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MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL
AZARINGRID JOHANA MUÑOZ PARRARESIDENTE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
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OBJETIVOS
• Concientizar acerca de la importancia de la medicina perioperatoria.
• Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico.
• Detectar los pacientes que se benefician de una optimización prequirúrgica.
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INTRODUCCIÓN
• Morbilidad quirúrgica es problema de salud pública mundial.
• >230 millones de procedimientos• Mortalidad 0.4 % - 0.8%• Morbilidad : 3 – 17 %• Traduce menor sobrevida a largo plazo
Anesthesia y analgesia, abril, 2011
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POR QUE ES IMPORTANTE?
• Direcciona el cuidado del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.
• 80% muertes en POP se atribuyen a condiciones médicas subyacentes
• El número de procedimientos cancelados el día de la cirugía han disminuido marcadamente.
• 50% condiciones no estudiadas suficientemente antes de la cirugía.
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CASO CLINICO• MUJER 71 AÑOS• Urgencias: fractura de cadera• Historia de:
– COPD– HTA– DM TIPO 2 – ERC– DISLIPIDEMIA– ENFERMEDAD CORONARIA
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CASO CLINICO
• Medicamentos: • Aspirina • Ramipril • Hidroclorotiazida• Insulina cristalina• Bromuro de ipratropio• Lovastatina• Oxigeno nocturno
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CASO CLINICO
• Su capacidad funcional: limitada a deambulación dentro de su hogar evitando escaleras.
• Su TA 134/86 FC 82. FR 18• Saturación 82% al aire ambiente• Se resalta al EF: ortopnea, edema miembros
inferiores, hipocratismo digital, disminución de ruidos respiratorios bilaterales.
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CASO CLINICO
• PARACLINICOS:– Hemograma: leucos de 7500 pmn 65%– Hemoglobina 11 g / dl plaquetas 260000– Creatinina 2.2 mg/dl– Hemoglobina glicosilada 8 %– Albumina 2,8 gr/dl
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CASO CLINICO
• Rx tórax: aumento de la silueta cardiaca global, aorta elongada y ateromatosa. Cefalizacion de flujo y signos de hipertensión precapilar.ó
• ECOCARDIOGRAMA : cardiopatía esclero -hipertensiva FEVI 45% . Hipertrofia ventricular izquierda . Con disfunción diastólica. FEVD 40% PSAP: 45 mmHg
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GRANDES INTERROGANTES
• Se recomendaría un test de stress para esta paciente antes de la cirugía?
• Existen intervenciones que se podrían emplear para reducir el riesgo cardiáco o pulmonar perioperatorio?
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MORTALIDAD EVITABLE
introducido 1952
Inicialmente calidad del
servicio de salud
1977 Signo CENTINELA que existe alguna falla
European Journal of Health, 2010
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ENFOQUE DE LA MEDICINA PERIOPERATORIA
Valoración riesgo perioperatorio
Optimización preoperatoria
Modificación de su riesgo
Dolor POP
Estabilización POP temprana
Manejo de coomorbilidades
British Journal of anesthesia, march 2011
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RIESGO CARDIOVASCULAR
• 2004, Devereaux and colleagues: 3.9 % pacientes sin FR enfermedad coronaria -> IMA.
• RIESGO AUMENTADO POR:
ESTRESS
DOLOR
HIPOTERMIAPERDIDA SANGUINEA
AYUNO
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CRITERIOS PACIENTE ALTO RIESGO QUIRURGICO
• Enfermedad cardio-respiratoria previa• Cirugía extensa radical cancer: gastrectomía total• Tx severo > 3 organos o 2 cavidades• Pérdidas masivas de sangre, shock• Edad > 70 años• Estados tardíos de enfermedad vascular: AA• Evento abdominal agudo + inestabilidad
hemodinamicaAnesthesia y analgesia, 2011, 112. 1384-91
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ESTRATIFICACION DEL RIESGO• Escalas de estratificación del riesgo:
– AHA/ ESC guidelines– ASA Physical status– Charlson Age- Coomorbidity index– POSSUM
• Capacidad funcional: _ Incremental Shuttle Walk test
– Duke activity status index: < 4 METS– Cardiopulmonary Exercise testing
Anesthesia y analgesia, abril, 2011
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TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR
• Pico de consumo de oxigeno (VO peak):< o igual a 15 ml/Kg/min• Umbral anaeróbico: < o igual a 11
ml/Kg/min -> mayores complicaciones• Anaerobiosis: cociente respiratorio
mayor de 1. • Mayor capacidad de producir Co2• Normal 25- 30 ml/kg/min
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RELACION ENTREGA CONSUMO
• Cuando la entrega de O2 disminuye: el consumo se mantiene
• EXTRACCIÓN AUMENTA AL MAXIMO NIVEL (50-60%)
• M AEROBICO LIMITADO POR SUPLENCIA DE O2
• DISOXIA• DECLINA FX CELULAR-> CHOQUE ->FOM
The icu book, third edtition
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Critical DO2
The icu book, third edtition
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MARCADORES DE HIPOPERFUSION
The icu book, third edtition
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ESTRATIFICACION DEL RIESGO
• MARCADORES SEROLOGICOS DE INFLAMACION:– Anticuerpos antiendotoxina bajos: mas complicaciones POP y sobrevida a largo plazo– Proteína C reactiva: más eventos cardiovasculares
independiente de factores de riesgo– Peptido Natriurético tipo B
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Respuesta Metabólica al Trauma
Tiempo (hs)
Gas
to d
e en
ergí
a Cal
oría
s
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RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE EBB
• Caracterizada por choque Hipovolémico• Prioridad mantener la vida/homeostasis
– Gasto cardiaco– Consumo de Oxígeno– Presión Sanguínea– Perfusión Tisular– Temperatura corporal– Tasa Metabólica
MEDICRIT 2008; 5(4):130-3
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RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE FLOW
Catecolaminas
Glucocorticoides
Glucagón
Liberación de citoquinas, mediadores lipídicos
Producción de proteínas de la fase aguda
MEDICRIT 2008; 5(4):130-3
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INDICE REVISADO DE RIESGO CARDIACO
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INTERPRETACION ICR
•0.4 %No FR
•1.1 %1 FR•4,6 % (18%)2 FR
3 FR • 9.7 % (7%)
75%
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Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca
RELACIONADAS CON EL PACIENTE• Edad > 60 años OR 2.09 (95% CI, 1.70 to 2.58)• EPOC (OR, 1.79 [CI, 1.44 to 2.22]).• DNT : hipoalbuminemia• ASA III o mayor• Funcionalidad dependiente• Falla cardiaca (OR, 2.93 [CI, 1.02 to 8.43)
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern Med. 2006;144:575-580.
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Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca
Inherentes a la cirugía:• Tipo: aorta aneurisma, Cx torax y abdomen,
neurocx, cx de cuello y vascular.• Duración:+ 3 horas OR 2.14 [CI, 1.33 to 3.46]• Técnica anestésica: General Vs NA OR 1.83 (CI,
1.35 to 2.46)• Cx emergencia: OR 2.21 (CI, 1.57 to 3.11)
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern Med. 2006;144:575-580.
![Page 30: MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/568164a9550346895dd6a388/html5/thumbnails/30.jpg)
RIESGO QUIRURGICO DEFINIDO POR EL PROCEDIMIENTO
RIESGO ALTO: MORTALIDAD CARDIACA > 5%
Cx mayor emergente
Cx aortica o vascular mayor
Cx prolongada con recambios altos de fluidos o perdidas sanguíneas
Anestesiología de Miller
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RIESGO QUIRURGICOProcedimientos riesgo intermedio: 1-5 %
Endarterectomía carotídea
Cx cabeza y cuello
Cx intraperitoneal o intratorácica
Cx ortopédica
Anestesiología de Miller
![Page 32: MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/568164a9550346895dd6a388/html5/thumbnails/32.jpg)
RIESGO QUIRURGICO
Bajo riesgo <1 %
Procedimientos endoscópicos
Cx oftalmológica
Cx máma Cx superficiales
Anestesiología de Miller
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CONCLUSIONES
• La medicina perioperatoria constituye una herramienta en el manejo del paciente con alto riesgo quirúrgico.
• La mortalidad evitable más que un reto representa un compromiso, un deber, con nuestro paciente.
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![Page 35: MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/568164a9550346895dd6a388/html5/thumbnails/35.jpg)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN