
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Pielonefritis aguda: manifestaciones clínicas.
• Fiebre, escalofríos, malestar general.• Náuseas, vómitos. • Dolor en la zona lumbar.• Síntomas urinarios bajos (pueden faltar).• Pielonefritis “oculta”: un tercio de los pacientes
tiene únicamente síntomas de IU baja. • Manifestaciones graves: sepsis, shock, falla renal
aguda.
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Pielonefritis aguda: examen físico.
• Evaluación cardiovascular y respiratoria (descartar sepsis).
• Examen abdominal completo.• Puñopercusión lumbar.
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Complicaciones de la pielonefritis aguda.
• Absceso perirrenal. • Absceso renal corticomedular • Pielonefritos enfisematosa.• Necrosis papilar.
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Estudios complementarios.
• Análisis de sangre. • Examen de orina (siempre). • Urocultivo (siempre).
• Estudios por imágenes (algunos casos).
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Urocultivo en la pielonefritis aguda:
Recuento ≥ 10 (4) UFC / mL.
(Sensibilidad de 90 %).
(Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la infección del tracto urinario).
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Indicaciones de estudios por imágenes en la
pielonefritis aguda.
• Pacientes con síntomas que persisten luego de 48 – 72 hs de tratamiento antibiótico apropiado.
• Pacientes con cólicos renales o antecedentes de gravedad (litiasis renal, diabetes, inmunosuprimidos, etc.).
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TAC renal.
Sin contraste IV: Estudio de elección para detectar las complicaciones de la pielonefritis y/o para descartar la
existencia de litiasis, obstrucción o hemorragia.