Migréna
Absolventská práce
Kateřina Václavíková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Žaneta Tomčalová
Datum odevzdání: 18. dubna 2018
Datum obhajoby: červen 2018
Praha 2018
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
V Praze dne: Podpis:
Děkuji paní Mgr. Žanetě Tomčalové za odborné vedení mé absolventské práce, za její čas,
který mi věnovala a za cenné rady, které mi během vypracovávání absolventské práce
poskytovala.
V neposlední řadě bych ráda poděkovala respondentům, kteří mi vyplnili kazuistický formulář
a paní primářce neurologického oddělení v Thomayerově nemocnici MUDr. Jolaně Markové
za ochotu pomoci při shánění pacientů. Poděkování také patří PharmDr. Monice Suché, která
mi pomohla s ucelením informací o homeopatii ve spojitosti s migrénou.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis:
ABSTRAKT
Václavíková Kateřina
Migréna
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Mgr. Žaneta Tomčalová
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2018, 81 stran
Absolventská práce je zaměřená na onemocnění migréna. Migréna je záchvatovité
onemocnění projevující se nejčastěji jednostrannou pulzující bolestí hlavy doprovázené řadou
dalších příznaků. Jedná se o velmi aktuální onemocnění dnešní moderní uspěchané doby.
S tímto onemocněním se v posledních letech potýká stále větší počet pacientů. Absolventská
práce je rozdělená na část teoretickou a praktickou. Tyto dvě části jsou dále rozčleněny na
jednotlivé kapitoly a podkapitoly. Teoretická část pojednává o definici a historii migrény,
jednotlivých teoriích vzniku záchvatu, vlivu genetiky, četnosti výskytu záchvatů u mužů a žen
s ohledem i na lidskou rasu, vlivu migrény na život a osobnost pacientů. Dále je teoretická
část věnována fázím migrénového záchvatu, rozdělení migrény na jednotlivé typy
a způsobům diagnostiky tohoto onemocnění. Nejrozsáhlejší kapitola práce se zabývá
možnostmi léčby migrény. V této kapitole jsou popsány podrobně jednotlivé možnosti akutní
a profylaktické léčby z oblasti farmakologické i alternativní medicíny. Na závěr této kapitoly
jsou zmíněny možnosti léčby v budoucnu, na jejichž výzkumu odborníci aktuálně pracují.
Součástí mé práce je i praktická část zahrnující několik kazuistik pacientů trpících migrénou.
Kazuistiky byly získány prostřednictvím kazuistických formulářů nebo rozhovorů s pacienty.
Cílem této práce je shromáždit komplexní dostupné informace o migréně a ukázat teorii
v praxi na jednotlivých konkrétních reálných případech.
Klíčová slova: migréna, nervus trigeminus, léčba migrény, triptany, dotazník MIDAS
RESÜME
Václavíková Kateřina
Migräne
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Beraterin: Mgr. Žaneta Tomčalová
Abschlussarbeit, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2018, 81 Seiten
Diese Abschlussarbeit befasst sich mit der Migräne. Migräne ist eine Anfallskrankheit. Sie
manifestiert sich als einseitiger pulsierenden Kopfschmerzen und sie wird von einer Reihe
anderer Symptome begleitet. Migräne ist sehr aktuelle Krankheit der heutigen modernen
Eilzeit. Mit dieser Erkrankung kämpften in den letzten Jahren noch immer mehr Patienten.
Diese Abschlussarbeit wird in einen theoretischen und einen praktischen Teil gegliedert. Diese
zwei Teilen werden noch weiter in einzelne Kapitel und Unterkapitel eingeteilt. Der
theoretische Teil beschäftigt sich mit der Definition und Geschichte der Migräne,
Einzeltheorien des Beginnes eines Anfalls, dem Einfluss der Genetik, der Häufigkeit den
Anfällen bei Männern und Frauen in Bezug auf die menschliche Rasse, dem Einfluss der
Migräne auf das Leben und die Persönlichkeit der Patienten. Der theoretische Teil ist den
Phasen des Migräneanfalls, der Verteilung der Migräne auf einzelne Typen und der Methoden
der Diagnose der Migräne gewidmet. Das umfangreichste Kapitel befasst sich mit Migräne-
Behandlungsmöglichkeiten. In diesem Kapitel werden einzelne Möglichkeiten der akuten und
prophylaktischen Behandlung im Bereich der pharmakologischen und alternativen Medizin
ausführlich beschrieben. Am Ende dieses Kapitels werden die Möglichkeiten der zukünftigen
Behandlung erwähnt, an denen Experten derzeit arbeiten. Ein Bestandteil meiner Arbeit ist
auch der praktische Teil mit ein paar Kasuistiken der Patienten mit Migräne. Die Kasuistiken
wurden durch Formulare und Gespräche mit den Patienten bekommen. Das Ziel dieser Arbeit
war eine Sammlung aller verfügbaren Informationen über Migräne und die Theorie in der
Praxis in einzelnen konkreten Fällen zu zeigen.
Schlüsselwörter: Migräne, nervus trigeminus, Migränetherapie, Triptane, MIDAS-
Fragebogen,
Slovníčekpojmůazkratek
ACE = angiotenzin konvertující enzym
anastomóza = přirozené anatomické spojení mezi dvěma cévami, popř. nervy
antidromní = opačně směřující směr než normálně
artralgie = bolest kloubů, vlastní kloubní onemocnění nebo bolest kloubů např. během
chřipky
ASA = kyselina acetylsalicylová
astenie = tělesná slabost
CGRP = calcitonin gene-related peptid, způsobuje vazodilataci s hypotenzí, ovlivňuje činnost
trávicího traktu, má imunosupresivní účinky
COX = cyklooxygenáza
CSD = cortical spreading depression, korová šířící se deprese
extravazace = únik tekutiny mimo cévní řečiště do okolní tkáně
fokální dystonie = mimovolné stahování svalů způsobující abnormální pohyby a pozice
fotopsie = mžitky před očima v podobě bílých, tmavých nebo barevných skvrn, teček,
hvězdiček, záblesků, které se třpytí, lesknou
gtt. = guttae, kapky
hydronefróza = hromadění moči v ledvinách
CHOPN = chronická obstrukční plicní nemoc
ICHS = ischemická choroba srdeční
i.m. = intramuskulárně
i.v. = intravenózně
IVLP = individuálně připravované léčivé přípravky
kaudální = dolní
MIDAS = the Migraine Disability Assessment
NMDA receptor = receptor pro navázání N-methyl-D-asparagové kyseliny
NSA = nesteroidní antiflogistika
OTC = volně prodejné léčivo
parestézie = brnění a mravenčení
paroxysmální = záchvatovité
perivaskulárně = v okolí cév
retroperitoneální fibróza = postupné ukládání vaziva v prostoru retroperitonea („retro“- za
a „peritoneum“ - dutina břišní) s poškozováním tamních orgánů
pouštění žilou = odběr určitého objemu pacientovy krve za účelem léčby nebo prevence
onemocnění
scintilace = světélkování
serotonin = biologicky aktivní látka vznikající z aminokyseliny tryptofan vyskytující se
v mozku a tkáních jako neurotransmiter, zužuje cévy, podílí se na alergických a zánětlivých
reakcích a na změnách nálad
skotomy = defekty v zorném poli
somnolence = ospalost, snížená bdělost
SSRI = selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
supp. = supositoria, čípky
torticollis = stočení hlavy k jedné straně krku často provázené bolestivým spasmem krčních
svalů
tromboflebitida = zánět žil doprovázený krevní sraženinou
tyramin = biogenní amin vznikající z aminokyseliny tyrosin, odbouráván jako katecholamin
tbl. = tabulettae, tablety
uremie = neschopnost ledvin nadále udržovat vnitřní prostředí a eliminovat z těla zplodiny
metabolismu
vertigo = závrať
VIP = vazoaktivní intestinální peptid
Obsah
Úvod ......................................................................................................................................... 111 MIGRÉNA ......................................................................................................................12
1.1 Definice..................................................................................................................121.2 Historie migrény ....................................................................................................12
2 PATOFYZIOLOGIE......................................................................................................152.1 Bolesti hlavy ..........................................................................................................152.2 Migrénový záchvat ................................................................................................152.3 Trojklanný nerv......................................................................................................162.4 Teorie vzniku záchvatu ..........................................................................................17
2.4.1 Vaskulární teorie ...............................................................................................172.4.2 Neurogenní teorie..............................................................................................172.4.3 Humorální teorie ...............................................................................................182.4.4 Destičková teorie ..............................................................................................192.4.5 Histaminová teorie ............................................................................................192.4.6 Acetylcholinová teorie ......................................................................................192.4.7 Vliv oxidu dusnatého ........................................................................................192.4.8 Vliv magnesia ...................................................................................................20
2.5 Genetika.................................................................................................................202.5.1 Muži versus ženy ..............................................................................................20
3 VLIV MIGRÉNY NA ŽIVOT PACIENTŮ..................................................................223.1 Pracovní neschopnost ............................................................................................223.2 Migréna a vliv na osobnost....................................................................................22
4 KLINICKÝ OBRAZ ......................................................................................................244.1 Fáze prodromální ...................................................................................................244.2 Fáze aury................................................................................................................24
4.2.1 Vizuální aura .....................................................................................................254.2.2 Senzitivní aura ..................................................................................................254.2.3 Řečová a smyslová aura....................................................................................25
4.3 Bolestivá fáze.........................................................................................................254.4 Terminální fáze ......................................................................................................26
5 KLASIFIKACE MIGRÉNY .........................................................................................275.1 Migréna s aurou a bez aury....................................................................................275.2 Chronická migréna.................................................................................................285.3 Komplikace migrény .............................................................................................285.4 Pravděpodobná migréna ........................................................................................295.5 Epizodické syndromy pravděpodobně spojené s migrénou...................................295.6 Komorbidity...........................................................................................................30
6 FAKTORY VYVOLÁVAJÍCÍ MIGRÉNOVÝ ZÁCHVAT ........................................316.1 Hormonální vliv (menstruace, klimaktérium, hormonální antikoncepce).............316.2 Vnější spouštěcí faktory ........................................................................................32
7 DIAGNOSTIKA...............................................................................................................348 FARMAKOLOGICKÁ A ALTERNATIVNÍ TERAPIE MIGRÉNY........................36
8.1 Farmakoterapie migrény v historii.........................................................................368.2 Farmakoterapie migrény v současnosti .................................................................37
8.2.1 Léčba akutního záchvatu...................................................................................378.2.1.1 Nespecifická antimigrenika..........................................................................398.2.1.2 Částečně specifická antimigrenika ...............................................................43
8.2.1.3 Specifická antimigrenika..............................................................................448.2.1.4 Další... ..........................................................................................................48
8.2.2 Preventivní léčba...............................................................................................488.2.2.1 Betablokátory ...............................................................................................508.2.2.2 Blokátory kalciových kanálů........................................................................508.2.2.3 Antiepileptika ...............................................................................................518.2.2.4 Antidepresiva ...............................................................................................528.2.2.5 Antagonisté serotoninových receptorů.........................................................538.2.2.6 Další profylaktika.........................................................................................53
8.3 Farmakoterapie migrény v budoucnosti ................................................................548.4 Nefarmakologická léčba migrény, alternativní léčba ............................................56
9 KAZUISTIKY.................................................................................................................599.1 Způsob získávání informací...................................................................................599.2 Cíl ..........................................................................................................................59
9.2.1 Kazuistika č. 1...................................................................................................599.2.2 Kazuistika č. 2...................................................................................................609.2.3 Kazuistika č. 3...................................................................................................619.2.4 Kazuistika č. 4...................................................................................................629.2.5 Kazuistika č. 5...................................................................................................629.2.6 Kazuistika č. 6...................................................................................................649.2.7 Kazuistika č. 7...................................................................................................649.2.8 Kazuistika č. 8...................................................................................................659.2.9 Kazuistika č. 9...................................................................................................659.2.10 Kazuistika č. 10.................................................................................................669.2.11 Kazuistika č. 11.................................................................................................669.2.12 Kazuistika č. 12.................................................................................................679.2.13 Kazuistika č. 13.................................................................................................679.2.14 Kazuistika č. 14.................................................................................................689.2.15 Kazuistika č. 15.................................................................................................68
9.3 Diskuze ..................................................................................................................69Závěr ........................................................................................................................................71
11
Úvod
Migréna patří v posledních letech ke stále častějšímu onemocnění, se kterým se setkáváme.
Vlivem prostředí, ve kterém žijeme a moderní doby zaměřené na úspěch a výkon, není snadné
se vyhnout stresu a nekvalitnímu nepravidelnému způsobu života. Tyto zmiňované faktory
migrénu značně ovlivňují. Já sama se s tímto onemocněním už 2 roky potýkám, což byl jeden
z hlavních důvodů volby tématu mé absolventské práce. Na migrénu existuje mnoho způsobů,
jak záchvat zastavit, bolest utlumit nebo profylakticky snížit četnost záchvatu. Dodnes však
neznáme přesnou příčinu a mechanismus vzniku záchvatů. V odborné literatuře lze nalézt
několik hypotéz o vzniku záchvatu, ale žádná z nich nevystihuje 100 % příčinu. Onemocnění
migréna je tedy velmi aktuální, protože v minulosti se na něj nepohlíželo s důležitostí, a tudíž
se o něm ještě do nedávna z hlediska medicíny a farmacie příliš nevědělo. Stále se pracuje na
nových léčivech, probíhají klinické studie a výzkumy. Ve své práci shrnuji všechny dosavadní
poznatky o tomto onemocnění a jeho léčbě. V závěru práce se pokusím nastínit různorodost,
avšak podobnost tohoto onemocnění, na jednotlivých skutečných případech pacientů.
12
1 MIGRÉNA
1.1 Definice
Migréna je chronické záchvatovité onemocnění charakterizované atakami středně nebo silně
pulzujících bolestí hlavy. Záchvat trvá obvykle 4–72 hodin, může mít až 4 fáze. Onemocnění
migréna patří mezi primární bolesti hlavy. Dodnes neznáme její přesnou organickou příčinu
ani přímou souvislost s nějakým onemocněním, pouze se rozvíjí různé hypotézy, které byly
doposud zjištěny. Žádná z hypotéz kompletně nevysvětluje všechna stádia migrény. Migréna
není onemocnění ohrožující na životě, tudíž se mu hlavně v minulosti nevěnovalo tolik
pozornosti. V posledních letech je jí věnována mnohem větší pozornost, protože v některých
případech výrazně zhoršuje kvalitu života. (2, 3)
1.2 Historiemigrény
Název migréna byl pravděpodobně poprvé v historii vysloven starověkým lékařem Galenem
již 200 l. př. n. l.. Slovo migréna je odvozeno od slova řeckého původu „hemikrania“.
Označení onemocnění se během historie vlivem staré angličtiny trochu pozměnilo na
„megrim“ a zpět svou prvotní a zároveň dnešní podobu získalo překladem ze staré angličtiny
do francouzštiny. (3)
První písemná zmínka se o migréně objevila 3 000 l. př. n. l. u anonymního sumerského
básníka, který na sumerské destičce píše o bolestech hlavy, které u něj přechází až
v krátkodobé oslepnutí. 1 500 l. př. n. l. se píše na Eberově Papyrusu ze starého Egypta také
stručně o migréně. (15)
Detailní popis migrény podal až starověký lékař Hippokrates (460 l. př. n. l.), který se
zabýval pozorováním lidí trpících na migrénu, především se věnoval příznakům, které
migrénu předcházejí. Pozornost věnoval hlavně zrakovým projevům, a dále také vrcholu
záchvatu, konkrétně zvracení. Hippokrates v této době léčil migrénu pouštění žilou a nálevy
z močopudných bylin. Hippokrates vypozoroval spojitost migrény s menstruačním cyklem
a mezi možné spouštěče záchvatu přiřadil pohlavní styk. (3, 5, 7, 55)
Dávní lékaři předpokládali, že migrénu způsobuje nadbytek žluči v trávícím systému,
protože migrenici občas zvraceli i žluč během záchvatu.
Řecký lékař Aretaeus z Kappadokie (1. - 2. st. n. l.) položil základ pro rozdělení bolestí
13
hlavy. Ve starověku se jednalo o nejlépe vystihující rozdělení. Bolesti hlavy dělil na
3 skupiny: cephalgia neboli krátkodobé bolesti, dále cephalaea, chronické bolesti
a heterocrania, kam patřila migréna. U nemocných vypozoroval fotofobii, fonofobii a citlivost
vůči nepříjemným pachům. (7)
Galenos vymyslel aktuální označení hemicrania, kterým nahradil staré heterocrania. Slovo
hemicrania označuje bolest jedné poloviny hlavy, pravé nebo levé, které se šíří kolem
sagitálního švu. Z Galenova označení hemicrania se postupným zkomolením došlo
k dnešnímu názvu migréna. (7)
Během starověku nedošlo k získání nových informací ohledně migrény. V 16. století začal
Charles Lepois pozorovat vliv klimatických změn, souvislost migrény s epilepsií a u mladé
pacientky popsal sdruženou migrénu. J. J. Wepfera (17. století) se jako první začal zamýšlet
nad spojitostí migrény a rozšířením mozkových cév během záchvatu. John Fothergill
popsal význam diety v prevenci migrény, zjistil, že čokoláda může být spouštěčem migrény.
(7)
V 18. století přibyly poznatky v souvislosti s dědičností migrény (Willis) a zvýšeným
močením (John Fordyce). (7)
Během 19. století došlo k rozšíření informací o migréně a k různým pokusům, jak ji léčit.
Používala se venepunkce (6 uncí krve = cca 180 ml), pilulky z myrhy a aloe, byliny –
levandule, meduňka a šalvěj nebo 1krát za měsíc podat emetika, která podle Heberdena
údajně spontánním zvracením snižovala záchvaty. (3, 7)
Za počátek moderního a nejrozsáhlejšího 500 stránkového zpracování vděčíme Edwardovi
Liveinganovi. (7)
Obrázek 1 - Migréna, George Cruikshank (1792–1878)
14
Na přelomu 19. a 20. století se řada odborníků zaměřovala na toto onemocnění.
Onemocnění migréna je známo několik tisíců let, během té doby vzniklo i několik
uměleckých děl zachycujících pocity během migrénového záchvatu. (viz. Obrázek 1 -
Migréna, George Cruikshank (1792–1878))
Migrénou trpělo během té doby i několik známých osobností – Gaius Julius Caesar,
Hildegarda z Bingenu, Marie I. Tudorovna, Jan Kalvín, Carl von Linné, Blaise Pascal,
Ludwig van Beethoven, Charles Darwin, Karel Marx, Alfred Nobel, Napoleon Bonaparte,
Heinrich Heine, Edgar Allan Poe, Guy de Maupassant, Richard Wagner, Fryderyk Chopin,
Petr Iljič Čajkovskij a Sigmund Freud. (3, 7, 15)
15
2 PATOFYZIOLOGIE
2.1 Bolestihlavy
Bolest hlavy spadá pod Mezinárodní klasifikaci nemocí, může se jednat o naprosto banální
příčinu, na druhou stranu o závažné onemocnění, proto musíme častým bolestem hlavy
věnovat pozornost a v případě potřeby navštívit lékaře.
Bolesti hlavy dělíme na primární a sekundární. Ve své práci se zabývám migrénou. Toto
onemocnění spadá pod primární bolesti hlavy, protože se vyskytuje bez jasné příčiny a na
jejím vzniku nemá podíl jiné onemocnění. Primární bolesti hlavy jsou označovány
civilizační chorobou společně s diabetes mellitus, hypertenzí, obezitou atd.. Sekundární
bolesti hlavy jsou bolesti, které se nevyskytují samostatně, ale jsou součástí nějakého
onemocnění.
Bolesti hlavy, a nejen hlavy, se zpracovávají v mozkovém kmeni. Jsou považovány za
subjektivní pocit, protože pouze pacient může vyjádřit sílu bolesti. Nelze ji změřit.
Bolesti vnímáme díky nocioreceptorům, které zprostředkovávají reakce na mechanické
a tepelné podráždění. Následně dochází k přenosu informace přes aferentní nervy do
zadních míšních rohů. Bolest pochází z mozkových plen nebo z oblastí mimo dutinu lebeční.
Samostatný mozek nemá nocioreceptory, tudíž nemůže pociťovat bolest.
2.2 Migrénovýzáchvat
Bolest hlavy se u migrény začíná projevovat na konci aury, po ukončení průběhu
prodromálních příznaků nebo přichází nečekaně. Pociťujeme ji na jedné nebo na druhé straně
hlavy, může se však přesouvat. Vlivem vnitřních a vnějších faktorů dochází k aktivaci
generátoru migrény v mozkovém kmeni a hypothalamu. Následkem aktivace generátoru
migrény klesá regionální mozkové prokrvení na kritické hodnoty, což vede k vzniku
symptomů aury. Pokud dojde k méně výraznému poklesu prokrvení, nedochází ke vzniku
aury. Následně se dostavuje vazodilatace v důsledku předešlého nižšího místního prokrvení
a poklesu hladin serotoninu. Zároveň dochází k aktivaci trigeminovaskulárního systému.
Poškozením tkání dochází k uvolňování neuropeptidů (histamin, serotonin, kyselina gama -
aminomáselná (GABA), acetylcholin, prostaglandiny, substance P, neurokinin A, vazoaktivní
intestinální peptid (VIP), calcitonin gene-related peptid (CGRP), leukotrieny a cytokiny).
16
Neuropeptidy potencují edém cévní stěny a zvyšují nocioreceptivní signály. Kromě uvolnění
neuropeptidů dochází také k aktivizaci oxidu dusného (NO), který zvyšuje uvolňování
účinného vazodilatátoru CGRP. Ve tkáních vzniká degranulací mastocytů, žírných buněk
sterilní neurogenní zánět, který je příčinou a základem bolesti. Aferentní nervy vedou
vzruch z kaudálního jádra trigeminu do thalamu a poté do korové oblasti. Tento proces je
příčinou uvědomění si bolesti. Bolest se projevuje v oblasti 1. větve trigeminu, kde se
nachází receptory pro 5-HT serotonin a dermatom C2. Každý další iritační vstup z krční
páteře, obličeje, kortexu může způsobit nebo prodlužovat bolest hlavy. Trigeminovaskulární
hyperaktivita s opačným podrážděním vláken trigeminu než normálně vede k: extravazaci
plazmy, vazodilataci cerebrálních cév, aktivaci trombocytů a adhezi trombocytů k cévní
stěně, degranulaci žírných buněk, neurogennímu sterilnímu zánětu a mohutné iritaci
nocireceptivních částí v cévních stěnách. (1, 12, 28)
2.3 Trojklannýnerv
Trojklaný nerv, latinsky nervus trigeminus
(viz. Obrázek 2 – Nervus trigeminus), je pátý párový
hlavový nerv. Jedná se o nerv senzorický, nejsilnější
hlavový nerv. Nervus trigeminus inervuje žvýkací svaly,
zajišťuje senzibilitu obličeje a také zprostředkovává
přenos vzruchů z vnitřních částí (dutina
ústní nebo nosní), z přední části jazyka, z přední
poloviny mozkových plen a ze zubů. Na obou stranách
obličeje se větví na tři větve. Každá větev vystupuje
z otvoru v obličejových kostech. Rozlišujeme větev
ophtalmickou, jež vystupuje nad očnicí, maxilární, která vystupuje nad horní čelistí,
a mandibulární, v dolní čelisti. Nervus trigeminus způsobuje často silné bolesti v druhé
polovině života člověka, především mezi ženskou populací.
Šířící se deprese kortikální aktivity (CSD) dokáže aktivovat trigeminovaskulární komplex,
který je tvořen nemyelizovanými C-vlákny, jež inervují velké mozkové cévy, velké žilní
splavy a dura mater. (26, 28)
Obrázek 2 - Nervus trigeminus
17
2.4 Teorievznikuzáchvatu
Primárně se migréna považovala za poruchu cévní (vaskulární teorie), dále se začalo hovořit
o humorálním vlivu vzestupu a následném poklesu serotoninu a abnormální agregaci
trombocytů neboli krevních destiček (destičková a humorální teorie). V současnosti se
odborníci opírají o všeobecně akceptovanou hypotézu, která svou pozornost soustřeďuje na
primární paroxysmální poruchu funkce mozkového parenchymu (neurogenní teorie), která je
pravděpodobně spojena s aktivací tzv. migrenózního centra v mozkovém kmeni, mluvíme
tedy o tzv. korové šířící se depresi elektrické aktivity, a dále sem patří ještě další méně
významné teorie. (1, 2, 15)
Můžeme však říci, že se jedná o multifaktoriální chronické onemocnění, vyvolané zevními
nebo vnitřními faktory. Zásadní vliv má u migrény i genetika. Důležitou roli v patofyziologii
migrény hraje trigeminovaskulární systém, receptory 5-HT serotoninu, nocioreceptory a také
neuropeptidy a oxid dusnatý.
Zajímavé je, že dosavadní léčba pomocí triptanů, což jsou agonisté 5-HT1B/1D receptorů
a normalizují hladinu CGRP, nemají žádný vliv na plasmatické proteiny. Tato skutečnost
dokazuje, že zánětlivé procesy možná nehrají tu nejpodstatnější roli v procesu průběhu
migrény. (1)
2.4.1 Vaskulárníteorie
Vaskulární teorie byla vytvořena v 50. letech 20. století americkým lékařem Haroldem
G. Wolfem. Teorii zakládá na poruchách prokrvování mozkové kůry, čímž dochází
k ložiskové ischemii, která zapříčiňuje auru. Parenchymové arterie a terminální arterioly se
snaží nedostatek prokrvení vyrovnat, dochází k acidóze a k dilataci cév v mozkové tkáni,
která může být zdrojem bolestí hlavy. Po dilataci cév se aura ukončí. Teorie však nevysvětluje
počáteční příčinu vazokonstrikce. (1, 2)
2.4.2 Neurogenníteorie
Nejvíce propracovanou a všeobecně v dnešní době uznávanou je teorie neurogenní. Tato
teorie se zabývá korovou šířící se depresí spontánní elektrické aktivity. Zaměřuje svoji
pozornost více na spouštěče jako je stres, nedostatek spánku, hormonální nerovnováha,
nevhodná strava atd.. Předpokládá se, že tyto uvedené faktory ovlivňují nervovou aktivitu
18
určitých buněk v mozku, následkem jsou poté paroxysmální poruchy v mozkové kůře. Vše
zároveň souvisí s aktivací tzv. migrenózního centra v mozkovém kmeni, které je citlivé na
výše uvedené faktory. Ospalost a pokles schopnosti soustředit se značí blížící se záchvat,
tyto dva projevy jsou důsledkem poruchy reaktivity kortikálních cév na změny CO2. Po
vzestupu průtoku krve mozkovou kůrou dochází následně ke snížení regionálního
mozkového krevního průtoku o 20 – 30 % pod bazální úroveň. Teorie však blíže
nespecifikuje, proč zrovna pouze někteří jedinci jsou citliví na již zmíněné faktory. (1, 2, 5,
15)
2.4.3 Humorálníteorie
Na neurogenní teorii navazuje humorální neboli serotoninová teorie.
Při styku organismu se spouštěčem dojde k uvolnění serotoninu z krevních destiček.
Přítomné zánětlivé látky vyvolají bolestivou zánětlivou reakci, mohou také ovlivnit sílu
bolesti a stimulaci trojklaného nervu. Hladina serotoninu v těle tedy nejprve před
příchodem záchvatu stoupá a následně dojde k rychlému poklesu množství serotoninu,
což způsobí dilataci cév. V lidském těle se nachází celkem sedm receptorových rodin (5-HT1
až 5-HT7), tyto některé rodiny se mohou rozdělovat ještě na jednotlivé subtypy.
Důležitou roli při procesu migrény hraje subtyp 5-HT1B v cerebrálních artériích a také subtyp
5-HT1D v trigeminových nervových zakončeních trigeminovaskulárního systému. V současné
době se věda zabývá i 5-HT1F receptory a 5-HT2B receptory, jež se uplatňují na rozvoji bolesti
během migrenózního záchvatu. Studie ukázaly, že 5-HT7 receptory se uplatňují při dilataci
meningeálních arterií v mozkových plenách, při neurogenním zánětu, centrální senzibilizaci
a aktivaci nocioceptivních drah, dále také nejspíše zprostředkovávají uvolnění neuropeptidů
CGRP a substance P z trigeminovaskulárních nervových zakončení.
Serotonin (viz. Obrázek 3 – Serotonin) ovlivňuje paměť, spánek,
chuť k jídlu, změny nálad a také se podílí na vnímání bolesti.
Osoby trpící depresí mají nízkou hodnotu hladiny serotoninu. Při
zkoumání byla prokázána v moči migreniků zvýšená hodnota
hlavního metabolitu serotoninu 5 -hydroxyindoloctové kyseliny.
(1, 2, 15) Obrázek 3 - Serotonin
19
2.4.4 Destičkováteorie
U migreniků bylo prokázáno, že jejich destičky mají abnormální funkci. Ke shlukování
destiček přispívá stres, potraviny s vysokým obsahem tyraminu a některá léčiva. Ve fázi
aury dochází k agregaci trombocytů a k uvolňování serotoninu, který způsobuje
vazokonstrikci. Serotonin proniká perivaskulárně a pak s humorálními činiteli (substance P,
bradykinin, histamin, calcitonin gene-related peptide (CGRP) a neurokinin A) vyvolává
senzibilizaci receptorů bolesti a sterilní perivaskulární zánět. (1, 2, 15)
2.4.5 Histaminováteorie
V 60. letech 20. století se uvažovalo o chemické teorii, která se zabývá souvislostí histaminu
a migrény na základě vyvolání záchvatu prostřednictvím histaminových injekcí u náchylných
pacientů. V průběhu záchvatu se zvyšuje žaludeční acidita. Horton tvrdil, že "snížení
citlivosti" na histamin může záchvaty odvrátit. Pokusy proběhly i pod vedením jiných autorů,
avšak bez výsledku. Došlo se tedy k závěru, že se jednalo pouze o placebo efekt. (1)
2.4.6 Acetylcholinováteorie
V 60. letech 20. století se americký lékař E. Charles. Kunklea zabýval též chemicky
zaměřenou teorií, a to konkrétně hladinou acetylcholinu v mozkomíšním moku při migrenózní
neuralgii. Zvýšená hladina acetylcholinu se objevovala pouze u některých pacientů.
Kunkleho zjištění nebyla znova nikdy přezkoumána, tudíž tato teorie je pouze sub judice. (1)
2.4.7 Vlivoxidudusnatého
Pozornost se v posledních letech klade také na lipofilní plyn, oxid dusnatý, který se produkuje
během migrény bez aury. Oxid dusnatý vzniká z koncové části aminokyseliny L-argininu.
Během tohoto procesu dochází ke katalyzaci tří různých izoforem enzymu NO–syntázy. Jedná
se o NO-syntázu - endoteliální (eNOS), neuronální (nNOS), inducible (iNOS). Při
uvolňování CGRP a substance P dochází zároveň důsledkem degranulace mastocytů
k uvolňování dalších látek jako jsou histamin a serotonin. Tyto uvolněné látky zapříčiňují
stimulaci endoteliálního NO. Oxid dusnatý proniká z endoteliálních buněk do buněk hladké
svaloviny, způsobuje vazodilataci velkých interkraniálních artérií a senzibilizuje
20
perivaskulární zakončení trigeminovaskulárního komplexu. (1)
2.4.8 Vlivmagnesia
Při atace migrény byly pozorovány u pacientů snížené hladiny magnesia ve slinách, séru,
erytrocytech a v mononukleárních buňkách. Vliv hořčíku není ze 100 % potvrzený, avšak
prokázalo se, že magnesium je antagonistou, blokuje NMDA receptory pro glutamát,
glycin, protony, zinečnaté ionty a polyaminy. Vazebná místa pro hořečnaté ionty se nachází
v iontovém kanálu. NMDA receptory jsou součástí nocioreceptivních procesů trigeminových
nocioreceptivních neuronů. (1)
2.5 Genetika
Dědičnost migrény nebyla zatím jednoznačně prokázána. Statistiky však ukazují, že
familiární výskyt se objevil u 46 % pacientů a podle nálezu defektu na chromozomu 19p13,
1q23 a 2q24 u familiární hemiplegické migrény (FHM). Tento defekt se přenáší dominantním
způsobem. Migrenózní záchvat mohou ovlivňovat mutace genů, které zprostředkovávají
uvolnění excitačních AMK a serotoninových neurotransmiterů. V rodině jí trpí vždy alespoň
jeden přímý příbuzný. Avšak na migrénu nemá vliv pouze dědičnost, vždy se jedná
o propojení různých faktorů-migrénová pohotovost, provokační podnět a genetické
predispozice. Výskyt je také vyšší u monozygotních než u dizygotních sourozenců, zároveň
byla zjištěna celá řada odchylek v metabolismu migrenika, avšak vše má ještě před sebou
dost dlouhou cestu zkoumání. (1, 2, 12)
V dnešní době se rozlišují 3 typy familiární hemiplegické migrény. Defekt na chromozomu
19p13 způsobuje zvýšené uvolňování glutamátu, 1q23 je příčinou inaktivace astrocytárních
transportních mechanismů pro glutamát, a v poslední době byl objeven další chromozom,
2q24, jež také zvyšuje hladinu glutamátu na synapsích. (1, 2)
2.5.1 Muživersusženy
První záchvat migrény se objevuje většinou již v dětství, období dospívání nebo naopak po
50. roce života, kde však hrozí výskyt spíše sekundární bolesti hlavy. Přestože ženská
populace trpí migrénami více, první záchvat dříve zažívají chlapci, přibližně v 5. roce života
21
se mohou setkat s migrénou s aurou a s migrénou bez aury v 10. - 11. roce. Dívky prodělají
první záchvat s aurou kolem 12. - 13. roku života a bez aury mezi 14. - 17. rokem.
Migréna se vyskytuje ve všech věkových kategoriích. Především mezi 25. - 55. rokem
života, nejvíce však mezi 20. - 30. rokem.
V Evropě je výskyt migrény u žen v 17, 6 % a 8 % u mužů. V České republice nemáme
přesné statistiky, avšak počet pacientů se odhaduje na 850 000, což je celkem 8 % celkové
populace. Čísla jsou pouze orientační.
Nejlépe jsou statistiky propracovány v USA, kde postupně během tří studií zhodnotili
reprezentativní vzorky populace. Američané prozkoumali vliv rasy a geografické oblasti.
Nejnižší výskyt se prokázal u obyvatel asijského původu (9,2 % ženy a 4,2 % muži),
následovně u obyvatel afrického původu (16,2 % ženy, 7,2 % muži) a nejvyšších čísel
dosáhla europoidní rasa (20,4 % ženy a 8,6 % muži).
Celosvětově trpí nejméně na migrénu lidé v Africe (6 % ženy, 3 % muži), následně v Asii
(11 % ženy a 8 % muži) a nejvíce jsou postiženi lidé z Evropy a Severní Ameriky. Tato čísla
dokazují, že na výskyt migrény má vliv nejen genetika, ale i prostředí, faktory kolem
nás a také i rodinné příjmy. (1)
22
3 VLIVMIGRÉNYNAŽIVOTPACIENTŮ
3.1 Pracovníneschopnost
Stejně tak jako četnost migrény podle pohlaví, byla v USA dobře zmapována problematika
migrény a pracovní neschopnosti. Vyskytují se totiž i případy, kdy lidé kvůli tomuto
onemocnění přijdou o práci, což platí i v ČR. Migrenici v průběhu záchvatu zůstávají v práci
a jsou méně výkonní nebo si berou náhradní volno. V Evropě si migrenici berou ročně
průměrně 6 dnů volna kvůli záchvatu. V některých výjimečných případech je uznán částečný
invalidní důchod.
V případě pracovního poklesu výkonnosti při migréně platí i pro migreniky vyhláška
č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, která podle různých
kritérií (četnost, délka, trvání záchvatů a průvodní projevy) stanoví rozmezí snížení
výkonnosti o 5 – 35 %. Při 33 % začíná hranice, kdy má pacient nárok na částečný invalidní
důchod. Jedná se o případy, kdy pacient trpí těžkou formou záchvatů, kdy pauzy mezi
záchvaty jsou pouze pár dní, hovoříme tedy o status migrenosus (25 – 35 %). (2)
Zmiňuji pouze pracovní neschopnost, avšak jedná se i o snížení schopnosti provádět domácí
práce, účastnit se společenských událostí a omezení aktivit ve volném čase.
3.2 Migrénaavlivnaosobnost
V minulosti se na migreniky pohlíželo jako na simulanty, kteří se chtějí vyhnout povinnostem.
Migrenici často nedokážou dodržovat dostatek odpočinku a "nic nedělání", podle
pozorování odborníků se migrenici přiklání k hektickému životu. Mají problém s odmítáním
požadavků okolí. Objevují se u nich sklony k perfekcionismu, což souvisí s neschopností
odmítat. Snaží se vždy pomáhat druhým a zároveň plnit i své povinnosti. Tímto jednáním se
opět blíží k nekonečnému kruhu psychického a fyzického přetížení. Důležité je, aby se
migrenik naučil duševně odpočívat, nezatěžoval se nadbytečně, dokázat si vymezit celý den,
kdy vynechá ze svého života povinnosti.
Migrenici často podléhají obavám kvůli příchozí bolesti a nevolnosti. Starosti, bolest a neklid
mohou vést až k depresím, a naopak i deprese může vést ke vzniku migrenózního záchvatu.
Deprese je v tomto případě považována za rizikový faktor vedoucí k chronické migréně.
Migrenici mají více než 3krát vyšší riziko výskytu depresí oproti zdravým jedincům, což bylo
23
prokázáno v celkem 20 studiích. (58)
Na počátku 20. století, kdy ještě nebyla dostupná žádná konkrétní léčiva na migrénu, vedly
bolesti hlavy dokonce i k sebevraždám, jak je popisováno v knížce od MUDr. Karla Bulíře
z roku 1908. „…někdy bolest projíždí nervem jako blesk, jindy jakoby žhavý drát prodíral líci.
Otrlí mužové sténají a pláčí při záchvatech jako malá děcka a jsou známy případy, kdy
nemocný v záchvatech neuralgických hledal spásu a jediné východiště – v samovraždě.“1
1 BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.
24
4 KLINICKÝOBRAZ
Migréna má celkem 4 fáze během ataky. Během záchvatu mohou být přítomny pouze některé
z nich. Mezi 4 fáze ataky patří fáze prodromální, aury, bolesti hlavy a terminální
(pozáchvatová).
4.1 Fázeprodromální
Uvádí se, že prodromální fáze se vyskytuje u 60 % migreniků. Tato fáze se objevuje několik
hodin nebo dokonce dní před vypuknutím záchvatu jakožto „varovná předzvěst“. Projevy
mohou být různé. Jedná se především o změny nálad, pocit duševního napětí, větší či menší
citlivost na vnější podněty a předrážděnost. Někdy se projeví jako euforie, zvýšená aktivita
nebo naopak deprese, zívání, únava, touha po sladkém jídle až vlčí hlad. Nemocní někdy
dokonce trpí děsivými sny, průjmem, ztuhlou šíjí a častějším močením. Prodromální příznaky
mají širokou škálu projevů. Jsou velice individuální a u daných jedinců se opakují
monotónně. Původ prodromů má zřejmě na svědomí dysfunkce hypothalamu. Rozpoznat
prodromální fázi je někdy dost obtížné, je potřeba důsledného pozorování a sepsání podrobné
anamnézy. (1, 2, 5)
4.2 Fázeaury
S touto fází se setkává pouze malá část migreniků (30 %). Podle výskytu potom rozlišujeme
migrénu s nebo bez aury. Fáze aury se projevuje přechodnými ložiskovými poruchami
v mozkové kůře či mozkovém kmeni. Objevují se před nebo souběžně s vlastní bolestí
hlavy nebo se může tento stav několikrát za sebou opakovat, aniž by došlo k bolestem hlavy.
V tomto případě hovoříme o status migrenosus. K nástupu aury dochází během 5 až 20
minut. Aura trvá maximálně 60 minut před nástupem bolesti. Zvláštní případ je
prolongovaná aura, kdy doba trvání aury se může pohybovat až po dobu 7 dní. Mezi fází
aury a bolesti můžeme pozorovat znatelný přechod v podobě poruch nálad a vyjadřování se.
Aura se velmi těžko rozeznává od případné mozkové mrtvice u starších mužů migreniků.
Rozlišujeme různé typy aury – vizuální, senzitivní a řečová. (1, 2, 5)
25
4.2.1 Vizuálníaura
Vizuální neboli zraková aura je nejčastějším typem. Zraková aura manifestuje scintilací
a následně se přidají skotomy. U některých pacientů se objevuje fotopsie v podobě bílých,
tmavých nebo barevných skvrn, teček, hvězdiček, záblesků, které se třpytí, lesknou,
vzácně mohou předměty zdánlivě měnit tvar a barvy nebo rotovat, čemuž se říká
„syndrom Alenky v říši divů“. Migrenik často vidí předměty ve svém okolí rozostřeně.
4.2.2 Senzitivníaura
Druhým nejčastějším typem je aura senzitivní. Během senzitivní aury dochází k pocitům
parestézie, která začíná na ruce a pokračuje přes celou horní končetinu k rameni, někdy až
k tváři nebo dokonce do jedné poloviny těla. Pocit může začít i od chodidla přes dolní
končetinu. Po průchodu se objevuje znecitlivění daných částí.
4.2.3 Řečováasmyslováaura
S touto aurou se setkává přibližně 17 % pacientů, vyskytuje se nejméně. Na okolí působí
dotyčný jako pod vlivem většího množství alkoholu. Jedná se o fatické poruchy řeči, což
znamená, že dochází k poruchám během komunikace v příjmu a převážně v produkci
verbálního projevu důsledkem přechodného poškození kůry dominantní mozkové hemisféry.
Může být zvýšena odorofobie neboli čichová citlivost na domněle nepříjemné pachy
(parfémy, kuchyň, cigaretový kouř) anebo se mohou objevovat domnělé sluchové vjemy
(bouchání, zvonění, syčení, vzácně i hudba, taktéž se zhoršuje koordinace pohybů
a rovnováhy).
4.3 Bolestiváfáze
Po prodělání prodromálních příznaků a případně aury se dostavuje bolest. Bolest může přijít
také nečekaně bez jakýchkoliv předchozích příznaků v jakoukoliv denní dobu, a klidně
i v noci. Jedná se o silnou až velmi silnou pulzující, bodavou, někdy tupou bolest trvající
v rozmezí 4 až 72 hodin, přičemž k úplnému rozvoji záchvatu dochází během 3 až 4 hodin.
Existují i vzácné případy, kdy k nástupu záchvatu dochází během pár vteřin. V tomto
případě hovoříme o tzv. “crash migraine“. Pro migrénu je typická lokalizace bolesti,
26
především v jedné polovině obličeje. Strany se mohou měnit během každého záchvatu nebo
mohou bolet obě dvě poloviny obličeje. Bolest rovněž pociťujeme v čelisti, uchu a dásních.
Začátek bolesti je lokalizován za okem, v čele, nad oblastí kořene nosu nebo ve spánku.
Může se také šířit směrem od týlu nebo z horní části šíje a následně se rozšiřuje směrem
dopředu. Během ataky se lze také setkat s atypickou lokalizací ohniska pod úrovní očí,
hovoříme o tzv. „lower-half“ nebo „facial migraine“.
Kromě bolesti pacienti pociťují fotofobii, fonofobii, čichovou přecitlivělost v negativním
smyslu, nauzeu, někdy dokonce dochází k zvracení. Po vyprázdnění žaludku může stále ještě
docházet k vyzvracení nažloutlé kysele páchnoucí tekutiny. Z objektivních příznaků můžeme
pozorovat bledost v obličeji, pocení, pocit chladných rukou, hypotenzi, hypertenzi,
tachykardii, bradykardii nebo zvýšení tělesné teploty, poruchy termoregulace. Pacienti
trpí zvýšenou spavostí anebo naopak nespí vůbec.
Migréna ovlivňuje i chování pacientů. Během prvních 12 hodin bývají důsledkem bolesti více
podráždění, neklidní, hůře verbálně komunikují, snižuje se aktuální koncentrace
a paměť, hlavně děti a adolescenti se cítí zmateně, někteří pacienti bývají násilní nebo
prožívají delirium, snové stavy, automatismy nebo stupor. Kombinací hypotenze, ztráty
elektrolytů a vody zvracením může dojít i k synkopě.
Pacienti s migrénou zůstávají během záchvatu v klidu, nejlépe na lůžku v zatemnělé tiché
místnosti, protože i kašlání, chůze do schodů, ohýbání se dolů, fyzická zátěž nebo kýchání
mohou důsledkem zvýšení intrakraniálního tlaku bolest zhoršit. Přispět negativně mohou také
veškeré vnější podněty (hluk, světlo, pach). Veškeré příznaky po skončení záchvatu zmizí
a pacient zůstává bez následků. Pacient prodělá průměrně 2–6 záchvatů za měsíc.
Bohužel v posledních letech se zvyšuje počet pacientů s 15 a více dny v měsíci. (1, 2, 5)
4.4 Terminálnífáze
Terminální neboli pozáchvatová fáze je poslední fází po skončení bolesti hlavy. Následuje
pocit vyčerpání, ospalosti, předrážděnosti, netečnosti, letargie a objevuje se náhlá chuť
na sladké, pozitivní nálada, euforie, výjimkou nejsou ani bolesti svalů v oblasti šíje
a poruchy koncentrace. Příznaky pozáchvatové fáze jsou některé totožné s prodromálními
příznaky.
27
5 KLASIFIKACEMIGRÉNY
V následujících řádcích se nachází tabulka, která zobrazuje výčet typů migrén podle
mezinárodní klasifikace, která je rozděluje na 6 hlavních skupin. (viz. Obrázek 4 -
Mezinárodní klasifikace migrény)
5.1 Migrénasaurouabezaury
Migréna s aurou a bez aury se dá rozlišit podle přítomnosti 2. fáze během záchvatu
(viz. 4.2 Fáze aury). Migréna bez aury je nejčastější typ, kterým lidé trpí.
Migréna s kmenovou aurou souvisí s poruchami v mozkovém kmeni, který zapříčiňuje auru.
Obrázek 4 – Mezinárodní klasifikace migrény
28
Příznaky aury se objevují postupně v rozmezí 5–60 minut, nedochází k parézám.
Hemiplegická migréna se prokazuje jednostrannou motorickou slabostí neboli hemiparézou.
Pod tento typ patří familiární hemiplegická migréna, která má souvislost s genetikou.
Pacienti pociťují ložiskové příznaky i několik dní po odeznění bolestivé fáze. Pacienti
s těžkým záchvatem končí většinou na jednotce intenzivní péče (JIP). Bez rodinné anamnézy
se jedná o sporadickou hemiplegickou migrénu (viz. 2.11 Genetika).
Retinální migréna, jak již v názvu slyšíme, je odvozena od latinského slova retina neboli
sítnice, se vyznačuje zrakovými poruchami, jako jsou skotomy, scintilace, slepota. Při
diagnostice tohoto typu musí být oftalmologické vyšetření v pořádku. (1, 2, 15)
5.2 Chronickámigréna
Třetím typem je chronická migréna, dříve označováno jako „transformovaná migréna“, která
byla zařazena do klasifikace až v roce 2003. Jedná se o typ, kdy vlastně z migrény přejde
bolest do všední bolesti hlavy. S tím rozdílem, že příznaky migrénového záchvatu jsou
méně intenzivní nebo minimální. Vliv má také pozitivní rodinná anamnéza. Tento typ se
v posledních letech vyskytuje čím dál tím více v důsledku nadužívání analgetik s kofeinem,
kodeinem, námelových alkaloidů (ergotamin) a triptanů. Nadužívání není způsobeno pouze
chybou výběru léčiv pacientem, vzniká i ze strany neurologů, kteří nemají konkrétní
specializaci na bolesti hlavy. Důsledkem nadužívání vzniká tolerance a léčivé přípravky
ztrácí svou terapeutickou účinnost. V předchozích řádcích jsem se zmiňovala o nárůstu počtu
migreniků s více jak 15 záchvaty za měsíc, toto číslo se především vztahuje k chronickému
typu migrény. (1, 2)
5.3 Komplikacemigrény
Čtvrtým typem jsou komplikace migrény, mezi které patří status migrenosus, perzistující
aura bez infarktu, migrenózní infarkt a epileptický záchvat spuštěný migrénovou aurou.
O status migrenosus jsem se již zmiňovala (viz. 4.2 Fáze aury). Perzistující aura bez
infarktu se od mozkového infarktu neboli cévní mozkové příhody rozezná pouze
neuroradiologickým zobrazovacím vyšetřením. Tímto vyšetřením se dá poznat i další případ,
migrenózní infarkt, kdy během migrény s aurou dojde ke vzniku infarktu. Migréna
a epilepsie se řadí k záchvatovitým onemocněním mozku. Epileptický záchvat spuštěný
migrénovou aurou se objeví během aury nebo do 1 hodiny po ní. (1, 2, 15)
29
5.4 Pravděpodobnámigréna
Za pravděpodobnou migrénu považujeme záchvaty, které se liší od migrény pouze
v jednom z daných kritérií migrény s a bez aury. (viz. Tabulka 1 - Diagnostická kritéria
pro migrénu) (15)
Tabulka 1 - Diagnostická kritéria pro migrénu
5.5 Epizodickésyndromy pravděpodobněspojenésmigrénou
Posledním typem jsou epizodické syndromy (v dětském věku), které mohou být spojeny
s migrénou. Patří sem rekurentní gastrointestinální poruchy, benigní paroxysmální
vertigo a benigní paroxysmální torticollis. Tyto epizodické syndromy se vyskytují před
záchvatem migrény nebo souběžně s ní. V dospělosti se tyto syndromy přemění v běžné
migrenózní záchvaty.
Opakující se gastrointestinální poruchy se dělí na cyklické zvracení a abdominální
migrénu. Cyklické zvracení se projevuje nauzeu, bledostí, letargií, a hlavně častým
zvracením (nejméně 4krát za hodinu) trvající 1hodinu až 10 dní, přičemž pacient netrpí
žádným průkazným onemocněním GIT. Abdominální migréna se vyskytuje především
u dětí. Projevuje se bolestí trvající 2 až 72 hodin v oblasti břicha kolem střední čáry.
Bolesti hlavy jsou doprovázené nechutenstvím, zvracením, bledostí a nauzeou. Při diagnostice
Diagnostická kritéria pro migrénu dle International Headache Society z roku
2003
A. Minimálně 5 atak splňujících kritéria B–D
B. Ataky bolesti trvají 4–72 hodiny (neléčená či špatně léčená)
C. Bolest hlavy splňuje minimálně 2 z následujících charakteristik:
1. unilaterální lokalizace
2. pulzující charakter
3. střední nebo těžká intenzita bolesti
4. zhoršení běžnou fyzickou aktivitou (např.
chůzí do schodů)
D. Při bolesti je přítomen alespoň jeden z následujících příznaků:
1. nauzea a/nebo vomitus
2. fotofobie a fonofobie
E. Bylo vyloučeno organické onemocnění
30
je nejprve nutné vyloučit organickou příčinu. (1, 27)
Benigní paroxysmální vertigo je onemocnění, které se vyznačuje náhlými závratěmi,
poruchou rovnováhy, ataxií, anxietou, nystagmem, zvracením, zblednutím a zpocením.
Objevuje se již v raném věku okolo 2. až 5. roku života. Frekvence atak je různá, ataky trvají
průměrně 1–5 minut. (1, 27)
Benigní paroxysmální torticollis poznáme podle pohybů hlavy, pacient během ataky
naklání hlavu k jedné straně a může jí i mírně rotovat, dále se objeví 1 z následujících
zmíněných příznaků – bledost, podrážděnost, nevolnost, zvracení nebo ataxie. Postihuje děti
již od 1 roku. Benigní paroxysmální torticollis se může vyvinut do benigního paroxysmálního
vertiga, migrény s aurou (hlavně s aurou kmenovou) nebo se vytratí bez jakýchkoliv příznaků.
(1, 27)
5.6 Komorbidity
Komorbidity migrény jsou onemocnění, která se velmi hojně vyskytují souběžně
s migrénou. Důkazy zatím nejsou zcela jednoznačné. Setkáváme se však
s kardiovaskulárními onemocněními, psychickými poruchami, neurologickými
poruchami a jinými chorobami. Projevy migrény se překrývají s projevy komorbidit, proto je
důležité při diagnostice brát v úvahu možná přidružená onemocnění. Během posledních let se
lékaři snažili u migrény s komorbiditou vybrat nejlépe pouze jeden léčivý přípravek, který
bude řešit obě dvě onemocnění najednou. Nevýhodou je, že se onemocnění nemusí vždy
shodovat v potřebné velikosti dávek a účinné látce. V tomto případě je lepším řešením zvolit
dva léčivé přípravky.
Z kardiovaskulárních onemocnění jsou to hypertenze, hypotenze, Raynaudova choroba,
prolaps mitrální chlopně, antifosfolipidový syndrom, angina pectoris, infarkt myokardu,
trombocytopenie nebo hypertyreoidismus. Z psychických poruch to může být deprese,
maniodepresivní psychóza, anxioza, panická porucha. Mohou se objevit neurologické
poruchy – epilepsie, cerebrovaskulární onemocnění, mozkomíšní roztroušená skleróza.
V neposlední řadě se může jednat o astma nebo různé alergie (děti migreniků mají 2x větší
riziko alergií), endokrinní poruchy, jiné bolestivé stavy mimo hlavu (muskuloskeletální
bolest a chronická bolest zad a šíje), systémový lupus erythematodes. (1)
31
6 FAKTORYVYVOLÁVAJÍCÍMIGRÉNOVÝZÁCHVAT
V životě migrenika hraje velmi důležitou roli životní styl. Většina migreniků zná minimálně
jeden faktor, který je pro ně rizikovým spouštěčem migrény. Faktory nemusí vždy vyvolat
migrénový záchvat, ale značně zvyšují pravděpodobnost. Mohou být vnější (spánek, dietní
chyby, změny počasí) nebo vnitřní (hormonální), kromě vlivu hormonů se uvažuje také
o vlivu poruchy sekrece žluči. Migrenici si často vedou migrénový deník, který jim může
pomoci vyvarovat se záchvatům, a snížit tak množství užívaných léčiv.
Migréna byla probádána hojně až v posledních letech. Před necelými 100 lety byly poznatky
o spouštěčích migrény následující: „Pokud se bezprostředních příčin migrény týče, obviňuje
se nejčastěji: namožení a přepjetí sil duševních tělesných, vzrušení citová a různé choroby
celkové, z nichž nejčastěji zase bývají uváděny chudokrevnost, blednička a otylost. Mimo to
nutno v úvahu také vzíti zmíněnou již uraemii při chorobách ledvinových a se snad i úbytě
míchy a některá onemocnění nosní (zduření na lasturách nosních).“ 2
6.1 Hormonálnívliv(menstruace,klimaktérium,hormonální
antikoncepce)
Zásadní vliv na frekvenci, intenzitu a typ migrenózních záchvatů u žen je přisouzen
pohlavním hormonům, ať už se jedná o vliv pozitivní či negativní. U žen se asi v 10 %
případů objevuje tzv. pravá menstruační migréna v – 2 až + 3 dnech ve 2 ze 3
menstruačních cyklů a dalších 30 % žen prožívá tzv. nepravou menstruační migrénu,
záchvaty se objevují během menstruace, a i v období ovulace. U menstruační migrény bývá
bolest silnější, více rezistentní na léčbu a trvá déle. Progesteron a estrogeny hrají důležitou
roli v této souvislosti. Estrogeny zpomalí nástup migrény, ale neovlivní příchod menstruace,
kdežto u progesteronu je tomu přesně naopak, oddálí menstruaci, ale nezamezí bolesti hlavy.
Z toho vyplývá, že pokles estrogenu a progesteronu v luteální fázi patří mezi spouštěcí
faktory, proto u některých pacientek zabírá na potlačení záchvatů suplementace estrogenů.
Naopak během těhotenství hladina estrogenu je velice vysoká a četnost záchvatů většinou
klesá, po porodu hladina hormonů opět klesne a záchvaty se vrátí. Během těhotenství
migréna většinou vymizí hned ze začátku nebo během 3. - 4. měsíce, avšak není to zcela
2 BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.
32
pravidlem. Jsou i ženy, které prodělaly během těhotenství svůj první záchvat. Estrogeny mají
značný vliv v souvislosti s migrénou, protože estrogenové receptory jsou strukturami
trigeminového systému, který také souvisí s patofyziologií migrény.
Až 70 % pacientek v klimaktériu pociťuje změny k lepšímu, jen u malého množství
pacientek se stav zhorší důsledkem změny hormonálních hladin v těle. Reakce ženského těla
na hodnoty hormonů v souvislosti s migrénou je vždy velice individuální záležitost,
v případě menopauzy pomáhá vymizení kolísání hormonů během menstruačního cyklu.
Antikoncepce má často nepříznivý vliv na migrenózní záchvaty, uvádí se až 60 % pacientek,
u kterých je antikoncepce jedním ze spouštěcích faktorů, přestože by teoreticky vyšší hladina
hormonů mohla ženám pomoci, není tomu tak vždy, většinou spíše záchvaty podporuje, než
eliminuje. K vyššímu počtu dochází především během placebového týdne, kdy dochází
snížením hladiny hormonů k pseudomenstruaci. (1, 2)
6.2 Vnějšíspouštěcífaktory
V poslední době se čím dál častěji setkáváme s narušením duševní pohody vlivem
moderního uspěchaného života zaměřeného na výkon a úspěch. Takřka dennodenně se
potýkáme s tímto „nepřítelem“ lidského duševního zdraví – stres. U migreniků se často stává,
že záchvat se dostaví po nějaké rodinné či společenské události nebo během klidného víkendu
po hektickém pracovním týdnu. Pro tento poslední typ užíváme pojem tzv. „víkendová
migréna“.
Pacienti často uvádějí spouštěčem atmosférické vlivy. Náhlé změny počasí, pokles
atmosférického tlaku, bouřky, působení chladu, ale i tepla, dokonce i teplého vzduchu z fénu
a vysoká nadmořská výška (cestování letadlem) mohou spustit záchvat.
Dalším spouštěčem bývají v hojném výskytu poruchy režimu spánku, dietní chyby. Lidé
trpící migrénou jsou velice citliví na nadbytek (o víkendu, během dovolené), ale i nedostatek
spánku, také na určité potraviny, nápoje a hladovění. Mezi rizikové potraviny patří potraviny
s obsahem tyraminu – zralé sýry, salámy, uzeniny, syrečky. Dále mezi rizikové potraviny
patří čokoláda, konzervy kvůli obsahu dusitanu sodného, glutamát (přísada do jídel
v čínských restauracích, fast foodech, brambůrcích), umělá sladidla (aspartam, sacharin),
kompoty a jižní ovoce. Z oblasti nápojů se jedná především o kofeinové nápoje, u kterých
může být příznivý, ale i negativní účinek, dále víno, destiláty, ale celkově veškeré
alkoholické nápoje mohou být spouštěčem, záleží na konkrétním jedinci. Spouštěčem může
33
být také nadměrná fyzická aktivita a v některých případech i pohlavní styk. V neposlední
řadě sem patří dráždění vestibulárního aparátu, ke kterému dochází během jízdy vlakem,
automobilem, letadlem, cestování lodí nebo i pří houpání na houpačce.
Migrenici mohou být citliví také na čichové, sluchové a zrakové podněty z okolí. Nejčastěji
to bývá oslnivé a intenzivní světlo (migrenici nosí často sluneční brýle), osvětlení na
diskotékách, blikavé světlo z TV nebo PC, hlasitá hudba, ruch na frekventované ulici, pachy,
vůně, výrazné parfémy, čisticí prostředky, barvy, lak na vlasy, ředidla, benzínové výpary, ale
i cigaretový kouř nebo kouření cigaret.
V neposlední řadě mezi provokační faktory patří léčiva. Hovoříme především
o nitroglycerinu, který často vyvolává u migreniků záchvat. (1, 2)
34
7 DIAGNOSTIKA
Stanovení diagnózy migréna je založeno především na vypracování podrobné anamnézy
a vyplnění dotazníků s pacientem. Pokud jdeme s problémem nejprve k praktickému lékaři,
předepíše nám žádanku k neurologovi, aby potvrdil, zda se jedná o migrénu či jiné
onemocnění, velmi důležité je vyloučit sekundární onemocnění. Nejčastějšími používanými
dotazníky pro vyšetření jsou „Dotazník MIDAS“ (viz. Obrázek 5 – Dotazník MIDAS) o
pěti otázkách a „Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy“ (viz. Tabulka 2 - Dotazník pro
nemocné s bolestmi hlavy), který vytvořila Czech headache society v roce 1994, obsahuje 15
otázek. Nejprve se provede „Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy“, aby se určil typ bolesti
hlavy. Pokud se potvrdí migréna, pacient vyplní i dotazník MIDAS, aby se určil stupeň
závažnosti migrény, zda se jedná o lehký, střední, těžký, velmi těžký průběh. Určení stupně
nám pomůže vybrat medikaci, I. a II. stupeň – běžná analgetika, NSA, III. - totéž a triptany,
IV. - triptany a profylaxe. Pokud se jedná o typický průběh migrény nebo tenzní bolesti hlavy,
může pacient po vyšetření neurologem zůstat pod dohledem praktického lékaře, dojde-li ke
zhoršení, musí se obrátit na neurologa, aby mu upravil léčbu. (1, 14)
Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy
Na základě tohoto dotazníku rozlišíme bolesti primární nebo sekundární a případně určíme
bližší onemocnění, na které se potom dále lékař se zaměřuje.
Tabulka 2 - Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy
1) Od kdy máte bolesti hlavy?
2) Jsou bolesti hlavy záchvatovité nebo trvalé?
3) Jak dlouho trvají?
4) Jaká je jejich frekvence?
5) V kterou denní nebo noční dobu přicházejí, vyskytují se během víkendu nebo dovolené?
6) Znáte vyvolávající faktory?
7) Jaká je lokalizace?
8) Jaké jsou příznaky aury?
9) Jaké jsou doprovodné příznaky během záchvatu?
10) Jaká je nejčastější intenzita bolesti?
11) Jaký je charakter bolesti?
12) Stupňují se bolesti pohybem nebo polohou?
13) Jak často musíte během záchvatu ulehnout?
14) Můžete během záchvatu pracovat?
15) Trpí stejnými bolestmi někdo z příbuzných?
35
Dotazník MIDAS
Dotazník MIDAS je jednoduchý, dobře reprodukovatelný dotazník, který zjišťuje stupeň
dyskomfortu migrenika-míru neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské
činnosti během posledních 3 měsíců, dále též kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních
záchvatů. Pacienti s onemocněním migréna následně vyplňují otázky věnující se obtížím
během záchvatů za poslední 3 měsíce a podle odpovědí se dotazník vyhodnotí v závěrečné
tabulce.
Obrázek 5 - Dotazník MIDAS
36
8 FARMAKOLOGICKÁAALTERNATIVNÍTERAPIEMIGRÉNY
8.1 Farmakoterapiemigrényvhistorii
7 000 l. př. n. l. se migréna léčila trepanací
(viz. Obrázek 6 – Trepanace), což znamená, že
se provedl otvor do lebky, který zároveň
umožnil odchod „zlým duchům“. Lidé často
operaci nepřežili, a pokud ano, což dokazuje
nalezení lebek s nárůstem nové kostní tkáně
v místě obvodu otvoru v lebce, tak podlehly
smrti důsledkem infekce. Tato léčebná metoda byla používána až do 17. století i Williamem
Harweyem. V 17. století jsme se ještě mohli setkat s terapií ve formě kombinace opia a octa.
(3)
V roce 1868 se objevily pozitivní výsledky u léčby námelem, což později vedlo od roku 1918
k dodnes používané léčbě, izolovanou látkou ergotaminem. (22)
Na počátku 20. století stále nebyla dostupná účinná léčba. Podle dostupné literatury jsem
dohledala, jaké postupy se používali při léčbě migrény. „Ku vlastní léčení migrény má se
přikročiti nejlépe v době, kdy se již počínají ohlašovati příznaky předzvěstné, anebo v době,
kdy obyčejně (dle zkušenosti pacienta samotného) záchvat migrénový z pravidla se dostavuje.
A tu doporučuje se předem za včasu vzíti nějaké projímadlo, vypíti šálek horkého thé
(lípového i j.) pro pocení a brzy potom odebrati se na lože. Při tomto postupu vyrazí často v
krátké době po celém těle hojně potu s jistou únavou, po které následuje spánek více méně
hluboký. Po procitnutí cítí se pacient poměrně svěží, může vstáti z postele a zůstává často
zcela ušetřen záchvatu, který se již již blížil-…dá se podporovati celou řadou léků, jež ovšem
může dle svého rozpoznání jedině pouze lékař naříditi i co se druhu, i co se dávky léku týče.
Ve všech vrstvách lidových oblíbeny jsou kolíčky migrénové – (Migrenstift), jimiž skráně
postižené strany se potírají a jež obsahují menthol, kafr, kyselinu dymiánovou a více různých
přísad: léčebný význam není však valný a neodpovídá nikterak ceně těchto a jiných
podobných prostředků i prostředečků vychvalovaných.....nutno zmíniti se ještě o elektřině,
jakožto léčebném a mnohdy vydatném prostředku proti migréně – Bližší poučení, jakož i
Obrázek 6 - Trepanace
37
návod o tom všem může od případu k případu podati zase ovšem jenom lékař.“3
Z novodobé léčby byla nejprve používána kyselina acetylsalicylová, poté začátkem
20. století se používal ergotamin. Používáním ergotaminu se zjistilo, že princip léčby
migrény je ve vazokonstrikci. V roce 1991 byl použit první triptan, dodnes známý jako
sumatriptan. (58)
8.2 Farmakoterapiemigrényvsoučasnosti
Nejdůležitější součástí úspěšné léčby je pozitivní přístup pacienta k léčbě, bez complience
a trpělivosti obou dvou stran (pacient a lékař) není možné zkvalitnit život pacienta
a eliminovat počet záchvatů. Pacient musí navíc začít vnímat více své tělo, vypozorovat své
spouštěcí faktory a případně následně upravit životosprávu a více zpravidelnit v rámci
možností svůj denní režim. Léčba migrény zahrnuje dva odlišné prvky, buďto se zaměřujeme
na léčbu záchvatů nebo na prevenci záchvatů. Preventivní léčba se volí u pacientů, kteří
mají hojný počet záchvatů za měsíc nebo prožívají velmi silné dlouhotrvající záchvaty.
Nejčastěji se používá standardizovaný postup např. dotazník MIDAS (Migraine disability
assessment programme, Lipton a Stewart 1994), který jsem již zmínila v předešlé kapitole.
Výstupem tohoto dotazníku je zařazení nemocného s migrénou do některé skupiny, které
přiřazujeme určitý léčebný postup a léčba je od samého začátku adekvátní tíži onemocnění.
V případě neúspěchu přejde nemocný do "vyšší" skupiny, a je-li i léčba specifickými
antimigreniky neúspěšná, revidujeme diagnózu, hledáme případné komorbidity
(např. deprese), přidružené jiné typy bolesti hlavy (tenzní typ bolesti hlavy, vertebrogenní
bolesti hlavy, atd.), znovu pátráme po spouštěcích faktorech a podle výsledku pak
modifikujeme léčbu.
8.2.1 Léčbaakutníhozáchvatu
Základním pravidlem léčby záchvatu je včasné podání léčivého přípravku. Jakmile pacient
pocítí první příznaky, musí si vzít medikaci. Zpočátku často pacient nedokáže dostatečně
vnímat prodromální příznaky, pokud se tedy nějaké u něj vyskytují, následně když se naučí
poznat přicházející záchvat, musí okamžitě užít určený léčivý přípravek a nečekat na zesílení
bolesti, protože se může stát, že léčba potom nezabere.
3 BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.
38
Léčiva můžeme dělit na nespecifická, částečně specifická a specifická. Nespecifickými
léčivy jsou jednoduchá analgetika, mezi částečně specifická patří ergotamin
a dihydroergotamin. Specifická léčiva zahrnují triptany.
Léčiva na migrénu může u běžných případů předepisovat praktický lékař a pacienti
s komplikovanějším průběhem jsou předáni do rukou neurologa, případně specialisty na
bolesti hlavy. Při léčbě migrény používáme tři postupy – konvenční, stratifikovaný nebo
standardizovaný.
První postup léčby se nazývá konvenční postup, což znamená „krok za krokem“, lékař
začíná nejprve s výběrem nejslabších léčiv až po nejsilnější. Začíná se nekombinovanými
analgetiky v perorální formě, pokud nezaberou, zkusí se jiná forma podání – parenterální
(injekce, čípky, infúze analgetik, antiflogistik atd.) a pokud nezabere jiná forma podání,
přistoupí se k specifickým antimigrenikám (selektivní a neselektivní agonisté 5-HT1B/1D
receptorů, tj. triptany, dihydroergotamin). Tento postup se jeví jakožto neefektivní a svým
způsobem také neetický, protože konkrétně pacienti s těžkou migrénou musí vynaložit
zbytečné finance a trpělivost, než se nalezne pro ně vhodný lék, což bývá často příčinou, proč
pacienti léčbu vzdají a obrátí se raději na jiné lékaře, léčitele nebo zvolí samoléčbu, která
většinou vede k nadužívání OTC.
Druhý zmiňovaný postup označujeme jako stratifikovaný, který spočívá ve spolupráci
pacienta a lékaře, kdy podle intenzity, četnosti a délky záchvatů se lékař pokusí zvolit
vhodný léčivý přípravek. Jedná se o účinnější postup léčby než předchozí postup. Pokud
pacient mívá slabé, až středně silné záchvaty, začíná lékař s nasazením nespecifických
antimigrenik nebo mírnějších specifických antimigrenik – naratriptan. V případě záchvatů
silných, nasadí lékař specifická antimigrenika. Zařazení migreniků do skupin závažnosti
bývá být čistě empirické a závisí na zkušenostech lékaře. (1, 15)
Proto nejlepším postupem je standardizovaný postup, který je na bázi diagnostických
dotazníků např. MIDAS, kdy pacient vyplní pár otázek o jeho dyskomfortu, tj. míru
neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské činnosti během posledních
3 měsíců a kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních záchvatů. Na základě výsledku se
pacient zařadí do určité skupiny a na základě zařazení se zvolí léčba preventivní nebo léčba
akutního záchvatu.
39
8.2.1.1 Nespecifická antimigrenika
Do této skupiny řadíme jednoduchá analgetika, kombinovaná analgetika a nesteroidní
antiflogistika. Tyto skupiny léčiv působí především na nocioreceptory, tlumí bolest. Používají
se u záchvatů menší nebo střední intenzity.
Jednoduchá analgetika
Jednoduchá analgetika se v dnešní době více upřednostňují než kombinovaná analgetika.
Z kombinovaných analgetik jsou vhodné pouze kombinace analgetika s prokineticky
působícím antiemetikem. Mezi jednoduchá analgetika patří kyselina acetylsalicylová
a paracetamol. V Tabulce 3 uvádím přehled jednoduchých a kombinovaných analgetik
využívaných v akutní léčbě migrény
Kyselina acetylsalicylová
Tato látka zasahuje do metabolismu serotoninu, má inhibiční účinky v centrálních
trigeminových neuronech, inhibuje účinek a syntézu prostaglandinů a rovněž inhibuje
agregaci krevních destiček. Terapeutická dávka pro dospělého člověka by měla být
10 až 15 mg/kg, což by znamenalo 700 - 900 mg na jednu dávku, tudíž užít jednu tabletu
nestačí. Během akutního záchvatu se doporučuje dávka 1 000 mg per orálně každé 3 hodiny
v případě potřeby. Maximální dávka pro dosis je 1,0 g a pro die 4,0 g. Kyselinu
acetylsalicylovou nemůže užívat každý, vyhnout se jí musí lidé trpící alergiemi na salicyláty,
akutní vředovou chorobou žaludku nebo dvanáctníku, pacienti užívající warfarin, a tudíž
celkově ti, kteří mají problémy s krevní srážlivostí a krvetvorbou, astmatici, pacienti
s CHOPN, těhotné ženy a děti do 16let kvůli riziku Reyeova syndromu (selhání jater a otok
mozku), lidé s poruchami funkce ledvin. Tablety s obsahem ASA je vhodné rozpustit ve
sklenici vody, aby se zabránilo nalepení tablety na žaludeční sliznici a tím možnému
vzniku krvácení nebo v případě nevolnosti je možné se napít mléka, sníst tvaroh. Nevytváří
se na ní závislost. (1, 14)
Paracetamol
Paracetamol oproti kyselině acetylsalicylové působí pouze analgeticky a antipyreticky. Má
méně nežádoucích účinků než ASA, může ho užít takřka každý, i malé děti a těhotné ženy
ve 2. a 3. trimestru. Paracetamol je kontraindikován pouze u lidí, jež mají poškozená játra
nebo jaterní onemocnění, trpí alkoholismem. Zároveň platí, že se během působení
40
paracetamolu v těle nemá požívat alkohol ani v malém množství, aby játra nebyla příliš
zatěžována. Maximální denní dávka jsou 4,0 g a maximální jednotlivá dávka je 1,0 g. Na
českém trhu se vyskytují perorální léčivé přípravky ve formě neobalených nebo šumivých
tablet. (1, 14)
Kombinovaná analgetika
Dále se můžeme setkat s již zmiňovanými kombinovanými analgetiky, kde se kombinuje
jednoduché analgetikum s jednoduchým analgetikem, NSA, kofeinem, kodeinem,
fenobarbitalem (pouze IVLP) a propyfenazonem.
Kombinovaná analgetika by se neměla užívat více než 10 dní v měsíci, měly by se užívat
pouze výjimečně kvůli možnému riziku vzniku závislosti (kombinace s kodeinem
a barbituráty), zvýšená pozornost musí také být u chronických denních bolestí v důsledku
nadužívání analgetik. Analgetika s prokineticky působícím antiemetikem tlumí nauzeu,
zvracení a podporují mobilitu gastrointestinálního traktu, tudíž napomáhají vyprázdnění
žaludku.
Ze skupiny antiemetik zvlášť používáme dimenhydrinát, metoklopramid, thiethylperazin
a domperidon. Kromě těchto kombinací se můžou užívat ještě spasmoanalgetika,
kombinace metamizolu s pitofenonem nebo kombinace kodeinu, paracetamolu,
pitofenonu a fenpiverinu. Podrobný přehled spasmolytik a antiemetik používaných v akutní
léčbě migrény nalezneme v Tabulce 4. Metamizol se používá i samostatně (Novalgin,
Metamizol STADA po. nebo injekčně – Metamizolum natricum monohydricum 500 mg).
(1, 14)
Případně lékař může předepsat IVLP, který je sestavený přesně na míru pro pacienta, s čímž
jsem se i setkala během jedné ze svých školních praxí. (viz. Obrázek 7)
Obrázek 7 - recept na IVLP
41
Tabulka 3 - Přehled jednoduchých a kombinovaných analgetika v akutní léčbě migrény
Tabulka 4 – Spasmolytika a antiemetika v akutní léčbě migrény
Přehled jednoduchých a kombinovaných analgetika v akutní léčbě migrény
léčivá látkaléčivé
přípravkySložení
kyselina
acetylsalicylová
Aspirin tbl. kyselina acetylsalicylová 500 mg
Anopyrin tbl. kyselina acetylsalicylová 400 mg
Acylpyrin tbl. kyselina acetylsalicylová 500 mg
paracetamol
Paramax rapid
tbl.paracetamolum 500 mg
Panadol Novum
tbl.paracetamolum 500 mg
Paralen tbl. paracetamolum 500 mg
kombinace
paracetamolu
Panadol extra tbl. paracetamolum 500 mg, coffeinum 65 mg
Ataralgin tbl. paracetamolum 325 mg, guafinesinum 130 mg, coffeinum 70 mg
Acifein tbl. acidum acetylsalicylicum 250 mg, paracetamolum 200 mg, coffeinum 50 mg
Migralgin acidum acetylsalicylicum 250 mg, paracetamolum 250 mg a coffeinum 50 mg
Valetol tbl. propyphenazonum 300 mg, paracetamolum 150 mg, coffeinum 50 mg
Ultracod tbl. paracetamolum 500 mg a codeini phosphas hemihydricus 30 mg
Korylan tbl.paracetamolum 325 mg, codeini dihydrogenophosphas hemihydricus 28,73 mg
(= codeinum 21,17 mg
Acylcoffin acidum acetylsalicylicum 450 mg, coffeinum anhydricum 50 mg
Alnagon tbl.
(IVLP)
acidum acetylsalicylicum 320 mg, kodeinfosfát 20 mg, kofein 80 mg,
phenobarbitalum 20 mg
Talvosilen forte
tbl.paracetamolum 500 mg a codeini phosphas hemihydricus 30 mg
Saridon tbl. paracetamolum 250 mg, propyphenazonum 150 mg, coffeinum 50 mg
kombinace kodeinu,
paracetamolu,
pitofenonu a
fenpiverinu
Spasmopan supp.paracetamolum 500 mg, codeini dihydrogenophosphas hemihydricus 19,2 mg,
pitofenoni hydrochloridum 10 mg, fenpiverinii bromidum 0,1 mg
Spasmolytika a antiemetika v akutní léčbě migrény
léčivá látka léčivé přípravky Složení
metoklopramidCerucal tbl. metoclopramidi hydrochloridum monohydricum 10,54 mg
Degan tbl. metoclopramidi hydrochloridum monohydricum 10,5 mg
thiethylperazin Torecan tbl. thiethylperazini hydrogenomaleas 10,276 mg
domperidon Motilium tbl. domperidonum 10 mg
metamizol s pitofenonemAlgifen tbl.
metamizolum natricum monohydricum 527 mg, pitofenoni hydrochloridum
5,25 mg, fenpiverinii bromidum 0,1 mg
Algifen NEO gtt. natricum monohydricum 500 mg a pitofenoni hydrochloridum 5 mg/m
42
Nesteroidní antiflogistika – NSA
Tyto látky mají analgetické, antiflogistické, antipyretické účinky. Účinnost u nich byla
prokázána, ale ustupuje se od nich kvůli nežádoucím účinkům na gastrointestinální trakt.
Dochází k inhibici nejen COX – 2, ale i COX – 1, která chrání žaludeční sliznici, a tudíž
hrozí poškození sliznice žaludku, bolest žaludku, nauzea, zvracení, průjem, zácpa, vznik
vředů, krvácení tzv. gastropatie po NSA. Dalšími známými nežádoucími účinky jsou
poškození ledvin a jater, poruchy krvetvorby, exantém na kůži, fotosensibilita, alergie. Tento
nežádoucí účinek neplatí zcela pouze u nimesulidu, který patří mezi preferenční inhibitory
COX – 2. Při zažívacích obtížích se můžeme zkusit napít mléka nebo sníst tvaroh, jogurt.
Maximální jednotlivá dávka u ibuprofenu je 800 mg, denní dávka perorálně 2,4 g a per
rectum 1,2 g. U naproxenu se užívá dávka maximálně 550 mg a za den 825 mg.
Diclofenak má maximální denní dávku 150 mg a jednotlivou 100 mg. Doporučené
dávkování je 50 až 150 mg u indometacinu denně v 1 až 3 jednotlivých dávkách, výjimečně
krátkodobě 200 mg za den. Maximální denní dávka ketoprofenu je 200 mg, vyšší dávky se
nedoporučují z důvodu možných nežádoucích účinků. Ze skupiny NSA se používají
následující látky: ibuprofen, indometacin (čípky 50 až 100 mg), diklofenak, naproxen,
ketoprofen a nimesulid. Přehled jednotlivých možností léčivých přípravků s NSA nalezneme
v Tabulce 5. NSA jsou kontraindikována s glukokortikoidy a valproáty, protože se
zvyšuje riziko krvácivých komplikací (zejména krvácení do GIT), antikoagulancii
kumarinového typu, kdy dochází k zesílení antikoagulačního účinku, s antihypertenzivy,
heparinem, antidiabetiky, pacienty s akutní vředovou chorobou žaludku nebo
dvanáctníku. (1, 14, 24, 83)
43
Tabulka 5 - Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény
8.2.1.2 Částečně specifická antimigrenika
Ergotamin
Ergotamin se používal hojně u léčby těžkých záchvatů, dokud nebyly objeveny triptany.
Patří sem ergotamin a dihydroergotamin. Řádíme je mezi částečně specifická migrenika,
působí na 5 – HT1D, 5 - HT2 receptory serotoninu, dopaminergní a adrenergní receptory.
Dihydroergotamin v ČR není dostupný, v zahraničí se používá hlavně i.v. pod lékařským
dozorem nebo formou nazálního spreje. Užívá se 1–2 mg perorálně, v případě potřeby je
možné znovu dávku opakovat po 30 minutách, per rectum se podává dávka stejně velká,
avšak rozestup v případě potřeby další dávky je 1 hodina. Maximální jednotlivá dávka jsou
2 mg, denní dávka perorálně 6 mg a per rectum 4 mg. Maximální týdenní dávka je
10 mg. Společnost pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy nedoporučuje předepisovat
ergotamin v jakékoliv formě, protože dávka vyšší než 6 mg za týden vyvolává emoční
Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény
léčivá látka léčivé přípravky Složení
ibuprofen
Brufen tbl ibuprofenum 400 mg
Dolgit tbl ibuprofenum 400 mg
Ibalgin tbl ibuprofenum 400 mg
Ibumax tbl ibuprofenum 400 mg
Ibuprofen AL tbl. ibuprofenum 400 mg
Nurofen tbl. ibuprofenum 400 mg
diklofenak
Olfen tbl. diklofenak 50, 100 mg
Dolmina tbl., supp. diklofenak 50, 100 mg
Flector ep rapid tbl diklofenak 50, 100 mg
Diclofenac duo tbl diklofenak 75 mg
Veral a Veral retard tbl. diklofenak 50, 100 mg
Voltaren rapid diklofenak 50, 100 mg
Almiral i. m diklofenak 75 mg/3 ml
Apo – diclo SR tbl. diklofenak 100 mg
Diclofenac AL a retard tbl. diklofenak 25, 50, 100 mg
naproxenNalgesin tbl. naproxenum 550 mg
Nalgesin S tbl naproxenum 275 mg
ketoprofen Ketonal retard, forte tbl. ketoprofenum 150, 100 mg
nimesulid
Aulin tbl. nimesulid 100 mg
Mesulid tbl. nimesulid 100 mg
Nimesil granule pro přípravu perorální
suspenzenimesulid 100 mg
44
a fyzickou závislost. Navíc je zde riziko vzniku „rebound headache“ z nadužívání léčiv
nebo nadměrného přísunu kofeinu, protože ergotamin se užívá v kombinaci s kofeinem pro
lepší vstřebávání, a lidé k tomu navíc často pijí kávu, silný černý nebo zelený čaj. Vzniká
tolerance k terapeutickému účinku a pacient je stále nucen zvyšovat dávku, poté už ergotamin
sám o sobě udržuje a zhoršuje bolest hlavy, dochází k tzv. „ergotamine – overuse headache“
a již zmiňovanému „rebound headache“. Dnes se s ergotaminem můžeme setkat pouze
v magistraliter přípravě v kombinaci s diazepamem, fenobarbitalem a kofeinem ve formě
čípků nebo tobolek. Dříve se prodával HVLP přípravek Ergofein (1 mg ergotaminu a 100 mg
kofeinu). Vedlejšími účinky u ergotaminu jsou nauzea, zvracení, závratě, průjem, křeče
v břiše, bolesti kloubů a svalů, parestezie. Námelové alkaloidy ergotamin a dihydroergotamin
jsou kontraindikovány u těžké hypertenze, glaukomu, ischemické choroby srdeční,
poruch periférního prokrvení, jaterní a renální dysfunkce, tromboflebitidy,
tyreotoxikózy, infekce, sepse, bradykardie, vysokých dávek betablokátorů a samozřejmě
během těhotenství a kojení. (1, 14, 22, 24, 83)
8.2.1.3 Specifická antimigrenika
Triptany
Triptany působí pouze v případě, že se jedná o migrenózní záchvat. Méně těžké záchvaty se
řeší podáním perorálně ve formě tablet nebo rychle rozpustných tablet, ty těžší, kdy hrozí
i zvracení, ve formě nosních sprejů nebo autoinjekcí.
V současné době se v medicíně používá sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan,
frovatriptan, rizatriptan, almotriptan a naratriptan.
Známy jsou ještě látky alniditan, který však nepřinesl žádné nové výhody, je velmi podobný
sumatriptanu. Nejnověji testovaný je donitriptan, který pochází z Francie, jedná se o velice
účinné léčivo s vysokou afinitou, avšak nikdy nebylo doposud uvedeno na trh. (30, 31)
Jednotlivé triptany se od sebe liší pouze v rychlosti nástupu účinku. Mechanismus účinku
triptanů je vícečetný, spočívá v soupeření o místo na serotoninových receptorech 5-HTlB
a 5-HTlD. Působí na receptorech v nervových zakončeních trigeminu na periferii i v jeho
centrální části a také na receptorech meningeálních cév. Způsobují vazokonstrikci a též
blokují sekreci mediátorů zánětu z nervových trigeminálních zakončení. Triptany dokážou
nejen záchvat zastavit, ale i potlačit ostatní příznaky jako jsou nauzea a zvracení. Triptany se
od sebe liší farmakokinetickými vlastnostmi, konkrétně biologickým poločasem
45
eliminace, biologickou dostupností a rekurencí. (1, 14, 22, 24)
Léčba triptany nemusí působit na každého, jestliže na pacienta působí jeden typ triptanu, je
velmi pravděpodobné, že budou na něj příznivě působit i jiné triptany, avšak pokud na
pacienta nepůsobil nějaký triptan, neznamená to, že by pacient nemohl reagovat příznivě
na jiný typ. Pacient i lékař musí mít dostatečnou trpělivost a zkoušet různé možnosti léčby.
Triptany rozlišujeme na dvě skupiny: s dlouhým a krátkým biologickým poločasem
eliminace. Triptany s rychlým nástupem účinku (sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan,
rizatriptan, almotriptan) se používají u pacientů, kteří během záchvatu dosahují rychle vrcholu
intenzity a jejichž záchvaty jsou silné. Naopak s dlouhým nástupem účinku (frovatriptan,
naratriptan) se indikují u pacientů s pomalu se vyvíjejícími atakami migrény, které trvají
dlouho a jsou menší intenzity. (1, 14, 22, 24)
Triptany byly testovány ve více než 53 studiích na 24 000 pacientech. Odborníci na základě
studií došli k závěru, že všechny dostupné triptany jsou účinné a dobře snášené. Zajímavá
je také kanadská studie, která se zaobírala přímými a nepřímými náklady pacienta, jež se
léčí naratriptanem a pacienta léčeného nespecifickým antimigrenikem. Závěrem bylo zjištění,
že u pacienta léčeného triptany byl výrazně menší počet dnů strávených v záchvatu, menší
počet hodin pracovní neschopnosti a také se to projevilo na finančních nákladech, které
u naratriptanu byly o 130 kanadských dolarů (2 210,- Kč) za rok méně, i přestože jsou
naratriptany v Kanadě dražší než nespecifická léčiva. (1)
Triptany v podobě tablet mají nástup účinku v rozmezí 30 minut až 2 hodin, u nasální
formy do 15 minut a injekčně do 10 minut. Nejprve se vezme jedna tableta a v případě
potřeby se může vzít po 2 hodinách od užití první dávky i druhá tableta, ale většina výrobců
to nedoporučuje. Nejdůležitější je u triptanů čas užití, musí se vzít ve chvíli prvních
pociťovaných příznaků nástupu záchvatu, protože potom má léčivo delší latenci účinku,
a tudíž i delší čas od nástupu úlevy od bolesti. Časné podání triptanů zvyšuje šanci na úplné
vymizení bolesti a snižuje výskyt rekurence. Podstatnou roli také hraje správně vybrané léčivo
a dostatečná dávka, aby nedocházelo k návratu bolesti. (1, 14, 22, 24)
Kromě rychlosti nástupu účinku, jak jsem již zmiňovala, se liší v množství nežádoucích
účinků, pomalé triptany jich mají méně. U triptanů se můžeme setkat s těmito nežádoucími
účinky: spavost, malátnost, nauzea, zvracení, hrudní příznaky „chest symptoms“, pacient
může pociťovat pocity tepla, tlaku nebo parestézie na přední straně hrudníků, hlavě, krku
nebo v obličeji, dále se objevují poruchy termoregulace, závratě, zmatenost, třes, poruchy
chuti. Lékař nebo farmaceut by měl pacienta na tyto projevy před prvním podáním
léčiva upozornit, aby nedošlo k mylné domněnce, že pacient prodělává třeba lehký infarkt.
46
V případě výskytu těchto nežádoucích účinků, je pacienti nepřijímají negativně, ba naopak,
většinou je postupem času začnou považovat za pozitivní, protože tímto se zahajuje nástup
účinku léčiva, což signalizuje brzký příchod úlevy od bolesti. Nejlépe tolerovaný je
almotriptan a naratriptan. (1, 14, 22, 24)
Léčba triptany je kontraindikována dekompenzovanou hypertenzí, ischemickou chorobou
srdeční, ischemickou chorobou dolních končetin, stavu po prodělaném infarktu, při těžkém
onemocnění jater a ledvin. Kontraindikací je i gravidita, avšak většinou během těhotenství
vlivem hormonálních změn se četnost záchvatu zmírní nebo vymizí úplně. V době laktace je
poté možno užívat sumatriptan, avšak po podání se nesmí 8 – 24 hodin kojit, aby nedocházelo
k podání léčiva dítěti skrz mateřské mléko.
(1, 14, 22, 24)
Sumatriptan
Jedná se o první látku z této skupiny léčiv, která se objevila na trhu v 90. letech 20. století
a je doposud nejvíce preskribovanou v ČR. Účinnost dávky začíná při 50 mg, pokud je
intenzita záchvatu velmi silná, užívá se dávka 100 mg. Sumatriptan má biologický poločas 2
hodiny. Způsob podání může být perorálně v tabletách 50–
100 mg (přípravky-Sumigra, Rosemig, Sumatriptan Mylan,
Sumatriptan Actravis) nebo rychle rozpustných tabletách 50 –
100 mg (Rosemig Sprintab), intranazálně 20mg (Rosemig)
a subkutánně (Imigran) od lékaře. Nejrychleji působí podání
subkutánní, poté intranazální a nakonec perorální. V USA se
nyní objevila novinka na trhu, jedná se o dvě nové aplikační
formy podání sumatriptanu. První je podkožní aplikace bez
použití jehly, Sumavel dosepro needle free injection.
(viz. Obrázek 8) Podkožní aplikace spočívá ve velmi tenkém
proudu roztoku s 6mg sumatriptanu, který vychází z trysky pod velkým tlakem v oblasti
stehna nebo břicha a penetruje tak kůží dovnitř. Nástup účinku trvá přibližně 10 minut. Tato
forma se používá u velmi těžkých záchvatů. Druhou novinkou je iontoforetická
trandermální náplast (Zelrix), z níž je sumatriptan řízeně uvolňován pomocí slabého
elektrického proudu, který umožňuje aktivní transport skrz kůži. Tomuto procesu se říká
iontoforéza.
S účinností sumatriptanu se porovnává účinnost ostatních triptanů. Sumatriptan účinkuje
Obrázek 8- Sumavel dosepro needle free injection
47
stejně silně jako zolmitriptan, je více účinný než naratriptan a frovatriptan, naopak
sumatriptan je méně účinný než rizatriptan, almotriptan a eletriptan. (1, 14, 22)
Zolmitriptan
Podává se ve třech různých lékových formách. Ve formě tablety o dávce 2,5 mg a 5 mg, dále
ve formě rychle rozpustných tablet s obsahem zolmitriptanu 2,5 mg nebo dávku 5 mg
pomocí nasálního spreje, která má velmi rychlý nástup účinku, což je velmi žádoucí
u pacientů s těžkým záchvatem doprovázeným nevolností a zvracením. Ve srovnání se
sumatriptanem má lepší biologickou dostupnost. Je možné jej užívat ve formě tablet
rozpustných v ústech bez zapití nebo polykání, což je velmi přínosné v případě výskytu
nauzei, zvracení. (22, 24) Přípravky se nazývají Zomig 5 mg.
Eletriptan
Je dostupný v dávkách 40 a 80 mg, řadí se k nejúčinnějším triptanům II. generace
s „therapeutic gain“ 42 % u 80 mg a 37 % u 40 mg tablet. Účinek nastupuje již po
30 minutách. Ve srovnání se sumatriptanem má nižší riziko výskytu kontrakcí koronárních
tepen v důsledku vyšší cerebrální selektivní vazokonstrikce. Nesmí se užívat současně
s clarithromycinem (makrolidové ATB II. generace), je nutný časový rozestup 72 hodin mezi
jednotlivými léčivými přípravky. Eletriptan je jeden z nejsilnějších antimigrenik. (1, 22)
Přípravky se nazývají Relpax 40 mg a 80 mg.
Rizatriptan
Spolu s eletriptanem se jedná o nejúčinnější triptany, užívá se v tabletách, dostupné jsou
dávky 5 a 10 mg. V ČR se předepisuje minimálně. (24) Přípravky se nazývají Maxalt
perorální lyofilizát 10 mg. (1)
Almotriptan
Tento triptan není v ČR možné předepsat, hlavní jeho předností je velmi dobrá snášenlivost,
která je dokonce lepší než placebo, a rychlý nástup účinku bez následných rekurencí.
Přípravky se nazývají Almogran. (1, 22)
Naratriptan
Používají se tablety o dávce 2,5 mg nazývané Naramig. Není příliš účinný a nástup účinku
48
trvá delší dobu, indikuje se spíše u pacientů s dlouhotrvajícími záchvaty. Naratriptan má
dobrou biologickou dostupnost a vyšší lipofilitu oproti sumatriptanu. Výskyt nežádoucích
účinků není příliš velký, tudíž se používá u pacientů, kde je zapotřebí dobrá tolerance
a může se používat jako profylaxe menstruační migrény. (1, 24)
Frovatriptan
Podává se ve formě tablet o dávce 2,5 mg. Patří k méně účinným triptanům, avšak výhodou je
nejdelší biologický poločas eliminace, který trvá 25 hodin, a nízký počet rekurencí.
Frovatriptan je možné stejně tak jako naratriptan používat také k profylaxi menstruační
migrény, což se zjistilo během 3 výzkumů na 1 150 pacientkách a jejich 3 menstruačních
cyklech. Vhodný pro pacienty s kardiovaskulárními obtížemi. Přípravky se nazývají Fromen,
nyní se aktivně nevyskytují na českém trhu dle databáze SÚKL. (23)
8.2.1.4 Další...
Opioidy
Můžeme se setkat i s léčbou pomocí opioidů v injekční formě, nejedná se však o léčbu
běžnou. Přistupuje se k ní pouze na pohotovosti v případě pacientů s ischemickou chorobou
srdeční nebo u těhotných žen, kdy je potřeba pomoct pacientkám od velmi silných bolestí.
Používá se fentanyl a morfin. Nevýhodou u léčby opioidy je sedativní účinek. (1)
8.2.2 Preventivníléčba
K profylaktické léčbě se přistupuje, trpí-li pacient třemi a více záchvaty za měsíc, a pokud
jeho ataky bývají prolongované, trvají 48 hodin a více nebo výrazně snižují kvalitu života.
Dalšími důvody jsou neúčinnost akutní léčby záchvatu, závažné nežádoucí účinky
a kontraindikace u akutní terapie záchvatu. Tyto podmínky pro přistoupení k profylaktické
léčbě nejsou pravidlem, lékaři raději volí léčbu triptany, i pokud je počet záchvatů za měsíc
vyšší než tři. Cílem úspěšné preventivní léčby je zvýšit kvalitu života pacientů snížením
počtu a intenzity jednotlivých záchvatů alespoň o 50 %, snížit počet rekurencí a rovněž
zamezit nadužívání medikace, což vede k redukci počtu pacientů s chronickou migrénou
a v neposlední řadě ke snížení finančních nákladů na léčbu.
Profylaxe je v tomto případě léčba migrény nestejnorodou skupinou léčiv, která původně byla
49
vyvinuta k léčbě jiných onemocnění. Profylaxe se podává každý den po dobu půl roku, ale
někdy i déle, po uplynutí 6 měsíců se snažíme dávky snižovat až postupně zcela vysadit.
Období po vysazení nazýváme „lékové prázdniny“ (drug holiday). Efekt profylaxe poté
nějakou dobu přetrvává. U pacientů s vysokým počtem záchvatů je možné, že se počet sníží
třeba jen na polovinu, avšak i tento posun je úspěch. Pacienti bohužel často nemají trpělivost
a po několika dnech neúspěšné léčby se nasadí léčba nová, tímto postupem lze těžko najít
vhodnou profylaxi. K vhodné profylaktické léčbě stanovené na základě hmotnosti pacienta se
lékař a pacient dostávají poměrně dlouhou dobu, protože účinek medikace se projeví až
během 2 - 3 měsíců. Po uplynutí této doby se případně dávkování upraví nebo se vybere
léčivo z jiné skupiny léčiv.
Kromě chronické profylaxe existují ještě dva typy-epizodická profylaxe a subakutní
profylaxe neboli miniprofylaxe. Epizodická profylaxe se podává před očekávaným
faktorem, jenž vyvolá záchvat, může se jednat o potraviny, nápoje, fyzické aktivity,
a i pohlavní styk. Se subakutní profylaxí se můžeme setkat u migrény, která vzniká ve
spojitosti s menstruačním cyklem. Medikace se užívá v perimenstruačním období přibližně
5 dní před očekávaným výskytem atak.
K profylaxi používáme několik skupin léčiv, jedná se o antiepileptika, betablokátory,
blokátory kalciových kanálů, antagonisty serotoninu a antidepresiva.
Mechanismus účinku profylaktik spočívá v ovlivnění účinku šířící se deprese kortikální
aktivity – CSD a trigeminovaskulárního systému včetně jeho centrálních drah po dobu 2 až
3 měsíců.
Výběr vhodné medikace je velmi individuální. Musí se zvážit konkrétní podmínky, věk,
zdravotní stav a další onemocnění pacienta. Důležitým aspektem při výběru léčiva jsou
také vedlejší účinky, protože tricyklická antidepresiva a valproáty zvyšují tělesnou hmotnost,
což pro některé pacienty představuje zásadní problém. V těchto případech lze upřednostnit
topiramát. U migreniků trpících nespavostí se podávají tricyklická antidepresiva na noc, která
se též indikují u pacientů s depresí a anxietou. Beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů
a tricyklická antidepresiva se nepředepisují u starších osob se srdečním onemocněním
doprovázeným hypotenzí, v tomto případě se předepíše topiramát nebo valproáty. U pacienta
s arteriální hypertenzí se zvolí betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů. Valproáty
spolu s topiramátem jsou lékem první volby u epileptiků. Profylaktika není vhodné
kombinovat s akutními antimigreniky. (1, 10, 13)
50
8.2.2.1 Betablokátory
Jedná se o kompetitivní antagonisty betaadrenergních receptorů. Betaadrenergní receptory
se rozdělují na 2 typy – kardioselektivní beta 1 receptory a beta 2 nacházející se v cévách
a průduškách. Betablokátory se nejčastěji používají u pacientů s hypertenzí nebo anginou
pectoris. Mechanismem účinku betablokátorů je zábrana tvorby oxidu dusnatého,
vazodilatace a vzniku sterilního perivaskulárního zánětu. (1)
V ČR se betablokátory nepoužívají tak často jako v Evropě, kde mají 41 % zastoupení
v profylaktické léčbě. Výhodou je, že betablokátory díky své lipofilitě pronikají přes
hematoencefalickou membránu. Z této skupiny látek se nejčastěji používá metoprolol. Patří
k léčivům první volby. Dále se můžeme setkat s lěčivy druhé volby – bisoprolol a atenolol,
jejich používání není příliš rozšířené, protože jejich účinnost na profylaxi migrény není
podložena dostatkem studií na rozdíl od metoprololu. Beta blokátory tlumí působení zevních
podnětů, hlavně stresu a emocí, které se často podílí na migrenózní aktivitě v mozkovém
kmeni. Při použití betablokátorů k profylaxi se začíná od nejnižší dávky a postupně se může
dávka zvyšovat. Dávky by se neměly překračovat, protože jedině tak se vyhneme možným
nežádoucím účinkům (deprese, hypotenze, bradykardie, malátnost, únava, snížená tolerance
na fyzickou zátěž). Léčiva se podávají ráno. Betablokátory se nesmí užívat při astma
bronchiale, ICHS, bradykardii, diabetes mellitus I. typu a depresi. Profylaxe by měla
probíhat v rozmezí 3 - 12 měsíců. (10, 13)
V České republice se nejčastěji preskribuje metoprolol (Vasocardin a Egilok). Medikace
začíná dávkou 2x denně 50 mg, postupně se může zvýšit na 100–200 mg/den. Nejčastější
světově používaný betablokátor je propranol, ale v ČR nemá registraci. (1)
8.2.2.2 Blokátory kalciových kanálů
Ve světě se skupina těchto léčiv používá hojně, v ČR nikoliv. Z důvodu vysokých doplatků
nebo nespoluúčasti zdravotních pojišťoven nebyl o ně příliš vysoký zájem v dřívějších letech.
Poslední dobou je lékaři předepisují už častěji. (13)
Mechanismus účinku je založen na blokaci průniku iontů kalcia z extracelulárního
prostoru do nitra buněk, zamezení uvolňování serotoninu a zároveň na potlačení korové
šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreading depression – CSD). (1)
Nežádoucí účinky blokátorů kalciových kanálu jsou velmi podobné nežádoucím účinkům
betablokátorů. Může se vyskytnout hypotenze, bradykardie, retence tekutin, zácpa, vertigo,
51
deprese, zvýšení hmotnosti U starších lidí se objevují extrapyramidové vedlejší účinky (pocit
celkové ztuhlosti, maskovitý obličej, monotónní řeč, nepohyblivost horní končetiny během
chůze). Betablokátory kalciových kanálů se nesmí užívat v případě fokální dystonie,
deprese, srdeční insuficience, rizika infarktu myokardu, hypotenze, parkinsonismu
a obezity. Ze skupiny blokátorů kalciových kanálů se používá verapamil a cinarizin. (1)
Verapamil (přípravek Isoptin 40mg a 80 mg, Isoptin SR 240 mg) se užívá v dávce 180 –
240 mg/den. Užívá se především u pacientů s hypertenzí, astmatem, Raynaudovým
syndromem a v neposlední řadě k profylaxi cluster headache, kde dávka dosahuje rozmezí
240 – 960mg/den. Druhá látka používaná k profylaxi migrény, cinarizin (Cinarizin 25 mg,
75 mg) se podává v dávce 75 – 100mg denně. (1, 22)
8.2.2.3 Antiepileptika
Antiepileptika jsou známá též jako antikonvulziva. Jedná se o nejčastěji užívanou skupinu
profylaktických léčiv v ČR. Antilepileptika fungují na základě regulace nadměrné excitace
mozkové kůry. Regulace probíhá prostřednictvím inhibice excitačních aminokyselin
(především glutamátu a GABA-ergní neurotransmise), potlačení depolarizace a blokace
sodíkových a kalciových kanálů, zvýšení hladiny serotoninu v séru. Ze skupiny
antiepileptik se používá – gabapentin, kyselina valproová, valproát sodný a topiramát.
Skupina antiepileptik se používá jako lék první volby při komorbiditě s bipolární
poruchou a epilepsií. (13)
Valproáty mají prokázanou účinnost ve dvojitě slepých studiích. V ČR je k dispozici na trhu
četné množství perorálních léčivých přípravků. V Tabulce 6 je uveden přehled antiepileptik
využívaných v prevenci migrény.
Na začátku užívání se mohou dostavit vedlejší příznaky – nauzea, zvracení, závratě, bolesti
břicha, průjmy, zácpa, třes, ospalost a astenie, vzácně se můžou objevit poruchy krvetvorby
a jater. Z tohoto důvodu se během léčby valproáty dbá na kontrolu krevního obrazu
a jaterních testů. Valproáty patří mezi nejspolehlivější profylaktika a jsou dobře
tolerovány. Jsou zde však výjimky, neměly by je užívat těhotné ženy z důvodu
teratogenního účinku a mladé ženy, protože působí negativně na vaječníky a hrozí
ovariální dysfunkce. Další jmenovanou účinnou látkou je topiramát, který je dokonce
účinný i v profylaxi chronické migrény a bolestí hlavy z nadužívání analgetik. Účinnost
topiramátu byla prokázána i ve dvojitě slepých studiích. Dávkování se provádí postupným
52
zvyšováním dávek. Účinek léčby je patrný po prvním měsíci. Mezi nežádoucí účinky
u topiramátu často patří deprese, úbytek hmotnosti, parestezie dolních končetin, rtů a tváří,
a dále kognitivní postižení, které není příliš časté, ale je závažné, pacient těžko hledá vhodná
slova, je narušena schopnost se soustředit. Vzácně se u léčby topiramátem mohou objevit
ledvinové kameny, akutní myopatie a sekundární glaukom. Parestezii se však dá zabránit
postupnou titrací léčivé látky. Pokud se i po delším užívání parestezie objevuje a je pro
pacienta obtíží, doporučuje se pití pomerančového džusu, konzumace banánu nebo užití
kalia. V případě projevu kognitivních postižení se léčba musí ukončit. Poslední látkou ze
skupiny antiepileptik užívaných k profylaxi migrény je gabapentin, antiepileptikum
III. generace. Oficiálně však není tato látka registrována k profylaxi migrény, přesto se v praxi
používá. Hlavní výhodou je nízký počet nežádoucích účinků a kontraindikací.
Z nežádoucích účinků se může objevit útlum, závrať, ataxie, zvýšení hmotnosti, sucho
v ústech. Gabapentin se používá k profylaxi farmakorezistentní migrény, bolesti hlavy
z nadužívání analgetik a migrény u dětí. (1, 10, 13, 21)
Tabulka 6 – Antiepileptika používaná v profylaxi migrény
8.2.2.4 Antidepresiva
K profylaxi migrény je možno používat tricyklická antidepresiva. Můžeme se setkat s více
látkami, ale pouze jedna, amitriptylin v přípravku Amitriptilin – Slovakofarma, má
prokázaný účinek v prevenci migrény v několika studiích. Používání antidepresiv je
především výhodné u migreniků kombinovaných s bolestí hlavy tenzního typu, nespavostí
a depresí. Antidepresiva nepůsobí přímo proti migréně, ale potlačují faktory, které mohou
Antiepileptika používaná v profylaxi migrény
léčivá látka léčivé přípravky dávkování
valproáty
Convulex 150, 300, 500 mg tbl.
250 – 1 500 mg/den v jedné nebo ve dvou dávkách (22)
Orfiril 150, 300, 600 mg tbl.
Depakine Chrono Sécable 300, 500 mg tbl.
Valproat chrono Sandoz 300, 500 mg tbl
topiramát
Topamax 50, 100 mg tbl.
25 mg 1x denně navýšení na 50 mg 2x denně (24)
Topiramat Sandoz 25, 50, 100 mg
Topimark 25, 50, 100 mg tbl.
Topilex 25, 50, 100 mg tbl.
gabapentinApo – Gab 100, 300, 400, 600, 800 mg tbl. 600–1 800 mg/den, při dávce vyšší 2 400 mg/den je
účinnost ještě podstatně lepší (24)Neurontin 100, 300, 400, 600, 800 mg
53
vést ke vzniku migrenózního záchvatu. Začíná se na dávkách 10 mg 1 hodinu před spaním
a postupně se dávka zvyšuje na 50 – 75 mg. V případě výskytu deprese nebo nespavosti až
150 mg. Z vedlejších účinků se můžeme setkat s přibýváním na váze, ranní ospalostí, se
suchem v ústech a zácpou, rozmazaným viděním, se snížením libida a retencí moči.
Kromě amitriptylinu se používají i další látky, ale nebyly u nich provedeny klinické studie
v souvislosti s profylaxí migrény, jedná se o nortriptylin, clomipramin a imipramin.
Další možností v případě souběžného výskytu deprese a migrény je podávání inhibitorů
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Do této skupiny patří citalopram, fluoxetin,
fluvoxamin, paroxetin. SSRI nesmí užívat epileptici. (1, 10, 13)
8.2.2.5 Antagonisté serotoninových receptorů
V minulosti patřili k jedné z nejpoužívanějších skupin v profylaxi migrény. Mechanismus
účinku je založen na antagonizaci 5-HT2B a 5-HT2C receptorů.
K léčbě migrény se užívá profylakticky cyproheptadin (Peritol). Tato látka je především
vhodná pro dětské pacienty a u hormonálně podmíněné migrény. Mezi nežádoucí účinky
patří pouze zvýšená chuť k jídlu, nárůst hmotnosti a ospalost. Obvyklé dávkování je 3x denně
1 tableta se 4 mg účinné látky. (1, 21)
Nejdéle známou látkou z této skupiny léčiv je derivát kyseliny lysergové, methylsergid.
Z této skupiny látek je mu přisuzována nejlepší profylaktická účinnost, a i nejefektivnější
antiserotoninové působení. Bohužel to se nedá říci i o množství nežádoucích účinků, které
v tomto případě jsou velmi hojné. Může se objevit zácpa, průjem, nauzea, zvracení,
somnolence, vertigo, ischemizace tkání. Při dlouhodobém užívání dochází k fibróze vedoucí
až k hydronefróze, a i možné manifestaci urémie. Podávání methylsergidu nemá přesáhnout
4–6 měsíců, následně se musí udělat 4 - 8 týdenní pauza. Methylsergid se indikuje pacientům,
kteří trpí často frekventovanými atakami migrény, a na které jiná léčba nezabírá. Mezi
kontraindikace patří těhotenství, pacienti s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí,
tromboflebitidou nebo s peptidickými vředy. V ČR není dostupný. (1, 13)
8.2.2.6 Další profylaktika
V oblasti profylaxe je možné zvolit ještě pár nezařazených možností, o kterých jsem se
zatím nezmiňovala.
54
Ke krátkodobé profylaxi zejména v případě menstruační migrény je možné užívat
nesteroidní antiflogistika (NSA), látky ibuprofen, nimesulid, naproxen (viz. Tabulka 5 –
Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény). Dávkování 2x denně 1tableta probíhá
alespoň 3 cykly za sebou v období 2 dny před příchodem menstruace a poté ještě 5 – 7 dní
v průběhu menstruace.
Přínosné se jeví také podávání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu, konkrétně
lisinoprilu a candersartnu. Jejich účinnost byla prokázána ve dvojitě slepých studiích.
Inhibitory ACE snižují koncentraci angiotensinu II, vyvolávají pokles degradace
bradykininu a zároveň tlumí funkci sympatiku. (1)
Poslední možností je poměrně moderní, avšak efektivní, záležitost podložená i klinickými
studiemi. Jedná se o aplikaci botulotoxinu typu A, která je v ČR registrována od roku 2012.
Tato metoda se používá v případě chronické migrény, kde bolesti hlavy se vyskytují
nejméně 15 dní v měsíci a z toho nejméně v 8 dnech se jedná o migrénu. Botulotoxin se
aplikuje injekčně do různých pevně stanovených míst ve svalech čela, spánků a šíje. (17)
8.3 Farmakoterapiemigrényv budoucnosti
Podle dostupných informací jsem se pokusila najít různé aktuálně zkoumané a vyvíjející se
možnosti léčby migrény, kterými se odborníci zabývají.
Největší množství studií probíhá aktuálně o monoklonálních protilátkách vázajících CGRP
nebo proti receptoru CGRP. Tato skupina léčiv je určena k profylaktické léčbě. Výhodou
těchto látek je vysoká specificita, dlouhý biologický poločas a nízká toxicita. Nezatěžují
játra ani ledviny, a dokonce nemají žádné lékové interakce ani závažné nežádoucí účinky.
Byly pozorovány pouze mírné nežádoucí účinky: únava, bolesti v zádech, artralgie a lokální
bolestivost v místě aplikace, infekce horních dýchacích cest. Studie mají doposud velmi
pozitivní výsledky. Odborníci nyní zkoumají ve 3. fázi testování vedlejší účinky při
dlouhodobém užívání a následky případné tvorby protilátek proti těmto monoklonálním
protilátkám. LY2951742, galcanezumab je jedna z testovaných monoklonálních protilátek
proti CGRP. Váže se přímo na CGRP, čímž znemožní vazbu na CGRP receptor a následný
vznik záchvatu. Aplikuje se subkutánně. V době studie si pacienti po dobu 3 měsíců píchali
každých 14 dní injekci, která obsahuje 150 mg galcanezumabu. Počet dnů s migrénou se
snížil o 4,2 za měsíc. ALD403, eptinezumab patří k monoklonálním protilátkám proti
CGRP. Podává se jednorázově intravenózně 1, 0 g. Počet dnů s migrénou se snížil o 5, 6 za
měsíc. TEV 48125, fremanezumab, patří k monoklonálním protilátkám proti CGRP.
55
Účinek se projevil už po 1. týdnu léčby, výrazný efekt byl zaznamenán po 1 měsíci.
U pacientů se během studie výrazně snížil počet užití léčiv pro léčbu akutního záchvatu.
Délka trvání záchvatů se snížila o 70 %. Dokonce i zde v ČR v Thomayerově nemocnici
probíhá nyní studie 3. fáze. AMG334, erenumab je monoklonální protilátka proti CGRP
receptoru. Erenumab se váže na receptor pro CGRP, a tím dochází k znemožnění vazby
přirozeného CGRP na receptor. Tento mechanismus účinku zabraňuje vzniku bolestivého
záchvatu. Pacienti si během studie jedenkrát měsíčně aplikovali subkutánně léčivý přípravek
v dávce 7 mg, 21 mg a 70 mg nebo placebo. Výraznější efekt se projevil u dávky 70 mg,
počet dnů s migrénou se snížil o 3,4 za měsíc. V Thomayerově nemocnici probíhala 3. fáze
této studie s cílem zhodnotit účinnost a bezpečnost léčiva v prevenci migrény. (59)
V budoucnosti se bude farmaceutický průmysl určitě také zabývat antagonisty alfa CGRP
receptorů, gepanty. Alfa CGRP receptory se nachází na hladkých svalových buňkách
interkraniálních cév a zapříčiňují dilataci těchto cév. Jedná se o malé molekuly. Mezi
gepanty patří DB04869, olcegepant a DB12228, telcagepant. Největší výhodou telcagepantu
je, že na rozdíl od sumatriptanu nezpůsobuje vazokonstrikci koronárních artérií a jeho
biologická dostupnost má slušné výsledky i při perorálním podání. Bohužel to samé nelze říci
o olcegepantu, kde byl vývoj nového léčiva kvůli špatné perorální biologické dostupnosti
ukončen, protože působilo pouze při podání intravenózním. (1, 25, 33, 59)
Další novinkou je agonista serotoninového 5-HT1F receptoru určený k léčbě akutního
záchvatu. Jedná se o netriptanového agonistu, lasmiditan (CID 11610526), který by byl
vhodný především pro pacienty s kardiovaskulárními onemocněními, jež jsou v případě
triptanů kontraindikací. (59)
Antiepileptika se k profylaktické léčbě již používají i dnes. Používá se valproát a topiramát.
Kromě těchto látek se snaží klinické studie prozkoumat účinnost i dalších látek, konkrétně
zonisamidu, levetiracetamu, pregabalinu a retigabinu. (1)
Dalším důležitým cílem pro detailnější probádání jsou glutamátové receptory. Během
„cortical spreading depression“ dochází k aktivaci NMDA receptorů a následnému
uvolnění glutamátu. Pracuje se tedy na vytvoření glutamátových antagonistů.
Nejnadějnější látkou je nyní memantin, který úspěšně inhibuje aktivitu NMDA receptorů.
Memantin se běžně se používá k léčbě Alzheimerovy choroby, v oblasti léčby migrény se
zvažuje na základě malé studie o možném profylaktickém využití. (1, 35)
Pozornost se upírá i na účinky oxidu dusnatého, který způsobuje vazodilataci a podílí se také
na sterilním zánětu. Věda se do budoucna bude snažit vytvořit účinné inhibitory nNOS. (28,
39)
56
Poslední inovativní metodu, kterou bych zde ráda zmínila, je terapie založená na podání
vlastních kmenových buněk. Tento způsob léčby nemá žádné nežádoucí účinky. Aplikace
probíhá intravenózně. Během výzkumu bylo u pacientů pozorováno výrazné zlepšení nebo
celkové vymizení onemocnění. U nás v České republice se na tuto oblast specializuje klinika
Cellthera na Moravě. (1)
8.4 Nefarmakologickáléčbamigrény,alternativníléčba
V dnešní době existuje i široké spektrum parafarmak (doplňky stravy, vitamíny, minerály,
bylinné čaje, …) a možností alternativní léčby, které mají efekt na četnost a intenzitu záchvatů
migrény.
Často mezi pacienty oblíbenou variantou je užívání magnesia, které reguluje svalový tonus
a přenos nervových vzruchů. Doposud neexistuje přímý důkaz o účinnosti v profylaxi
migrény. Na druhou stranu migrenici často mívají v mozku deficit hořčíku, což
pravděpodobně bývá dáno do souvislosti se spuštěním ataky migrény. V roce 1996 proběhla
i menší studie s 81 pacienty v Německu. Výsledkem ve skupině užívají denně 600 mg
magnesia po dobu 12 týdnů byl pokles počtu dnů s migrénou a množství užitých
medikamentů. Podání je možné ve 3 variantách, ve formě magnesium laktát perorálně
nebo v rozpustné formě Magnosolv granule a případně i intravenózní podání magnesium
sulfátu. Magnesium mohou profylakticky užívat i těhotné ženy. Jedinou nevýhodou
vysokých dávek magnesia jsou lehce projímavé účinky. (1)
Pozitivní účinek byl zaznamenán i u dlouhodobého podávání koenzymu Q10, který
ochraňuje nervový systém, zvyšuje přívod krve do mozku a celkově podporuje krevní
oběh.
Za efektivní se též považuje podávání riboflavinu, vitamínu B2 ve vysokých dávkách.
Riboflavin přispívá k ochraně nervové soustavy. Počet migrén se snížil o polovinu. (20)
Důležitou roli hrají také omega - 3 mastné kyseliny, které jsou důležité pro mozkové buňky
a správný metabolismus tuků, a vitamín C, který podporuje tvorbu antistresových
hormonů nadledvinek. Někomu může pomoct i lecitin nebo pupalkový olej, který brání
stahování cév. (20)
Některým pacientů může pomoci zpočátku záchvatu i silná černá káva, kofein stahuje cévy,
avšak někomu může naopak spíše přihoršit. (20)
Z bylinných možností je možno sáhnout po kopretině řimbabě. Obsahová látka parthenolid
zabraňuje uvolňování chemických látek způsobujících vazodilataci v mozku. Funguje pouze
57
jako profylaktikum, přicházející migrenózní záchvat nezastaví. Řimbaba je
kontraindikována v době těhotenství a laktace. (47)
Mezi další rostliny vhodné při profylaxi migrény patří andělika lékařská, sporýš lékařský,
paulinia opojná, majoránka zahradní a levandule lékařská. Levanduli můžeme použít
i v aromaterapii ve formě éterického oleje, který lze přidat do koupele nebo kápnout na
aromalampu. Kromě levandulového oleje je možnost k masážím spánků použít i olej
eukalyptový nebo meduňkový. (3, 20)
Další způsob, jak si sami můžeme pomoct, je akupresura. Tato metoda spočívá v nalezení
vhodných akupresurických bodů (viz. Obrázek
9 – Akupresurické body při migréně) na našem
těle. Většinou se jedná o spánkové svaly, zadní
část krku a ramen. Pokud nalezneme citlivý
bod, tlačíme na něj jemným tlakem. (16)
Doposud nezmiňovanou možností, avšak
jedinečnou, je homeopatie. Tyto následující
informace byly získány během konzultace
s PharmDr. Monikou Suchou, odborníkem přes
homeopatii. Homeopatie je založena na léčbě „podobného podobným“. Pracuje se
s infinitezimálními dávkami. Každý léčivý přípravek obsahuje velmi malé množství účinné
látky, někdy ani ne jednu celou molekulu. I při migréně je možné se léčit homeopatiky. Výběr
je však velice individuální, a tudíž nelze přesně určit jedno konkrétní homeopatikum, které
by každému pomohlo. Náš problém musíme nejprve podrobně zkonzultovat s odborníkem,
který nám na základě symptomů a individuálních potřeb stanoví potenci a dávkování. Bez
rady odborníka můžeme vyzkoušet od firmy Boiron sadu „HomSet® - HLAVA“, která
obsahuje léčivé přípravky sloužící k léčbě bolestí hlavy a migrény – Gelsemium 15 CH,
Bryonia 9 CH, Pulsatilla 9 CH a Kalium bichromicum 15 CH. V případě migrény se
zrakovou aurou je vhodné užívat Natrium muriaticum. Během migrény s pulzující bolestí
hlavy se podává Belladonna. Jestliže se jedná o migrénu způsobenou emocemi (smutek,
vztek), poté je vhodné užívat Ignacia. Nux vomica nebo Staphysagria se doporučuje
v případě migrény zapříčiněné přepracováním, stresem, nadbytkem kofeinu nebo po
konkrétním potravinovém spouštěči. Pokud se jedná o tzv. „víkendovou“ migrénu, doporučuje
se léčit pomocí Iris versicolor. Při pravostranné cefalee se používá Lycopodium, naopak při
frontální nebo okcipitální cefalee Sepia. Pokud pacienta bolí celá hlava, indikuje se Sulfur
nebo Calcarea carbonica. V léčbě migrény se také osvědčilo užívání terénního homeopatika
Obrázek 9 - Akupresurické body při migréně
58
Silicea. (18, 52)
V Americe se dokonce začíná pracovat s asistenčními psy pro migreniky, kteří mají za úkol
díky svému citlivému vnímání systémových změn v lidském organismu a změn našeho
chování upozornit včas svého „páníčka“ v prodromální fázi na příchod záchvatu. Umožní tak
včasnou medikaci. Každý pes vnímá změnu v našem organismu, avšak musí být naučen
signálům, prostřednictvím kterých „páníčka“ na příchod záchvatu
upozorní. Signálem může být krouživé pobíhání kolem páníčka,
neustálá přítomnost po jeho boku nebo ho více olizuje. Upozornit
může také štěkáním a upřeným pohledem na „páníčka“. Někteří psi
jako třeba konkrétně zlatý retrívr jménem Watson (viz. Obrázek 10
- Asistenční pes Watson), o kterém jsem četla článek na webu
v angličtině, jsou dokonce vycvičeni k přinesení medikace a láhve
s vodou, k dokonalé věrnosti a ignoraci okolí, když je potřeba
doprovodit „páníčka“ na pohotovost. (48, 49, 50)
Podle tradiční čínské medicíny, jež je také jednou z možností alternativní terapie, se migréna
objevuje především u žen. Důvodem migrén u žen je narušení rovnováhy jing a jang. Žena
má v sobě více jang. Jakmile dojde k úbytku jang vlivem kolísání hormonů (menstruace,
porod, kojení, hormonální antikoncepce) nebo častých emocí narušujících rovnováhu
jaterní čchi, dostaví se bolesti hlavy, migréna. Tradiční čínská medicína řeší klasickou
migrénu pomocí bylin, které uhasí oheň jater „huo shi“. V případě pulzujících, tupých bolestí
způsobených životním stylem působí pozitivně na migrénu byliny na snížení vzniku hlenu
a vnitřního větru. (19)
Velmi nápomocnou metodou pocházející též z Číny je akupunktura. Akupunktura zakládá
na stavbě těla, které je tvořeno liniemi tzv. meridiány, kterými proudí jaterní čchi. Na
meridiánech se nachází stovky akupunkturních bodů, kterými můžeme léčit různé nemoci
pomocí vpichování malých jehliček do bodů, které jsou citlivé nebo na pohmat bolí. (16)
K dalším možnostem patří i baňkování, jedná se o metodu založenou na vzniku podtlaku
baňkou. Po sundání baňky se vytvoří kulatá modřina. Tato modřina má příznivé účinky na
místa, kam se normálně krev ve velkém množství nedostane. Kyslíkem se tak prokrví
spouštěcí body a dojde k úlevě. (29)
Možností v této oblasti je velké množství, zde jsem zmínila pouze neznámější alternativní
metody při léčbě a prevenci migrény.
Obrázek 10 - Asistenční pes Watson
59
9 KAZUISTIKY
9.1 Způsobzískáváníinformací
Svou práci jsem se rozhodla obohatit kazuistikami. Informace od pacientů jsem získávala
prostřednictvím rozhovoru nebo formuláře o 10 otevřených otázkách. Pacienty jsem hledala
ve svém okolí, pomocí sociálních sítí, a i internetových diskuzí. Podstatnou část mi pomohla
obstarat moje vedoucí práce paní Mgr. Žaneta Tomčalová a paní primářka neurologického
oddělení v Thomayerově nemocnici MUDr. Jolana Marková.
9.2 Cíl
Cílem mých kazuistik je ukázat na konkrétních reálných případech různorodost, avšak
podobnost tohoto onemocnění. Ráda bych získala co nejširší spektrum pacientů, od lehčích
případů až po těžké komplikované případy. Zároveň bych chtěla tímto potvrdit teorii, podle
které jsme se dozvěděli, že u každého pacienta je individuální rozmanitý průběh, intenzita
záchvatu, na každého účinkuje jiná medikace a ani spouštěče nejsou zcela stejné… Migréna je
totiž doposud ne zcela do detailu probádané onemocnění. Odborníkům se stále nepodařilo
určit přesnou příčinu, a tudíž neexistuje ani univerzální lék, který by každému pacientovi
pomohl.
9.2.1 Kazuistikač.1
Pacient: Jana, žena, 23let, studentka VŠ (ukončené Bc. a pokračuje dále), svobodná
Migréna se poprvé u pacientky objevila ve 13 letech. V rodině trpí na migrénu matka
a babička. Záchvaty vždy probíhají s aurou. Objeví se fotofobie, rozostřené vidění, bolest za
očima, později se během ataky objeví i průjem a zvracení. Záchvaty trvají od 1hodiny až po
12 hodin. Četnost záchvatů je různá. Někdy 1x za týden až 1 x za 2 měsíce. Migréna přichází
většinou nečekaně, často i ráno po probuzení. Pacientka se domnívá, že záchvaty jsou
spojovány se změnou tlaku vzduchu. Při silných záchvatech byla již párkrát donucena
navštívit pohotovost, kde jí byla podávána antiemetika a léky na bolest. Pacientka doposud
svůj případ neřešila s neurologem. Od praktického lékaře má předepsané kapky Algifen neo,
které jí pomáhají při silných záchvatech, jiné léky pacientka nezkoušela. Kromě Algifenu neo
60
provádí následující opatření – klid na lůžku, tma, ticho a šátkem stažená hlava.
Při slabších záchvatech užívá běžně volně dostupná analgetika nebo se pokusí záchvat zaspat.
Od jejích 13 let zatím nenastal stav, kdy by migréna snížila intenzitu výskytu nebo se
vymizela.
9.2.2 Kazuistikač.2
Pacient: Denisa, žena, 21 let, pracovnice v administrativě, ukončené SŠ vzdělání s maturitou,
svobodná
Pacientka prožila svůj první záchvat ve 13 - 14 letech. Nástup záchvatu se projevil
rozostřeným viděním, objekty lehce měnily tvar. Tyto projevy trvaly cca. 20 minut. Následně
přicházela stupňující se bolest hlavy až k nesnesitelné bolesti a po cca dalších 20 minutách se
přidalo brnění úst, které přecházelo až ke krku a do horní končetiny. Rodiče pacientky při
jejím prvním záchvatu vyhledali lékařskou pomoc na pohotovosti, kde bylo pacientce
provedeno CT hlavy a oční testy. Lékaři diagnostikovali na základě výsledků migrénu
s aurou. V rodině se migréna vyskytuje u matky a sestry. Obě dvě se neléčí, pouze nadměrně
užívají neúčinná analgetika. Pacientka nyní mívá záchvaty minimálně 10krát za 1 měsíc.
Přichází nečekaně, spíše bez aury, někdy s aurou a někdy hned ráno po probuzení. Bolest
přichází nejprve do pravého spánku a poté postupuje do oka. Strany se někdy střídají. Během
záchvatu trpí pacientka často nauzeou a zvracením. Své spouštěče pacientka nevypozorovala,
pouze doposud zjistila, že je přecitlivělá na zářivé, barevné, blikající, intenzivní světlo
(zářivky, poutače, diskotéka…). V práci pracuje raději v přítmí, i když už se stmívá. Od
listopadu 2016 pacientka migrénu řeší skoro denně, do té doby trpěla migrénami 1 – 2x za
rok. Vyzkoušela následující léčiva: Ibalgin, Paracetamol, Panadol, Nalgesin S, Ibuprofen,
Voltaren, Valetol, Migralgin, Sumatriptan, Cinarizin, Magnosolv, silná káva, káva s citronem,
Convulex, Aulin, Ataralgin, Novalgin. Efekt byl zaznamenán pouze u Valetolu, pacientce se
však po delším užívání objevily GIT obtíže (nevolnost, bolest žaludku, stavy na zvracení).
Nejúčinnější je užít včas Migralgin, vypít silnou černou kávu a pokusit se záchvat zaspat, po
probuzení pociťuje zlepšení na pár hodin. V roce 2013 sledována v Hostivicích pro migrény,
provedeno EEG, bez nálezu. Neurolog následně nasadil sumatriptan, bez efektu. Poté
pacientka docházela během záchvatu na injekce metamizolu a lékař předepsal rehabilitace
cílené na krční páteř. Došlo ke zlepšení. Poté opět nasazen sumatriptan, bez efektu, naopak
došlo k zhoršení. V březnu 2017 začala pacientka navštěvovat jiného neurologa. Přišlo jí, že
u předešlého neurologa se léčba nikam efektivně neposouvá. Pacientce byla nasazena
61
profylaktická léčba – blokátory kalciového kanálu, Cinarizin 75 mg, Dávka zvýšena na
100 mg, také bez efektu, navíc pacientka se cítila velmi ospalá. Lékař poté místo léčby
triptany zvolil analgetika – Voltaren rapid 50 mg, bez efektu. V květnu 2017 nasazeny
valproáty, Convulex 150 mg 2x denně, bez efektu. Pacientka se několikrát dožadovala dalších
vyšetření, byla poslána opět na EEG. Byly pozorovány změny - „vyšší difusní obsah
pomalých vln, více bit i ojedinělé ostré vlny“. Pacientka změnila během této doby
i antikoncepci na základě doporučení gynekoložky za jinou. Pacientka pociťovala zhoršené
vidění během léta 2017, u optika jí byly naměřeny dioptrie - 0,25 na obě oči. Rozhodla se
opět pro změnu neurologa. Neurolog pacientku viděl poprvé v září 2017 a nasadil ji profylaxi
– opět Convulex, ale ve zvýšeném dávkování 300 mg 2x denně, pacientce předepsal
rehabilitaci a nechal provést vyšetření MR, bez nálezu. V listopadu 2017 změna klasického
Convulexu za CR variantu (postupně se uvolňující). Pomocí léčby se z 6 záchvatů podařil
počet snížit na 2 – 4 za týden. Jednou za měsíc si musí v práci brát volno kvůli záchvatu.
9.2.3 Kazuistikač.3
Pacient: Tereza, žena, 25 let, studentka VŠ (2. LF UK), svobodná
Pacientka trpěla často bolestmi hlavy již od puberty. Neviděla v nich nic nenormálního. Svůj
problém byla donucena silnými bolestmi hlavy začít řešit při nástupu na VŠ. V rodině na
migrénu trpěla matka a babička. Diagnózu kvůli rodinné anamnéze pacientka znala ještě před
návštěvou lékaře. Během studia na VŠ je vystavena velkému stresu, nepravidelnému režimu
během zkouškového období a nedostatku spánku. Tyto faktory jsou i jejími známými
spouštěči. Nemůže pít alkohol. Průběh záchvatu začíná bolestí čela, přesune se za levé oko
a projevuje se až do nosu. Poté intenzita bolesti stupňuje, pacientka pociťuje bolest „jako by
mi měla tlakem prasknout lebka“, cituji. Pacientka pociťuje bolest pouze na levé straně
obličeje. Často svůj denní program omezuje pouze na nezbytně nutné. Ruší často účast na
společenských akcích. Párkrát byla nucena vyhledat pomoc na pohotovosti. Během
zkouškového převažuje spíše počet dnů s migrénou než bez migrény. Snaží se s bolestí žít, ale
není to snadné. Návštěvou neurologa se diagnóza potvrdila a pacientce byl nasazen
Sumatriptan 50mg, který se osvědčil. Nyní se pokouší lékař nalézt vhodnou profylaxi.
Pacientka zkoušela v květnu 2017 Magnosolv 365 mg 2x denně, bez efektu. Další volbou
lékaře byl topiramát, zvolené dávkování se neosvědčilo, velké množství nežádoucích účinků
(deprese, parestezie dolních končetin). Preventivně užívala každý den magnesium 375 mg
a tinkturu kopretiny řimbaba, bez efektu. Nyní v únoru 2018 byl pacientce nasazen Cinarizin
62
75 mg, čeká se na výsledný efekt.
9.2.4 Kazuistikač.4
Pacient: Romana, žena, 32 let, pracovnice v administrativě, dosaženo Bc. vzdělání, vdaná
Pacientka trpí na migrény od svých 12 let s nástupem puberty. Léčí se od 12 let, v té době
vyhledala pomoc s rodiči u dětského lékaře. Lékař vyšetřil zrak a na základě rodinné
anamnézy (obě dvě babičky – migréna) a příznaků. Byla stanovena diagnóza migréna bez
aury. Návštěva optika, bez nálezu, vyšetření spustilo záchvat. Během puberty se záchvaty
objevovaly po sportovních výkonech a vlivem stresu. Kolem 20. roku začala pacientka u sebe
pozorovat projevy aury, když se záchvat blíží, na chvíli oslepne. Často se migréna objeví po
probuzení. Nyní mívá 4 slabší záchvaty a 1 silnější za měsíc. Záchvat je zahájen příchodem
trnutí v pravé tváři, které přechází k nosu a až za oko. Objeví se dále fotofobie, fonofobie
a odorofobie. Pacientka u sebe vypozorovala pár spouštěčů – vyčerpání, alkohol, přemíra
sladkého, nepříjemné zvuky. Pacientka nebyla nucena si doposud brát volno ani navštívit
pohotovost. Pacientka se nyní léčí 2 tabletami acylpyrinu, jakmile ucítí první příznaky.
Z nemedikamentózní léčby jí pomáhá horká koupel na uvolněná a ostrá jídla. Pokud
Acylpyrin nepomůže, užije po 4 hodinách Brufen 400 mg nebo Ibalgin 600 mg a nejlépe
vyhledá klid – tma, ticho, postel. Preventivně užívá tinkturu kopretiny řimbaby a čaj
z řebříčku, dále jí pomáhají masáže a pravidelné cvičení jógy. Doposud v jejím životě
nenastala epizoda bez migrény.
9.2.5 Kazuistikač.5
Pacient: Eva, žena, 44 let, podnikatelka, SŠ vzdělání s maturitou, vdaná
Pacientka trpí na bolesti hlavy od svých 10 let. První návštěva dětského lékaře s problémem
bolesti hlavy proběhla ve 12 letech. Dívka byla poslána k optikovi na vyšetření, dostala brýle
s - 0,5 dioptriemi, bolesti hlavy nadále přetrvávaly, avšak problém nikdo dále z lékařů neřešil.
Pacientka přišla v raném dětství o matku, vychovával ji pouze otec. Během střední školy
řešila pacientka sama migrénu u neurologa, bez efektivního návrhu na řešení. Měla pocit, že ji
nikdo nebere vážně, vždy když někam přišla, bylo na ni pohlíženo jako na simulanta. Užívala
tedy pouze volně dostupná analgetika (Paralen, Ibalgin, Ataralgin), 2x předepsán Sedolor.
Ve 28 letech byla nucena problém začít více řešit, OTC už nestačila a četnost záchvatů se
zvyšovala. Návštěva Poradny bolesti hlavy v roce 2002, kterou pacientka navštěvuje dodnes.
63
V roce 2002 provedeno CT hlavy, bez nálezu, v roce 2004 MR, nález demyelizačních ložisek.
Do cca 28 let trpěla pacientka migrénou bez aury, poté se začaly objevovat ataky pouze
s aurou, která většinou trvá v řádu hodin až 3 dní (prolongovaná). Příznaky aury se střídají
(zrakové zkreslení obrazců, rozmazané vidění), brnění, problémy v komunikaci (přeřeky,
chybné skloňování a slovosled). Záchvaty přichází kdykoliv během dne, někde po probuzení,
občas pacientku i v noci probudí.
Pacientka nyní trpí 11 - 14 záchvaty za měsíc, v roce 2013 jich bylo až 20 za měsíc. Zhoršení
nastalo po zubařském zákroku po lokální anestezii. Dle lékařů není možná souvislost,
pacientka se domnívá, že ano. Záchvaty obvykle trvají pár hodin, pokud pacientka užije včas
medikaci, v případě pozdní medikace až 10 dní nebo sice záchvat ustoupí, ale dochází
k rekurenci následující den. Jednou se pacientka potýkala s migrénou 21 dní v kuse, během
vyšetření jí byla zjištěna histaminová intolerance. Do roku 2012 byla pacientka nucena
vyhledat pohotovost 2x, 2013 - 2015 1 - 3x za měsíc. Mezi pacientčiny spouštěče patří
potraviny s histaminem, mléčné výrobky, vůně octu, cibule, kyselé zelí, dlouhé cestování,
sluneční záření či ostré světlo, blikající světlo, spánek v novém prostředí, prochlazení, průvan,
chlad na krku či hlavě. Od roku 2016 si pacientka za spolupráce manžela aplikuje injekčně
léčiva v případě potřeby sama nebo pouze sporadicky navštíví pohotovost. Pacientka pracuje
doma, migréna ji v životě zásadně negativně ovlivňuje, naštěstí její práce ji umožňuje
pracovat nepravidelně. Neurolog pacientce v roce 2002 nasadil Tanakan (obsahuje extrakt
z Ginkgo bilobae) a Topamax (topiramát), který pacientka užívala až do roku 2012, pouze
před porodem a v době šestinedělí pauza. Léčivo příznivě ovlivňovalo frekvenci, ale ne
intenzitu záchvatů. V roce 2012 nasazena Lyrica (pregabalin), kvůli trávícím problémům
vysazena. Po vysazení návrat k Topamaxu až do podzimu 2016, kdy docházelo k masivním
záškubům. Pacientka na své vlastní riziko lék vysadila, informovala lékaře. Během roku 2013
- 2016 vyzkoušela různá léčiva – Depakine (valproát), Neurontin (gabapentin), Venlafaxin
(venlafaxinum), Escitalopram (escitalopramum), Lamictal (lamotrigin). Všechna léčiva
vysazena pro výrazné NÚ a byla bez efektu. Pouze u Neurontinu zaznamenán efekt, avšak
NÚ převýšily pozitivní vliv a později došlo i k alergické reakci – otok rtů a bolest břicha.
Triptany pacientce způsobují ještě intenzivnější bolest a z důvodu nálezu ložisek na mozku
nejsou doporučovány. Při lehké migréně pacientce pomůže Dexoket nebo Indometacin
100 mg. Při silné migréně Novalgin nebo Dolmina i.m. podáváno doma. Pacientka byla bez
migrén pouze 6 týdnů po vysazení mléka z potravy, poté se však migréna zase vrátila. Své
bolesti hlavy přisuzuje zčásti histaminové intoleranci a zčásti klasické migréně.
64
9.2.6 Kazuistikač.6
Pacient: Anežka, žena, 26 let, pedagogický asistent, nyní mateřská dovolená, SŠ vzdělání
s maturitou, vdaná
Poprvé se setkala s migrénou v 10 letech, k odborníkovi začala docházet až v 15 letech, kdy
s nástupem na střední školu se záchvaty začaly zhoršovat. V rodině na migrénu trpí babička
(z otcovy strany), dvě sestry, matka a nevlastní bratr (se stejnou babičkou z otcovy strany).
Pacientka v 15 letech podstoupila vyšetření u neurologa, EEG, CT, MR, vše bez nálezu.
Pacientka doposud vypozorovala tyto následující spouštěče: ocet, chemické vůně, stres,
nedostatek spánku, nekvalitní spánek z důvodu 3 dětí, syrová cibule, kofein, příliš kořeněná
jídla. Doposud vyhledala pouze 2x lékařskou pomoc na pohotovosti v případě, kdy záchvat
trval několik dní, a nic nepomáhalo. Nyní pacientka trpí chronickou migrénou, bolesti hlavy
se u ní objevují 20krát za měsíc, probíhá většinou s aurou a přichází během dne. Záchvaty
mívala i během těhotenství, pouze během 3. těhotenství byla četnost nižší, ale intenzita vyšší.
Pacientka je nyní na mateřské dovolené. Jinak pracuje ve školce, kde si občas musí kvůli
migréně brát volno z důvodu nedostatečné koncentrace a schopnosti práce s dětmi. Přibližně
2krát za měsíc se o děti musí starat manžel, když je záchvat opravdu velmi silný. Pacientka se
do 15 let neléčila, pouze stačilo záchvat zaspat. Na střední škole užívala hojně Novalgin,
Ibalgin a Aspirin. V 17 letech ji neuroložka předepsala ergotamin, který pacientka užívala do
svých 20 let. Přestala ho užívat v momentě, kdy ji na Bulovce na pohotovosti předepsali
Sumatriptan 50 mg. Profylaktická léčba antiepileptiky byla neúspěšná. Pacientka přibrala na
hmotnosti a trpěla častými nevolnostmi. Proto pacientka poté vyzkoušela i preparáty z konopí
a pár léčitelů, kteří ji namíchali směsi bylin (nepamatuje si konkrétně), poslední dvě byly čaj
Vilcacora a Phytochi (očista organismu), ale bez efektu. Nyní užívá Sumatriptan 50 mg
a Indometacin 100 mg v případě i podílu krční páteře. Preventivně užívá Magne B6. Období
bez záchvatů zažívá pouze během letní dovolené u moře.
9.2.7 Kazuistikač.7
Pacient: Michal, muž, 25 let, IT technik, SŠ s maturitou, svobodný
Pacient trpí na migrény od svých 19 let. Během prvního záchvatu pacient pociťoval velmi
silnou bolest hlavy, závratě, fotofobii a fonofobii a zvracel. V této době vyhledal odbornou
pomoc, od praktického lékaře dostal doporučení k neurologovi. Neurolog provedl podrobnou
anamnézu a MR, bez nálezu. V rodině výskyt není. Pacient mívá přibližně 4 záchvaty za
65
měsíc. Záchvaty probíhají bez aury, někdy se objeví po probuzení. Nástup začíná lehkou
bolestí hlavy, která se postupně stupňuje. Spouštěčem bývá únava a stres, o dalších pacient
neví. Dříve musel kvůli záchvatům někdy odejít ze školy, v práci zatím problém nenastal.
Pacient užívá pouze Nimesil a Aulin. Zkoušel Sumatriptan 50 mg, ale bez efektu. Po užití
analgetik trochu zmizí bolest hlavy, ostatní příznaky přetrvávají. Nové řešení neurolog zatím
pacientovi nenavrhnul.
9.2.8 Kazuistikač.8
Pacient: Zuzana, žena, 34 let, finanční poradce, SŠ bez maturity, vdaná
Pacientka trpí na migrény od svých 20 let, její první záchvat ji naprosto vyřadil z běžného
fungování. Dostavilo se zvracení, světloplachost a silná pulzující bolest hlavy. Pacientka se od
25 let léčí u neurologa, veškerá doposud zkoušená medikace (Sumatriptan 50 mg) bez efektu.
Záchvaty mívá pacientka 2x za měsíc. Vždy se objevuje světloplachost, zvracení a bolest levé
poloviny hlavy. V poslední době se záchvaty zhoršují, proto pacientka vyhledala odbornou
pomoc u neurologa. V rodině na migrénu trpěla pouze matka. Migréna přichází nejčastěji po
probuzení. Pacientka doposud vypozorovala 3 spouštěče – alkohol, stres a spánek více než
9 hodin. V práci si musí občas vzít dovolenou, přibližně 1x/měsíc. Pacientka občas reaguje na
volně prodejná analgetika, které většinou spíše nezabírají, bolest ustoupí sama během
několika hodin. Počet záchvatů se snížil na 2 až po 12 měsících návštěv fyzioterapie za
účelem odblokování krční páteře pomocí masáží a cvičení.
9.2.9 Kazuistikač.9
Pacient: Vlasta, žena, 61 let, důchodce, SOU, vdova
Pacientka trpí na migrény od svých 36 let. První vyšetření ji provedl neurolog, podstoupila
vstupní prohlídku, EEG, CT. Pacientka trpěla chronickou migrénou, měla cca. 14 záchvatů za
měsíc, stav se zlepšil po detoxikaci organismu, nyní má pouze 8 záchvatů za měsíc. Záchvaty
přichází s prodromálními příznaky, někdy nečekaně bez ohlášení. Střídá se to. Pacientka je
citlivá na intenzivní vůně (např. těžký parfém). V rodině na migrénu trpěla matka,
a i pacientčin syn. Pacientka si nepamatuje, kdy to bylo, ale párkrát musela v minulosti
navštívit pohotovost, kde jí byla aplikována injekčně analgetika. Přibližně 2krát za měsíc
musela odejít dříve z práce kvůli záchvatu migrény. Pacientka vyzkoušela volně prodejná
analgetika, poté s neurologem léčbu triptany, docházela na akupunkturu, avšak bez efektu. Na
66
jaře 2017 se pacientka rozhodla pro detoxikaci – ostropestřec v tabletách, přesličkový čaj,
ovocné a zeleninové šťávy, luštěniny, pohanka, 2,5 l vody denně. Došlo k výraznému
zlepšení. Nyní pacientka bere profylakticky Amitriptylin tbl., při mírné bolesti hlavy Paralen
tbl., Algifen gtt nebo Brufen tbl., při silnější bolesti užívá pacientka Indometacin 100 mg
supp.
9.2.10 Kazuistikač.10
Pacient: Martina, žena, 49 let, odborný referát, VŠ, rozvedená
Pacientka začala trpět migrénou od svých 27–28 let. Na svůj první záchvat si nepamatuje.
Od této doby se u pacientky objevují záchvaty 10 – 15dní/měsíc. Projevují se jednostrannou
bolestí hlavy doprovázené nevolností, během menstruace trvá záchvat zpravidla 3 dny v kuse
v jedné polovině hlavy a následně další 3 dny v druhé polovině hlavy. Záchvaty přicházejí
nečekaně bez předcházejících příznaků. V rodině pacientky na migrénu trpí pouze bratr.
Doposud pacientka u sebe vypozorovala tyto spouštěče: hormonální změny (menstruace),
alkohol, stres, dlouhé cestování, vysoké teploty (horko), silný vítr a štiplavý mráz. Pacientka
si doposud nemusela nikdy kvůli záchvatu brát volno v práci nebo navštívit pohotovost.
Pacientka vyzkoušela různá analgetika (volně prodejná, Nimesil, Algifen gtt.), ale bez
úspěchu. Pacientce nejvíce zabírá Sumatriptan 100 mg. Zkoušela různé možnosti
profylaktické léčby, ale bez efektu. Zkoušela antiepileptika, konkrétně Convulex, avšak
nesnášela ho dobře, docházelo k psychickým změnám nálad. Bez efektu byl zkoušen
i betablokátor, přípravek Vasocardin. U antidepresiva Amitriptylin se projevil efekt pouze
trochu, celkově také bez úspěchu, další antidepresivum Zoloft pacientce nedělal dobře, trpěla
nespavostí. Doposud nejlepší efekt v léčbě mělo u pacientky léčivo z klinické studie
AMG 334 (viz. 8.3 Farmakoterapie migrény v budoucnosti). Bohužel tento léčivý
přípravek zatím není na trhu. Pacientce výrazně pomohl snížit počet záchvatů.
9.2.11 Kazuistikač.11
Pacient: Lenka, žena, 43 let, zubní technik, SŠ s maturitou, vdaná
Pacientka trpí na migrény od svých 7 let, postupně se četnost a intenzita záchvatů zvyšovala.
V počátku se objevovala pouze 1x za půl roku. Migrénu diagnostikoval nejprve dětský lékař,
poté pacientka podstoupila prohlídku u neurologa a vyšetření EEG pouze pro potvrzení
diagnózy. Nyní pacientka mívá 4 – 6 záchvatů za měsíc. V rodině nikdo z příbuzných na
67
migrénu netrpí. Pacientčiny záchvaty přicházejí nečekaně bez aury, nejčastěji se pacientka
vzbudí v noci kvůli bolesti hlavy. Hlavními spouštěči u pacientky jsou stres a nedostatek
spánku. Pacientka si každý měsíc musí brát volno ½ dne - 1 den, potřebovala by i více, ale
nemůže si to dovolit z důvodu konkrétního povolání. V dětství pacientka užívala Acylpyrin,
později ji volně prodejná analgetika nestačila, začala užívat Algifen gtt. na předpis. Poté
pacientka užívala Sumatriptan 50 mg tbl., nyní v případě potřeby užívá Relpax 40 mg tbl.,
který jí více vyhovuje, protože má velmi rychlý nástup účinku a nedostavují se vedlejší
účinky u pacientky (kontrakce koronárních tepen). Pacientka vyzkoušela i různé alternativní
možnosti: užívání kopretiny řimbaby, vysazení lepku, akupunktura, masáže, reflexní terapie,
preparáty MUDr. Jonáš – Joalis (detoxikační kúra – kapky), vše naprosto bez efektu.
9.2.12 Kazuistikač.12
Pacient: Pavla, žena, věk neuveden, účetní, VŠ, vdaná
Na migrény trpí od svých 8 let, první záchvaty probíhaly se zvracením, nevolností, silnou
bolestí hlavy, citlivostí na ostré světlo. Vyšetření a diagnostika probíhala u neurologa
prostřednictvím pohovoru, neurologického vyšetření – EEG, MR. Pacientka nyní mívá
záchvaty 5 – 10 dnů v měsíci. Nyní mívá problémy pouze s bolestí hlavy, protože při včasném
užití Sumatriptanu reaguje na léčbu pozitivně. Záchvaty přichází ohlášeně s aurou. Zatím se
pacientce nepodařilo vypozorovat spouštěče, pouze pravděpodobným spouštěčem je dlouhé
cestování nebo slunečné počasí. V rodině na migrénu trpěla matka pacientky. Pacientka nemá
potřebu brát si v práci volno, s léčbou zvládá práci bez problémů. Pohotovost musela kvůli
migréně vyhledat 1krát. Na záchvat užívá Sumatriptan 50 mg nebo Algifen neo gtt., 1 rok
užívala Topamax, avšak z důvodu neúčinnosti a nežádoucích účinků (deprese, parestézie
různých částí těla) byl vysazen. Poté pacientka profylakticky zkoušela 2 měsíce Cinarizin
75 mg, který byl sice účinný, ale po těch 2 měsících jej pacientka musela vysadit z důvodu
výrazného přibírání na váze. Klasická volně prodejná analgetika jsou naprosto bez účinku. Na
migrénu trpí v rodině babička z matčiny strany. Migréna v životě pacientky vymizela pouze
v období 2 těhotenství, pak se vždy po šestinedělí postupně vrátila.
9.2.13 Kazuistikač.13
Pacient: Ladislava, žena, 51, bankovní úřednice, VŠ, vdaná
Pacientka trpí migrénami od 34 let. První záchvat probíhal 3 dny, pacientka pociťovala bolest
68
pravé strany hlavy, byla citlivá na světlo, motala se jí hlava až závratě a zvracela. Migrénu
pacientce diagnostikoval neurolog prostřednictvím vstupního vyšetření. Pacientka mívá
záchvat 4 – 6 dní v měsíci. V rodině na migrénu nikdo netrpí. Pacientce se osvědčilo včasné
užívání Sumatriptanu. Musí jej užít do 2 hodin od příchodu bolesti. Pomůže v 90 % případů.
Záchvaty přichází bez aury, často to bývá po probuzení. Pacientka si svými spouštěči není
zcela jistá, často migréna přichází s větším množství stresu, po alkoholu a nedostatkem
spánku. Pacientka musela párkrát v minulosti navštívit i pohotovost kvůli záchvatu, přibližně
3–5krát za rok. Od začátku užívání experimentální profylaxe se četnost záchvatů výrazně
snížila. Pacientka na záchvaty používá Sumatriptan 100 mg, klasická analgetika bez účinku.
Migréna se u pacientky během života začala vyskytovat méně pouze v době účasti
v experimentální studii s látkou AMG 334 (viz. 8.3 Farmakoterapie migrény
v budoucnosti). Jednalo se o aplikaci podkožních injekcí jeden krát měsíčně po dobu
12 měsíců.
9.2.14 Kazuistikač.14
Pacient: Petra, žena, 44 let, prodavačka, SŠ vzdělání s maturitou, vdaná
Pacientka trpí na intenzivnější bolesti hlavy od svých 35 let, bolesti se začaly stupňovat kolem
40 roku. V této době pacientka navštívila neurologa a byla stanovena diagnóza. Pacientka
podstoupila vyšetření MR a EEG, bez nálezu. V rodině nikdo další na migrény netrpí.
Migrény se u pacientky projevují 5-7 dní v měsíci, především hlavně kolem menses. Menses
také patří k jednomu z pacientčiných spouštěčů, další zatím nezná. Záchvaty přichází většinou
nečekaně bez aury ihned po probuzení. Záchvaty nejsou natolik silné, aby si pacientka musela
brát volno, hlavně díky účinné medikaci může fungovat bez obtíží. Neurolog pacientce
předepsal Algifen tbl. na bolestivou menstruaci v kombinaci spolu s Relpax 40 mg, což je
nejsilnější triptan, eletriptan. U pacientky nastalo období bez migrén pouze během
3. těhotenství (v 2. a 3. trimestru) a po dobu kojení (do 10. měsíců věku dítěte) téměř bez
bolesti.
9.2.15 Kazuistikač.15
Pacient: Monika, 43 let, všeobecná sestra, VŠ, vdaná
Pacientka trpí na migrény od svých 16 let. Mívala záchvat 1krát za 3 měsíce. Bolesti hlavy
byla nucena začít řešit ve svých 20 let, protože do té doby byly záchvaty slabší, stačila volně
69
prodejná analgetika. Kolem 20 let až doposud se četnost záchvatů zvýšila na 2 - 3 za měsíc.
Migrénu pacientce poprvé diagnostikoval neurolog. Bylo provedeno neurologické vyšetření,
RT páteře a EEG. Záchvaty probíhají zprvu tuhnutím šíje, bolestí za pravým okem, objevuje
se nevolnost, světloplachost, občas i zvracení. Záchvaty přicházejí nejčastěji v noci nebo po
probuzení ráno. Pacientce se doposud podařilo vypozorovat pár spouštěčů – červené víno,
únava, menstruační cyklus a některé vůně. Občas pacientku migréna vyřadí z běžného
provozu a musí si vzít přibližně 3 dny volna v práci za 1 rok. Pacientka nyní užívá v případě
záchvatu bez zvracení Migralgin tbl. a Algifen tbl., pokud se dostaví zvracení a nevolnost
používá Torecan supp. nebo Indometacin supp.. U pacientky se migréna během života
nevyskytovala pouze v době těhotenství a laktace, následně se záchvaty vrátily zpět
a intenzita byla horší.
9.3 Diskuze
Na jednotlivých kazuistikách jsem se snažila nastínit různorodost a problematiku tohoto
onemocnění. Rozmanitý průběh, individuální spouštěče, různá četnost a intenzita vytváří
celkově náročný úkol – najít správnou medikaci, jak pro lékaře, tak i pro pacienty. Příčin
vzniku záchvatu může být mnoho, je velmi důležité, aby pacient pozoroval pečlivě sám sebe
a vedl si případně deník, možná i jídelníček. Já osobně jsem své spouštěče vypozorovávala
přibližně 1 rok, než se mi podařilo odhalit 99 % z nich. Lékaři by možná neměli zavrhovat
všechny triptany hned po prvním neúspěchu, myslím si, že pokud nepomůže sumatriptan, měl
by se vyzkoušet i jiný triptan, dnes je jich už velké množství, a během zpracovávání
absolventské práce jsem se přesvědčila, že jsou ze všech možných léčiv pro naše tělo nejméně
škodlivé, bez závažných trvalých nežádoucích účinků a dokáží rychle pomoci. Pokud
nepomohou triptany, zbývá pacientovi volba mezi analgetiky, které často bývají pro naše
orgány v případě častého užívání nebezpečné, nebo profylaktická léčba, která nese s sebou
velké množství nežádoucích účinků.
Někdy se pacienti setkávají s nezájmem od lékařů migrénu řešit, s čímž jsem se také setkala
a byla nucena neurologa změnit. Mezi lékaři je velké procento těch pečlivých, ale najdou se
mezi nimi i ti, co jsou rádi, když stanoví diagnózu, předepíši pacientům nějaký léčivý
přípravek, a pokud je bez efektu i ten další, případ dále neřeší nebo v nich dokonce vidí
simulanty. Pacient poté ztrácí motivaci svůj problém odborně řešit a raději migrény řeší
velkým množstvím, často v jeho případě neúčinných, volně prodejných analgetik, což jsem
vypozorovala na dosavadních praxích v lékárně, a i mezi svými přáteli. Odborníci tvrdí, že
70
nadužívání medikace (viz. Tabulka 7 - Nadužívání léčiv během léčby migrény) samo o sobě
může vést k chronicitě, která hned po vysazení neustoupí, trvá minimálně 2 měsíce, než
odezní abstinenční příznaky. Spousta lidí netuší o alternativních možnostech, které by jim
mohly pomoci. I v mých kazuistikách jsou pouze 4 lidé ze 13, kteří vyzkoušeli i něco jiného
než klasickou farmakoterapii. Vím, že alternativní možnosti nemusí být vždy účinné, avšak
někdy se najde pár pacientů, kterým život s migrénou usnadní rozpustný hořčík, kopretina
řimbaba, akupunktura nebo něco jiného.
Zajímavé je, že v podstatě u všech pacientů migréna přichází po příliš velkém množství stresu
a nedostatku spánku, což potvrzuje vliv serotoninu na migrénový záchvat, který s oběma
spouštěči souvisí. Počet kazuistik není dostatečně velký, abych mohla učinit jednoznačný
závěr, ale i přesto mne zaujalo, že skoro všichni pacienti jsou buďto studenty VŠ nebo
pracovníky se sedavým zaměstnáním v oblasti administrativy.
Na výše uvedených kazuistikách můžeme pozorovat i pravděpodobný vliv dědičnosti. Tento
faktor nebyl sice doposud zcela odborníky potvrzen, přesto však rodinné anamnézy pacientů
tomu nasvědčují ve více než polovině případů.
Výrazná je i hormonální souvislost s migrénou, která se promítla i do výše uvedených
kazuistik. Téměř vždy, pokud žena menstruuje, objevují se bolesti hlavy nebo migrény.
A v případě, že byla žena v minulosti těhotná, prožívala své těhotenství a laktaci bez migrén.
Tato skutečnost usnadňuje problematiku těhotenství jakožto kontraindikaci u většiny léčiv,
protože těhotná žena by neměla užívat nejlépe žádná léčiva, a určitě ne ta určená k léčbě
migrény.
Tabulka 7 - Nadužívání léčiv během léčby migrény
Nadužívání léčiv během léčby migrény
Léčivá látka Frekvence užití
kyselina acetylsalicylová0,5 mg rektálně nebo 1 mg p.o. 2 a
více/týden
ergotamin 1000 mg více než 5 dní/týden
kombinovaná analgetika včetně NSA více než 3 tbl. denně, více než 3 dny/týden
triptany více než 3 dny/týden
71
Závěr
Cílem mé práce bylo shromáždění komplexních dostupných informací o migréně a ukázat
teorii v praxi na jednotlivých konkrétních reálných případech. Informace se mi podařilo
uceleně získat z různých českých a cizojazyčných, nejnovějších, a i historických zdrojů.
Během zpracovávání jsem zjistila, že pokud člověk hledá informace pouze ve zdrojích
v českém jazyce, nedozví se tolik zajímavých a užitečných informací jako v jazyce
anglickém, což je určitě škoda, protože to vytváří překážku pro odborníky, a i laickou
veřejnost, která by se ráda dozvěděla nejnovější informace o výzkumu v této oblasti medicíny.
Migréna nepatří k onemocněním ohrožujícím na životě, přesto však by bylo jistě velmi
důležité více informovat veřejnost a jakékoliv bolesti hlavy považovat za důležitý problém,
protože dnešní společnost je velmi závislá na užívání volně prodejných analgetik. Jedná se
o časově nenáročné okamžité řešení. Touto cestou bez konzultace s lékařem může snadno
dojít k přehlédnutí migrény nebo i dokonce sekundární bolesti hlavy, pokud se tedy jedná
o časté opakující se silné bolesti hlavy. Samoléčba není vždy správným řešením. Prevence je
vždy lepší než léčba.
Druhým mým cílem bylo ukázat teorii v praxi, což si myslím, že se mi úspěšně povedlo.
Podařilo se mi získat celkem 15 kazuistik od pacientů trpících migrénou. Při shromažďování
kazuistik mne překvapilo, jaké velké množství informací i z osobního života jsou pacienti
schopni mi sami od sebe sdělit, i přesto, že mne blízce neznají. Pacienti rádi o svých
problémech hovoří, protože potřebují své obtíže s někým sdílet a jsou rádi, když mají pocit, že
se o ně někdo zajímá, o jejich konkrétní případ a problémy. Tento fakt poukazuje na důležitý
aspekt během léčby jakéhokoliv onemocnění a to, že psychosomatika hraje podstatnou roli
u každého pacienta.
Zpracování mé absolventské práce mne obohatilo o nové vědomosti a zajímavé informace
ohledně onemocnění migréna, ale především jsem si uvědomila svou důležitou roli, která mne
čeká v budoucím povolání v lékárně. I my, farmaceutičtí asistenti můžeme značně ovlivnit
zdraví společnosti způsobem komunikace s pacientem při expedici za tárou.
Seznam použité literatury a zdrojů informací
1. KOTAS, Rudolf. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 9788073454432.
2. MASTÍK, Jiří. Migréna: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, c2007. Farmakoterapie pro praxi. ISBN 978-80-7345-139-4.
3. Meduňka: Vaše cesty ke zdraví: nový časopis Ilony Manolevské s přáteli. Praha: Pražská vydavatelská společnost, 03/2018. ISSN 1214-4932.
4. ZEMEK, Rudolf. Migréna a tinnitus: možnosti alternativní léčby. Praha: Meduňka, 2011. Knihovnička Meduňky. ISBN 9788090475045.
5. WABERŽINEK, Gerhard. Migréna – diagnostika a léčba. Vykaňská 5, Praha 10, 100 00: TRITON, 2003. ISBN 80-7254-442-X.
6. BULÍŘ, Karel. Bolesti hlavy, migréna a neuralgie. Praha: Alois Hynek, knihkupec v Praze, 1907.
7. PRUSIŃSKI, Antoni. Migréna. 1988. Malostranské náměstí 28, Praha 1: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n.p., 1988. ISBN 08-065-88.
8. SACKS, Oliver. Migréna. Praha: Dybbuk, 2012. ISBN 978-80-7438-051-8.
9. MANSON, Lise. Migréna. Praha: Portál, 2011. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-835-7.
10.VLČEK, Jiří, Daniela FIALOVÁ a Magda VYTŘÍSALOVÁ. Klinická farmacie II. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4532-9.
11.BERNSTEIN, Carolyn a Elaine MCARDLE. Migrénový mozek: převratná kniha o redukování bolesti a utužení zdraví. Praha: Práh, 2009. ISBN 978-80-7252-261-3.
12.Patofyziologie – CHS. CZECH HEADACHE SOCIETY – CHS [online]. Copyright ©
2018 [cit. 20. 08. 2017]. Dostupné z: http://www.czech-hs.cz/odborna-verejnost/popis-
onemocneni/migrena/patofyziologie-/
13.NIEDERMAYEROVÁ, Ingrid. Profylaktická léčba migrény [online]. 2009, 2009 [cit.
2018-03-27]. Neurologie pro praxi. Dostupné z:
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/06/10.pdf
14.MEDOVÁ, Eva. Diagnostika a terapie migrény: Interní medicína pro praxi [online].
12/2005 [cit. 2018-03-27]. Dostupné z:
https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/12/07.pdf lecba
15.MASTÍK, Jiří. MIGRÉNA – NOVÁ MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE A MODERNÍ
LÉČEBNÉ KLASIFIKACE A MODERNÍ LÉČEBNÉ POSTUPY. Interní medicína
pro praxi [online]. 2004 [cit. 2018-01-21]. Dostupné z:
https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/10/06.pdf
16. Alternativní medicína. Studio ForBio – alternativní a rehabilitační medicína [online].
[cit. 2018-01-23]. Dostupné z: http://www.forbio.cz/vysetreni/alternativni-
medicina.htm
17.BÁRTKOVÁ, Andrea. Role botulotoxinu A v profylaktické léčbě chronické migrény:
Neurologie pro praxi [online]. [cit. 2018-01-23]. Dostupné z:
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2017/02/10.pdf
18.Bolesti hlavy akutní, migréna, migrény. Ke zdraví [online]. Copyright © 2018 Lékárna
"Přímětická" [cit. 2018-01-23]. Dostupné z: https://www.kezdravi.cz/oddeleni/181-
bolesti-hlavy-migrena-migreny
19.HOFFMANN, Petr. Bolesti hlavy (Cefalea) a migrény. Patentní medicína [online]. ©
TCM Herbs, s.r.o. [cit. 2018-01-23]. Dostupné z:
https://www.patentnimedicina.cz/cz/ze-supliku-tcm/bolesti-hlavy
20.Migréna | Doktorka.cz. Nemoci | Doktorka.cz [online]. Copyright © 1999 [cit. 22. 8.
2017]. Dostupné z: http://nemoci.doktorka.cz/migrena/
21.Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie. MUCHOVÁ,
Miroslava. Remedia [online]. Copyright 2009 [cit. 22. 8. 2017]. Dostupné z:
http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Migrena-v-detstvi-a-adolescenci-
epidemiologie-specifika-terapie/6-L-Lc.magarticle.aspx
22.Léčiva používaná v terapii migrény. MEDOVÁ, Eva. Remedia [online]. Copyright
2009 [cit. 22. 8. 2017]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-
2003/3-2003/Leciva-pouzivana-v-terapii-migreny/e-9l-9z-dy.magarticle.aspx
23.Frovatriptan. WABERŽINEK, Gerhard. Remedia [online]. Copyright 2009 [cit. 23. 08.
2017]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2007/6-
2007/Frovatriptan/e-9p-a0-iN.magarticle.aspx
24.Farmakoterapie migrény. MEDOVÁ, Eva. Remedia [online]. Copyright 2009 [cit. 23.
08. 2017]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2006/1-
2006/Farmakoterapie-migreny/e-9o-9P-ej.magarticle.aspx
25.Telcagepant | C26H27F5N6O3 – PubChem. The PubChem Project [online]. [cit. 15.
02. 2018] Dostupné z: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Telcagepant
26.BOLESTI TROJKLANNÉHO NERVU, NEURALGIE TRIGEMINU | Dr. Rudolf
Zemek. KDO JSEM | Dr. Rudolf Zemek [online]. Copyright © Dr. Rudolf Zemek 2011,
Designed by Webovestranky.com [cit. 15. 09. 2017]. Dostupné z: http://www.dr-
rudolf-zemek.cz/celostni-medicina/bolesti-trojklanneho-nervu-neuralgie-trigeminu
27. MUCHOVÁ, Miroslava a OŠLEJSKOVÁ, Hana. Migréna v dětském věku. Neurologie
pro praxi [online]. [cit. 17. 11. 2017]. Dostupné z:
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/03/08.pdf
28. Současný pohled na patofyziologii migrény. | Česká a slovenská neurologie a
neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz
[online]. Copyright © 2018 [cit. 18. 12. 2017]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-
slovenska-neurologie-clanek/soucasny-pohled-na-patofyziologii-migreny-
36307?confirm_rules=1
29.Baňkování. FYZIOklinika – fyzioterapie a rehabilitace – Praha 4, Chodov [online].
Copyright © 2011 [cit. 20. 12. 2017]. Dostupné z: https://www.fyzioklinika.cz/clanky-
o-zdravi/bankovani
30.Donitriptan. Wikipedie [online]. [cit. 20. 12. 2017] Dostupné z:
http://www.wikipedia.org/wiki/Donitriptan
31.Donitriptan. The PubChem Project – open chemistry database [online]. [cit. 20. 12.
2017] Dostupné z:
https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Donitriptan#section=BioAssay-Results
32.ALNAGON NEO – Príbalový leták | ADC.sk. Vitajte | ADC.sk [online]. [cit. 20. 12.
2017] Dostupné z: https://www.adc.sk/databazy/produkty/pil/alnagon-neo-
221593.html
33.Effect of a calcitonin gene-related peptide-binding L-RNA aptamer on neuronal
activity in the rat spinal trigeminal nucleus. National Center for Biotechnology
Information [online]. [cit. 20. 12. 2017] Dostupné z:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5768576/
34.Migréna – Česká neurologická společnost. Česká neurologická společnost | Česká
neurologická společnost je odborná vědecká společnost, jejímž cílem je dbát o rozvoj
neurologie jako významné lékařské a vědecké discipliny v České republice. [online].
Copyright © Copyright 2018 [cit. 26. 01. 2018]. Dostupné z: http://www.czech-
neuro.cz/clanek/14-Migrena/index.htm
35.Molecular factors in migraine. National Center for Biotechnology Information [cit. 26.
01. 2018] [online]. Dostupné z:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5226615/
36. Databáze léků. [online]. Státní ústav pro kontrolu léčiv. [online]. Copyright © 2001
[cit. 31. 03. 2018]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php
37. Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice | Česká a
slovenská neurologie a neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro
lékaře - proLékaře.cz [online]. Copyright © 2018 [cit. 06. 04. 2018]. Dostupné z:
http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/naduzivani-leku-pacienty-s-
chronickou-denni-bolesti-hlavy-v-ceske-republice-34181?confirm_rules=1
38. DOLEŽIL, David. Jak rozpoznat a léčit bolest hlavy na podkladě nadužívání medikace:
Neurologie pro praxi [online]. 2010 [cit. 2018-04-07]. Dostupné z:
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/05/09.pdf
39. Magnosolv a migréna. Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz [online].
Copyright © 2008 [cit. 20. 02. 2018]. Dostupné z:
http://www.prolekare.cz/metabolismus-novinky/magnosolv-a-migrena-
2516?confirm_rules=1
40.Migréna a bolesti hlavy? Zapomeň na to!. Empatia. [online]. Copyright © King Scotty
Co. LLC [cit. 23. 02. 2018]. Dostupné z: http://empatia.cz/migrena-bolest-hlavy-
zapomen-na
41. Somnolence. Lékařský slovník [online]. [cit. 20. 02. 2018]. Dostupné z:
http://lekarske.slovniky.cz/pojem/torticollishttp://slovnik-cizich-
slov.abz.cz/web.php/slovo/somnolence
42.Hydronefróza | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci,
studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř [cit. 20. 01. 2018].
Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=hydronefroza
43.Migréna – příznaky, moderní léčba, prevence, rizika triptanů - MUDr. Zbyněk Mlčoch.
[online]. Copyright © [cit. 21. 01. 2018]. Dostupné z:
http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-
vysetreni/migrena-priznaky-moderni-lecba-prevence-rizika-triptanu
44.Retroperitoneální fibróza | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Úvod | Medicína,
nemoci, studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiří Štefánek [cit. 03.
02. 2018]. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=retroperitonealni-fibroza
45.Migréna a botulotoxin | Neurologie a rehabilitace Brno. Neurologie a rehabilitace
Brno [online]. Dostupné z: http://neurologierehabilitace.cz/migrena-a-botulotoxin/
46.Jak působí kopretina řimbaba proti migréně, PMS a zánětům? | Doktorka.cz. Bylinky |
Doktorka.cz [online]. Copyright © 1999 [cit. 03.02.2018]. Dostupné z:
http://bylinky.doktorka.cz/jak-pusobi-kopretina-rimbaba-proti-migrene-pms-a-
zanetum/
47.Service Dog For Migraines - Do You Need a Migraine Alert Dog?. Forbidden [online].
Copyright © 2018 [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z: https://www.sitstay.com/blogs/good-
dog-blog/what-is-a-migraine-alert-dog
48.What Is a Migraine Alert Dog?. The Migraine Relief Center Blog [online]. Copyright
© 2018 Migraine Relief Center [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z:
https://blog.themigrainereliefcenter.com/what-is-a-migraine-alert-dogPet Therapy and
the Healing Power of Pets - Migraine.com. Migraine & Headache news, community
and tools | Migraine.com [online]. Copyright © 2010 [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z:
https://migraine.com/living-migraine/pet-therapy-the-healing-power-of-pets/
49.Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while owning a migraine
alert service dog.. Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while
owning a migraine alert service dog. [online]. [cit. 10. 02. 2018]. Dostupné z:
https://winshipk.wordpress.com/
50.iHomeo: Bolesti hlavy. iHomeo [online]. [cit. 11. 02. 2018]. Dostupné z:
http://m.svethomeopatie.cz/cs/407-bolesti-hlavy
51.Kmenové buňky mají budoucnost nejen v ortopedii, ale i při léčbě migrény a v očním
lékařství | ParlamentniListy.cz – politika ze všech stran. Úvodní strana |
ParlamentniListy.cz – politika ze všech stran [online]. Copyright © OUR MEDIA a.s.
2009 [cit. 11. 02. 2018]. Dostupné z:
https://www.parlamentnilisty.cz/zpravy/tiskovezpravy/Kmenove-bunky-maji-
budoucnost-nejen-v-ortopedii-ale-i-pri-lecbe-migreny-a-v-ocnim-lekarstvi-484438
52.Léčba histaminové intolerance | Pro Alergiky. Pro Alergiky – alergie, astma, atopický
ekzém [online]. Copyright © Copyright 2018 Cyril [cit. 17. 02. 2018]. Dostupné z:
https://www.proalergiky.cz/alergie/clanek/lecba-histaminove-intolerance
53.Obecné poruchy hybnosti svalů. Hlavní strana [online]. Copyright ©2017 IPSEN.
Všechna práva vyhrazena [cit. 17. 02. 2018]. Dostupné z:
http://www.ipsen.cz/informace-pro-sirokou-verejnost/poruchy-hybnosti/obecne-
poruchy-hybnosti-svalu
54.Pouštění žilou – Wikipedie. [online]. [cit. 17. 02. 2018]. Dostupné z:
https://cs.wikipedia.org/wiki/Pou%C5%A1t%C4%9Bn%C3%AD_%C5%BEilou
55.tyramin | Velký lékařský slovník On-Line. Výrazy od a | Velký lékařský slovník On-
Line [online]. Copyright © Maxdorf 1998 [cit. 18. 03. 2018]. Dostupné z:
http://lekarske.slovniky.cz/pojem/tyramin
56.MARKOVÁ, Jolana. Komorbidity migrény. Neurologie pro praxi [online]. 05/2005
[cit. 2018-03-27]. Dostupné z:
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/05/04.pdf
57.MASTÍK, Jiří. Specifická léčba migrény. Interní medicína [online]. 04/2007 [cit. 2018-
03-27]. Dostupné z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2007/04/10.pdf
58. Komorbidita migrény a deprese – metaanalytická studie | Česká a slovenská neurologie
a neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz
[online]. Copyright © 2018 [cit. 12.04.2018]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-
slovenska-neurologie-clanek/komorbidita-migreny-a-deprese-metaanalyticka-studie-
41840?confirm_rules=1
59. KOTAS, Rudolf. Nové perspektivy léčby migrény. Neurologie pro praxi [online]. 2017
[cit. 12.04.2018]. Dostupné z:
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2017/03/09.pdf
Seznam obrázků
Obrázek 1 - Migréna, George Cruikshank (1792–1878) ..........................................................13Obrázek 2 - Nervus trigeminus.................................................................................................16Obrázek 3 - Serotonin...............................................................................................................18Obrázek 4 – Mezinárodní klasifikace migrény.........................................................................27Obrázek 5 - Dotazník MIDAS..................................................................................................35Obrázek 6 - Trepanace..............................................................................................................36Obrázek 7 - recept na IVLP......................................................................................................40Obrázek 8- Sumavel dosepro needle free injection ..................................................................46Obrázek 9 - Akupresurické body při migréně ..........................................................................57Obrázek 10 - Asistenční pes Watson ........................................................................................58
Seznam zdrojů obrázků
Obrázek 1
Rio 2016: Olympians are reviving ancient medical treatments. CNN International – Breaking
News, US News, World News and Video [online]. Copyright © [cit. 20.03.2018]. Dostupné z:
https://edition.cnn.com/2015/04/16/health/gallery/gruesome-treatments-from-medicines-
murky-past/index.html
Obrázek 2
A Brief History of Migraine: From Hemicranea to "Just a Headache". Migraine Again - #1
Migraine Wellness Community [online]. [cit. 17. 08. 2017]. Dostupné z:
https://migraineagain.com/history-of-migraine-from-hemicranea/
Obrázek 3
Serotonin: What is it and is "More" Better? – The Detox Diva. The Detox Diva | Nutrition and
Wellness Coach | Detox [online]. Copyright © [cit. 23.03.2018]. Dostupné z:
https://thedetoxdiva.com/serotonin-what-is-it-more-better/
Obrázek 4
Neuralgie trigeminu: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba. Praktické informace o zdraví,
léčivech, výživě a kráse [online]. Copyright © 2018 [cit. 18. 08. 2017]. Dostupné z:
https://cs.medlicker.com/136-neuralgie-trigeminu-priciny-priznaky-diagnostika-a-lecba
Obrázek 5
Největší informační zdroj pro lékaře - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře -
proLékaře.cz [online]. Copyright © 2018 [cit. 26. 08. 2017]. Dostupné z:
http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/upozorneni-na-klasifikacni-
terminologicke-a-obsahove-inovace-mezinarodni-klasifikace-bolesti-hlavy-ichd-3-beta-47206
Obrázek 6
Nemoci – TMEgadget. [online]. Copyright ©2016 [cit. 26. 08. 2017]. Dostupné z:
https://gadget.tmesolutions.cz/nemoci/bolest/
Obrázek 8
Sumavel Dosepro Air Injections: the absolute most effective thing I've tried, but $200 a pop :(
| EDS Healthies | Pinterest | Migraine, Chronic migraines and C…. Pinterest [online]. [cit. 26.
12. 2017]. Dostupné z: https://cz.pinterest.com/pin/277464027013946127/?lp=true
Obrázek 9
Alternativní medicína. Studio Forbio – rehabilitační a alternativní medicína. [online]. [cit. 26.
12. 2017] http://www.forbio.cz/vysetreni/alternativni-medicina.htm
Obrázek 10
Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while owning a migraine alert
service dog. Watson, my Service Dog – Daily realizations and experiences while owning a
migraine alert service dog. [online]. [cit. 10.02.2018]. Dostupné z:
https://winshipk.wordpress.com/
Seznam tabulek
Tabulka 1 - Diagnostická kritéria pro migrénu.........................................................................29Tabulka 2 - Dotazník pro nemocné s bolestmi hlavy ...............................................................34Tabulka 3 - Přehled jednoduchých a kombinovaných analgetika v akutní léčbě migrény.......40Tabulka 4 – Spasmolytika a antiemetika v akutní léčbě migrény ............................................41Tabulka 5 - Nesteroidní antiflogistika v akutní léčbě migrény ................................................43Tabulka 6 – Antiepileptika používaná v profylaxi migrény .....................................................52Tabulka 7 - Nadužívání léčiv během léčby migrény ................................................................70
Seznam zdrojů tabulek
Tabulka 1KOTAS, Rudolf. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN
9788073454432.
Tabulka 7
Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice | Česká a
slovenská neurologie a neurochirurgie - proLékaře.cz. Největší informační zdroj pro lékaře -
proLékaře.cz [online]. Copyright © 2018 [cit. 06. 04. 2018]. Dostupné z:
http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/naduzivani-leku-pacienty-s-
chronickou-denni-bolesti-hlavy-v-ceske-republice-34181?confirm_rules=1
Příloha
Kazuistický dotazník
Dobrý den,
jsem studentkou 3. ročníku VOŠ zdravotnické v Praze, obor Farmaceutický asistent, své studium tento rok zakončuji absolventskou prací, která se zabývá v poslední době hojně rozšířeným onemocněním migréna. Já sama také tímto onemocněním trpím.
Abych mohla lépe učinit závěry, rozhodla jsem se do své práce zařadit kazuistiku (tzn. popsat jednotlivé případy a na nich ukázat, jak různorodé, avšak v základu stejné toto onemocnění je).
Budu Vám velice vděčná, když si najdete čas na vyplnění těchto pár následujících otázek.
Pokud byste měl/a zájem a chtěl/a vidět finální verzi mojí práce, ráda Vám ji zašlu na email (kontakt: [email protected]).
ÚDAJE(pokud nechcete sdělovat odpovědi na některé z níže uvedených dotazů, nemusíte)
Křestní jméno:
Pohlaví a věk:
Zaměstnaní:
Vzdělání:
Rodinný stav:
1) Rodinná anamnéza (uveďte pouze příbuzné s diagnostikovanou migrénou, častými bolestmi hlavy)
2) Od kolika let trpíte migrénou? Jaký průběh měl první záchvat, který Vás vlastně donutil začít problém řešit?
3) Kdo Vám poprvé migrénu diagnostikoval (obor lékaře – praktický lékař, neurolog,…)?A jakým způsobem probíhalo vyšetření?
4) Jak často míváte záchvaty a jaké mají Vaše záchvaty průběh? (počet dnů uveďte za 1 měsíc) Předchází záchvatům aura nebo přichází nečekaně bez aury, případně po probuzení?
5) Znáte své spouštěče záchvatů? (alkohol, potraviny, stres, nedostatek spánku, vztek, vůně aj.)
6) Byl/a jste někdy hospitalizovaná nebo musel/a jste navštívit pohotovost kvůli záchvatu?
7)Kolik dnů musíte kvůli migréně strávit doma případně v nemocnici na lůžku? Musíte si někdy brát v práci volno, nejít do školy?
8) Jakým způsobem jste se doposud léčil/a? (uveďte, prosím, přibližné roky, měsíce a co nejvíce podrobné informace o úspěšné i neúspěšné léčbě, na recept i volně prodejná léčiva, případně pokud jste zkoušel/a i nějaké alternativní možnosti, doplňky stravy atd.)
9) Přestala se migréna u Vás během života někdy vyskytovat méně? (těhotenství, antikoncepce, změna zaměstnání, životní situace aj.)
Děkuji Vám za Vaši ochotu a čas!!