Microbioma Intestinal: Consequências
da Disbiose no Início da Vida
Declaração de Conflitos de Interesse
Cargos
Presidente Departamento Científico de Suporte Nutricional da SBP
Coordenador dos Deptos. Cientificos SPSP
Presidente Depto. Científico de Nutrologia da SPSP
Assessor de Pediatria da FELANPE- Fed. Latino Americana de Nutrição
Clínica Metabolismo e Terapia Nutricional
Coordenador Científico Força Tarefa Nutrição Infantil ILSI-Brasil
Apoio EducacionalAjinomoto, Baxter, Danone Institute, FreseniusKabi, Mead
Johnson, Nestlé Nutrition, Support, WNutritional
Quais são as fontes de bactérias dos recém-
nascidos?
O mecônio e o líquido amniótico NÃO são estéreis
O parto normal e cesáreo colonizam o RN respectivamente com bactérias da flora vaginal e da pele
O leite materno NÃO é um fluído estéril
O berçário e UTI neonatal NÃO são estéreis
Ausência de nutrição enteral NÃO impede colonização intestinal por bactérias patogênicas
Colonização Bacteriana Intestinal no RNGritz E; Bhandari V. Frontiers in Pediatrics 2015; Vol 3 Article 17
Quantidade de Bactérias no Leite Humano
5
4,6
4,13,7
0
1
2
3
4
5
6
1 day 10 days 1 month 3 months
Solis, G, et al. Anaerobe 2010;16:307-10
Log c
fu/
ml
Contagem na placa
Bactérias no Leite Humano
Análises de leite materno identificam múltiplas
espécies de bactérias vivas e DNA bacteriano.
Bactérias geralmente isoladas incluem: Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Lactobacillus
Bifidobacterium
Solis, G, et al. Anaerobe 2010;16:307-10
Evolução do Microbioma no Ciclo de VidaOttman et al. Frontier Cell Infect Microbiol 2012; 2:104
Preterm Baby Toddler Adult Elderly
prematuridade
exclusão trato GI
jejum/NPP
antibióticos
ambiente da UTI
tipo de parto
“high throughput”
sequencing
qPCR for Bactérias Totais e Lactobacillus
quantification
Extração do DNA da
Microbiota Intestinal:
a metagenomica
Classificação das Bactérias do Microbioma IntestinalGritz E; Bhandari V. Frontiers in Pediatrics 2015; Vol 3 Article 17
Microbioma na criança saudável
Composição da Microbiota Intestinal Identificados nas Bibliotecas 16S
rDNA aos 2, 7 e 30 Dias de Vida em RNDT com LH
Quantificação de bactérias na criança saudável
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1,00E+05
1,00E+06
1,00E+07
1,00E+08
1,00E+09
1,00E+10
1,00E+11
1,00E+12
1,00E+13
1,00E+14
2 d 7 d 1 mo 3 mo 6 mo 12 mo
Bifidobacterium
Lactococcus
Lactobacillus
E coli
All bacteria
Predomínio de Firmicutes
e Actinobacteria
Distribuição de Bactérias na Microbiota Intestinal de 340 RN
Pré Termo Determinados por PCR-TTGE
Aujoulat et al. BMC Microbiology 2014; 14:325
Distribuição (A) e Proporção das Bactérias (B) de Maior Frequencia Isoladas
na Microbiota Intestinal de RNPT de 1 à 8 semanas Semanas de Vida
Aujoulat et al. BMC Microbiology 2014; 14:325
Patogenia da Enterocolite Necrosante
Neu J; Walker A: N Eng J Med 2011; 364:255-64
Disbiose
Shelley C Springer. Necrotizing Enterocolitis, 2007. www.emedicine.com/ped/TOPIC2601.HTM
Disbiose e Enterocolite Necrosante (ECN)
Gibbs K, Lin J, Holzman R (2007)LTA=Ácido Lipotéicoico; TLR= Receptor Toll Like LPS= lipossacarídeo
da membrana celular; PAF-AH= Platelet Activating Factor Acetyl-Hydrolase
LTA LPS
TLR?
Lesão da mucosa
Translocação bacteriana
ECN
xOsmolaridade
xProteína heteróloga
XFórmula
xLH aditivado
Microbioma diversificado
PAF - AH
Isquemia
Reperfusão
XColonização patológica UTI
XFalta de diversidade
Ativação da cascata
das citocinas
Leite Humano
DISBIOSE
XAntibióticos
Imaturidade intestinal
Composição dos Phylum da Microbiota de RNPT que
Desenvolveram ECN Mai V et al. (2011) Fecal Microbiota in Premature Infants Prior to Necrotizing Enterocolitis. PLoS ONE 6(6): e20647.
De Meij, 2016
Instituto da Criança UTIN-2
Redondo AC, Feferbaum R, Vieira RA, et al.
Characteristics of the clinical development of
newborn with gastroschisis in an
intensive care unit in latin america.
J Hum Growth Dev. 2016;26(2):
Más formações digestivas
Gastrosquise
Onfalocele
Hérnia diafragmática
Atresia de esôfago...
Panorama da UTI NeonatalEstudo ICr HCFMUSP/FF USP/FAPESP
• Amostra de material fezes/sonda colhidas no mesmo dia
crianças internadas durante o período neonatal entre 0 a 6
meses (n=11)
• Evolução da colonização intestinal de neonatos com más
formações digestórias (onfalocele/gastroquise/hérnia
diafragmática) ao longo do período de internação
• n=85 neonatos com coletas semanais (4 à 22 semanas de
internação)
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
Panorama da UTI Neonatal: Filos
Filos
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
Filos – principais representantes
Firmicutes Roseburia
Faecalibacterium
Clostridium
Streptotoccus
Staphylococcus
Enterococcus
Proteobacteria Enterobacterias – Escherichia
Klebsiella
Enterobacter
Não Fermentadores - Acinetobacter
Stenotrophomonas
Bacteroidetes Bacteroides
Prevotella
Actinobacteria Bifidobacterium
Proporção Relativa de Bactérias na Microbiota Intestinal de
Crianças na UTI Neonatal (n=11)
Enterobacter
Steno
trophom
onas
Enterococcus
E. coli
Acineto
Staphylococcus
Compartilhamento da microbiota na UTI Neonatal (n=11)
Enterobacteria Streptococcus Enterococcus
Acinetobacter Stenotrophomonas Streptococcus
Outros
- 18 gêneros foram encontrados em todas as crianças do estudo
As mais abundantes :
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
Oberauer et al; 2015
Oberauer et al; 2015
Neonato 33RNPT IG 26 sem-Enterocolite necrosante
1,00E+00
1,00E+02
1,00E+04
1,00E+06
1,00E+08
1,00E+10
1,00E+12
33.1 33.2 33.3 33.4 33.5 33.6 33.7 33.8
Evolução em semanas
Quantificação de Bactérias Totais
SequenciamentoJejum+NPP
Vanco só Vanco*
+ Mero +Mica
fungina
33.3 33.4 33.5
*Hemocultura:
Staphylo Epidermidis
Oxa R
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
1,00E+00
1,00E+02
1,00E+04
1,00E+06
1,00E+08
1,00E+10
1,00E+12
43.1 43.2 43.3 43.4 43.5 43.6 43.7
Evolução em semanas
Quantificação de Bactérias TotaisNeonato 43-RNDTGastrosquise
SequenciamentoJejum e NPPVanco* +Mero Vanco+ Mero
43.3 43.4 43.5
*Hemocultura:
Staphylo epidermidis
Oxa R
Evolução da Colonização IntestinalBactérias Totais
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1,00E+05
1,00E+06
1,00E+07
1,00E+08
1,00E+09
1,00E+10
1,00E+11
1,00E+12
14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8
Evolução em semanas
Neonato 14 - Gastrosquise
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
Evolução da Colonização intestinalBactérias Totais
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1,00E+05
1,00E+06
1,00E+07
1,00E+08
1,00E+09
1,00E+10
1,00E+11
70.1 70.2 70.3 70.4 70.5 70.6 70.7 70.8
Evolução em semanas
Neonato 70 - Gastrosquise
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
Evolução da Colonização IntestinalQuantificação de Lactobacillus
2,8,47,70- Gastrosquise
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1 2 3 4
Neonato 47
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1 2 3 4 5 6 7 8
Neonato 70
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1 2 3 4 5
Neonato 8
1,00E+00
1,00E+01
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1 2 3 4
Neonato 2
Taddei C; Feferbaum R : dados em publicação 2016
Conclusão Parcial
Diminuição geral do numero de bactérias intestinais
Diminuição da diversidade bacteriana na microbiota intestinal
Bactérias Patogênicas dominam a microbiota fecal de neonatos críticos em uma UTI neonatal: Isoladas com frequencia na
hemocultura!
Consequencia dos antibióticos, meio ambiente, jejum, nutrição parenteral prolongada
Probióticos na prática clínica para prevenção da ECN?
H. Szajewska / Early Human Development 86 (2010) S81–S86
Bifidobacterium
Probiotics for prevention of
necrotizing enterocolitis (A)
and mortality (B) in preterm
infants
AlFaleh K, Anabrees J
Cochrane Database Syst Rev. 2014
Apr 10;4:CD005496. doi:
10.1002/14651858.CD005496.pub4
Porém... Diversidade de cepas; isoladas
ou em combinação? Dose? Duração?
Estudos com Probióticos na Prevenção de ECN no RNPT
(1966-2014 ) 20 estudos: n=5982
(Lactobacillus:1058; Bifidobacterium:289; Sacharomyces:239; Mistura:1397)
Lau CMS, Chamberlain RS. Journal of Pediatric Surgery May 2015
Jacobs SE et al. Pediatrics 2013: 132;1055-62 (ProPrems study group :Austr, NZ)
*Composição: Bifidobacterium infantis, Streptococcus termophilus e
Bifidobacterium lactis (1 x 109 UFC)
Probióticos* e ECNJanvier et al. J Pediatr 2014;164:980
IG= 29s P= 1200g
* 0,5g mistura de 4 bifidobactérias:
Bifidobacterium breve, bifidum,
infantis e longum
2 x 109 UFC
(unidades formadoras de colônias)
Período: 1º alimentação até 34ºs IG
Prescrever ou não Probióticos p/ o
RNPT ???
Sim!!!
Tarnow -Mordi W; Soll R: J Ped May 2014
Its time to change the practice
Abrahamson, Neu et al:
J Ped 2014;165:389–394
The Time for a Confirmative Necrotizing
Enterocolitis Probiotics Prevention Trial in the
Extremely Low Birth Weight Infant in North
America Is Now!
AlFaleh K, Anabrees J
Cochrane Database Syst Rev. 2014
Apr 10;4:CD005496. doi:
10.1002/14651858.CD005496.pub4
Não!!!
Sjajewska H; Goudover H
Am J Clin Nutr 2014 ; 100: 1411–2
To give or not to give probiotics to preterm infants
Modi N Neonatology 2014;105:71–73
Probiotics and Necrotising Enterocolitis:
The Devil (as Always) Is in the Detail
Mehmet O et al
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.04.035
Probiotics for necrotizing
enterocolitis: not always a success
story
Alerta rede Vermont Oxford 2015:
contaminação probióticos com fungos
Probiotics and prebiotics in preterm infants: Where are we?
Where are we going?(2010)Hania Szajewska
.... Potencial de prevenir NEC......
..... Estabelecer eficácia e segurança
......Faltam evidencias que não permitem estabelecer suplementação de
rotina para RNPT
Futuro: Qual microrganismo e/ou combinação de OS?
Quando introduzir? Qual a dose?
Early Human Development 86 (2010) S81–S86
Thomas DW: Pediatrics 2010; 126:1217-21
Probiotics and prebiotics in preterm infants: Where are we?
Where are we going?(2010)Hania Szajewska
.... Potencial de prevenir NEC......
..... Estabelecer eficácia e segurança
......Faltam evidencias que não permitem estabelecer suplementação de
rotina para RNPT
Futuro: Qual microrganismo e/ou combinação de OS?
Quando introduzir? Qual a dose?
Porém, 2016...Identificação do Microbioma e Customiza-
ção daTerapêutica com Pré e Probióticos visando maior
diversidade de bactérias no intestino do RN pré termo?
Ídem nos distúrbios de motilidade ocasionado pelas
más formações digestivas?
Early Human Development 86 (2010) S81–S86
Thomas DW: Pediatrics 2010; 126:1217-21
Departamento de Pediatria FMUSP
McGuire et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88: F11-14
Dose?:0,2mL 2/2horas
Instituto da Criança UTIN-2
Muito Obrigado
a todos os amigos da
ILSI- Brasil